Evaluación cardiovascular preoperatoria 1

Ponente:
Dr. César Iván Urquiza Ramírez
Residente de Tercer Año de Medicina
Interna
Moderador:
Dr. Saúl René Pérez García
Dr. Ricardo Cubias Ancheta
VALORACION PREOPERATORIA DEL PACIENTEVALORACION PREOPERATORIA DEL PACIENTE
CARDIOPATA EN CIRUGIA NO CARDIACACARDIOPATA EN CIRUGIA NO CARDIACA

INTRODUCCION
La elección de cualquier técnica anestésica debe ir
acompañada de una buena valoración del riesgo
cardíaco preoperatorio y su manejo cardiológico en
aquellos pacientes que se someten a intervenciones
de cirugía no cardíaca. De ahí la importancia de
disponer de unas guías de actuación.
Rev Esp Cardiol. 2007;60:1005-9.

 1996 : Guías de actuación de la Sociedad Americana de Cardiología/Colegio
Americano de Cardiología (AHA/ACC). Modificadas en 2002.
 Objetivos :
 Identificar estrategias de estudio y tto en pacientes sometidos a IQ
susceptibles de desarrollar complicaciones en el p.o.
 Valoración del riesgo cardiovascular ( a corto y largo plazo).
 Evitar la realización de procedimientos innecesarios.
 Detectar pacientes con patología cardiovascular desconocida.
American College of Cardiology / American Heart Association. Executive Summary of the ACC/AHA Task
Force Report: Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluationfor Noncardiac Surgery Anesth. J Am Coll Cardiol 2002;39:542-53

Las directrices de AHA/ACC
 Identificar FRCV
 Evaluar la capacidad funcional
 Definir el riesgo dependiendo del tipo de cirugía.

Las principales variables clínicas con valor predictivo son
 SCA
 ICC
 Arritmias importantes y
 Cardiopatía valvular severa

 En Estados Unidos, más de 33 millones de pacientes cada año
son sometidos a cirugía no cardiaca
Coste de 450.000 millones de dólares anuales
4% de estos pacientes presenta complicaciones
perioperatorias, lo que supone un coste adicional de 25.000
millones de dólares anuales1
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2004;18:1-6.

ANESTESIA GENERAL
Agentes inhalados:
Disminución de la contractilidad del miocardio e hipotensión.
Anestésicos intravenosos:
Fentanilo: menos probabilidad de hipotensión
Propofol: hipotensión de moderada a grave por vasodilatación.
Puig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca,:incidencia yPuig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca,:incidencia y
factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337..

ANESTESIA GENERAL
Relajantes musculares.
Succinilcolina: bradicardia
Halotano, pancuronio: taquicardia, aumento de la presión arterial y
del gasto cardiaco.
Vecuronio: no tiene efectos secundarios cardiovasculares

ANESTESIA RAQUIDEA
 La anestesia raquídea y epidural provocan una denervación simpática
que produce arteriodilatacion periférica y venodilatacion.
 La RVP puede disminuir 10-15%.
 La venodilatacion puede provocar una reducción importante de la
precarga del ventrículo derecho.

Hemodinámica Intraoperatoria
El período perioperatorio se caracteriza por una serie de cambios :
 Hemodinámicos
 hemostáticos y proinflamatorios
 Aumento del tono simpático
 Activación plaquetaría
 Aumento de mediadores proinflamatorios

Hemodinámica Intraoperatoria
 Es frecuente que la TAS disminuya a 95-105 mmHg.
 Reducción del 33% mas de 10 minutos se ha asociado a un aumento en
la tasa de complicaciones cardiacas.
 La ventilación con presión positiva reduce la precarga ventricular y su
interrupción de forma brusca puede producir hipertensión o
congestión pulmonar.

INTERVENCION
El riesgo de complicaciones perioperatorias depende
de:
El estado previo del paciente
La presencia de comorbilidades
La magnitud y la duración del procedimiento
quirúrgico.
La temperatura corporal
La pérdida de sangre y Las alteraciones de los fluidos
Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56

VALORACION PREOPERATORIA
Historia Clínica, E. física, ECG , analítica y Rx. tórax.
¿existencia de alteraciones cardiacas?.
Patología que  el riesgo cardiaco (DM, HTA...)

Clasificacion del estado fìsico de ASA
Clase Estado
Clase I Paciente (pte) normal sano
Clase II Pte con enfermedad sistemica leve no incapacitante
Clase III Pte con enfermedad sistemica grave no incapacitante
Clase IV pte con enfermedad sistemica incapacitante con peligro para la vida
Clase V Pte moribundo que no se espera que sobreviva mas de 24 horas

Relación de la Mortalidad Anestésica con el Estado
Físico de la ASA en el Preoperatorio
Clase del estado físico
ASA
Mortalidad anestésica
según Dripps et al (1961)
(3)
Mortalidad anestésica
según Marx et al (1973)
(4)
I 0 1 : 9,160a
II 1 : 1,1013 1 : 10,609a
III 1 : 151 1 : 347
IV 1 : 22 1 : 134
V 1 : 11 1 : 64
Marx GF, Mattteo CV, Otkin LR: Computer analysis of
postanesthetic deaths. Anesthesiology 39:54, 1973

 En 1977 Goldman L. y col. diseñaron un índice multifactorial para riesgo
cardíaco en procedimientos cardíacos no quirúrgicos.
Factores de riesgo Punctuacion
Presencia de 3er. Ruido en la auscultación cardíaca 11
Presión yugulovenosa elevada 11
Infarto agudo de miocardio en los pasados 6 meses 10
ECG: Contracciones arteriales prematuras o cualquier ritmo diferente al
sinusal
7
ECG: > 5 contracciones ventriculares prematuras por minuto 7
Edad > 70 años 5
Procedimientos de emergencia 4
Cirugía intra-toracica, intra-abdominal, o aórtica 3
Mal estado general, metabólico o bedridden 3
TOTAL 53
Goldman et al. NEJM 1977;297:845-850.

Goldman et al. NEJM 1977;297:845-850.

CRITERIOS PUNTOS
.Infarto de miocardio < 6 meses 10
• Infarto de miocardio > 6 meses 5
Angina de pecho clase III, según la Canadian Cardiovascular Society 10
Angina de pecho clase IV, según la Canadian Cardiovascular Society 20
• Angina de pecho inestable en los últimos 6 meses 10
Edema pulmonar hace menos de 1 semana 10
• Antecedentes de edema pulmonar 5
• Estenosis aórtica grave 20
Ritmo no sinusal o extrasístoles supraventriculares 5
• Más de 5 extrasístoles ventriculares 5
• Mal estado general 5
• Edad > 70 años 5
Cirugía de urgencia 10
ÍNDICE DE DETSKY (MODIFIED CARDIAC RISK INDEX)
Clase I: 0-15 puntos;
Clase II: 20-30 puntos;
Clase III: > 30 puntos.

RIESGO QUIRURGICO DE TVP y TEP
Cirugia general.
· Bajo riesgo
Cirugia menor en < 40 años y sin otros factores de riesgo (FR)
· Moderado riesgo
Cirugia menor en paciente con otros FR;
Cirugia no mayor en 40-60 años y sin otros FR;
Cirugia mayor en < 40 años sin FR adicionales.
· Alto riesgo
Cirugia no mayor en > 60 años o con otros FR;
Cirugia mayor en > 40 años o con otros FR.
· Muy alto riesgo
Cirugia mayor en > 40 años con ETV previa, cancer o estado de hipercoagulabilidad.
Artroplastia de rodilla o cadera, cirugia de fractura de cadera, o
Traumatismo mayor, lesión en médula espinal.

Lee et al. Circulation 1999;100:1043.
INDICE DE RIESGO CARDIACO DE LEE
FACTORES DE RIESGO
Cirugia de alto riesgo
Historia de ACV/TIA
CI
Insulina preoperatoria
IC
Creatinina mayor de 2 mg/dl
CLASE TASA DE EVENTOS
I 0.4(0.05-1.5)
II 0.9(0.3-2.1)
III 6.6(3.9-10.3)
IV 11(5.8-18.3)

PREDICTORES CLINICOS
1.Mayores.
2.Intermedios.
3.Menores CAPACIDAD FUNCIONALCAPACIDAD FUNCIONAL
1. Regular - buena.1. Regular - buena.
2. Mala - excelente2. Mala - excelente
TIPO IQTIPO IQ
1. Alto riesgo.1. Alto riesgo.
2. Riesgo intermedio.2. Riesgo intermedio.
3. Bajo riesgo.3. Bajo riesgo.
American College of Cardiology /
American Heart Association.
Executive Summary of the
ACC/AHA Task
Force Report: Guidelines for
Perioperative Cardiovascular
Evaluationfor Noncardiac
Surgery Anesth. J Am Coll
Cardiol 2002;39:542-53

INTERMEDIOS
1. Angor estable (I,II)
2. IM > 1 mes o ondas Q
3. ICC compensada
4. DM
INTERMEDIOS
1. Angor estable (I,II)
2. IM > 1 mes o ondas Q
3. ICC compensada
4. DM
MENORES
1. Edad avanzada.1. Edad avanzada.
2. ECG anormal.2. ECG anormal.
3. Ritmo no sinusal.3. Ritmo no sinusal.
4. Baja capacidad4. Baja capacidad
funcional.funcional.
5. Historia de ACV.5. Historia de ACV.
6. HTA no controlada.6. HTA no controlada.
MENORES
1. Edad avanzada.1. Edad avanzada.
2. ECG anormal.2. ECG anormal.
3. Ritmo no sinusal.3. Ritmo no sinusal.
4. Baja capacidad4. Baja capacidad
funcional.funcional.
5. Historia de ACV.5. Historia de ACV.
6. HTA no controlada.6. HTA no controlada.American College of Cardiology / American Heart Association. Executive Summary of the
ACC/AHA Task. Force Report: Guidelines for Perioperative Cardiovascular
Evaluationfor Noncardiac Surgery Anesth. J Am Coll Cardiol 2002;39:542-53

Fig. 1. Estimación de la energía necesaria para distintas actividades.
Basado en Hlatky et al y Fletcher et al.

CLASIFICACION FUNCIONAL
 NYHA
CLASECLASE DESCRIPCIÓN DE LA CLASE
FUNCIONAL NYHA
MORTALIDAD OPERATORIA
I
Pacientes con cardiopatía pero sin
limitaciones resultantes de la actividad
física. La actividad física ordinaria no
causa síntomas cardiacos.
4.3%
II
Pacientes con enfermedades cardiacas
que producen cierta Limitación en la
actividad física. Están cómodos en
reposo pero de ordinario la actividad
produce síntomas cardiacos.
10.6%
III
Pacientes con cardiopatías que
producen limitación muy manifiesta en
la actividad física. Están cómodos en
reposo pero una actividad menor que la
ordinaria produce síntomas.
25.0%
IV
Pacientes cardiópatas con incapacidad
para realizar cualquier actividad física
sin incomodidad. Sintomáticos en
reposo
67.0%

Rev Esp Cardiol.2009;62(12):1467Rev Esp Cardiol.2009;62(12):1467..

CARDIOPATIA ISQUEMICA
 3 grupos de pacientes:
Asintomáticos con antecedentes de IAM.
Con angina estable e inestable.
Asintomáticos con FR cardiovasculares.

 Clásicamente : riesgo de muerte y/o reinfarto:
3 primeros meses post-IAM: 30%
3-6meses : 15%
> 6 meses: 6%.
 Mejor control de pacientes: 6% (3 meses) y 2% (6 meses).
 Tener en cuenta:
Hª clínica + EF + Grado funcional + Rx. tórax + ECG .
Riesgo de complicaciones elevadas si IAM < 6 sem.
Pastor L.F. et al . Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo
quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2005; 54: 186-193

Angina estable
 Garantizar que su capacidad funcional sea capaz de soportar IQ.
 OBLIGADO : establecer clase funcional
 85%  historia clínica.
Casos dudosos  ergometría.
Pacientes Clase III – IV
Ergometría:
. Precozmente + (< 120 lat./min o no sobrepasa el primer estadio de Bruce)
. Intensamente + ( descenso de ST > 2 mm)
. Respuesta inadecuada de la TA
CORONARIOGRAFIA
REVASCULARIZACIÓN antes de la cirugía no cardiaca
CORONARIOGRAFIA
REVASCULARIZACIÓN antes de la cirugía no cardiaca

Pacientes I - II
Ergometría sin criterios de riesgo
Pacientes I - II
Ergometría sin criterios de riesgo
Mantener tratamiento antianginoso
CIRUGÍACIRUGÍA

ANGINA INESTABLE
Posponer cualquier procedimiento hasta estabilizar al
paciente o Revascularización
Cirugía urgente  ANGIOPLASTIA
Si hay dificultades  Bloqueadores b, NTG

 DM, dislipemia, tabaquismo, obesidad, vida sedentaria...
 Estratificación según su grado funcional.
 Si asintomáticos  no ergometría de rutina.
 IQ  medidas similares a pacientes con angina clase I-II

Efecto de los bloqueadores beta en las tasas de infarto de miocardio noEfecto de los bloqueadores beta en las tasas de infarto de miocardio no
fatal y mortalidad por todas las causas a los 30 días según siete ensayosfatal y mortalidad por todas las causas a los 30 días según siete ensayos
clínicos aleatorizados. Nota: en el estudio de Mangano et al la mortalidadclínicos aleatorizados. Nota: en el estudio de Mangano et al la mortalidad
se evaluó a los 6 meses. IC: intervalo de confianza. OR: odds ratio.se evaluó a los 6 meses. IC: intervalo de confianza. OR: odds ratio.

RecomendacionesRecomendaciones
sobre el uso desobre el uso de
bloqueadoresbloqueadores betabeta

VALVULOPATÍAS
Clase funcional I-II  riesgo bajo de complicaciones
Clase funcional III-IV  riesgo alto de complicaciones
ESTENOSIS AORTICA SEVERA
ESTENOSIS MITRAL CRITICA
ESTENOSIS AORTICA SEVERA
ESTENOSIS MITRAL CRITICA
RECAMBIO VV ANTES IQ

PRÓTESIS VALVULARES
 Si normofuncionantes  no problemas pre anestésicos.
 2 consideraciones:
Ajuste de niveles de anti coagulación
Pfx de endocarditis infecciosa.
Pastor L.F. et al . Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata
sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2005; 54: 186-193)

CARDIOPATIAS CONGENITAS
C.C. CIANOTICASC.C. CIANOTICAS  PolicitemiaPolicitemia  hemorragias intra yhemorragias intra y
postoperatoriaspostoperatorias  SANGRIA PREOPERATORIA ( HTCO < 50%)SANGRIA PREOPERATORIA ( HTCO < 50%)
PolicitemiaPolicitemia
TrombocitopeniaTrombocitopenia
Disfunción plaquetariaDisfunción plaquetaria
C.I.D.C.I.D.
Alt. de factores coagulaciónAlt. de factores coagulación
Fibrinólisis primariaFibrinólisis primaria
Anestesia neuroaxial cuestionadaAnestesia neuroaxial cuestionada
Prever hemoderivadosPrever hemoderivados
Anestesia neuroaxial cuestionadaAnestesia neuroaxial cuestionada
Prever hemoderivadosPrever hemoderivados
C.C. CIANOTICAS cortocircuito derecha izquierdaC.C. CIANOTICAS cortocircuito derecha izquierda
↓↓TA ( RVS)↓TA ( RVS)↓  CORTOCIRCUITO↑CORTOCIRCUITO↑  HIPOXEMIA↑HIPOXEMIA↑
ESTABILIDAD TENSIONAL: SIESTABILIDAD TENSIONAL: SI TA↓TA↓  FENILEFRINAFENILEFRINA
EMBOLIAS PARADOJICASEMBOLIAS PARADOJICAS  precaución en la administración IV deprecaución en la administración IV de
fármacosfármacos

ARRITMIAS
 Debe orientar a la búsqueda de cardiopatía de base
 En general no contraindican la cirugía amenos que
descompensen al paciente
Tratamiento.

Trastornos de la conducción
 Si no son de grado avanzado y/o sintomáticos, no suelen representar
mayor riesgo.
 Recomendaciones de marcapasos.
 Reprogramar a un modo de frecuencia fija y anular la función desfibrilador.
Luego de la cirugía se reprogramará el aparato a parámetros iniciales.
Pastor L.F. et al . Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata
sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2005; 54: 186-193)

 Se ha demostrado que los pacientes con mal control de TA (TAD >
110mmHg) previo al procedimiento, de no tratarse de una cirugía de
urgencia debe diferirse.
 Los antagonistas ARA II pueden ocasionar bradicardia importante
cuando se combinan en la inducción anestésica con sulfentanil o
propofol.
 IECA??

La hipertensión perioperatoria suele presentarse en:
En la inducción anestésica e intubación
Intraoperatoria
Post-operatorio inmediato (por dolor, hipotermia, sobre
hidratación, hipoxia)
24-48 horas de terminada la cirugía (por reabsorción de líquidos del
tercer espacio, sobre hidratación y efecto rebote)

 Los betabloqueadores constituyen una opción recomendable.
 La TA intra y post-quirúrgica debería ser cercana al 20% de las cifras
preoperatorias para evitar la hipo perfusión de órganos.

El ppal. factor pronostico en ptes con ICC es el grado de
estabilización preoperatorio.
En caso de ICC descompensada debe suspenderse la cirugía
electiva por un plazo mínimo de 1 semana.
En caso de edema pulmonar resulta prudente un periodo
de 4 a 6 semanas.

 La medicación preoperatoria no debe suspenderse.
 Los digitalicos representan la causa mas frecuente de compliciones
iatrogénicas.
 No se recomienda la digitalización preoperatoria excepto en los
pacientes cuya ICC sea lo suficientemente grave como para una
digitalización a largo plazo.

Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56

MEDICACIÓN PERIOPERATORIA
ACO

FARMACO INTERVALO DE SEGURIDAD
TICLOPIDINA 10 DIAS
CLOPIDOGREL 7 DIAS
ABCIXIMAB 48 HORAS
DIPIRIDAMOL 24 HORAS
AAS 7 DIAS
TRIFUSAL 7 DIAS

Tienen un efecto cardioprotector.
Se debe recomendar el tratamiento perioperatorio (1 mes) con β
bloqueantes en todos los pacientes con coronariopatía conocida
o que presenten 2 ó mas FRCV.
La simple continuación del tratamiento durante el periodo
perioperatorio (bloqueo crónico de los receptores beta
adrenérgicos) no parece tener el mismo efecto protector.
Giles et al. Effect of chronic beta-blockade on perioperative outcome in patients undergoing non-cardiac
surgery: an analysis of observational and case control studies. Anaesthesia 2004; 59:574-583

HBPM: heparina de bajo peso molecular; MECG: medias elásticas
de compresion gradual; CNI: compresión neumática intermitente.

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