Fibrobroncoscopia otras formas de empleo

2. CONTENIDO
Broncoscopía Flexible.
Broncoscopio Rígido.
Broncoscopía en El Niño.
Broncoscopía Terapéutica.

3. BRONCOSCOPIA FLEXIBLE
• La broncoscopía flexible con el fibrobroncoscopio
(diseñado por Ikeda en 1966) o con el
videobroncoscopio (incorporado en 1987) es el
procedimiento de rutina para la broncoscopía
diagnóstica.
• Constituye la herramienta preferida de la
broncoscopía terapéutica en la desobstrucción de
vía aérea, la extracción de cuerpo extraño.

4. BRONCOSCOPIA FLEXIBLE
La versatilidad del
broncoscopío flexible
permite su introducción
por una variedad de rutas:
Transnasal.
Transoral.
•A través de un broncoscopío rígido.
•De un tubo endotraqueal.
•De una mascara laríngea.
•O simplemente con un protector
dental.
A través de una traqueostomía.

5. BRONCOSCOPIA FLEXIBLE
En los primeros años de empleo del fibrobroncoscopío este se
usaba a través del broncoscopío rígido y luego dentro de un tubo
endotraqueal diseñado para tal fin.
Luego se utilizo la vía transoral hasta que, en 1972, Smiddy
describió el abordaje transnasal.
En la actualidad, la utilización de una u otra vía tiene que ver
fundamentalmente con las preferencias del operador.
La vía transnasal es la más ampliamente utilizada en USA y en
Inglaterra.

6. VENTAJAS DEL ABORDAJE
TRANSNASAL
Permite
evaluar las
fosas nasales y
la nasofaringe,
que puede
resultar
asiento de
patología.
Por su llegada
“desde arriba”,
ofrece mejor
visualización
de la
hipofaringe.

7. VENTAJAS DEL ABORDAJE
TRANSNASAL
Le da mayor estabilidad al extremo distal del endoscopio para evaluar
dinámicamente la laringe, ya que evita los desplazamientos que pueden generar los
movimientos involuntarios de la lengua por parte del px.
El mismo criterio anterior, aplicado para las maniobras que requieren precisión,
como punciones, biopsias.
Minimiza el reflejo nauseoso durante el abordaje.
Evita los riesgos de mordedura del equipo, que puede provocar daño irreparable en
un instrumento de alto costo.
Los catéteres para braquiterapía requieren la vía transnasal.

8. DESVENTAJASDELABORDAJETRANSNASAL
Dolor durante la
maniobra a pesar de
una buena anestesia.
Sangrado por
traumatismo de la
mucosa,
particularmente en
los pacientes
portadores de rinitis
alérgica.
Características
anatómicas,
traumatismo y
cirugías previas
pueden impedir el
paso de un
fibroscopío de calibre
normal.

9. VENTAJAS DEL ABORDAJE
TRANSORAL
La maniobra de
introducción es más
sencilla.
Por ser una vía más
amplia que las fosas
nasales, no suelen
producirse traumatismo
de las mucosas, con
eventual sangrado.
Por la misma razón, no
produce dolor a su paso.

10. VENTAJAS DEL ABORDAJE
TRANSORAL
No ocurre como con la vía transnasal, que características
anatómicas impiden la progresión del instrumento.
Si es necesario extraer y reinsertar el broncoscopío varias veces,
como ocurre en las hemoptisis de cierta magnitud para extraer
coágulos, limpiar la lente, esta vía resulta más simple y menos
traumática.
La presencia de un cuerpo extraño en las vías aéreas puede resultar
un hallazgo esperado, o sorprender en el curso del estudio. Si el
cuerpo extraño es de cierto volumen, no se podrá extraer a su paso
por las fosas nasales.

11. DESVENTAJAS DEL ABORDAJE
TRANSORAL
En algunos px genera importantes reflejos nauseosos.
Puede estimular la producción de saliva, y la presencia del
broncoscopío en la cavidad oral le dificulta al px las maniobras
deglutorias, generándose una situación de gran disconfort.
Pese a la colocación de un mordillo, el riesgo de daño del
aparato por mordeduras está presente.

12. BRONCOSCOPIA FLEXIBLES
En conclusión, la elección de la vía de abordaje es el resultado
del balance de los elementos señalados anteriormente y por
supuesto de las preferencias y hábitos del broncoscopista.
El procedimiento debe incluir un detallado examen de la laringe,
con especial atención a los aspectos dinámicos por la
importancia que revisten el compromiso de los nervios laríngeos
recurrentes.
Los resultados del examen deben formar parte del informe
broncoscópico.

13. BRONCOSCOPIA RIGIDA
Los primeros abordajes a la vía aérea se efectuaron mediante el
uso de esofagoscopíos.
Tras el desarrollo de los primeros broncoscopios, la evolución fue
constante.
Hasta 1904 la vía aérea era iluminada por una fuente de luz en el
extremo proximal del instrumento, primero por medio de espejos
frontales que reflejaban la luz solar y luego con el advenimiento de
la lamparita eléctrica, la luz artificial.

14. En la actualidad existen modelos
diseñados especialmente para la
moderna endoscopía terapéutica,
con tubos de diferente calibre
intercambiables que facilitan el uso
de láser y la colocación de prótesis
BRONCOSCOPIA RIGIDA

15. BRONCOSCOPIA RIGIDA
Con el desarrollo del fibroscopio el broncoscopio fue paulatinamente cayendo
en desuso.
El auge de la broncoscopía terapéutica con el advenimiento del láser y las
endoprótesis, ha reactivado su uso ya que se considera superior y hasta
irremplazable para esta práctica.

16. DESVENTAJASDE LA BRONCOSCOPIA
RIGIDA
Necesidad de mayor
entrenamiento, ya que su
operación es más dificultosa que
la del fibroscopio, y el escaso
número de centros donde se
enseña su manejo.
Ciertas condiciones anatómicas
limitan o impiden su utilización
como:
• Incapacidad de extender el cuello, flexionar
la cabeza.
• Lograr un apertura suficiente de la boca.

17. DESVENTAJASDE LA BRONCOSCOPIA
RIGIDA
Además la visión de la vía aérea es más
limitada que la que brinda el broncoscopio
flexible, especialmente para revisar lóbulos
superiores.
Si bien con el entrenamiento apropiado el
procedimiento se puede llevar a cabo con
anestesia local, el confort del px requiere
casi siempre el uso de anestesia general.

18. DESVENTAJASDE LA BRONCOSCOPIA
RIGIDA
La preparación del px es la misma que la correspondiente a la
fibrobroncoscopía, excepto por el particular cuidado de descartar
lesiones de la columna cervical, que contraindicarían el
procedimiento.
En cuanto a la anestesia, es preferible el uso de la anestesia
general.
La conservación de la ventilación espontánea es muy conveniente.
También es de gran utilidad completarla previo a la intubación con
anestesia tópica de la glotis, lo que disminuye los efectos
simpáticos sobre la P/A y FC.

19. BRONCOSCOPIA RIGIDA
Para la intubación el px debe
estar colocado en decúbito
dorsal con la cabeza apoyada
sobre una almohada que
flexione el cuello y con la cabeza
extendida, conformando la
posición de “Sniff canino”.

20. BRONCOSCOPIA RIGIDA
Es conveniente proteger los dientes del px con algún dispositivo específico, o
por lo menos con una gasa plegada y húmeda.
El broncoscopío se toma de su extremo proximal con la mano derecha, con el
bisel hacia delante. La mano izquierda coloca los dedos meñique y anular
dentro de la boca del px, lo que le permite junto con la palma de esa mano, asir
la cabeza del px para efectuar los movimientos que requiera la intubación.
El dedo medio sobre los dientes del maxilar superior, o a la encía, sirve para
apoyar el cuerpo del broncoscopío, y con los dedos índice y pulgar de esa mano
efectúa los movimientos laterales, hacia arriba y abajo e impulsa el
broncoscopío hacia delante para la introducción.

21. BRONCOSCOPIA RIGIDA
El broncoscopio se introduce en forma casi vertical, por el lado
derecho de la lengua, a la que desplaza hacia la izquierda y
adelante buscando visualizar la úvula; pasando esto se ve el
borde libre de la epiglotis, al que se le pasa por debajo y se lo
levanta, apareciendo entonces a la vista la glotis.
En ese momento entonces se gira el broncoscopío 90°
apoyando el bisel en la cuerda vocal derecha, desplazándola
con suave movimiento y avanzando al mismo tiempo que
recuperamos la posición inicial del broncoscopío.

22. BRONCOSCOPIA RIGIDA
En ese punto el eje del instrumento suele estar dirigido hacia la pared
posterior, por lo que regularmente hay que retirar la almohada que
mantenía el cuello flexionado; y con la mano izquierda moviendo la
cabeza en sintonía con los movimientos del broncoscopío que efectuamos
con la mano derecha, tratamos de mantener el extremo distal siempre en
el centro de la luz de la vía aérea, evitando así ejercer presiones sobre las
paredes de la tráquea, particularmente la delicada pared posterior.
También se debe ser muy cuidadoso con los instrumentos auxiliares para
evitar que produzcan lesiones.

23. BRONCOSCOPIA RIGIDA
Con el broncoscopio rígido podemos revisar la tráquea, la carina,
del lado derecho vemos el bronquio fuente, el espolón del LSD, y el
nacimiento de sus 3 subsegmentos, el bronquio intermedio, el LM y
sus subsegementos, igual que las ramas del LI.
Del lado izquierdo: el bronquio fuente espolón de división de sus
dos bronquios, y el nacimiento de sus ramas segmentarías.
Para una visión más periférica, o para las ramas de los lóbulos
superiores, se pueden usar telescopios de visión lateral o pasar el
fibroscopio a través del rígido, completar la evaluación y aspirar
secreciones de los bronquios más dístales.

24. BRONCOSCOPIA RIGIDA
El broncoscopio rígido permite dilatar zonas
estenosadas, realizar maniobras terapéuticas
como la extracción de cuerpos extraños
voluminosos, aspirar coágulos o secreciones
espesas y adherentes, y pasar la fibra del láser
conservando la aspiración, las pinzas de
biopsia de un tamaño mayor que las flexibles,
los dispositivos para la colocación de prótesis.

25. BRONCOSCOPIA RIGIDA
El uso de la aguja de Schieppati, es un valioso recurso
para la estadificación de cáncer de pulmón y el
diagnóstico de lesiones mediastinales y peribronquiales.
La extracción del broncoscopio rígido debe hacerse
delicadamente tomando los mismos reparos que para su
introducción.
El broncoscopio rígido también puede introducirse a
través de del orificio de una traqueostomía.

26. BRONCOSCOPIAEN EL NIÑO
A partir de los 9 años ya es posible el empleo del
fibrobroncoscopio como en el adulto, si bien en algunos casos
se ha empleado en niños de 7 u 8 años.
El problema radica en que el fibrobroncoscopio no es hueco y
en niños muy pequeños se plantea el compromiso entre la luz
de la vía aérea y el diámetro del fibrobroncoscopio.
Se han empleado con éxito los fibrobroncoscopios de menor
calibre (Olympus BF 3C) adaptándole por fuera un pequeño
catéter plástico para la aspiración de secreciones.
Broncología Castella

27. BRONCOSCOPIA EN EL NIÑO
También se ha empleado el Olympus 3C2 (diámetro exterior
de 3 mm).
En niños de 2 a 7 años; emplean anestesia general con un
tubo endotraqueal (4,5 mm como mínimo) y una pieza en T
que permita ventilar al enfermo e introducir el fibroscopio.
Para recoger muestras de secreciones se introducen finas
pinzas o catéteres por el tubo endotraqueal y a lo largo de
fibroscopio.
Broncología Castella

28. INDICACIONESDE BRONCOSCOPIAEN EL
NIÑO
Son más limitadas
que en los adultos y
fundamentalmente
consisten en:
Extracción de
cuerpos
extraños.
Sospecha de
obstrucción
bronquial,
granulomas.
En ambos casos es menos traumatizante para el niño y más seguro
el empleo del broncoscopio rígido con anestesia general.
Broncología Castella

29. BRONCOSCOPIA
TERAPEUTICA
La broncoscopía también puede tener una finalidad terapéutica
En los cuerpos extraños, la broncoscopía tiene una acción tanto
diagnóstica como terapéutica.
Cuando los cuerpos extraños son voluminosos es necesario utilizar el
broncoscopio rígido, con pinzas de distintos tipos según la naturaleza
de la sustancia inhalada.
Desde los 9-10 años de edad, el fibrobroncoscopio es suficiente para la
extracción de la mayoría de cuerpos extraños.
Broncología Castella

30. BRONCOSCOPIA
TERAPEUTICA
En las hemoptisis, la acción terapéutica puede ser
doble: detener la hemorragia y extraer los coágulos
retenidos en las vías aéreas, para ambas finalidades, el
fibrobroncoscopio es el instrumento de elección.
Únicamente en hemorragias muy copiosas o cuando
hay coágulos muy grandes se debe utilizar el rígido.
Para cohibir la hemorragia, además de las instilaciones
de suero frió y adrenalina, se puede obstruir el
bronquio sangrante con el propio fibroscopio y
aspiración continua o con una sonda de Fogarty.
Broncología Castella

31. BRONCOSCOPIA
TERAPEUTICA
Si los coágulos son densos se hacen lavados
previos con suero; a veces con aspiración
continua se puede fijar el extremo proximal de
grandes coágulos en el orificio distal del
fibroscopio y retirarlos junto con este.
La finalidad terapéutica ha sido una de las
indicaciones clásicas de broncoscopía.
En la retención de secreciones no solucionable
con las maniobras de fisioterapia bronquial, la
aspiración a través de este método es sencilla y
eficaz que puede repetirse cuantas veces sea
necesario, estando o no el enfermo intubado.
Broncología Castella

32. BRONCOSCOPIA
TERAPEUTICA
El calibre del canal hueco de los fibroscopios actuales es suficiente para aspirar
secreciones; aunque éstas sean muy densas , también pueden aspirase
realizando lavados repetidos con suero, y a veces se debe ser un poco paciente
con la progresión de las secreciones a lo largo del fibroscopio.
Una de las ventajas de la fibrobroncoscopia es que posibilita la aspiración
directa en los bronquios segmentarios y sus ramas. En estas
broncoaspiraciones terapéuticas debe valorarse que con las aspiraciones se
reduce la ventilación alveolar.
En las estenosis traqueales o bronquiales por granulomas, tumores, la
broncoscopía puede intentar la repermeabilización mediante resección
endoscópica.
Broncología Castella

33. BRONCOSCOPIA
TERAPEUTICA
Se pueden usar las pinzas
para biopsias, la
electrocoagulación o la
criocirugía; los tres
métodos deben hacerse
con el fibroscopio rígido, y
representan el riesgo de
hemorragia.
Recientemente se ha
empleado el láser, que
tendría la doble ventaja de
facilitar una resección
menos hemorragípara y la
posibilidad de ser
empleado con el
fibrobroncoscopio.
Las maniobras de
dilatación pueden ser útiles
en algunos casos.
Broncología Castella

34. VALVULA ENDOTRAQUIALEMPHASYS
• Válvula unidireccional elaborada de silicona níquel y titanio.
• Se encuentra bajo investigación.
• Indicada en enfisema severo.
• Objetivo: promover la atelectasia en la zona enfisematosa
• Actúa evitando la entrada de aire al bronquio ocluido.
• Se coloca en los bronquios segmentarios o subsegmentarios

35. VALVULA INTRABRONQUIALSPIRATION
• Dispositivo en forma de paraguas.
• Elaborada en poliuretano y nitinol.
• Facilita la salida de secreciones, evitando neumonía post
obstructiva.
• Se coloca y se remueve con facilidad con FBB o VB.

36. Embolizaciónbronquial
• Fistulas bronco pleurales
• Neumotórax recurrentes
• Neumotórax intratables

37. FBBTRATAMIENTODEL ASMA
• Termoplastía bronquial: aplicación de energía calórica emitida
por radio frecuencia.
• Disminución de la respuesta bronquial a estímulos
broncoconstrictores debido al deterioro de la funciòn
contractil del MLB producido por la radio frecuencia

38. REDUCCIÓNDEVOLUMENESPULMONARES
• Indicada sobre todo en pacientes EPOC
• Evita la toracotomía y sus riesgos.
• Grupos preseleccionados : enfisema en lóbulos superiores y
que presenta baja capacidad al ejercicio basal.

39. FENESTRACIÓNBRONQUIAL
• Crea un pasaje anatómico entre el parénquima y la vía aérea.
• Indicado en pacientes con enfisema severo
• Se utiliza un catéter de radiofrecuencia para producir
fenestración en bronquios segmentarios.

40. BIBLIOGRAFIA
Broncoscopia para Clínicos y
Neumólogos 2008 Dr.
Alberto López Araoz Cáp. 5
pág 87, 88, 94, 95 y 96.
Broncología J. Castella Cáp. 3
pág. 45 y 46.