Meningitis cronicas

1. MENINGITIS
CRONICAS

2. INTRODUCCIÓN
O La meningitis es la manifestación común
mas seria de la infección del SNC
O Una envoltura inflamatoria del espacio
subaracnoideo con irritación meníngea, nos
llevan a la triada clásica:
O Cefalea
O Fiebre
O Meningísmo
O Acompañados de pleocitósis en LCR

3. INTRODUCCIÓN
O Clínicamente se divide en
O Meningitis aguda : Se desarrolla en horas o
días y es causada principalmente por
agentes infecciosos
O Meningitis crónica: Es la inflamación crónica
de las meninges, con síndromes neurológicos
característicos que duran mas de 4
semanas, asociados a una respuesta
inflamatoria persistente (pleocitósis en LCR)

4. INTRODUCCIÓN
O La meningitis crónica no es un Sx
ordenado.
O La pía aracnoides cubre diferentes
estructuras:
O Hemisferios cerebrales,
O el tallo cerebral,
O cerebelo,
O las raíces de los NC,
O la medula espinal
O y las raíces medulares.

5. INTRODUCCIÓN
O Por lo tanto se puede manifestar:
O Meningoencefalítis,
O meningoradiculítis,
O parálisis de los nervios craneales,
O o aracnoidítis optico-quiasmático.

6. INTRODUCCIÓN
O También se puede manifestar por
O Sx meningovasculares (infartos)
O Hidrocefalia (acumulación de exudado
purulento alrededor de las cisternas de la
base)
O Fibrosis meníngea

7. Correlación clínico-patológica:
O Pia-aracnoiditis pura: Cefalea, dolor
lumbar, rigidez de nuca, Kerning y
Brudzinski.
O Encefalitis: Convulsiones, confusión,
estupor, coma, reflejo de succión y de
prensión.
O Neuropatía craneal: Debilidad facial,
diplopía, disfagia, disfonía y disartria.

8. Correlación clínico-patológica:O Mieloradiculítis: Dolor radicular, paresia o parestesias ,
hiperreflexia, Babinski, disfunción de esfínteres.
O Sx meningovasculares: Cuadri o hemiplejia, ceguera
cortical, convulsiones
O Hidrocefalia: Inestabilidad de la marcha, incontinencia,
somnolencia y papiledema

9. Causas comunes
INFECCIOSAS No infecciosas
Bacterianas (TB, brucelosis, sífilis
y enfermedad de Lyme
Neoplasias (carcinomas, linfomas,
leucemias, algunos tumores primarios)
Virales: VIH Químicas
Fúngicas (Criptococos, Cándida,
Aspergilus
Inducidas por drogas
Protozooarios y helmintos (raros) Vasculitis y granulomatosis (LES, Sx
Behcet, Angiitis primaria del SNC,
sarcoidosis, Sx Vogt-Koyanagi-Harada

10. Frecuencia dependiendo la
etiología.
CAUSA INCIDENCIA
TB meníngea 40-60%
Neoplásicas 8-13 %
Criptococos 7-11%
Causas desconocidas 30-33%

11. Generalidades
O La TB meníngea afecta principalmente a niños pequeños,
con una incidencia en ascenso en países en desarrollo, así
como en pacientes con nivel socioeconómico bajo o con
infección por VIH
O Algunas tienen una distribución geográfica definida:
Coccidiodomicosis, histoplasmosis, cisticercosis,
sarcoidosis
O Asociadas a zoonosis: Brucelosis

12. TB Meníngea
O Resulta de la ruptura de un tuberculóma al
espacio subaracnoideo adyacente.
O Es la causa mas importante de meningitis
crónica.
O Se desarrolla durante la infección primaria
o la reactivación de la infección a
consecuencia de una inmunosupresión

13. Aspectos clínicos de meningitis tuberculosa

14. DX TB Meníngea
O Cultivo positivo de LCR : 71%
O Microscopía meticulosa : Tinción de Ziehl-
Neesen= 58%
O LCR: Pleocitósis linfocitica moderada,
glucosa baja y proteínas altas
O Dx molecular: PRC

15. Dx Radiológico de TB
Meníngea
O Reforzamiento basal meníngeo
O Hidrocefalia
O Infartos
O Tuberculómas
O La hiperdensidad precontraste en las
cisternas de la base puede ser el signo
radiológico predictor más específico de
meningitis tuberculosa en niños

18. Tinción de Ziehl-Neesen

19. Tx: TB Meníngea
O Manejo empírico se debe iniciar tan ponto se
sospeche el dx.
O Fase intensiva con 4 drogas: isoniacida,
rifampicina, pirazinamida y estreptomicina,
etambutol o etionamida. Se debe dar
piridoxina con la terapia con isoniacida
O Fase de continuación con 2 drogas: isoniacida
y rifampicina
O Se recomiendan de 9-12 meses de
tratamiento antifimico

20. Neurobrucelósis
O Es una zoonosis que afecta a los animales
como primer hospedero (ovejas, cabras)
O El humano es su 2do hospedero.
O Se transmite por consumo de carne mal
cocida o productos no pasteurizados.
O La enfermedad es endémica de Arabia
Saudita, y países que rodean al mar
Mediterráneo.
O Ocurre 5-10% de los casos de brucelosis.

21. Neurobrucelósis
O Se puede manifestar como:
O Meningitis aguda o crónica.
O Sx meningovasculares
O Enfermedad multifocal de materia blanca.
O Abscesos intracerebrales y epidurales
O Empiema subdural
O HIC

22. Neurobrucelósis
O Ruptura de un aneurisma micótico,
O Hidrocefalia
O Neuropatía craneal
O Psicosis
O Parkinsonismo
O Radiculopatía o mielopatía

23. Dx Neurobrucelósis
O Pleocitósis (linfocítica o PMN)
O Proteinorráquia
O Hipoglucorráquia
O Prueba de aglutinación del LCR (>1:128)

24. TX Neurobrucelósis
O Incluye dos o mas de los siguientes AB:
O Estreptomicina
O Doxiciclina
O Rifampicina
O TMP-SMZ

25. Meningitis Sifilítica
O Representa una forma rara de meningitis
O Ocurre en la sífilis secundaria
O A menudo es asintomática pero puede
manifestarse con:
O Cefalea,
O Rigidez de nuca
O Convulsiones
O Parálisis de nervios craneales
O Nunca se manifiesta con fiebre

26. Meningitis Sifilítica
O LCR:
O Pleocitósis mononuclear,
O proteinorraquia ,
O glucosa normal.
O VDRL positivo en LCR
O TX: Altas dosis de penicilina cristalina por 2
semanas

27. Meningitis por Criptococo
O La criptococosis es la infección micótica
mas común en el SNC
O El 50% de los casos ocurren en pacientes
inmunodeprimidos.
O Las heces de las aves es el reservorio
principal para la infección humana.
O La vía de entrada de la infección es por el
tracto respiratorio.

28. Meningitis por Criptococo
O La enfermedad sistémica (neumopatía o el
rash cutaneao) pueden pasar
desapercibidas
O La presentación clínica, a menudo es
dominada por una meningitis crónica o
subaguda (presentación neurológica mas
común)
O Clínicamente puede confundirse con la TB
meníngea

29. Meningitis por Criptococo
O Puede haber grandes granulomas
parenquimatosos, causan lesiones
expansivas, con HIC y papiledema en > 20%
de los casos
O Pueden ser demostradas por TAC
contrastada o IRM
O Los nervios mas afectados son el 2do y 8vo

30. Diagnóstico
O En el 30-50% de los pacientes, el dx se
realiza por tinción con tinta China en LCR
O También se puede realizar el Dx mediante el
cultivo en Medio Sabouraud o posterior a la
inoculación en animales.
O El método mas rápido, sensitivo y
especifico: Detección del antígeno del
criptococo en LCR o suero

31. Tinta China: Criptococo

32. Meningitis Coccidiócica
O El coccidoides immitis crece en suelos
secos y arenosos del suroeste de EUA y
México, en centro y Sudamérica.
O La infección es causada por la inhalación de
esporas de dicho hongo
O La incidencia de en áreas endémicas no se
conoce exactamente

33. Meningitis Coccidiócica
O El 60% de las infecciones son asintomáticas
y solo se reconocen por una prueba
cutánea positiva
O La infección primaria es respiratoria
(parecido a la influenza, neumonía, o con
presentaciones pleurales)
O El riesgo de diseminación es bajo pero
aumenta con la inmunosupresión

34. Meningitis Coccidiócica
O La forma diseminada, puede afectar,
huesos, pulmones, hígado, meninges,
cerebro, corazón o pericardio
O La meningitis ocurre en un 30-50% de los
casos de enfermedad diseminada
O El curso de la enfermedad es rápidamente
progresiva en los paciente
inmunosuprimidos.

35. Presentación Clínica
O Cefalea
O Alteración del estado mental
O Con o sin fiebre
O Cambios de la personalidad
O Nausea, vomito
O Déficit neurológicos focales
O Meningísmo
O Trastornos de la marcha

36. Complicaciones
O Hidrocefalia (forma de manifestación o una
complicación tardía)
O Infartos cerebrales (vasculitis)
O Aracnoiditis espinal (complicación de la
terapia intratecal con Anfotericina B
O Abscesos cerebrales
O Hiponatremia

37. Diagnóstico
O Pleocitosis moderada (linfocítica o neutrófila)
O La eosinofilia no es común, pero cuando se presenta es
altamente sugestiva del Dx.
O Proteinorraquia (> 150mg/dl), la glucosa normalmente esta
disminuida
O Identificación histopatológica de esporas
O Cultivo positivo para Coccidioides
O Identificación por técnicas serológicas (falsos – VIH o
inmunosupresión severa

38. Tratamiento
O Es un reto para el clínico experimentado, ya
que la terapia antimicótica es menos
efectiva de lo que los pacientes necesitan.
O Gold Estándar: Fluconazol (800-1200 mg/d)
O Itraconazol, voriconazol
O Anfotericina B intravenosa
O Fluocitosina (no la hay en México)

39. Meningitis por NCC
O Es una causa común de meningitis crónica
en México, Centro y Sudamerica, China, y la
India.
O Las manifestaciones de la meningitis van
desde la cefalea hasta el meningísmo
crónico con hidrocefalia

40. Meningitis por NCC
O LCR: pleocitósis con predominio PMN y
eosinofília en el 50% de los pacientes.
Proteínas elevadas y glucosa baja
O El dx se basa la detección de Anticuerpo
especifico en suero y LCR

41. Meningitis Crónica en
pacientes con VIH
O Mas del 40 % de los pacientes con VIH
desarrollaran complicaciones neurológicas
O En el 10% de los pacientes con VIH los
síntomas y signos neurológicos, son la
primera manifestación de la enfermedad
O Las lesiones neurológicas (incluyendo la
meningitis) pueden ser causadas por: VIH,
por agentes oportunistas o por linfomas

42. Principales causas de
meningitis en pacientes con
VIH1. Criptococo
2. Tuberculosis
3. Meningitis por Listeria monocitogenes
4. Toxoplasma Gondi
5. Citomegalovirus
6. Virus Varicela-Zoster
7. Sífilis

43. Meningitis Neoplásicas
O Tumores sólidos
O Cáncer de mama, pulmón y melanomas
O Leucemia meníngea
O Principalmente en leucemias agudas en la
infancia
O Linfoma no-Hodgkin
O Tumores cerebrales primarios
O Meduloblastoma 30%
O Germinomas 10-20%
O Linfomas primarios del SNC 20%
O Ependimomas anaplásicos 10%

44. PACIENTES
INMUNOCOMPETENTES

45. PACIENTES
INMUNOSUPRIMIDOS

46. CRITERIOS PARA EL
MANEJO
Cambios en el LCR, que no identifican al
germen o células neoplásicas.
1. Marcado descenso de la glucosa LCR,
caracteriza: meningitis por TB,
carcinomatosa y criptococica. Pacientes
con LCR no purulento y con
hipoglucorraquia deben ser tratados para
TB hasta que se demuestre lo contrario

47. CRITERIOS PARA EL
MANEJO
2. La discrepancia entre las proteínas altas (>
200 mg/100 ml) y una moderada
elevación de mononucleares (< 50
cel/mm3) favorece a la meningitis
carcinomatosa, en pacientes con glucosa
baja
3. La presencia de eosinófilos en el LCR
favorece a la infección por parásitos

48. CRITERIOS PARA EL
MANEJO
4. En pacientes pre-tratados con antibióticos,
con un buen estado clínico, si predominan
los polimorfonucleares en el LCR, sugiere
meningitis bacteriana
5. La aparición de la fracción oligoclonal de
IgG, puede ocurrir en la neurosifilis,
linfoma primario de SNC, sarcoidosis y
enfermedad de la colágena.

49. CRITERIOS PARA EL
MANEJO
CURSO CLINICO DE LA MENINGITIS
1. El curso subagudo favorece al Dx de
meningitis por TB o neoplasia
2. Un curso fluctuante y crónico, es común en
la brucelosis, y en las enfermedades de la
colágena