Toracocentesis y Biopsia Pleural

1. TORACOCENTESIS Y BIOPSIA
PLEURAL

2. AGENDA
• DEFINICION DE LOS TEMAS
• ANATOMIA DE LA PARED TORACICA.
• CONDICIONES PARA REALIZAR CADA PROCEDIMIENTO.
• CUANDO NO HACER LOS PROCEDIMIENTOS.
• PROCEDIMIENTO.
• ESTUDIOS CON LAS MUESTRAS OBTENIDAS

3. Definición
• Toracocentesis.
Es la perforación quirúrgica de la pared torácica y el
espacio pleural mediante una aguja con el objeto de
aspirar liquido o aire con fines diagnósticos o
terapéuticos; o para tomar una muestra para biopsia.

4. ANATOMIA DE LA PARED TORACICA.

6. MONEDAS DEL I CHING

7. • La cavidad pleural es una cavidad virtual. El acúmulo
en ella de aire, sangre, líquido u otras materias,
comprometen la expansión de los pulmones,
produciéndose un colapso pulmonar parcial o total.
Los problemas que podemos encontrar en la cavidad
pleural derivados de estas situaciones son:
• Neumotórax (aire en la cavidad pleural).
• Hemotórax (sangre en la cavidad pleural).
• Hemoneumotórax (sangre y aire en la cavidad pleural).
• Hidrotorax.
• Atelectasia (colapso del tejido pulmonar, producido en
la mayoría de ocasiones por un neumotórax a tensión).

8. • La toracocentesis (también conocida como
pleurocentesis o punción pleural) se define
como la técnica que permite la extracción de
una acumulación anormal de aire o líquido
entre la pleura visceral y parietal, mediante la
inserción percutánea de una aguja o catéter
en el espacio pleural. Hablamos, por tanto, de
una punción transtorácica. Por definición, la
toracocentesis es una técnica médica.

9. • La toracocentesis diagnóstica se realiza a fin de
obtener líquido para su posterior análisis (a nivel
bioquímico y microbiológico). Se practica siempre que
existe derrame pleural. Sus indicaciones son:
• Obtención de muestra en el derrame pleural.
• en los derrames pleurales paraneumónicos, con el fin
de definir el agente etiológico y distinguir los derrames
no complicados de los complicados, ya que ni la clínica
ni el estudio radiológico nos lo permiten.
• en derrames pleurales significativos (aquellos que
superan los 10 milímetros de grosor en la radiografía
realizada en decúbito lateral).

10. • La toracocentesis terapéutica es aquella que se realiza con el
fin de disminuir la dificultad respiratoria producida por el
acúmulo de líquido o aire en el espacio pleural. Sus
indicaciones son:
• presencia de una gran cantidad de exudado pleural que
produce dificultad respiratoria y debe ser evacuado.
• neumotórax de gran tamaño (aquel que ocupa más del 20%
del volumen del hemitórax afecto o, a efectos prácticos,
cualquiera que sea sintomático).
• Presencia de signos clínicos de neumotórax a tensión,
caracterizado por compromiso respiratorio y/o hemodinámica
brusco y severo. Es una situación clínica que supone riesgo
vital y requiere una evacuación inmediata. Es un
procedimiento de emergencia.

11. Contraindicaciones de la toracocentesis:
• Cantidad mínima de derrame o neumotórax sin repercusión respiratoria.
• Presencia de alteraciones de la coagulación.
• Diátesis hemorrágica.
• Sangrado.
• Ventilación mecánica a presiones elevadas.
• Insuficiencia cardíaca conocida.
• Enfermedad cutánea en el punto de punción.
• Empiema tuberculoso: su evacuación aumenta el riesgo de infección
bacteriana y complica el tratamiento del derrame pleural.
• Creatinina en sangre mayor de 6,
• Persona inquieta.
Laboratorio y Patología que no estén listos.
• Postergación del procedimiento.

12. PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO
• BUEN DIAGNOSTICO CLINICO Y RADIOLOGICO.
• ENFERMO CON DERRAME PLEURAL LIQUIDO O GASEOSO.
• CONOCER ANATOMÍA BASICA DEL TORAX.
• OXIGENO SUPLEMENTARIO AL ENFERMO ENTRE 1 – 6 LTS.
• CONOCEDOR DEL PROCEDIMIENTO Y ESTAR ENTRENADO.
• SABER TRATAR LAS COMPLICACIONES.
• TENER TODO EL EQUIPO Y MATERIAL A LA MANO.
• EXPLICAR AL ENFERMO Y OBTENER SU APROBACIÓN.
• COLOCAR AL ENFERMO.
• UBICAR POR CLINICA EL PUNTO MEJOR A PUNCIONAR EN
CORRELACION CON LA RX TORAX
• MATERIAL Y EQUIPO
• EXAMENES

13. Toracocentesis
• Explicar al enfermo
• Colocar en posición y ubique el sitio de punción.
• Colocarse el gorro y mascarilla
• Lavarse las manos.
• Colocarse el gabachon.
• Ordenar el material y equipo.
• Asepsia con la solución correspondiente.
• Cargar y aplicar 10 cc lidocaína 2 % en el punto elegido con la
técnica descrita. Espere 2 minutos, luego…
• Con jeringa de 60 cc y aguja 18f puncione en el mismo sitio de la
anestesia, extraiga 60 cc para citologico,20cc para las diferentes
pruebas.
• Retire la jeringa y cubra con torunda el sitio de punción haciendo
masaje aplicando esparadrapo sobre la torunda.
• NO TOME Rx TORAX, SOLO SI TIENE DUDAS POR ALGUN
ACCIDENTE DURANTE EL PROCEDIMIENTO.
• ASEGURE LAS MUESTRAS Y SU DESTINO.

14. PACIENTE
• SI ESTA CONCIENTE DEBE DE EXPLICARLE LA NECESIDAD DEL
PROCEDIMIENTO
• EN QUE CONSISTE EL PROCEDIMIENTO
• QUE FIRME LA INFORMACION CONSENTIDA
• MONITORIZAR AL PACIENTE
• USO DE OXIGENO DURANTE EL PROCEDIMIENTO

16. Punción biopsia
• Es la toma de muestras de pleura parietal utilizando
una aguja diseñada para tal fin, en el hospital
contamos con dos tipos : Abrams y COPE.
• Limpieza quirúrgica.
• Infiltrar correctamente el anestésico
• Se toma penetrando la pared torácica en el punto
elegido.
• Condición para realizar la punción biopsia pleural:
que tenga derrame pleural liquido suficiente.

17. Indicaciones
• El objetivo principal es establecer si es pleuritis tuberculosa
y /o malignidad de la pleura.
• La biopsia puede ser hecha a ciegas o dirigida por imágenes
• Usualmente se hace a ciegas, el diagnóstico de pleuritis
tuberculosa en la actualidad se hace con niveles de A.DA.
(adenosin deaminasa) y interferon gamma en liquido pleural.
• Se recomienda punción biopsia pleural cuando el diagnostico
de pleuritis tuberculosa no se determina con ADA e Interferon
gamma.
• Cuando se sospecha malignidad la punción biopsia es la
elección pero cuando el estudio citológico es negativo.
• Se recomienda que la mayoría de las punciones biopsias
pleurales sean realizadas guiadas por imágenes.

18. Los objetivos de la técnica son:
• La obtención de líquido del espacio pleural
para su posterior análisis.
a) estudio citoquímico
b) citológico
c) a.d.a. , gene xpert, cultivo de macerado
• Drenaje de aire o líquido de la cavidad pleural
a fin de disminuir la dificultad respiratoria.

19. MATERIAL Y EQUIPO
1. GABACHON ESTERIL
2. GORRO, MASCARILLA,GUANTES ESTERILES
3. CAMPO ESTERIL HENDIDO
4. JERINGAS DE 60CC Y DE 10 CC CON AGUJAS
18 Y 22 , VALVULA DE TRES
VIAS,DESCARTABLE DE SUERO
5. XILOCAINA 2% SIN EPINEFRINA 10 CC
6. BISTURÍ No.11(hoja)
7. AGUJA PARA BIOPSIA

20. EQUIPO
• EQUIPO PARA ASEPSIA
• SOLUCION YODADA
• TORUNDAS
• SILLA CON RESPALDO
• BANQUILLO
• Aguja de COPE / ABRAMS

21. ACTIVIDADES PREVIAS
• REVISAR RADIOGRAFIAS DEL TORAX Y
ASEGURAR SOBRE EL DIAGNOSTICO Y LADO
PATOLOGICO
• MONITORIZAR AL PACIENTE
• COLOCARLO ADECUADAMENTE
• EXPLICARLE DE NO MOVERSE A PARTIR DE ESE
MOMENTO
• PERCUTA EL HEMITORAX AFECTADO Y ELIJA EL
PUNTO DE MATIDEZ,MARQUELO

22. POSICION DEL PACIENTE
• PAC SENTADO A HORCAJADAS CONTRA EL ESPALDAR
DE LA SILLA O SENTADO DE LADO CON EL BRAZO DEL
LADO ENFERMO TOMANDOSE EL HOMBRO CONTRARIO.
• DESNUDE EL HEMITORAX AFECTADO
• ENTRE EL Pac. Y EL ESPALDAR COLOCAR UNA
ALMOHADA Y QUE LA TOME CON SUS BRAZOS EL PAC.
• PIDALE QUE SE RELAJE Y SE ACOMODE , LUEGO DE
ELLO PIDA AL ENFERMO DE NO MOVERSE.
• COLOQUE LAS LUCES DE MANERA ADECUADA PARA
USTED.
• PERCUTA Y MARQUE EL SITIO DE PUNCION
• DIGALE AL PACIENTE QUE USTED LE AVISARA CUANDO
APLIQUE LA ANESTESIA

23. Atención ¡

24. TRIANGULO DE SEGURIDAD

27. METODO DE INFILTRACION ANESTESICA

28. Contraindicaciones
• Diátesis hemorrágica es la principal contraindicación.
• En quienes estén tomando anticoagulantes o tengan valores
prolongados de sangramiento.
• Si el conteo de plaquetas es menor de 50,000/mm cúbico, en
este caso transfusión de plaquetas debe realizarse
previamente.
• Paciente al borde de una insuficiencia respiratoria ante el
riesgo de que un neumotórax precipite una insuficiencia
respiratoria aguda.
• Presencia de empiema pues los abscesos en el sitio de
punción es la regla.
• Que el enfermo no colabore.
• Piodermia.
• Herpes zoster.

29. Cuidados durante y después del
procedimiento
• No olvidar colocar al enfermo, elegir el sitio, asepsia y anestesia
local.
• Debe adiestrarse en la apertura y cierre de la aguja moviendo la
cánula externa. Así como el movimiento de corte traccionando y
girando la aguja en contra del sentido de agujas del reloj.
• Poner atención en la cantidad de presión que realizará para
introducir la aguja.
• Aprender el sonido de ruptura pleural con la punta roma de la aguja.
• La falla de pasar la aguja a la cavidad pleural es por el tamaño de la
incisión en la piel. Recuerde la buena practica del bloqueo
anestésico.
• También dificulta el volver introducir la aguja cuando el enfermo
pierde la posición y los espacios intercostales se cierran, solvéntelo
pidiéndole que pase todo el brazo por atrás del la cabeza y alguien
le ayudará recolocarlo.
• Al final del procedimiento tome una Rx tórax P-A solo si tiene duda.

30. Recordatorios para la punción biopsia pleural
1. La aguja trae un canal que es obturado con el estilete para tomar muestra de líquido pero este
paso es riesgoso al girar la cánula y producir neumotórax, se aconseja que una vez concluido
el procedimiento con la jeringa y aguja tome la cantidad de líquido deseado, pues el liquido
hace la función de trampa de agua.
2. Introduzca toda la aguja en la dirección del espacio accesado y tome aquí las muestras en el
sentido del espacio en el que trabaja, de forma escalonada y descendentes, de esta forma no
dañará los vasos y nervios intercostales.
3. Nunca tome biopsias en sentido superior horizontal a las costillas pues desgarrará los vasos
intercostales; precaución al tomar muestras de pleura a la entrada de la aguja externa pues
casi siempre será de músculo la muestra.
4. Debe procurar no causar neumotórax, pues la pleura pierde la capacidad de absorción, de
producirse tenemos que evacuar con una toracostomía.
5. Recuerde de no gastar todo el derrame líquido hasta no tener el diagnostico del estudio.
6. Al final se retira la aguja con el estilete obturando
7. Al cortar la pleura parietal sentirá alguna resistencia del tejido de biopsia, esto es porque la
cánula interna ha atrapado el tejido que cortará.
8. Tome al menos 4 fragmentos de pleura parietal, 3 envíelos en frasco con formalina a estudio
anatomopatológico y el cuarto envíelo en frasco con SSN en tubo estéril para buscar
micobacterias y hongos.
9. En enfermos delgados y poca grasa tenga cuidado que es más fácil producir neumotórax.
10. Al retirar definitivamente la aguja de biopsia coloque un apósito estéril con esparadrapo , este
en sentido vertical para hacer la función de “mariposa” y ocluir el orificio.
11. Masajee sobre el área trabajada para favorecer la perdida del tracto de la punción.

31. Complicaciones
• Tiene las mismas complicaciones que la toracocentesis diagnóstica :
• Neumotórax , pero se espera mas frecuente con la aguja de biopsia por dos
razones:
1. la presión atmosférica tiene mucho mas oportunidad de estar en
comunicación con el espacio pleural durante el procedimiento de biopsia y
es mayor con la aguja de Cope.
2. cuando la muestra de biopsia es obtenida la pleura visceral puede ser
inadvertidamente lacerada produciendo pequeñas fístulas broncopleurales
que causan grandes neumotórax.
• Las necesidades de toracostomía después de toracocentesis diagnostica y
punción biopsia son comparables.
• Sangramiento ,es la segunda mayor complicación por laceración de vena,
arteria aun producir fistulas arteriovenosas intercostales.
• Biopsias de hígado, bazo, o riñón.
• En el hemitorax izquierdo no biopsiar por abajo del sexto espacio intercostal
con el enfermo en posición sentado, caso contrario hágalo bajo ayuda
ultrasonográfica.

32. Gracias…..