Este documento resume la hemorragia subaracnoidea no traumática. Afecta a alrededor del 50% de los pacientes y la mitad muere. La mayoría de los casos (80%) son causados por aneurismas cerebrales. Los síntomas incluyen cefalea severa, náuseas, alteración del nivel de conciencia. El diagnóstico incluye TC cerebral y punción lumbar. El tratamiento depende del tipo y ubicación del aneurisma y puede incluir clipaje quirúrgico o coiling endovascular.

1. DR. EDGAR PEREZVASQUEZ
RESIDENTE DE MEDICINA CRITICA
DR. RENE MARTIN HUERTAVALERIO
PROFESOR ADJUNTO
HSA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA NO TRAUMATICA

2. Devastadora, la mitad muere.
Complicaciones como re-sangrado, vaso-espasmo, hidrocefalia.
80% Aneurisma sacular intracraneal
20 % peri-mesencefalica.
10% Ruptura de malformaciones cavernoso, malformaciones
espinales arterio-venoso o micoticos, y otros aneurismas.
Bifurcación según el flujo.
Critical care in neurologia and neurosurgery, Godoy 2013 .
Current Critical Care Diagnostic and Treatment tercera edición.

4. EPIDEMIOLOGIA:
•Incidencia anual OMS es 2.0 casos por 100 000 habitantes en China,
22.5 casos por 100 000 en Finlandia.
•En United States es 9.7 casos por 100 000.
•Incidencia > 50 años.
•Incidencia mujeres > 1.24 [95% confidence interval, (1.09–1.42)] en
comparacion que en hombres.
•> Indicencia Raza negra e Hispanos
•Factores de riesgo: hipertension, tabaquismo, alcohol abuso, y el uso de
drogas simpaticomimeticas (eg, cocaina).

5. Aneurismas muy pequeños
MAV espinales
HAS venosa
MAV
Vasculitis

8. • Inicio de síntomas en relación con esfuerzo (30%)
• Cefalea intensa “estallido o centinela” (90%), a veces
irradiación raquídea.
• Náuseas, vómitos, fotofobia, inquietud, agitación.
• Alteración nivel de conciencia (50%). Suele recuperar en horas
• Síntomas focales
- Efecto de masa del aneurisma
- Efecto de masa del sangrado
- Vaso-espasmo arterial e isquemia secundaria
• Síntomas transitorios previos (30% de los pacientes)
- Sintomas focales: afasia, paresia, diplopia
- Cefalea “migrañosa”
Manifestaciones Clínicas

9. • Síndrome meníngeo.
- Rigidez de nuca. Signos de Kernig y Brudzinsky
- Puede estar ausente al inicio, en ancianos y en niños
• Fondo de ojo.
- Edema de papila
-Hemorragia subhialoidea1-7 pacientes
-Sindrome de Terson.
• Leucocitosis. Hiperglucemia. Hipertermia
• En ocasiones soplos craneales (orbitario, craneal).
• Alteraciones en el ECG.
- Arritmia cardiaca, bloqueo o paro cardiaco
- Onda U grande, T aplanadas
- Intervalo PR corto, segmento QR largo
Manifestaciones Clínicas

10. Aproximaciòn diagnostica
Critical care in neurologia and neurosurgery, Godoy 2013 .
Current Critical Care Diagnostic and Treatment tercera edición.

11. Escala de Hunt and Hess.
Critical care in neurologia and neurosurgery, Godoy 2013 .
Current Critical Care Diagnostic and Treatment tercera edición.

12. World Federation of Neurological Surgeons
Critical care in neurologia and neurosurgery, Godoy 2013 .
Current Critical Care Diagnostic and Treatment tercera edición.

13. 3% que presenta HSA la TC es normal.
Particularmente “no es sensible”
Negativo LP – Es valor significativo
Positivo LP -- real o traumatica?
Incidencia de PL traumatica -- 10%
Absolute RBC count (1000-5000)
Disminucion RBC count desde tubo 1 al 4
Xantocromia.

14. Espectrofotometro
 12 horas a 2 = 95-100% sensibilidad
 2-3 semanas = 70% sensibilidad.
 > 4 semanas = 40% sensibilidad
Test negativo confirma PL traumática .
Sensible después de las 12 hrs.
Especifico para HSA.

15.  Preferiblemente con cortes de 3 mm
 Confirma el diagnóstico de HSA
- Positividad del 98-100% : primeras 12 horas
- Positividad del 93% : primeras 24 horas
- Positividad del 50% : primera semana
 Localización de la HSA
- Cisterna quiasmática
- Cisura interhemisférica
- Cisura de Silvio
- Cisternas perimesencefálicas
 Puede mostrar la etiología (aneurisma o MAV)
 Informa del tamaño ventricular
 La TC puede ser normal (anemia, sangrado mínimo)

16. CT Scan non-contrast showing blood in basal
cisterns (SAH) “Star-Sign”
CT Scan courtesy: University of Texas Health Science Center at San Antonio, Department of Neurosurgery

18. Critical care in neurologia and neurosurgery, Godoy 2013 .
Current Critical Care Diagnostic and Treatment tercera edición.

20. FLAIR: Fluido atenuado de recuperación invertida
FLAIR y GRE (gradiente eco) pueden demostrar sangre despues del dia 4 con una sensibilidad
del 100% y 85%, respectivamente

21. Sospecha clínica
HSA
TC
cerebral
Punción LumbarPunción Lumbar Arteriografía cerebral
Si existe
Contraindicación
Angio-RM / Angio-TC
Si es negativa
Repetir arteriografía
Arteriografía cerebral
Si existe
Contraindicación
Angio-RM / Angio-TC
Si es negativa
Repetir arteriografía
Positiva
Positiva
Negativa

22. ESCALA DE FISHER
• Grado I: No se visualiza sangre en la TAC
• Grado II: Sangre en una capa fina < 1 mm de capa vertical
• Grado III: Coágulos localizados, capa gruesa = ó > 1 mm de
capa vertical
• Grado IV: Sangre intracerebral o intraventricular con o sin
capa gruesa en el espacio subaracnoideo

23. • Arteriografía
- Es imprescindible en el estudio de la HSA
- Si angiografía negativa (20%), repetir en 2 semanas
- Debe incluir los 4 grandes troncos arteriales
-En el 20% de las HSA hay múltiples aneurismas
• Doppler transcraneal
- Para diagnóstico y monitorización de vasoespasmo
• Angio-RM / Angio-TC
- Si está contraindicada la arteriografía cerebral

24. Diagnóstico
TC sin contraste Arteriografía TC sin contraste
Aneurisma gigante arteria carótida interna

25. Angio-TC
Angio-RM
Aneurisma sacular

26. 22/07/15© 2009, American Heart Association. All rights reserved.
Clipping

27. 22/07/15© 2009, American Heart Association. All rights reserved.
Angio Image Courtsey: The University of Texas Health Science Center at San Antonio – Department of Neurosurgery
Clipping

28. 22/07/15© 2009, American Heart Association. All rights reserved.
Coiling

29. Medidas generales:
• Reposo absoluto en cama (elevación cabecera 30º)
• Control TA, pulso, temperatura
• Dieta absoluta 24-36 horas
• Enemas / laxantes cada 48 horas
• Control alteraciones ECG: betabloqueantes
• Control de la agitación, cefalea, crisis epilépticas
• Control hidroelectrolítico (natriuresis elevada, hipovolemia)

31. RECOMENDACIONES DE FACTORES DE RIESGO Y PREVENCION
DE HASa.
1.Tratamiento de presion arterial alta con antihipertensivo (Class I;
Level of Evidence A).
2.Hipertension arterial en tratamiento continuar su manejo reduce el
riesgos de HSAa (Class I; Level of Evidence B).
3.Eliminacion de uso de Tabaco y de alcohol reduce el riesgos de
HSAa (Class I; Level of Evidence B).
4.Consumo en la dieta rica en vegetales puede disminuir el riesgos de
HASa (Class IIb; Level of Evidence B). (New recommendation)

32. RECOMENDACIONES DE LA HISTORIA NATURAL Y RESULTADOS
HSAa:
1.Severidad de HSAa determinado por escalas validadas (eg, Hunt and
Hess, World Federation of Neurological Surgeons). (Class I; Level of
Evidence B).
2.Riesgos de resangrado aneurismatico temprano es alto y esta asociado a
pobres resultados, por lo que requiere una evaluacion urgente y
tratamiento, (Class I; Level of Evidence B).
3.Antes del alta, realizar una evaluacion de comprension, incluyendo
estado cognitivo, comportamiento, y examen piscologico (Class IIa; Level
of Evidence B). (New recommendation)

33. 1. Una alta sospecha de HSAa existe en pacientes con cefalea severa
(Class I; Level of Evidence B).
2. Diagnostico agudo incluye TC y si no es diagnostico realizar puncion
lumbar (Class I; Level of Evidence B).
3. La CTA puede considerarse en el desarrollo de HSAa. Este estudio
puede ayudar a guiar la decision por el tipo de aneurisma y tipo de
reparacion. (New recommendation)
4. Se recomienda la DSA (angiografia de Sustraccion Digital) cuando la
CTA no es concluyente (Class IIb; Level of Evidence C). (New
recommendation)

34. 4. RM es razonable con TC no diagnostica, aunque un resultado negativo no
obvie la necesidad de estudio de LCR. (Class IIb; Level of Evidence C).
(New recommendation)
5. Angiografia de sustraccion digital (DSA) con rotacion 3-dimencional
indicada para deteccion de aneurisma y planeacion de tratamiento.
(Class I; Level of Evidence B). (New recommendation)

35. MEDIDAS Y PREVENCION DE RESANGRADO DESPUES DE HSAa:
Recommendations:
1.La presion sanguinea debe ser controlada entre el inicio de los sintomas y la
obliteracion por el riesgo de stroke y resangrado. (Class I; Level of Evidence B).
(New recommendation)
2.La presion arterial no esta establecida para riesgos de resangrado pero es
razonable la disminucion de la presion sistolica <160 mm Hg.(Class IIa; Level of
Evidence C). (New recommendation)
3.Para pacientes con obliteracion del aneurisma y riesgos significativo de
resangrado si no hay contraindicaciones por corto tiempo (<72 hours) terapia con
acido tranexamico y acido aminocaproico resduce el riesgos de resangrado
temprano (Class IIa; Level of Evi- dence B). (Revised recommendation from
previous guidelines)

36. METODOS QUIRURGICO Y ENDOVASCULAR PARA TRATAMIENTO
DE RUPTURA DE ANEURISMA CEREBRAL : Recommendations
1.Clipaje quirurgico o colis endovascular debe aplicarse tempranamente
en mayoria de pacientes disminuye el riesgos de resangrado despues de
la HSAa (Class I; Level of Evidence B).
2.Obliteracion completa de aneurisma es recomendado siempre que sea
posible (Class I; Level of Evidence B).
3.Determinacion del tratamiento depende de la experiencia cirujanos
cerebrovasculares y especialistas endovasculares , basado en
caracteristicas del paciente y el aneurisma (Class I; Level of Evidence
C). (Revised recommendation from previous guidelines)

37. METODOS QUIRURGICO Y ENDOVASCULAR PARA TRATAMIENTO
DE RUPTURA DE ANEURISMA CEREBRAL : Recommendations
1.Clipaje microquirurgico debe considerarse en pacientes con
hematomas intraparenquimatosos extenso (>50 mL) y aneurismas de la
arteria cerebral media. Coils endovascular debe considerarse en (70
years of age), en presentacion con peor grado HSAa (World Federation
of Neurological Surgeons classification IV/V), y con aneurismas basilares
(Class IIb; Level of Evidence C). (New recommendation)
2.Stent en ruptura aneurismatica se asocia con incremento de la
morbilidad y mortalidad, solo debe considerarse cuando tiene opciones
arriesgadas (Class III; Level of Evidence C). (New recommendation)

38. MANEJO DEL VASOESPASMO CEREBRAL E ISQUEMIA
CEREBRAL (DCI) TARDIA DESPUES DE HSAa Recommendations
1.Nimodipino oral debe ser administrado en todos los pacientes con
HSAa (Class I; Level of Evidence A). Es el unico que ha demostrado
mejorar los resultados neurologicos pero no el vasoespasmo cerebral.
Otros calcioantagonistas, sea administrado oral o intravenoso queda
incierto
2.Mantener la euvolemia y volumen sanguineo circulante normal es
recomendado para prevenir DCI (Class I; Level of Evidence B).
(Revised recommendation from previous guidelines)

39. MANEJO DEL VASOESPASMO CEREBRAL E ISQUEMIA CEREBRAL
(DCI) TARDIA DESPUES DE HSAa Recommendations
3.Hipervolemia profilactica y el balon de angioplastia preventivo de
vasoespasmo angiografico no es recomendado (Class III; Level of
Evidence B). (New recommendation)
4.Doppler transcraneal es un monitor razonable para el desarrollo de
vasoespasmo (Class IIa; Level of Evidence B). (New
recommendation)
5.Imagen de perfusion con TC o resonancia magnestica puede ayudar a
identificar regiones potencialmente de isquemia cerebral (Class IIa;
Level of Evidence B). (New recommendation)

40. MANEJO DEL VASOESPASMO CEREBRAL E ISQUEMIA CEREBRAL
(DCI) TARDIA DESPUES DE HSAa Recommendations
6.Induccion de hipertension es recomendada en pacientes con DCI al
menos que la presion arterial sea elevada a la basal y repercuta en estado
cardiaco (Class I; Level of Evidence B). (Revised recommendation from
previous guidelines)
7.Angioplastia cerebral y/o vasodilatacion cerebral selectivo es una terapia
razonable en pacientes con vasoespasmo cerebral sintomatico,
particularmente cuando no responden rapidamente a la terapia hipertensiva
(Class IIa; Level of Evidence B). (Revised recommendation from
previous guidelines)

41. MANEJO DE CRISIS CONVULSIVAS ASOCIADAS A HSAa:
Recommendations
1.El uso de anticomiciales profilacticos debe considerarse en el periodo
inmediato posthemorragico (Class IIb; Level of Evidence B).
2.El uso prolongado y rutinario de anticomiciales no es recomendado
(Class III; Level of Evidence B) pero puede considerarse para pacientes
que se conocen con factores de riesgo de convulsiones, previas
convulsiones, hematoma intracerebral, hipertension intracraneal, infarto, o
aneurisma de la arteria cerebral media (Class IIb; Level of Evidence B).

42. • Resangrado
• El mayor riesgo se centra durante el 1º día (4% de los pacientes)
• El riesgo acumulado durante las dos 1ª semanas es el 20%
• El resangrado condiciona una mortalidad del 40-60%
• El riesgo de resangrado parece ser mayor en algunos casos:
- TAs inicial >170 mmHg
- Disminución del nivel de conciencia
- Edad avanzada
Complicaciones Neurológicas

43. Vasoespasmo
• Aparece sobretodo entre la 1ª y 2ª semana
• Suele localizarse en la vecindad del aneurisma roto
• Aparece en el 60-70% de HSA, pero es sintomático en el 30%
• El 50% de vaso-espasmos sintomáticos progresa hacia el infarto
• La mortalidad por vasoespasmo e infarto en la HSA es del 7%
• Es la causa principal de morbi-mortalidad retardada
• El principal factor predictor es la cantidad de sangre
extravasada

44. • Convulsiones
• El 25% de los pacientes desarrollan crisis convulsivas
• La mayoría de las crisis se presentan en el primer día
• Las convulsiones empeoran el pronóstico (mayor
resangrado
• Factores de riesgo: aneurisma silviano, infarto, hematoma
• Hidrocefalia
• En la fase aguda de la HSA
- El 14-34% cumplen criterios clínicos de hidrocefalia
- La hidrocefalia suele resolverse espontáneamente
- La hidrocefalia es de carácter obstructivo
• La hidrocefalia en la fase crónica es de naturaleza
comunicante

45. Pronóstico
• La HSA condiciona una importante morbi-mortalidad
1- Elevada mortalidad
- Inmediata tras la HSA, del 25% (*)
- En el primer mes, del 35-45% (*)
- La mortalidad se centra en la primera semana
2- Marcadores clínicos de peor evolución:
- Disminución inicial del nivel de conciencia
- Déficit neurológico focal:
- Vasoespasmo / Resangrado
3- Secuelas en el 50-60% de los supervivientes
Hemorragia subaracnoideaHemorragia subaracnoidea

46. FIN