2. DEFINICION
El BSA también llamado bloqueo intradural es un tipo de anestesia
neuroaxial que en esencia consta en inyectar un anestésico local, dentro
del espacio subaracnoideo, es decir, mezclado con el líquido
cefalorraquídeo, con el objetivo de producir un bloqueo sensitivo/motor.
3. HISTORIA
En 1891, Essex Wynter describio la puncion dural; seis meses mas tarde, Heinrich Quincke hizo lo propio.
1898, Bier, aplico cocaina por via intratecal a seis pacientes para intervencion quirurgica en una extremidad
inferior. De manera verdaderamente cientifica, Bier decidio experimentar en si mismo y sus esfuerzos
redundaron en una cefalalgia despues de la puncion dural
Bier después de inyectarse cocaina ,hizo lo propio con Hildebrandt; el cual posterior recibio a pinchazos de
aguja y quemaduras de puro en las piernas; incisiones en los muslos; avulsión de vellos púbicos; fuertes golpes
con un martillo y torsión de los testículos. Hildebrandt informo que el dolor había sido mínimo durante los
experimentos, mas tarde presento nauseas, vómitos y PDPH
Tuffier, que ejercía en Paris, estudio la anestesia espinal y en 1900 emitió un informe al respecto, en el cual
externaba que la cocaína no debía inyectarse antes de haber detectado LCR
El desarrollo de las primeras agujas espinales fue paralelo al de la anestesia espinal. Quincke uso una aguja
biselada, filosa y hueca. Bier creo su propia aguja afilada, que no requería de introductor; era de mayor calibre
(15 o 17), con bisel cortante largo. de Whitacre, utilizaba una aguja con punta de lápiz para reducir la PDPH de
entre 5 y 10%, a 2%. Sprotte modifico la aguja de Whitacre y en 1987 publico sus estudios de mas de 34 000
anestesias espinales
8. Anatomía funcional
El saco dural llega a la segunda vertebra
sacra (S2). La aracnoides es la capa
media, y el espacio subdural esta entre
la duramadre y la aracnoides que
tambien termina en S2. La piamadre se
adhiere a la superficie de la medula
espinal y termina en el filamento terminal
(filum terminale), que ayuda a fijar la
medula espinal al sacro. El espacio
entre la aracnoides y la piamadre se
conoce como subaracnoideo, y los
nervios espinales transcurren en el, igual
que el LCR.
La longitud de la medula espinal varia
según la edad. Termina en niños en L3 y
asciende para alcanzar su posición
adulta hasta el borde inferior de
L1.(50% población).
10. Dermatomas y Miotomas
Dermatomas (ZONA DE PIEL
INERVADA POR UN SOLO
NERVIO ESPINAL
SENSITIVO)
(T10) al ombligo.
(T6) apendice xifoides.
(T4) los pezones.
Miotomas ( MUSCULATURA
ESQUELETICA INERVADA
POR AXONES MOTORES)
11. Circulación del LCR
Se produce en los plexos coroideos alrededor
de 2ml/kg con un volumen de 150ml y una
producción global diaria de 500 ml. (a 0.35
ml/min)
se reabsorbe en las granulaciones
subaracnoideas de Pachioni
Se inicia la circulación en la encrucijada
ventricular, alcanzando el tercer ventrículo y
luego el cuarto a través del acueducto del
mesencéfalo.
La salida del LCR por el agujero de Magendie y
los agujeros laterales de Luschka inicia el
circuito subaracnoideo que esmucho más lento.
12. Composición del LCR
Agua
Proteínas 15-45mg/100ml
Glucosa 50-75mg/100ml
Leucocitos: < 3-4 células por campo.
Cloruro 100-120 mm/l
Presión: 10-20cmH20
Densidad:1003-1010.
Ph:7.32
15. Agujas
Las agujas con punta de lápiz
proporcionan una mejor
sensación táctil de los planos de
ligamento encontrados, pero se
requiere de más fuerza para
insertarlas que para las agujas
con punta biselada. El bisel de la
aguja debe dirigirse de manera
longitudinal para disminuir la
incidencia de PDPH.
El introductor, sirve para evitar
contaminación del LCR con
pequeños fragmentos de
epidermis, que podría llevar a la
formación de tumores dermoides
de la médula espinal.
16. Elección del anestésico local
Los AL Actuan sobre las raices Raquideas y la superficie ME. Interrumpiendo de forma
transitoria La conduccion ddl impulso nervioso.
La elección del anestésico local se basa en:
potencia del mismo (liposolubilidad) bupivacaina=ropivacaina>lidocaina
inicio de accion (Pka): menor pka menor concentracion de base libre con lo que mas droga libre
lidocaina<bupivacaina<ropivacaina
duración de la acción (unión a proteínas)
Bupivacaina>ropivacaina>lidocaina
efectos secundarios del fármaco
19. Efectos secundarios
La procaína es uno de los anestésicos locales más antiguos, y originalmente reemplazó a la cocaína
como fármaco de elección para la anestesia raquídea a comienzos del siglo XX. Se utilizaba para
procedimientos breves (< 1hora), esta en desuso ya q se se asocia a una frecuencia más alta de
náuseas (de etiología idiopática), tiene un índice de fracasos anestésicos relativamente elevado y su
tiempo de recuperación es más lento. Suele emplearse como solución hiperbárica en una dosis que
oscila entre 50 y 150-200 mg en una concentración al 10%.
La lidocaína se asocia a incidencia de dolor de espalda y de piernas que se produce después de su
administración intradural, en lo que se han denominado síntomas neurológicos transitorios (SNT), y
antiguamente irritación radicular transitoria.
Se aconseja el uso de lidocaína para anestesia raquídea, con las siguientes consideraciones: limitar la
dosis a 60-70 mg, inyectar la dosis a una velocidad superior a 0,2 ml/s, mantener el orificio de la aguja en
dirección cefálica.
Cuando se desean fármacos de acción más prolongada para la anestesia raquídea disponemos de cuatro:
tetracaína, bupivacaína, ropivacaína y levobupivacaína.
20. Tetracaína latencia de 3 a 5 minutos y dura de 70 a 180 min; se aplica a procedimientos de
duración intermedia a prolongada. La solución al 1% suele combinarse con glucosa al 10% en
partes iguales para formar un anestésico espinal hiperbárico para intervenciones quirúrgicas
perineales y abdominales. Con la tetracaína, los TNS son menos frecuentes que con la anestesia
espinal con lidocaína, sin embargo, con la adición de fenilefrina podrían presentarse.
bupivacaina la anestesia empieza al cabo de 5 a 8 min de la aplicación, y dura de 90 a 150. A
menudo se comercializa al 0.75% en dextro-sa al 8.25%. Otras formas de bupivacaína espinal
incluyen 0.5% con dextrosa o sin ella, y 0.75% sin dextrosa
ropivacaína se utiliza con frecuencia para anestesia epidural, provoca menos efectos sobre el sistema de
conducción cardíaco que la bupivacaína. En la anestesia raquídea esta diferencia es mínima, debido a las
dosis tan bajas que se usan. Cuando se compara con la bupivacaína, la dosis requerida para obtener el mismo
efecto clínico es de 1,8-2 veces
21. La levobupivacaína es la forma aislada del enantiómero (S) de la bupivacaína, y está disponible para su
administración subaracnoidea. Los datos clínicos señalan que este fármaco se convierte a bupivacaína cuando
se utiliza para anestesia raquídea,
22. Adyuvantes
• Adrenalina – aumenta la duracion del bloqueo 1:200000. Sme cola caballo.
• Bicarbonato - reduce latencia y mejora calidad del bloqueo.
• Clonidina – aumenta la duración de la analgesia dosis 2ug/kg. Recomendación 2-8
ug/kg. Atencion especial a la hipotensión. Sedacion
• Morfina – menos liposoluble, mayor migracion rostral. Depresion respiratoria.
• Fentanilo – 800 veces mas liposoluble que la morfina. Se fija en 15 a 30 min. Efecto 2-5
hrs.
24. Proyeccion y puncion
Línea media o por vía paramedial.
Los dedos que realizan la palpación (normalmente el índice y el medio)
deben identificar el área interespinosa, reconocer la extensión caudal de
la apófisis más cefálica y la línea media haciendo rodar los dedos de
dentro afuera.
Se efectúa un habón subcutáneo que recubra dicho espacio y se inserta
el introductor en el ligamento interespinoso
25. Puncion
Si el ligamento interespinoso estuviera calcificado o fuera
difícil flexionar la columna, podría utilizarse una vía de
acceso paramediana para la anestesia espinal, con el
paciente en cualquier posición, ya sea sentado, en
posición lateral
para acceso paramediana.La aguja se debe insertar a
una distancia de 1 cm en posición lateral y de 1 cm en
posición inferior a dicho punto y dirigirse hacia el centro
del espacio intervertebral
26. Abordaje paramedial de taylor
La aguja debe insertarse a una distancia de 1 cm en
posición medial e inferior respecto de la espina iliaca
posterior superior y después dirigirse en dirección cefálica,
en un ángulo de 45 a 55 grados.Esto debe ser en posición
suficientemente medial como para alcanzar la línea media
de la apófisis espinosa de L5.Después de insertar la aguja,
la primera resistencia importante que se siente es el
ligamento amarillo.
28. Indicaciones
Intervenciones que no requieran un nivel superior de bloqueo que sobrepase T10, y que no duren
más de 180 minutos.
La cirugía perineal (genital, proctológica).
La cirugía urológica baja (próstata, vejiga, uréter bajo,endoscopia de las vías urinarias.
cirugía de las extremidades inferiores. (Traumatologia, vascular)
La cirugía de la pared abdominal (inguinal, crural, de la línea blanca y las reposiciones de
eventraciones).
La cirugía pelviana (requiere un bloqueo con un nivel superior T6 debido a la necesaria
movilización de las asas del intestino delgado).
Obstetricia
29. Contraindicaciones
Absolutas
Rechazo o ausencia de cooperacion
Hipertensión endocraneana
Infeccion cutanea local o vertebral
Septicemia
Afeccion neurologica evolutiva
Hipocoagulabilidad espontanea o adquirida
Alergia documentada a AL
Hipovolemia aguda o crónica no compensada
Cardiopatía no compensada
Hipertension arterial mal controlada
Relativas
Inestabilidad psíquica o estado de angustia
Malformaciones o alteraciones raquideas
Antecedentes de cefalea o migraña
Traumatismos craneales recientes
Afecciones neurologicas antiguas y estabilizadas
