Este documento presenta el proyecto de implementación del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en el Hospital Centro Oriente. El proyecto busca implementar los componentes del SOGC como el Sistema Único de Habilitación, el Sistema Único de Acreditación y el Programa de Auditoría para el Mejoramiento Continuo, siguiendo las etapas del ciclo PHVA de planeación, hacer, verificar y actuar. El documento también describe los estándares de habilitación, acreditación y calidad que se implementarán como parte del pro

1. BIENVENIDOS

2. Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad en Salud

3. OBJETIVO
Garantizar el mejoramiento continuo de la calidad en
salud, en el Hospital Centro Oriente, mediante la
implementación Integrada de los sistemas de Gestión
de Calidad, en concordancia con el Sistema Obligatorio
de Garantía de la Calidad, logrando la satisfacción de
los usuarios.

4. Objetivos específicos
• Mantener las condiciones de habilitación en todas las sedes del Hospital
Centro Oriente, en los componentes de Capacidad tecnológica y científica,
suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico administrativa.
• Implementar en el Hospital Centro Oriente el Sistema Único de
Acreditación, con miras al mejoramiento continuo de la calidad en salud,
preparando la institución para su postulación al Ente Acreditador.
• Retomar, revisar y estandarizar e implementar los procesos de Auditoria
teniendo como herramienta el Programa de Auditoria para el Mejoramiento
Continuo PAMEC.

5. PROYECTO DE IMPLEMENTACION
• El proyecto contempla la implementación del Sistema Obligatorio de
Garantía de la Calidad, en todos sus componentes, y detallado en
varias etapas enmarcadas en el ciclo PHVA, etapas que igualmente
fueron planteadas, en forma ordenada y cronológica, para cada uno
de los componentes del SOGC.
• Sistema Único de Habilitación. A través de los estándares de habilitación
busca dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos
asociados con la prestación de servicios y son de obligatorio cumplimiento.
(Resolución 1043 de 2006)
• Sistema Único de Acreditación. Destinado a demostrar, evaluar y
comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad por parte de
las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que voluntariamente
decidan acogerse a este proceso. (Resolución 1445 de 2006)

6. • Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continuo. Es el
mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de
la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención
de salud que reciben los usuarios. (Resolución 1043 de 2006)
• Sistema de Información para la Calidad.
Tiene por objeto estimular la competencia por calidad entre los
actores del sistema a través de la monitoría de indicadores de
calidad; orientar a los usuarios en el conocimiento de las
características del sistema, en el ejercicio de sus derechos y
deberes y en los niveles de calidad de los Prestadores de Servicios
de Salud. (Resolución 1446 de 2006).

7. Normatividad Vigente
• LA LEY 872 DE DICIEMBRE 30 DE 2003, Por la cual se crea el sistema
de gestión de la calidad en la Rama Ejecutiva del Poder Público y en otras
entidades prestadoras de servicios.
• DECRETO 4295 DE NOVIEMBRE 6 DE 2007, por el cual se reglamenta
parcialmente la Ley 872 de 2003.
• Articulo 1º “ Fijar como Norma Técnica de Calidad para las instituciones
prestadoras del servicio de salud y las empresas administradoras de planes
de beneficios, la adoptada por el Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad de la Atención de Salud y definida a través del Decreto 1011 de
2006 y las normas técnicas que lo desarrollan o las que lo modifiquen.
• Artículo 2° La evaluación y verificación por parte de los entes externos de
.
control, sobre el cumplimiento de las normas de calidad, se hará con
fundamento en lo previsto en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad
de la atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
• RESOLUCIÓN 2181 DE 2008, Por el cual se expide la Guía Aplicativa del
SOGC, para las Instituciones prestadoras de salud de carácter Público.
•

8. Programa de Auditoria para el Mejoramiento
de la Calidad
Es la forma a través de la cual se operativiza el modelo en una
institución determinada.
De acuerdo con estos lineamientos, el enfoque de la auditoría para
el mejoramiento de la calidad es el de un instrumento de evaluación
y mejoramiento; para ser efectiva deberá ser sistemática y tener
como objetivo fundamental contribuir a la mejora de los resultados
en las organizaciones, centrados en la atención del paciente.

9. Según el Decreto 1011 de 2006, la auditoría para el
mejoramiento de la calidad de la atención de salud implica:
1. La realización de actividades de evaluación y seguimiento de
procesos definidos como prioritarios;
2. La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la
cual debe estar previamente definida mediante guías y normas
técnicas, científicas y Administrativas.
3. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a
corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros
previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejora
realizadas.

10. En síntesis, para que la función de auditoría para el mejoramiento de
la calidad de la atención en salud cumpla con su razón de ser implica,
para la organización, la realización de las siguientes actividades:
• Identificación de problemas de calidad (procesos prioritarios) con base en
el seguimiento a riesgos del sistema único de habilitación, la
autoevaluación realizada frente a los estándares de acreditación, los
indicadores y los eventos adversos trazadores del sistema de información
para la calidad.
• Establecimiento de la meta respectiva: definición de la calidad esperada.
• Medición y seguimiento del desempeño de los procesos prioritarios:
identificación de la calidad observada.
• Aplicación y seguimiento de Acciones de Mejoramiento consistentes,
tendientes a disminuir la brecha entre la calidad esperada y la calidad
observada.
• Aprendizaje organizacional para actualizar la planeación de la calidad en el
proceso de mejoramiento continuo (Cierre del Ciclo PHVA).

11. ETAPAS DEL PROYECTO
PRIMERA EPATA
• PLANEAR
– DIAGNOSTICO
• Evaluación inicial del estado actual de los
componentes del Sistema Obligatorio de Garantía
de la Calidad.

12. ETAPAS DEL PROYECTO
TERCERA ETAPA
• HACER
– IMLEMENTACION
• Divulgación y Aplicación del Proyecto.

13. ETAPAS DEL PROYECTO
CUARTA ETAPA
• VERIFICAR
– EVALUACION Y SEGUIMIENTO
• Evaluar el grado de Implementación del Proyecto,
por reuniones de seguimiento, Auditorias Interna y
externas

14. ETAPAS DEL PROYECTO
QUINTA ETAPA
• ACTUAR
– AJUSTES Y TOMA DE DECISIONES.
• Aplicación de correctivos ante no cumplimiento o
desviaciones del estándar.

16. ESTANDARES HABILITACION
1.RECURSO HUMANO: Personal asistencial que presta
directamente los servicios de salud a los usuarios y cumple con los
requisitos exigidos por el estado para ejercer la profesión u oficio.
2.INSTALACIONES FISICAS: Las condiciones y el mantenimiento
de la Infraestructura física de las áreas asistenciales, son adecuadas
al tipo de servicios ofrecidos.
3.DOTACION Y MANTENIMIENTO: Son los equipos
indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para
prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador.
4.GESTION DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS: Se
tienen diseñados y se aplican, procesos para el manejo de
medicamentos y dispositivos médicos de uso humano, cuyas
condiciones de almacenamiento distribución y entrega, condicionen
directamente riesgos en la prestación de los servicios.

17. 5.PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES: Están
documentados los principales procesos asistenciales, guías clínicas
internas o definidas por normas legales. La documentación incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su
ejecución y para controlar su cumplimiento.
6. HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES: Se tienen
diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con
Historia y que su manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta con
los registros de procesos clínicos que se relacionan directamente con
los principales riesgos propios de la prestación de servicios (
Resolución 1995 de 1999).
7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS: Los servicios ofrecidos por
el prestador, tiene el soporte de otros servicios o productos de apoyo
asistencial o administrativo necesarios para la realización oportuna e
integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que
realiza, para la atención de los pacientes en el ámbito de los servicios
ofrecidos.

18. 8.REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: Se tienen definidos
Guías o manuales de procedimientos para la remisión urgente de
pacientes, indispensables para la prestación de los servicios
ofrecidos.
9.SEGUIMIENTO A RIESGOS: Proteger a los usuarios de los
principales riesgos en la prestación de servicios mediante procesos
obligatorios específicos para su evaluación y control por parte de los
propios prestadores de servicios.

19. SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA
• Que el patrimonio total se encuentre per encima del 50%
del capital social, capital fiscal o aportes sociales.
• Que sus obligaciones mercantiles de más de 360 días
no superen el 50% del pasivo corriente.
• Que sus obligaciones laborales de más de 360 días no
superen el 50% del pasivo corriente.
• Que para la inscripción se presenten Ios estados
financieros dictaminados per el Revisor fiscal.

20. CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNICO –
ADMINISTRATIVA
Cumplimiento de requisitos legales exigidos por las
normas vigentes con respecto a su existencia y
representación legal, de acuerdo con su naturaleza
jurídica.

21. MANUALES DE ESTANDARES DE
ACREDITACION
• Estándares de Direccionamiento.
• Estándares de Gerencia.
• Estándares de Gerencia del Talento Humano.
• Estándares de Gerencia del Ambiente Físico.
• Estándares de Gerencia de la Información.
• Estándares del Cliente asistencial - Ambulatorios.
• Estándares del Cliente asistencial - Hospitalarios
• Estándares del Cliente asistencial - Laboratorio Clínico
• Estándares del Cliente asistencial – Imagenología
• Estándares de la Gestión de la Tecnología.
• Estándares de IPS Integradas en Red.

22. ESTANDARES SUPERIORES
DE CALIDAD
HABILITACION

23. NIVEL SUPERIORES
DE CALIDAD
HABILITACION

24. RUTA CRÍTICA
Autoevaluación Selección de Priorización de
Procesos a procesos
Mejorar
Aprendizaje
Organizacional Definición de la
calidad esperada
Evaluación del
mejoramiento Medición inicial
del desempeño
de los procesos
Plan de Acción
Ejecución del para Procesos
Seleccionados
Plan de Acción

26. HOJA RADAR
1. ENFOQUE: Implica la documentación, estandarización y
socialización de políticas, directrices, métodos y procesos que la
institución utiliza para ejecutar y lograr el propósito solicitado en
cada tema o estándar.
2. IMPLEMENTACION: Se refiere a la aplicación del enfoque, a su
alcance y extensión dentro de la institución.
3. RESULTADO: Se refiere a los logros y efectos de la aplicación de
los enfoques. Se evidencia a partir de la medición, comparación
con las mejores practicas y tendencias positivas de mejoramiento
sostenibles en el tiempo.

27. IMPLEMENTACION
1. Despliegue en la institución: Grado en que se ha implementado el
enfoque.
2. Despliegue hacia el usuario: Grado en el que es percibido por los
clientes internos y/o externos.
RESULTADO
1. Pertinencia: Grado en que los resultados referidos se relacionan
con el área temática.
2. Consistencia: Relación de los resultados como producto de la
implementación del enfoque.
3. Avance de la medición: Grado en que la medición responde a una
practica sistemática y existen indicadores definidos para la
medición.
4.Tendencia: Desempeño de los indicadores en el tiempo.
5..Comparación: Grado en que los resultados son comparados con
referentes nacionales e internacionales y la calidad de los
mismos.

28. POLITICA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE, RESOLUCION 171 DE 2009.
EL Hospital Centro Oriente II Nivel ESE, centra su
atención en el cliente dentro de un entorno seguro
minimizando, eliminando o transfiriendo el riesgo de
ocurrencia de un evento, con personas idóneas y
humanas, implementando sistemáticamente
estrategias de seguridad eficientes que garanticen un
mejoramiento continuo y la consolidación de la cultura
organizacional.

29. DEFINICION Y CLASIFICACION
DE LOS PROCESOS

31. Que es un proceso?
Actividad o grupo de actividades que:
• Emplea un insumo y recursos
• Transforma en forma definitiva
• Agrega valor en la transformación
• Generando un resultado que perciba el cliente
INSUMO TRANSFORMACION RESULTADO

32. Características de un proceso
• Limites bien definidos
• Procedimientos documentados
• Medidas de evaluación y objetivos que se
relacionan con el cliente (indicadores)
• Tiempo de ciclo conocido (Tiene principio y fin)
• Puede tener varias entradas, pero solo una salida
• Debe contribuir al logro de la misión de la
institución.

33. Identificación de un proceso
• Para identificar los procesos:
1. Debe tener clara la definición de proceso que da la
Norma ISO: “Una actividad que utiliza recursos, y
que se gestiona con el fin de permitir la
transformación de entradas en salidas y que agrega
valor puede considerarse un proceso” .
2. Se debe hacer las siguientes preguntas:
– Es una función o un proceso?
– Que es un proceso y que no es un proceso?
– Cuales son los límites y alcance de un proceso?

34. Identificación de un proceso
• Para identificar los procesos hay que
evaluar:
– Agregación de valor
• Hay una transformación definitiva?
– Conjunto de actividades definidas como
proceso se pueden:
• Monitorear: establecer indicadores de gestión que
le apunten a las necesidades del cliente.
• Mejorar: analizar los indicadores para mejorar
continuamente.

35. JERARQUIA DE LOS PROCESOS
• Macroproceso- Proceso: Su misión es ver el negocio
en forma integral y de manera coherente
• Procedimiento: Es el grupo de actividades que
recibiendo un insumo, le agregan un valor a este y
entregan un producto a un cliente externo o interno.
• Actividad: Es una acción que se requiere a través de
una secuencia para generar un determinado
resultado.
• Tarea: Es una acción muy particular y detallada del
proceso.

36. Jerarquía de los procesos
PROCESO
Entrada 1 Procedimiento
Salida 1
Entrada 2 Salida 2
Actividades
Tareas

37. Clasificación general de los procesos
• Procesos misionales: Se denominan al grupo de
procesos que deben ser desarrollados para cumplir con
la misión de la empresa.
• Procesos Gerenciales o Estratégicos: Son los que se
realizan para brindar dirección a la organización,
establecer su estrategia corporativa y darle un carácter
único. Son responsabilidad de la alta gerencia.
Ejemplo: Los procesos de planeación estratégica.

38. Clasificación específica de los procesos
• Procesos de apoyo: Son los que tienen que ver con la
infraestructura de la organización, el desarrollo del
talento humano, los sistemas de comunicación y la
administración de la organización.
Ejemplo: Sistemas, contabilidad, mantenimiento y
recursos humanos.
• Procesos de Evaluación: Están relacionados con la
evaluación independiente de cada uno de los procesos
de la Institución.

39. ESTRUCTURA PROCEDIMIENTO