abordaje en problemas de dolor articular

1. ABORDAJE DIAGNOSTICO ARTRITIS REUMATOIDE
Dr. Omar Guerrero Soto
Reumatólogo y Medico Internista
Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS; UNAM
Hospital General de México; UNAM
Med. Adscrito Servicio Medicina Interna; HGZ-UMF2,
Irapuato, Gto.

2.  Enf. Inflamatoria sistémica – crónica
 Prevalencia 0.5 – 2 % ; ( Latinoamérica
1.4%)
 Relación Mujer : Hombre, 2:1 ; ( 6-8 :1 )
 4ta – 5ta década de vida ..
Wong J.B., Ramey D.R., Singh G.: Long-term morbidity, mortality and economics of rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 2001; 44:2746-2749.
ARTRITIS
REUMATOIDE

3.  Artritis inicio tardío ( > 65 años edad)
 Progresivo – actividad , exacerbación,
remisión
 Manifestaciones extra-articulares
Wong J.B., Ramey D.R., Singh G.: Long-term morbidity, mortality and economics of rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 2001; 44:2746-2749.
ARTRITIS
REUMATOIDE

4. Etiología.
Iain B. McInnes, F.R.C.P., Ph.D., and Georg Schett, M.D. The Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis . N Engl J Med
Artritis Reumatoide
Neuroendocrinos
Ambiental
es
Genéticos

5. Genéticos
 30-50 % Gemelos monocigóticos
 HLA-DR4 70 % Vs 28 % controles
 RR familiares 1º ( 2-10 veces Mayor)
 Grupos étnicos ( Yakima, Chippewa,
Pima)
Factores Predisponentes.
Hemminki K. Familial associations of rheumatoid arthritis with autoimmune diseases and related conditions. Arthritis Rheum
2009;60:661-668.

6. Ambientales
 Infecciones
 Tabaquismo
Factores Predisponentes.
Modifiable risk factors for RA: prevention, better than cure?. Rheumatology (Oxford), 2012, Vol. 51. 499–
512. .

7. Neuroendocrinos
 Estrógenos ( Th1>Th2)
 Mujer > hombres
 Actividad Embarazo
Factores Predisponentes.
Iain B. McInnes, F.R.C.P., Ph.D., and Georg Schett, M.D. The Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis . N Engl J Med

8. Etiología.
Genética
- Grupo étnico
- Raza
-Antecedentes
- Género
- HLA-DRB1
- No HLA
Trigger
Bacterias
Virus
Tabaquismo
Otros…
Pérdida
Tolerancia
Inmunitaria
Silvia Sánchez-Ramón. Interleucinas fisiopatología de artritis reumatoide: más allá de las citocinas inflamatorias. Reumatol Clin.
2011;6(S3):S20–S24

9.  1º Artropatía inflamatoria CE/Reumatología
 2 º Hospitales 2 do y 1er nivel atención
 > 2 años 50 % discapacidad parcial
 >10 años , 90 % discapacidad (parcial-
total)
Wong J.B., Ramey D.R., Singh G.: Long-term morbidity, mortality and economics of rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 2001; 44:2746-2749.
Importancia….

10.  Altera la esfera familiar, laboral y social
  calidad de vida
  Expectativa Vida ( 4 años H, 10 años
M )
 Mortalidad = enfermedad 3 vasos
coronariaWong J.B., Ramey D.R., Singh G.: Long-term morbidity, mortality and economics of rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 2001; 44:2746-2749.
Importancia….

11.  > 4-6 consultas antes Dx - especialista
 12- 24 semanas sin tratamiento adecuado
 Mal pronóstico > 3 meses evolución sin
Dx-TX
• Índices actividad elevados
• Remisión parcial
• > discapacidadWong J.B., Ramey D.R., Singh G.: Long-term morbidity, mortality and economics of rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 2001; 44:2746-2749.
Importancia….

12. Abordaje
inicial…

13. Historia Clínica completa
Edad ( 40-50 años edad )
Sexo ( Femenino : masculino 6:1)
AHF. Enfermedades Reumaticas – autoinmunes
APP-APNP.
 Infecciones recientes – crónicas
 Transfusiones - Drogas endovenosas
 Fármacos ( Tiazidas , CsA)
 Sx. Metabólico
Aho K., Palosuo T., Raunio V., et al: When does rheumatoid disease start.?. Arthritis
Abordaje inicial….

14. 1. ¿ Dolor Articular Mecánico Vs inflamatorio?
2. ¿ Forma de inicio ?
3. tiempo evolución ?
4. Numero de articulaciones afectadas?
5. ¿ Grandes – pequeñas , ambas ?
6. ¿ Simétrico Vs asimétrico ?
7. ¿ Aditivo ; migratorio , intermitente ?
8. ¿ Sintomas- signos – asociados ?
Aho K., Palosuo T., Raunio V., et al: When does rheumatoid disease start.?. Arthritis
Abordaje inicial….

15.  Mejora con actividad
 Empeora reposo
 Rigidez matutina (>45min)
Dolor articular inflamatorio
Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis
2005;35:357-363.

16.  Empeora actividad
 Mejora reposo
 Predominio vespertino
 Rigidez matutina < 15 minutos
Aho K., Palosuo T., Raunio V., et al: When does rheumatoid disease start.?. Arthritis
Dolor Articular Mecánico

17. Forma de inicio………….
 Súbito ( horas – dias )
 Insidioso ( dias –semanas ; meses )
Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis
2005;35:357-363.
AR, espondiloartritis, Osteoartritis ,
Gota, artritis séptica ; AR, Artritis virales

18. ….Tiempo de evolución….
 Auto limitó ( dias –semanas )
 Crónico ( > 6 semanas)
Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis
2005;35:357-363.
AR, Espondiloartritis, Osteoartritis , LES,
Gota; Artritis Reactiva , Artritis virales

19. Nº articulaciones
afectadas
 Monoarticular
(1articulación)
 Oligoarticular
(2-4 articulaciones)
 Poliarticular
( > 5 articulaciones)
Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis
2005;35:357-363.

20. Causas / Nº articulaciones
afectadas
Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis
2005;35:357-363.
Monoartritis Oligoartritis Poliartritis
Artritis Séptica Espondilitis
anquilosante
Artritis
Reumatoide
Gota Artritis
Reactiva
Lupus
Pirofosfato de
Calcio
Artritis
Psoriásica
Osteoartritis
Osteoartritis 1 CMC Gota Artritis Psoriásica
Espondiloartritis Gota; Pseudogota
Sarcoidosis EMTC, PMR,
vasculitis
Virales

21. Tipo
articulaciones
 Grandes
 Cadera ; hombro ; rodilla
 Pequeñas
 Metacarpofalángicas ; interfalángicas
 Ambas
Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis
2005;35:357-363.

22. Causas / tipo articulaciones
afectadas
Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis
2005;35:357-363.
Grandes
articulaciones
Pequeñas
articulaciones
Grandes +
pequeñas
Osteoartritis (
Rodilla, Hombro) Artritis Reumatoide Arttiris Reumatoide
Espondiloartritis
(Rodilla- cadera, SCI) Osteoartritis Lupus
Gota -Pseudogota Artritis Psoriásica Osteoartritis
- - Gota – Pseudogota
- - Virales ,,

23. Distribución
….
 Simétrico
 Carpo derecho– carpo izquierdo
 Rodilla derecha – rodilla izquierda
 Asimétrica
 Rodilla derecha + tobillo izquierdo
Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis
2005;35:357-363.

24. Distribución….
 Manos
 Interfalángicas proximal Vs Distal
 Extremidades inferiores
Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis
2005;35:357-363.

25. Distribución
….
 Simétrico –
proximal
Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis
2005;35:357-363.
Artritis Reumatoide

26. Distribución
….
 Asimétrico –
Distal
Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis
2005;35:357-363.
Artritis Psoriásica Osteoartritis nodal

27. Secuencia -afección…..
 Aditiva (agregan articulaciones )
 Migratoria
Rodilla derecha - remisión Codo derecho –
remisión, etc
 Intermitente “ Episódica “
1 episodio- remisión ; 2do episodio- remisión ,
etc.
Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis
2005;35:357-363.

28.  Malestar general , Fiebre , pérdida de peso..
 Alopecia
 ulceras orales –nasales
 Lesiones cutáneas
 Dolor torácico – Disnea – palpitaciones
 Debilidad muscular
 Disestesias – parestesias ,,, etc
 Entesitis – uveitis , etc.
Aho K., Palosuo T., Raunio V., et al: When does rheumatoid disease start.?. Arthritis
Sintomas asociados ….

29. Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis
2005;35:357-363.

30. Ejemplos….
1) Dolor e inflamación de rodilla derecha , inicio súbito , 24
horas evolución …
“ Monoartritis aguda – súbito “
2) Dolor e inflamación de rodilla izquierda y tobillo derecho ,
> 3 semanas evolución ; dolor plantar bilateral+
hiperqueratosis plantar bilateral + hiperemia conjuntival
………
“ oligoartritis asimétrica aguda grandes
articulaciones-predominio inferior + entesitis +
keratodermia + conjuntivitis “
Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis
2005;35:357-363.

32. Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis
2005;35:357-363.
Patrones – articulares / orientación
diagnóstica
 Monoartritis aguda
 Oligoartritis asimétrica crónica
1º Artritis séptica
2º Gota
3 pseudogota
+ Uveitis = Espondilitis anquilosante
+ lumbalgia = Espondilitis anquilosante
+ balanitis circinata = Artritis Reactiva

33. Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis
2005;35:357-363.
Patrones – Articulares
 Poliartritis simétrica crónica
Aditiva ( IFI –distales)
 Poliartritis simétrica crónica
aditiva (IFI proximales)
* Osteoartritis Nodal
* Artritis Psoriásica
Artritis Reumatoide
Lupus eritematoso sistémico

34. Exploración física.
(From Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases, American College of Rheumatology.)
 Aumento de volumen
 Aumento temperatura –eritema
 Dolor a la palpación
 Disminución de movs-articulares

35. LABORATORIO Y GABINETE
Pincus T. Laboratory tests in rheumatic disease. In Klippel JH, Dieppe PA,. Rheumatology, 2nd ed. London: Mosby International,

36. Biometría hemática
 Anemia de enf. Crónica
 Trombocitosis ..
Reactantes de Fase Aguda
 Velocidad sedimentación globular
  Proteína C Reactiva
Estudios Laboratorio.
Pincus T. Laboratory tests in rheumatic disease. In Klippel JH, Dieppe PA,. Rheumatology, 2nd ed. London: Mosby International,

37. Factor Reumatoide
 Sensibilidad 60 %
 Especificidad 80%
Utilidad clínica…
 Clasificación
 Pronóstico
 Apoyo Dx. ( Criterios ACR-2010)
Inmunológicos.
Nishimura K, Sugiyama D, et al. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid
factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007;146:797-808.

38. ENF. TEJIDO CONECTIVO % FACTOR REUMATOIDE
Artritis Reumatoide 80 %
Sx. Sjögren 75-90 %
Enf. Mixta del Tejido Conectivo 50-60 %
Lupus Eritematoso Sistémico 15-35 %
Esclerosis Sistémica 20 %
Miopatías inflamatorias 5-10 %
Otras enfermedades
Crioglobulinemia Mixta 90 %
Endocarditis Bacteriana Subaguda 40 %
Hepatitis infecciosas 25 %
Tuberculosis 15 %
ADULTOS SANOS 5-7 %
ADULTOS >60 AÑOS 15 %

39. Anti-CCP
 Sensibilidad 56-74 %
 Especificidad 90-92 %
Utilidad…
 Pronóstico
 Apoyo Dx. (Criterios ACR-2010)
 Predictor ( Artritis temprana, Artritis FR )
Inmunológicos.
Nishimura K, Sugiyama D, et al. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid
factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007;146:797-808.
FR y antiCCP + =
ESPECIFICAD
96%

40. Hallazgos Radiológicos.

42. Aplicación de los
Criterios
diagnósticos ACR-
EULAR 2010

43. Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al. Ann Rheum Dis 2010 69: 1580-1588

44. Caso clínico.1
Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis
2005;35:357-363.
Femenino 29 años, Odontóloga.
AHF. Madre con Artritis Reumatoide .
APP. Tabaquismo + 5 cigarrillos / día; alcohol ocasional
Motivo consulta :
Dolor en manos, dedos y rodillas de 4 semanas de evolución;
mejora actividad y analgésicos ; empeora reposo ; durante los
últimos 3 dias el dolor le ha impedido dormir ; ha notado
entumecidas sus manos por la mañana con imposibilidad para
empuñar; ademas se agregaron las molestias ambos pies
Exploración fisica. Sinovitis ( carpos, 2,3, 4, IFI proximales,
Rodillas y tobillos bilateral); fuerza prensión – disminuida; 7
pequeñas , 4 grandes =10art

45. Poliartritis simétrica aditiva

46. Caso clínico.1
Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis
2005;35:357-363.
LABORATORIOS.
 Hb 11 ; VCM 85 ; HCM 31
 Plaquetas 450,000
 Leucocitos 8, 500
 VSG 45 mm/hr
 PCR 6.5 (VN < 1 )
 Factor Reumatoide 80 UI ( VN < 15)
 Anti-CCP 65 (VN < 5 )

47. Caso clínico.1
Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis
2005;35:357-363.
INTEGRANDO :
 Femenino 29 años , Madre AR
 Poliartritis simétrica aditiva ( 10 articulaciones)
 VSG – PCR elevados
 FR Reumatoide + ( > 3 veces el valor normal)
 Anti-CCP + ( > 3 veces valor normal )
 Anemia NN
Artritis Reumatoide ?

48. ARTRITIS REUMATOIDE ?

49. Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al. Ann Rheum Dis 2010 69: 1580-1588

50. Femenino 39 años, Originaria , Irapuato,Gto; casada , ama
de casa; católica.
AHF. Madre y Padre DM tipo 2
APNP. Inmunización influenza Noviembre 2013
APP. Alérgicos, trasfusionales, Qx, Traumáticos Negativos
Antecedentes Ginecobstétricos.
 G6, P6.
 FUR 19-01-2014
 OTB 2005
 DOCACU –
Caso Clínico. 2

51. Padecimiento Actual.
* 4 meses evolución
 1-2 mes ( malestar general ) Dx. Brucelosis, Tx.
Doxiciclina
 3 mes ( dolor hombros, manos y pies ) Tx. AINES
 4 mes ( disminución fuerza prensión, dificultad exprimir
trapeador, abrir frascos de rosca ) Tx. AINEs,
polivitamínicos, esteroides IM..
Caso Clínico.

52. Caso Clínico.

54. Laboratorios.
 Hb 11.5 gr/dl
 Plaquetas 480,000
VSG 60mm/hr
PCR 12
FR Negativo
Anti-CCP Negativo

55. ARTRITIS REUMATOIDE ?

56. Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al. Ann Rheum Dis 2010 69: 1580-1588

57. Conclusiones
Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis
2005;35:357-363.
 Enf. Inflamatoria sistémica autoinmune
 Multifactorial
 F/M 6: 1 ; 30-50 años edad
 HC, examen físico ; laboratorios = Dx
 Poliartritis simétrica aditiva crónica
 Pequeñas > grandes articulaciones
 Insidioso 70 % ; 20 % aguda
 30 % Artritis Seronegativa
 < 1 % VSG – PCR negativa – titulos
bajos
Artritis Reumatoid

58. Conclusiones
Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis
2005;35:357-363.
 Diagnósticos diferenciales .
HC - Patrón afección articular
 Lupus Eritematoso sistémico (no erosiva)
 EMTC
 Esclerodermia
 Vasculitis sistémica
 Osteoartritis Erosiva “ like AR”
 Gota Poliarticular
 Infecciones virales
Artritis Reumatoid

59. Rigidez articular matutina =
SINOVITIS
(From Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases, American College of

61. Szkudlarek M,, et al. Ultrasonography of the metatarsophalangeal joints in rheumatoid arthritis: comparison with
magnetic resonance imaging, conventional radiography, and clinical examination. Arthritis Rheum 2004;50:2103-
Otros estudios de imagen…

62. Matías De Albert, MD
RadioGraphics 2010; 30, 143-145.
Otros estudios de imagen…

64. Reumatol Clin. 2013.

65. Tratamiento…..
Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento
Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología.
Reumatol Clin. 2013.

66. Gracias