Osteoartritis, Diagnóstico y análisis crítico de las estrategias terapéuticas

Taller 4 Osteoartritis, Diagnóstico y
Análisis Crítico de las Estrategias
terapeúticas
Dr. Omar Guerrero Soto
Reumatologo y Medico Internista.
CMN Siglo XXI, IMSS, UNAM
Hospital General de México, UNAM
Hospital MAC / Irapuato, Guanajuato
dromarguerrerosoto@gmail.com

OSTEOARTRITIS
 Enfermedad articular más frecuente
* 27 millones personas EU, NHANES, 2005
 Pérdida progresiva e irreversible del cartílago articular con daño
variable de estructuras adyacentes
* ( sinovial, hueso subcondral, ligamentos, bursas, meniscos)
 Etiopatogenia multifactorial
* genéticos, epigenéticos, moleculares, stress biomecánico….

 Artropatía No inflamatoria…??
 Enfermedad degenerativa articular
…
 Osteoartrosis
 Artrosis ( rodilla, mano, columna ) …
 Reumas…..
 Reumatismo…..
OTROS NOMBRES……

GENERALIDADES….
 1 º dolor - discapacidad adulto mayor
 1º incapacidad laboral – jubilación temprana
 1º reemplazo articular ( rodilla- cadera)
 30 % consultas medicina general
Loeser RF, Goldring SR,, et al. Osteoarthritis: a disease of the joint as an organ.
Arthritis Rheum 2012 ; 64:1697–707.

GENERALIDADES..
 Relación 2:1 mujer-hombre
 Criterios Radiológicos OA.
 30 % (45-65 años )
 > 80% (> 80 años edad)
Loeser RF, Goldring SR,, et al. Osteoarthritis: a disease of the joint as an organ.
Arthritis Rheum 2012 ; 64:1697–707.

GENERALIDADES..
 México Prevalencia 2.3-11 %
 OA/ 10 causas –consulta IMSS
 4 causa invalidez 2001 –IMSS
 4º causa de muerte M > 60 años ; H > 80 años
1. Loeser RF, Goldring SR,, et al. Osteoarthritis: a disease of the joint as an organ. Arthritis Rheum 2012 ;
64:1697–707.
2. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento de la osteoartritis.
Med Int Mex 2011; 27 (6) : 552-572

 Definición ( clínica, radiológica )
 Tipo articulación ( grande-mediana)
 Población estudio ( raza, etnia, nivel atención )
 Médicos ( Radiólogos,TYO, Interna, Reuma)
INCIDENCIA - PREVALENCIA
Yuqing Zhang, D. Epidemiology of Osteoarthritis. Clin Geriatr Med. 2010 August ; 26(3): 355–369.

Oliveria SA, Felson DT, et al. Incidence of symptomatic hand, hip, and knee osteoarthritis among patients
in a health maintenance organization. Arthritis Rheum 1995;38:1134-1141.

CLASIFICACION
OSTEOARTRITIS
PRIMARIA
“ Idiopática”
LOCALIZADA
GENERALIZADA
SECUNDARIA
LOCALIZADA
GENERALIZADA
Manos, rodillas; cadera
> 3 regiones
“ Postraumática ”
“ metabólicas –congénitas”
Altman R, Asch E, Bloch D, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis.
Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis Rheum
1986;29:1039-1049

DIAGNOSTICO CLINICO….
 Dolor articular tipo “MECÁNICO”
 Rigidez articular matutina; < 1 hora
 Aumento volumen
 Disminución arcos movilidad
 Crepitos , chasquidos
Zhang W, Doherty M, et al. EULAR evidence based recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis:
report of a task force of the EULAR standing committee for international clinical studies including
therapeutics(ESCISIT ).Ann Rheum Dis 2009 ;68:8-17.

TIPS..
Zhang W, Doherty M, et al. EULAR evidence based recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis:
report of a task force of the EULAR standing committee for international clinical studies including
therapeutics(ESCISIT ).Ann Rheum Dis 2009 ;68:8-17.
 Empeora actividad
 Mejora reposo
 Rigidez articular matutina < 60 minutos
DOLOR ARTICULAR MECÁNICO

LABORATORIOS
 Normales
 VSG < 20 mm ( ACR, EULAR)
 Factor Reumatoide ; Anti-CCP
MARC C. HOCHBERG, ROY D. American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of
Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care &
Research Vol. 64, No. 4, April 2012, pp 465–474
“ Alteraciones enf. Concomitante”
“ Negativo ”

Dr. Omar Guerrero Soto
Reumatologo y Medico Internista.
CMN Siglo XXI, IMSS, UNAM
Hospital General de México, UNAM
Hospital MAC / Irapuato, Guanajuato
dromarguerrerosoto@gmail.com
terapeúticas en Osteoartritis

1. Conocer los tratamientos farmacológicos
disponibles OA
2. Elegir fármaco ideal (seguridad- eficacia)
3. “ Evidencia - científica “
4. Facilitar la decisión terapéutica (casos- problema)
MARC C. HOCHBERG, et at cols. . American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of
Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee, Arthritis Care &
OBJETIVO :

“ Multidisciplinario “
( MG, MI, Reumatologo,TYO , Rehabilitación).
Objetivo.
a)  Dolor Mejorar función
b) -Discapacidad
c)  Calidad de vida
d) Retardo – progresión enfermedad ………..?
Tratamiento OA

Opciones terapeuticas.
a) Analgésicos - AINEs
b) Fármacos sintomáticos de acción lenta “ SYSADOA”
c) Esteroide IA / Viscosuplementación IA
d) Otros ……?

CASO # 1
• Femenino 66 años; Ama de casa
• Dx . Osteoartritis Rodillas , Kellgren I
• Dolor leve – moderado , RAM < 15 minutos
• No limita actividades básicas
• Sin comorbilidades
Exploración física.
IMC 24 TA 120 /80 mmHg , FC 65 x´, FR 18x´, TEM 36.5
a) Diclofenaco
b) Diacerina + meloxicam
c) Paracetamol + tramadol
d) Paracetamol
e) Cualquiera de los anteriores

Analgésicos Orales
Paracetamol
 1 ª elección
 Leve – moderado
 1 - 4 gramos/ dia ( 3 gramos/día)
 Efecto máximo 2-4 semanas
 Uso prolongado... (Excepciones)
Nivel Evidencia : Ia
(ACR, EULAR,CMR, SER)

Contraindicaciones Relativas
✕ Hepatopatía activa (VHB,VHC)
✕ Etilismo crónico
✕ anticoagulación oral (paracetamol < 2 gramos/dia)
Contraindicaciones Absolutas
✕ Insuficiencia hepática
✕ Sulindaco , piroxicam, diclofenaco
1. MARC C. HOCHBERG, et at cols. . American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of
Research Vol. 64, No. 4, April 2012, pp 465–474.
2. Parra D. The effect of acetaminophen on the international normalized ratio in patients stabilized on warfarin therapy.
Pharrmacotherapy 2007 May;27(5):675-83.

 Paracetamol > 2 gr/día
 INR
 Ajustes dosis antagonista vitamina K
Recomendación :
 Dosis < 2 gr/día,
 Monitorización estrecha
The effect of acetaminophen on the international
normalized ratio in patients stabilized on warfarin
therapy.
Parra D, Beckery NP , Steven GR.
Pharmacotherapy 2007, May ; 27 (5) : 675 -83

 Objetivo : Evaluar perfil (EAs) paracetamol
 8 estudios cohorte / 1888
 ParacetamolVs No paracetamol
 4 /8 Eventos adversos CVC
 1 /4 ; RR 1.19 ( 0.81-1.75) hasta 1.68 (1.10-2.57) Dependiente – dosis
Roberts E, et al. Ann Rheum Dis 2015;0:1–8.

CASO # 2
• Femenino 50 años; Ama de casa, 1 hermana OA nodal
• Dx . Osteoartritis Nodal ( 5 años evolución)
• Dolor leve , RAM < 20 minutos, No limita actividades básicas…
• Fibrilación auricular – Digoxina + acenocumarina 5 mg/día
• Alérgica ” Sulfas” , Edema facial – Diclofenaco .
IMC 28 TA 120 /80 mmHg , FC 65 x´, FR 18x´, TEM 36.5
a) Tramadol
b) Celecoxib
c) AINEs tópicos y/o paracetamol <2gr/dia
d) Paracetamol
e) Prednisona dosis - bajas

Analgésicos tópicos
 Contraindicación ( paracetamol – AINEs)
 Dolor leve – moderado
 < 2 semanas ; intermitente
 OA mano – rodillas
 Capsaicina ; metilsalicilato
* Diclofenaco, Ketorolaco, Combinación esteroides.?
Nivel Evidencia : Ib

CASO # 3
• Masculino 56 años; maestro primaria , frontón 2 v/semana
• Osteoartritis rodillas , Rx. Kellgren II
• Dolor moderado , > 30 min Limita – actividad deportiva
• Tx. AINEsTópico, paracetamol 3 gr/dia, ( Sin respuesta),
tramadol (nauseas-vomito), Gabapentina (somnolencia)
• HAS Telmisartan + HCT + Aspirina ;Tabaquismo (-)
Exploración fisica . IMC 26 , TA 130/80 mmHg, FC 80x´, FR 18x´,TEM 36.5.
a) Celecoxib
b) Diclofenaco
c) dexametasona + complejo B IM
d) Ibuprofeno
e) Naproxeno

AINES
 Superior Vs paracetamol , SYSADOA
 Falla (paracetamol /AINEs tópicos)
 Dolor moderado – intenso
 Periodos cortos
  Riesgo EAs CVC – GI
(ACR, EULAR, CMR, SER)

FUNCIÓN
COX-1
 Constitutiva
 Homeostasis
COX-2
 Lesión-inflamación
 Homeostasis CVC “Prostaciclinas”
 Estabilidad plaquetaria
 Vasodilatación
ISOFORMAS - CICLOXIGENASA
INHIBICIÓN
COX-1
  HCL
  HCO3 , moco GI
  perfusión tisular
COX-2
  inflamación – dolor
Riesgo CVC
 Agregación plaquetaria
 Retención H2O-Na
 Vasoconstricción
Wolfe MM, . Gastrointestinal Toxicity of Nonsteroidal Antiinflammatory
Drugs. N Engl J Med. 1999 Jun 17;340(24):1888-99.

Variables – Riesgo CVC AINEs
 Selectividad COX2
 Dosis
 Vida Media
 Interacción Aspirina
 EfectosTensión arterial

AINEs (COX1- COX2)
COX1 –Selectivos ASA dosis baja (antiagregante)
COX -NO Selectivos
ASA dosis alta
Diclofenaco
Naproxeno
Piroxicam
Indometacina
Ketoprofreno
COX 2 > COX 1 Meloxicam, Nimesulida *
COX2-especificos Celecoxib , Paracoxib, eterocoxib*
lumarocoxib , *

 Aspirina
 Indometacina
 Sulindaco
 Ibuprofeno
 Acemetacina
 Naproxeno
 Diclofenaco
 Piroxicam
 Meloxicam
Ketoprofeno
 Nimesulida *
AINEs No selectivos ( COX1-COX2)
AINEs Selectivos ( COX2)
Celecoxib , paracoxib , eterocoxib

CASO # 3
• Dolor moderado , * Limitación – actividad deportiva
• Tx. AINEsTópico, paracetamol 3 gr/dia, ( Sin respuesta),
tramadol (nauseas-vomito), Gabapentina (somnolencia)
a) Celecoxib
b) Diclofenaco
c) dexametasona + complejo B IM
d) Ibuprofeno
e) Naproxeno

CASO # 3
a) Celecoxib
b) Diclofenaco
c) Dexametasona + complejo B IM
d) Ibuprofeno
a) Naproxeno
Análisis:
( HAS = Riesgo Cardiovascular )
( EAs CVC = COX2 )
( Sin Indicación OA )

a. Historia (IAM, EVC, IAP)
b. Indice Framingham > 20 %
c. Diabetes + otro factor :
• Hipertensión
 LDL
 HDL
• Micro albuminuria
• Tabaquismo
Identificación /pacientes Alto Riesgo CVC
Risk AssessmentTool for EstimatingYour 10-year Risk of Having a CHD
http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/
http://www.cvriskcalculator.com/

CASO # 3
• Dolor moderado , > 30 min , Limita – actividad deportiva
• Tx. AINEsTópico, paracetamol 3 gr/dia ( Sin respuesta)
 Indice Framingham = 7% (bajo riesgo)
 Indice AHA –ASCVD = 5.7 % ( bajo riesgo)
IMC 24 TA 130/80 mmHg , FC 80x´, FR 18x´, TEM 36.5.
http://cvrisk.nhlbi.nih.gov

•  15 % Eventos cardiovasculares Vs AINEs , COX2
• Cardio-neutral
• Hipótesis efectos anti agregante..?
Riesgo CVC – Infarto Miocardio
Naproxeno
1. Jüni P, et al. Lancet.2004; 364 : 2021-2029
2. Farkouh ME. Cardiovascular outcomes in high risk patients with osteoarthritis treated with
ibuprofen, naproxen or lumiracoxib. Ann Rheum Dis. 2007 Jun;66(6):764-70.
Sin Embargo …..
“ Mayor Riesgo Gastrointestinal Vs otros AINEs”

I. Insuficiencia renal aguda
II. Alteraciones hidroelectrolíticas (Na , H20 , K)
III. Hipertensión arterial sistémica ( novo-descontrol )
IV. NefritisTúbulo-intersticial
V. Enfermedad Renal crónica….
Sx. renales asociados uso AINEs
Camin RM. Acute kidney failure secondary to a combination of renin-angiotensin system inhibitors,
diuretics and NSAIDS. The "Triple Whammy”. Nefrologia. 2015 Mar-Apr;35(2):197-206.

CASO # 3
1ª Opción
 Naproxeno 500 mgs c/ 12- 24 horas
2ª opción
 Ibuprofeno < 1200 mgs/24 horas
2007 – FDA
Tomar Ibuprofeno 30 minutos después de ASA
y/o 8 horas después (evitar interacción)

CASO # 4
• Femenino 48 años; Ama de casa , caminata 30 min /3 d/ semana
• Osteoartritis Manos /columna / rodillas Rx. Kellgren II-III
• Dolor moderado-intenso > 20 min caminata ( 2 meses)
• Tx. AINEsTópico, paracetamol 4 gr/dia ( sin respuesta)
• DM2 , HAS, IAM Tx. ASA, Metoprolol, enalapril, insulina NPH
• 2014 HTDA - Ulcera péptica ,Tx. Omeprazol /24 hrs
a) Celecoxib
b) Diclofenaco + omeprazol
c) Tramadol y/o tramadol+ paracetamol
d) Ibuprofeno
e) Naproxeno

a. Historia (IAM, EVC, IAP)
b. Indice Framingham > 20 %
c. Diabetes + otro factor :
• Hipertensión
• LDL
• HDL
• Micro albuminuria
• Tabaquismo
Identificación /pacientes Alto Riesgo CVC
http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/

Riesgo Alto
1. Historia reciente-antigua UP
2. Multiples factores (>2 )
Riesgo Moderado (1-2 )
1. Edad > 65 años
2. Dosis altas AINEs
3. Historia Ulcera
4. ASA (dosis-Bajas) , Esteroides, ACOs
Bajo Riesgo
1. NO factores de riesgo
Evaluación-Riesgo / Toxicidad GI -AINES
1. Frank L. Lanza . Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications. The American Journal of
GASTROENTEROLOGY VOLUME 104 | MARCH 2009.
2. HOCHBERG.American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic
Therapies in Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 4, April 2012, pp 465–474.

CASO # 4
a) Celecoxib
c) Tramadol y/o tramadol + paracetamol
d) Ibuprofeno
e) Naproxeno
Razonamiento :
( IAM, HAS = Riesgo CVC elevado )
( EAs CVC = COX2 )
(interacciónASA , aumenta RiesgoCVC )
(Ulcera péptica , RiesgoAlto GI ;AINES Mayor toxicidad GI )

 Dolor – intenso
 Sin respuesta paracetamol / AINEsTópico
 Con / contraindicación AINEs
 OA mano, rodilla , cadera ….
Recomendaciones:
 Dosis eficaz mínima
 Paracetamol + tramadol > tramadol
 Periodos - cortos
 < 75 años
Tramadol / opiodes

SINTETIZANDO .....
Riesgo GI asociado / AINEs
BAJO MODERADO ALTO
Riesgo CVC Bajo
COX no selectivos
(dosis baja/periodos cortos)
COX-No selectivos
+
IBP misoprostol
• Opiodes
• COX-2+
IBP/Misoprostol
Riesgo CVC Alto
(Usuarios ASA)
Naproxeno
+
IBP y/o
Misoprostol
Naproxeno
+
IBP y/o
Misoprostol
* Opiodes
NO AINES
Frank L. Lanza, MD,Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications. Am J Gastroenterol 2009;104:728–738.

CASO # 5
• Masculino 76 años; Jubilado , Jardinearía
• Osteoartritis Rodillas Rx. Kellgren II
• Dolor intenso – impide caminar
*Tx. AINEsTópico, paracetamol+ tramadol, Condroítin (Sin Respuesta)
• ICC / IAM-Bypass , Clase Funcional NYHA II
* Tx ASA, bisoprolol, Digoxina, Furosemide;
• Enf. Ulcerosa péptica ,Tx. Sucralfato + Ranitidina
a) Celecoxib + ranitidina + misoprostol
c) Gabapentina
d) Naproxeno
e) Esteroides intra-articular

CASO # 5
a) Celecoxib + ranitidina + misoprostol
c) Gabapentina
d) Naproxeno
e) Esteroide IA
Razonamiento :
( Riesgo CVC elevado )
( EAs CVC = COX2 )
(Enf. péptica , RiesgoAlto GI ; Mayor toxicidad GI )
(No tiene indicación en OA)

* Falta de eficacia y/o contraindicación (AINEs), opiodes
 > 75 años
 Esteroides IA > placebo
 Hialúronico > Esteroide
 Rodilla - Kellgren < III
 Efecto 6 semanas – 6 meses …
 Combinación terapia oral
Recomendaciones:
 < 3 veces / articulación/ anual
Intra-articular ( esteroide ; A hialúronico)

CASO # 6
• Femenino 60 años; Ama de Casa
• Osteoartritis Generalizada , Caderas / Rodillas Rx. Kellgren III-IV
• Dolor moderado , subir – bajar escaleras, “MeTruenan Rodillas”
*Tx. paracetamol, COX1-COX2, tramadol, pregabalina, complejo B, PDN
• HAS ( telmisartán, HCT, nifedipino, metoprolol) + ASA
• Dislipidemia Mixta ( simvastatina + fenofibrato)
• 2012 internamiento - HTDA ( esomeprazol,Cinitrapida)
a) Naproxeno + omeprazol + misoprostol
b) Celecoxib
c) Meloxicam
d) Condroítin sulfato y/o Diacerina
e) Esteroides y/o A.H intra-articular

CASO # 6
Razonamiento :
( Riesgo GI elevado )
( EAs CVC = COX2 )
(Kellgren III-IV)
(EAs CVC = COX)
a) Naproxeno + omeprazol + misoprostol
b)Celecoxib
c) Meloxicam
d)Condroítin sulfato y/o Diacerina
e) Esteroides y/o A.H intra-articular

Fármacos sintomáticos acción lenta “SYSADOA”
 Condroítin Sulfato
 Glucosamina
 Diacerina
 Aceites No saponificados de soya /aguacate

Condroítin Sulfato c/s glucosamina
Eficacia - Dolor / capacidad funcional
 CS > placebo
 CS < AINES
  13 puntosWOMAC (0-100)
  2 puntos indice Lequesne (0-24)
¿ Retardo progresión Enfermedad ?
Singh JA, Noorbaloochi S, MacDonald R, Maxwell LJ. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD005614. DOI:
10.1002/14651858.CD005614.pub2.
Nivel Evidencia : Ia-III
(CMR, SER,ACR-EULAR )

Diacerina
Eficacia - Dolor / movilidad articular
 DC > placebo
 DC < AINES
 8 puntosWOMAC (0-100) ; 8 %
¿ Retardo progresión Enfermedad ?
 Efecto mínimo OA cadera……
Nivel Evidencia : I-III
(CMR, SER,ACR-EULAR )
Fidelix TS, Macedo CR, Maxwell LJ, Fernandes Moça Trevisani V. Diacerein for osteoarthritis. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD005117. DOI: 10.1002/14651858.CD005117.pub3.

Recomendaciones ……
Uso SYSADOA
 Costo – Beneficio ( ALTO – BAJO)
 Hay Contraindicación - AINEs, opiodes .. ?
 $$$$$$ (cumplir > 6 semanas )
 Existe Mejoría - Continuar
 No mejoría – Suspender
MARC C. HOCHBERG. American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of
Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee . Arthritis Care &

 Multidisciplinario
 CMR, ACR, EULAR , OARSI
  Dolor , mejorar mov articular y calidad de vida
 ( Retardar Progresión ……….? )
 Compartido ( paciente – médico)
 Elección tratamiento
- Indicaciones – contraindicaciones
- Ventajas - desventajas
- Riesgo / Beneficio
Conclusiones …. ….

1. Edad
2. Uso concomitante Aspirina
3. Riesgo toxicidad Renal
✕ ERC KDOQUI 4-5
Precaución
✓ERC KDOQUI 3
• ICC, Cirrosis, hipoalbuminemia….
4. Riesgo toxicidad Gastrointestinal
5. Riesgo toxicidad CVC
Selección Ideal : AINES
Considerar…. ….
HOCHBERG.American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and
Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 4, April
2012, pp 465–474

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