7. Endarterectomía
ICT o ECV en los últimos 6 m-estenosis 70-
99% + riesgo <6%
ICT o ECV en los últimos 6 m-estenosis 50-
69% + riesgo <6%-SEGÚN PACIENTE
Estenosis <50% NO INDICADA
Revascularización temprana: 2 semanas
Stroke 2011 vol. 42 no. 1 227-276
8. Angioplastia + stent
Si mortalidad 4-6%
SINTOMÁTICOS: Estenosis >70% imagen no
invasiva, >50% angiografía: ALTERNATIVA
SINTOMÁTICOS: Estenosis >70% EAC DE
ALTO RIESGO
Stroke 2011 vol. 42 no. 1 227-276
9.
10. 2502 paciente aleatorizados
Sintomáticos / asintomáticos
Seguimiento por 2,5 años
No diferencias en desenlaces fuertes
Mayor incidencia de ECV en grupo Stent (p =0.005)
Mayor incidencia de IAM en grupo endarterectomia (p=0.03)
11. MORBIMORTALIDAD
< 3% en pacientes neurológicamente asintomáticos
< 5% en pacientes sintomáticos
< 7% si hubo AVC previo
NORTH AMERICAN SYMPTOMATIC CAROTID ENDARTERECTOMY TRIAL
Mortalidad 1.1%
ACV discapacitante 0.9%
ACV no discapacitante 4.5%.
No existe acuerdo respecto a que situaciones o factores se relacionan
con un riesgo aumentado de complicaciones perioperatorias en la EAC.
13. Estratificación del riesgo
Alto riesgo anatómico
- Lesiones ostiales o proximales de carótida común
- Lesiones en carótida interna distal (> 3 cm por encima de bifurcación)
- Bifurcación carotídea alta (C2 o por encima)
- Cuello corto: obesidad
-Pacientes con oclusión carotídea contralateral
Alto riesgo médico
- Enfermedad cardíaca grave
- Trastorno pulmonar grave
- Edad > 80 años
Alto riesgo técnico
- Antecedente de cirugía radical de cuello o radioterapia
- Endarterectomía carotídea previa
- Parálisis del nervio recurrente contralateral
14. GRUPO DE CARACTERÍSTICAS MORBILIDAD Y
RIESGO MORTALIDAD TOTAL
1 Neurológicamente estable, sin riesgo 1%
medico o angiográfico
2 Neurológicamente estable, riesgo 2%
angiográfico significativo, riesgo médico
bajo
3 Neurológicamente estable, riesgo 7%
médico y angiográfico mayor
4 Neurológicamente inestable, riesgo 10%
médico o angiográfico mayor
Mayo Clinic Proc 1975; 50:301-306
15. Electrocardiograma (DII, V5)
Línea arterial (despierto vs dormido)
CVC en casos seleccionados
Oximetría de pulso
Capnografía (validar con PaCO2)
16. EEG
Enlentecimiento y/o atenuación
FSC < 15 ml / 100 g / min
No detecta lesiones subcorticales
Muchos falsos positivos
No S en ECV previo
PESS
Disminución amplitud, aumento latencia
Lesiones subcorticales y tallo cerebral
Controversia de superioridad al EEG
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
17. Doppler transcraneal
No invasivo: FSC adecuado
Valoración necesidad de shunt
No evidencia mejor pronóstico
Presión del muñón de CI
PAM de muñón cefálico: aguja
Presión en polígono de Willis
50 mmHg S 29.8% E 98.6%
Aceptable 25 a 70 mmHg
40 mmHg S 56.8% E 97.4%
Utilidad nunca evaluada
Saturación venosa yugular
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
18.
19. • 3 ensayos aleatorios con 554 pacientes y 41 estudios no
aleatorios con aproximadamente 25622 pacientes
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
• No hay suficiente evidencia de ensayos aleatorios que
comparen la endarterectomía carotídea realizada bajo
anestesia local con la realizada bajo anestesia general. Los
estudios no aleatorios indican beneficios potenciales con el
uso de la anestesia local, pero estos estudios pueden estar
sesgados. Se necesitan más estudios aleatorios.
20. RCT 95 centros en 24 países
3526 pacientes (1753vs 1773)
Sintomáticos / asintomáticos
ECV, IAM y muerte a 30 dias
Técnicaanestésica no impacta en
desenlaces
21. • 3526 pac. 95 centros en 24 paises
• CONCLUSIONES
No hay diferencias en los desenlaces entre tecnica
anestésica general vs local. El anestesiologo y el
cirujano, en acuerdo con el paciente, deben decidir la
técnica a usar segun condiciones individuales.
22. C2- C4
Superficial vs profundo
Epidural: alta tasa de
complicaciones
Desventajas
Ventajas
Cooperación del paciente / satisfacción? Estabilidad hemodinámica
Manejo de la sedación / inestabilidad Neuromonitoreo barato y
Bloqueo N. frénico sencillo
Ambiente no controlado Manejo vía aérea
23. PROBLEMAS POTENCIALES DEL BLOQUEO DE PLEXO CERVICAL
1. Bloqueo del nervio frénico - bloqueo superficial en
paciente con patología pulmonar severa
2. Punción e inyección intraarterial (a. vertebral)
3. Lesión medular
4. Bloqueo espinal
5. Punción intravenosa - 30%
6. Bloqueo de pares craneales: disfonia y los transtornos
deglutorios
7. Bloqueo ganglio estrellado
8. Absorción sistémica del AL.
24. INDICACIONES
Bifurcación carotídea alta
Cuello corto y grueso
Placa alta
Arteria tortuosa
Cirugía cervical previa
Ansiedad o claustrofobia
Cirugía difícil
25. Ventajas
Campo quirúrgico
Asegura la vía aérea
Neuroprotección
Estabilidad hemodinámica
Inductores Sevorane
Mantenimiento Remi + propofol
Relajante de acción intermedia
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
26. CAMBIOS HEMODINÁMICOS
Labilidad hemodinámica
1. Bradicardia Durante pinzamiento:
Anestesia local PAM 90-100 mmHg
2. Taquicardia
B- Bloqueadores, analgesia
3. Hipotensión:
LEV, fenilefrina
4. Hipertensión (PAS 160-180)
Nitroglicerina, nitroprusiato
27. DESPERTAR
Evitar cambios bruscos de presión arterial
Continuar infusión de opioides o aplicar
dosis adicional
Control cifras tensionales con B2 corta
acción
Evaluación neurológica temprana
Continuar monitoría invasiva
28. Indicaciones
Pacientes de alto riesgo quirúrgico
Estenosis recurrente
Bifurcación alta de la carótida
Estenosis por Irradiación
Displasia fibromuscular
29. Consideraciones anestésicas
AG vs sedación consciente
Doble antiagregación pre
y POP
Control hemostasia
Embolia distal
31. TEMPRANAS
Hipotensión Evaluación
Hipertensión: 24%
neurológica
Aumento morbimortalidad
ECV: 0.25-7 %
antes de salir del
IAM quirófano:
Lesión de pares craneales Evento que
Sangrado: 1-5% requiera
TARDÍAS reoperación
Infección
Reestenosis: 20%
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
32. UCI vs UCE
No de rutina
ECV, IAM, ICC, ERC, HTA, trastornos del ritmo
Deterioro sensibilidad barorreceptora
Hipertensión 12%-58%
Sin obstrucción al fujo
Síndrome de hiperperfusión
Hipotensión 8-10%
Hipoperfusión
Trombosis
Autorregulación cerebral
Mejora en unas horas
Déficit de Novo = Reinterveción
33. • Cefalea ipsilateral
Presentación • Hipertensión
• Convulsiones
Clínica • Déficit focal
•Edema cerebral
Complicaciones •Sangrado
•Muerte
• Hipertensión pre y pop
ECV ipsilateral
Factores riego Estenosis > 90%
Lesión intraoperatoria
Hipertensión POP prolongada