1. ANESTESIA
Y
ENFERMEDADES
TIROIDEAS
Sandra
Patricia
Diaz
Residente
de
Anestesiología
UdeA
1.
INTRODUCCIÓN
Los
trastornos
de
la
glándula
tiroides
ocurren
en
el
3
al
5%
de
la
población
general
y
constituyen
en
frecuencia
la
2°
endocrinopatía,
luego
de
la
diabetes
mellitus
(DM),
que
coexisten
entre
los
pacientes
que
son
llevados
a
cirugía
por
diversas
causas;
Y
aunque
la
mayoría
de
estos
pacientes
son
manejados
crónicamente
por
el
médico
internista
o
el
endocrinólogo,
puede
tener
cambios
en
el
período
perioperatorio,
que
si
no
son
reconocidos
pueden
tener
un
efecto
negativo
en
la
morbimortalidad.
El
anestesiólogo
debe
tener
claro
cuáles
son
los
factores
que
permiten
afirmar
que
un
paciente
puede
ser
llevado
a
cirugía
con
bajo
riesgo
anestésico
a
una
cirugía
electiva
o
las
medidas
que
debe
implementar
en
caso
de
una
cirugía
urgente
que
no
da
tiempo
de
una
adecuada
preparación.
Adicionalmente
el
agrandamiento
de
la
glándula
tiroides
puede
acompañar
esta
condición
o
existir
en
ausencia
de
una
anormalidad
funcional,
y
de
presentarse
requiere
de
unas
consideraciones
especiales
relacionadas
con
el
control
de
la
vía
aérea.
2.
GENERALIDADES:
para
el
manejo
efectivo,
adecuado
de
estos
pacientes
el
anestesiólogo
debe
entender
la
anatomía
y
fisiología
de
la
glándula
tiroides.
2.1
Anatomía:
la
glándula
tiroides
es
un
órgano
situado
en
la
base
de
la
cara
anterior
del
cuello,
a
la
altura
de
las
vértebras
C5
y
T1.Esta
formado
por
dos
lóbulos
simétricos
,
adosados
a
los
lados
de
la
tráquea
y
la
laringe,
unidos
por
el
itsmo,
en
ocasiones
puede
observarse
un
lóbulo
piramidal
que
sale
de
dicho
itsmo
y
es
un
resto
del
canal
tirogloso.Su
tamaño
es
variable
,
pero
típicamente
pesa
unos
20
gramos
(ligeramente
más
grande
en
mujeres
que
en
los
hombres),
constituyendo
la
estructura
endocrina
de
mayor
tamaño.
Está
cubierta
por
la
musculatura
pretiroidea,
el
músculo
platisma
del
cuello,
el
tejido
celular
subcutáneo
y
la
piel.En
su
parte
posterior
están
ubicadas
las
4
glándulas
paratiroideas,
dos
en
cada
lado,
importantes
por
su
participación
en
el
metabolismo
del
Calcio.
Es
un
órgano
altamente
irrigado,
y
está
muy
cerca
de
grandes
vasos
que
incluye:
las
venas
yugulares
internas
y
las
arterias
carótidas.
Dicha
irrigación
proviene
de
las
arterias
tiroideas
superiores
que
nacen
de
las
arterias
carótidas
externas,
e
irriga
principalmente
la
partesuperior
de
la
glándula
y
la
parte
inferior
por
las
2
arterias
tiroideas
inferiores,
rama
principal
del
tronco
tirocervical,
que
se
deriva
de
la
arteria
subclavia.
La
inervación
de
la
glándula
es
de
2
tipos:
una
Simpática,
proviene
del
plexo
simpático
cervical,
y
otra
parasimpática,
que
proviene
de
los
nervios
laríngeo
superior
y
laríngeo
recurrente,
ambos
procedentes
del
nervio
vago,
que
están
íntimamente
relacionados
con
la
glándula,
por
lo
cual
están
expuesto
a
el
riego
de
ser
lesionado
durante
intervenciones
quirúrgica
en
la
tiroides.

2.
2.2
Fisiología:
2.2.1
Síntesis
de
hormonas
tiroideas:
la
biosíntesis
de
las
hormonas
tiroideas
consiste
en
4
etapas:
El
yodo
es
reducido
a
yoduro
en
el
TGI
de
donde
es
rápidamente
absorbido
y
pasa
al
torrente
sanguíneo,
desde
allí
es
transportada
de
manera
activa
a
las
célula
folicular
tiroidea,
dentro
de
la
misma
este
yodo
es
convertido
a
una
forma
oxidada,
que
es
capaz
de
combinarse
con
los
residuos
de
tirosina
de
la
tiroglobulina,
(cada
molécula
contiene
aproximadamente
140
residuos
de
tiroxina),
proceso
conocido
como
organificación
que
es
catalizada
por
la
enzima
Iodinasa.
Se
forman
entonces
monoiodotirosina
inactiva
(MIT)
y
diiodotirosina
(DIT).
Aproximadamente
el
25%
de
la
MIT
y
DIT
se
someten
a
acoplamiento,
vía
peroxidacion
tiroidea
para
formar
los
componentes
activos,
T3
(3-­‐
3,
5,3´
triodotironina),
y
T4
(3,5,3´,5´tetraiodotironina
–tiroxina)
La
T3
y
la
T4
permanecen
unidas
a
la
tiroglobulina
y
son
almacenadas
como
coloides
hasta
que
son
liberadas
por
hidrólisis,
reacción
catalizada
por
proteasas
y
peptidasas
tiroideas
a
la
circulación.
La
mayor
parte
de
T4
es
convertida
a
T3
en
los
tejidos,
donde
interactúa
principalmente
con
receptores
intranucleares,
que
a
su
vez
van
a
actuar
como
factores
de
transcripcióngenética.
2.2.2
Funciones
de
las
hormonas
tiroideas:Las
hormonas
tiroideas
cumplen
múltiples
funciones
en
el
organismo,
pero
sus
acciones
principales
se
basan
en
la
estimulación
de
todos
los
procesos
metabólicos,catabólicos
y
de
síntesis.
Es
así
como
el
exceso
de
hormona
tiroidea
puede
incrementar
el
metabolismo
hasta
en
un
100%
y
su
déficit
puede
disminuirlo
hasta
un
40%.
De
estas
múltiples
funciones
en
el
organismo,
tal
vez
uno
de
los
sistemas
más
relevantes
es
los
cuales
ejerce
sus
efectos
es
el
cardiovascular.
Cuando
los
niveles
de
estas
hormonas
están
aumentados,
se
presenta
un
efecto
directo
cronotrópico
e
inotrópico
en
el
corazón,
además
tienen
un
efecto
directo
en
el
musculo
liso
vascular
causando
vasodilatación,
dando
como
resultadouna
disminución
de
las
resistencias
vasculares
sistémicas
(
RVS)
y
la
presión
arterial
media
(PAM),que
lleva
a
la
activación
del
sistema
renina-­‐angiotensina-­‐
aldosterona(SRAA)
aumentado
la
reabsorción
de
sodio
e
incremento
en
el
volumen
sanguíneo
circulante,
aumentando
GC
en
50
a
300%.Crónicamente
el
aumento
de
estos
niveles
de
hormonas
,
puede
limitar
la
capacidad
del
paciente
para
responder
al
estrés
de
la
Cirugía
y
puede
culminar
en
colapso
cardiovascular.(Ver
figura
1.)
De
manera
similar
los
efectos
más
relevantes
del
hipotiroidismo
se
observan
en
el
sistema
cardiovascular,
donde
la
deficiencia
de
esta
hormona
culmina
en
depresión
de
la
función
cardiaca
(inotropia
y
cronotropia)
e
incremento
de
las
RVS,
el
complejo
renina
angiotesina
aldosterona
responde
a
esta
situacion
excretando
sodio
másagua
libre
culminando
en
hiponatremia
y
depleción
del
volumen
intravascular.

3.
Figura
1.
EFECTOS
EN
EL
SISTEMA
CARDIOVASCULAR
Todos
los
efectos
en
el
sistema
cardiovascular
del
hipertiroidismo
y
del
hipotiroidismo
se
ven
reflejados
en
varias
medidas
hemodinámicas
que
se
encuentran
en
la
tabla
Nº1.
Tabla
Nº1.variables hemodinámicas relacionadas con el estado tiroideo

4. 2.2.3
Regulación
de
la
función
tiroidea:
es
controlada
y
depende
de
la
integridad
del
eje
hipotálamo-­‐
hipófisis-­‐tiroides,
participando
en
el
clásico
sistema
de
control
feedback.
La
hormona
liberadora
de
tirotropina
(TRH)
secretada
por
el
hipotálamo,
es
la
que
estimula
a
la
adenohipofisis
para
la
liberación
de
hormona
estimulante
del
tiroides
(TSH),
que
es
el
principal
regulador
de
la
estructura
y
función
de
la
tiroides.
La
TSH
se
une
a
los
receptores
específicos
de
la
membrana
de
las
células
tiroideas
y
aumenta
todos
los
procesos
de
síntesis
y
secreción
de
T4
y
T3.
La
secreción
de
TRH
y
TSH
están
influenciados
por
los
niveles
plasmáticos
de
T4
y
T3,
así
un
incremento
en
la
liberación
de
hormonas
tiroideas
crea
un
feedback
negativo
en
las
células
tirotrópicas
de
la
hipofisis
,
reduciendo
la
secreción
de
TSH,
y
una
disminución
en
la
liberación
de
hormonas
tiroideas
promueve
la
secreción
de
TSH.
(Ver
figura
2)
Figura
Nº2
Regulación
función
tiroidea
3.Hipertiroidismo: se
refiere
al
hiperfuncionamiento
de
la
glándula
tiroides,
que
resulta
en
una
exposición
de
los
tejidos
a
una
excesiva
cantidad
de
hormonas
tiroideas
activas.
Afecta
alrededor
del
0,2%
de
la
población
general,
pero
puede
llegar
a
ser
del
0,6%
en
el
caso
de
hipertiroidismo
subclínico,
el
cual
es
asintomático
y
se
presenta
con
mayor
frecuencia
en
la
población
geriátrica,
y
es
10
veces
más
frecuente
en
mujeres.

5. La
principal
causa
de
muerte
en
los
pacientes
con
este
Diagnóstico
que
son
llevados
a
Cirugía
son
las
complicaciones
cardiacas.
3.1
Causas:
en
la
mayoría
de
los
casos
(99%)
el
hiperfuncionamiento
resulta
de
uno
de
tres
procesos
patológicos
que
son:
la
enfermedad
de
Graves,
el
bocio
multinodular
tóxico
y
el
adenoma
tóxico.
(Ver
tabla
N
º2)
De
estos
el
más
frecuente
es
la
enfermedad
de
graves
,
desorden
autoinmune
,
causado
por
la
generación
de
anticuerpos
dirigidos
contra
el
receptor
TSH,
causando
un
aumento
en
la
producción
de
hormonas
tiroideas;
Ocurre
principalmente
en
mujeres
en
edades
entre
20
y
40
años,
y
se
caracteriza
en
la
mayoría
de
los
casos
por
un
síndrome
en
el
que
se
presenta
un
aumento
difuso
en
el
tamaño
de
la
glándula
tiroides,
oftalmopatía
y
dermopatía.
En
el
hipertiroidismo
secundario,
el
problema
no
asienta
en
la
tiroides,
si
no
a
nivel
central
en
la
hipófisis,
frecuentemente
por
adenomas
pituitarios
secretores
de
TSH
Y
las
causas
iatrogénicas
que
pueden
seguir
al
reemplazo
excesivo
de
la
hormona
tiroidea
o
puede
ocurrir
luego
de
la
exposición
a
yodo
(como
los
medios
de
contraste
angiograficos)
y
agentes
antiarrítmicos
como
la
amiodarona
que
son
ricos
en
yodo.
Tabla
Nº2
Causas
del
hipertiroidismo
3.2
Manifestaciones
clínicas:
independiente
de
la
etiología
los
signos
y
síntomas
son
el
reflejo
de
un
estado
de
hipermetabolismo,
el
paciente
se
observa
ansioso,
inquieto
e
hiperquinético,
la
piel
es
caliente
y
húmeda;
También
puede
presentarse
pérdida
de
peso,
debilidad
de
los
músculos
proximales
de
las
extremidades,
aumento
del
recambio
óseo
y
osteoporosis,
con
trastornos
electrolíticos
como
hipercalcemia
y
trastornos
hematológicos
como
anemia
y
trombocitopenia;
La
glándula
tiroides
puede
presentar
aumento
del
tamaño
,
llegando
a
alcanzar
2
a
3
veces
el
tamaño
normal.
Pero
el
sistema
cardiovascular
es
el
más
amenazado,
con
un
aumento
del
trabajo
cardiaco,
taquicardia,
arritmias
(común
las
de
origen
auricular,
fibrilación
auricular),
incremento
de
la
contractilidad
miocárdica,
del
gasto
cardiaco
y
cardiomegalia.

6. 3.3
Diagnóstico:
el
diagnóstico
definitivo
del
hipertiroidismo
se
fundamenta
en
el
examen
clínico
asociado
con
una
TSH
baja,
con
niveles
de
T3/T4
altos,
a
excepción
del
hipertiroidismo
subclínico
en
donde
los
niveles
de
T3
y
T4
son
normales.
Además
las
pruebas
de
imagenología
e
inmunología
que
posibilitan
el
diagnóstico
etiológico.
3.4
Tratamiento:
la
primera
línea
de
tratamiento
son
los
medicamentos
antitiroideos,
como
el
metimazol
y
el
propiltiuracilo
(PTU),
cuyo
mecanismo
de
acción
es
que
interfieren
con
la
síntesis
de
hormonas
tiroideas
por
inhibición
de
las
etapas
de
organificación
y
el
acoplamiento
del
yodo.
El
propiltiuracilo
tiene
una
ventaja
adicional
al
inhibir
la
conversión
periférica
de
T4
aT3.
Con
esta
modalidad
de
manejo
se
logra
el
estado
eutiroideo
en
6
a
8
semanas,
debido
a
los
grandes
depósitos
de
hormonas
que
existen
en
la
glándula
previo
al
inicio
de
la
terapia.
En
segundo
lugar
se
encuentra
el
Yodo
radiactivo
en
altas
concentraciones,
que
disminuye
todas
las
fases
de
síntesis
y
liberación
de
hormonas
tiroideas.
Este
tratamiento
debe
ir
precedido
de
la
terapia
con
antitiroideos,
ya
que
si
se
da
solo
se
incrementaran
las
reservas
de
hormonas
tiroideas
y
se
exacerbara
un
estado
de
tirotoxicosis.
Aunque
es
usualmente
indicado
en
la
preparación
de
pacientes
con
hipertiroidismo
que
van
a
ser
llevados
a
cirugía,
se
reserva
para
pacientes
con
actual
o
inminente
tormenta
tiroidea
o
en
el
tratamiento
de
pacientes
con
severa
enfermedad
tirocardiaca.
Está
contraindicada
en
el
embarazo.
La
Cirugía,
tiroidectomía
subtotal
o
una
tiroidectomía
total,
está
indicada
en
quienes
los
medicamentos
antitiroideos
fueron
inefectivos,
tóxicos
o
en
quienes
se
presentó
una
recurrencia
después
de
1
a
2
años
de
tratamiento,
cuando
hay
evidencia
de
malignidad,
síntomas
obstructivos,
bocio
retroesternal,
razones
cosméticas
o
deseo
del
paciente.
Con
esta
modalidad
de
tratamiento
se
da
un
control
rápido
de
la
enfermedad
con
una
baja
tasa
de
mortalidad(<
0,1%);
pero
tiene
como
desventajas
las
posibles
complicaciones
derivadas
del
procedimiento,
como
la
hemorragia
con
la
formación
de
un
hematoma
sofocante
por
compresióntraqueal,
el
daño
uni
o
bilateral
del
nervio
laríngeo
recurrente,
daño
del
brazo
motor
del
nervio
laríngeo
superior
y
el
daño
o
remoción
inadvertida
de
la
glándula
paratiroides.
3.5
Consideraciones
anestésicas:
3.5.1
Preoperatorias:
la
preparación
del
paciente
del
hipertiroideo
es
extremadamente
importante,
para
cirugía
electiva
,
todos
los
pacientes
deben
ser
llevados
al
quirófano
en
estado
eutiroideo,
con
un
curso
de
medicamentos
antitiroideos
(
PTU-­‐
metimazol)
por
6
a
8
semanas
preoperatorio,
asociado
a
un
betabloqueador
que
disminuyen
los
efectos
centrales
y
periféricos
de
las
hormonas
tiroideas,
atenuando
las
manifestaciones
de
la
excesiva
actividad
simpática
(taquicardia,
temblor,
palpitaciones).Si
los
betabloqueadores
,
están
contraindicados
,se
pueden
utilizar
los
antagonistas
del
calcio
como
alternativa,
que
ejercen
acciones
similares.
Se
debe
adicionar
a
este
tratamiento
yoduro
de
potasio,
ambos
iniciados
7
a
14
dias
antes
de
la
cirugía.
(Ver
figura
Nº
3)
En
cuanto
a
los
exámenes
de
laboratorio,
no
existe
un
parámetro
que
determine
cuando
debe
o
no
ser
llevado
a
cirugía
electiva
este
tipo
de
pacientes,
así
un
valor
de
TSH
bajo
no
debe
ser
una
contraindicación
para
la
cirugía,
ya
que
pueden
permanecer
suprimidos
por
un
periodo
prolongado,
a
pesar
del
tratamiento
adecuado,
con
valores
de
T3
y
T4
normales;
Por
eso
la
decisión
debe
estar
fundamentada
en
la
condición
clínica
,
enfatizando
en
las
manifestaciones
cardiovasculares,
el
parámetro
más
utilizado
es
la
frecuencia
cardiaca
(FC)
menor
de
90
latidos/minuto
(LPM)
estando
el
paciente
en
reposo
o
durante
el
sueño.
Por
otro
lado
la
premedicación
con
benzodiacepinas,
es
una
medida
útil,
considerando
la
coexistencia
de
ansiedad
y
nerviosismo
inherente
a
la
enfermedad.

7. En
el
caso
de
un
paciente
hipertiroideo
que
se
presenta
para
una
cirugía
urgente,
se
deben
administrar
los
medicamentos
antitiroideos
,
incluso
aunque
su
efecto
sea
limitado
si
se
toma
por
menos
de
2
semanas
por
vía
oral,
sonda
nasogástrica
o
rectal
,
ya
que
no
se
dispone
de
preparaciones
intravenosas;
estos
deben
preceder
en
2
a
3
horas
la
administración
de
yodo
(iopanato
de
sodio
500
mg
vía
oral
2
veces
en
el
dia)
y
los
betabloqueadores,
que
son
esenciales,
se
puede
utilizar
propanolol
o
esmolol
500
mcg
iv
en
1
minuto
,
dosis
de
carga,
seguida
por
una
infusion
de
50
mcg/k/m
con
incrementos
graduales
que
pueden
llegar
a
200
mcg/k/m,
hasta
obtener
una
FC
<
90LPM.
(Ver
figura
Nº3)
Los
glucocorticoides,
como
la
dexametasona,
en
dosis
de
8
a
12
mg
al
día,
son
usados
en
el
manejo
de
la
tirotoxicosis
severa,
debido
a
que
reducen
la
secreción
de
hormona
tiroidea
y
la
conversión
periférica
de
T4
a
T3.
Y
finalmente
estar
preparado
para
el
manejo
de
una
tormenta
tiroidea.
Figura
Nº3 Evaluación paciente hipertiroideo que es llevado a cirugía
3.5.2Consideraciones
transoperatorias:
estos
pacientes
requieren
una
estrecha
vigilancia
de
la
FC,
presión
arterial,
temperatura
y
la
capnografia,
que
me
ayude
a
reconocer
de
una
manera
temprana
un
incremento
de
la
actividad
de
la
glándula
tiroides,
lo
cual
puede
sugerir
el
inicio
de
una
tormenta
tiroidea;
Esto
se
logra
con
una
monitoria
ASA
básico
(con
PANI,
EKG
continuo
con
analizador
del
segmento
ST,
saturación
de
oxigeno
(SATO2)
,temperatura
central
y
el
espirado
de
CO2(
ETCO2
).
La
necesidad
de
monitoria
invasiva
es
determinada
de
manera
individual
y
depende
del
tipo
de
Cirugía
que
se
va
a
realizar
y
la
condición
médica
del
paciente.
Se
debe
prestar
particular
interés
a
la
lubricación
y
Protección
ocular,
ya
que
estos
pacientes,
especialmente
los
que
tienen
exoftalmos,
son
susceptibles
a
ulceras
corneales
y
sequedad
marcada
del
globo
ocular.
En
cuanto
a
la
elección
de
la
técnica
anestésicano
hay
estudios
controlados
que
demuestren
una
preferencia
por
una
técnica
anestésica
o
agente
anestésico.
La
anestesia
regional
es
una
excelente
alternativa,
segura,
cuando
es
apropiada
y
puede
ser
la
técnica
preferida
en
estos
pacientes
debido
a
su
asociación
con
bloqueo
del
sistema
nervioso
simpático
(SNS),
a

8. excepción
de
los
pacientes
con
insuficiencia
cardiaca;
Se
deben
evitar
las
soluciones
de
anestésico
local
que
contengan
epinefrina,
y
para
el
tratamiento
de
la
hipotensión
2°
a
bloqueo
del
SNS
se
debe
usar
líquidos
endovenosos
(LEV)yfenilefrina(vasopresor
de
acción
directa
es
preferido)
y
se
deben
evitar
o
administrar
en
dosis
extremadamente
bajas
dopamina,
norepinefrina,
efedrina
o
epinefrina,
por
la
hipersensibilidad
de
estos
pacientes
a
los
medicamentos
simpaticomiméticos.
Una
anestesia
epidural
continua
es
preferible
a
una
anestesia
espinal
debido
a
un
inicio
más
lento
del
bloqueo
del
SNS,
haciendo
que
las
hipotensiones
severas
sean
menos
probable.
En
cuanto
a
la
anestesia
general,
es
una
opción
igualmente
segura,
teniendo
en
mente
ciertos
medicamentos
que
no
se
deben
utilizaro
utilizar
con
una
cuidadosa
titulación,por
el
riesgo
de
desarrollar
HTA
severa,
en
un
paciente
con
un
estado
hiperdinamico
de
base;
Entonces
se
deben
evitar
medicamentos
con
efecto
simpaticomimético
o
vagolítico
como
la
ketamina,
el
pancuronio
y
los
alfa
adrenergicos.
El
objetivo
de
la
anestesia
es
proporcionar
una
profundidad
adecuada
para
evitar
la
rta
exagerada
del
SNS
a
estímulos
como
la
laringoscopia
o
el
estímuloquirúrgico;
Lainducción
de
la
anestesia
puede
ser
lograda
de
manera
aceptable
con
varios
de
los
inductores
intravenosos
disponibles
,propofol,
etomidato,
benzodiacepinas
o
el
tiopental,
este
último
con
una
leve
ventaja
frente
a
los
otros,
y
es
que
disminuye
la
conversiónperiférica
de
T4
a
T3
En
cuanto
a
los
halogenados,
varios
estudios
controlados
en
animales
han
demostrado
que
a
pesar
del
estado
hipermetabolico
con
el
que
cursan
estos
pacientes,
la
CAM
de
los
halogenados
no
se
modifica,
no
hay
incremento
de
los
requerimientos
anestésicos;
se
puede
utilizar
sevo,
iso
o
desflurane
igualmente
para
el
mantenimiento
de
la
anestesia.
Lautilización
del
óxido
nitroso
(N2O)
y
los
opioides
son
igualmente
seguros
y
efectivos.
La
selección
del
relajante
neuromuscular
(RNM)está
basada
en
aquellos
que
tengan
menos
efectos
cardiovasculares
o
hemodinámicos
(rocuronio-­‐
vecuronio),
cuya
dosis
inicial
debe
ser
menor
y
monitorizar
su
respuesta
con
estimulador
de
nervio
periférico
para
la
titulación
de
dosis
subsecuentes,
teniendo
en
cuenta
que
en
estos
pacientes
puede
coexistir
enfermedades
musculares
como
la
miastenia
gravis.
La
administración
de
la
reversa
de
los
RNM
debe
incluir
glicopirrolato
en
reemplazo
a
la
atropina(ya
que
tiene
un
efecto
menos
cronotropico)
en
combinación
con
el
inhibidor
de
acetilcolinesterasas.
3.5.3Consideraciones
postoperatorias
(pop):
están
básicamente
relacionadas
con
las
complicaciones,
de
especial
importancia
la
tormenta
tiroidea;
La
cual
se
define
como
una
abrupta
exacerbación
del
hipertiroidismo
,
que
amenaza
la
vida
,
y
es
debida
a
una
liberación
súbita
de
hormonas
en
la
circulación
sistémica,
que
puede
ser
precipitado
por
trauma
,
infección
,
enfermedades
médicas
o
la
cirugía.
Entre
las
manifestaciones
clínicas
están,
hipertermia,
taquicardia,
deshidratación,
shock
e
ICC,
generalmente
en
pacientes
hipertiroideos
sin
tratamiento
o
inadecuado
llevados
a
cirugía
de
urgencia.
Pude
ocurrir
en
el
intraoperatorio
pero
es
más
probable
que
se
manifieste
en
el
pop
(6
a
18
horas
después
de
la
Cirugía)
El
Diagnóstico
es
clínico,
los
test
de
laboratorio
pueden
no
ayudar
en
al
diferenciación
de
una
tormenta
tiroidea
de
un
hipertiroidismo
sintomático,
pudiéndose
observar
niveles
de
hormona
tiroidea
elevados
de
una
manera
no
significativa
como
los
observados
en
un
hipertiroidismo
no
complicado,
y
esto
puede
ser

9. explicado
por
qué
el
desencadenante
de
este
cuadro
más
que
un
número
absoluto,
es
lo
agudo
y
rápido
de
la
elevación
de
los
niveles
plasmáticos
de
las
hormonas
tiroideas.
El
tratamiento
incluye
cuidados
de
soporte
general,
monitorización
estricta,
corregir
los
factores
desencadenantes,
la
causa
máscomún
en
el
perioperatorio
son
las
infecciones(sepsis)
por
lo
cual
se
deben
solicitar
cultivos
de
sangre,
orina
y
esputo
,aunque
no
se
recomienda
la
utilización
de
antibióticos
empíricos;
La
deshidratación
es
manejada
con
soluciones
cristaloides
que
contengan
glucosa
y
se
deben
implementar
técnicas
de
enfriamiento
como
compresas
frías,
paquetes
de
hielo
y
administración
de
LEV
fríos
para
el
control
de
la
fiebre,
al
igual
que
el
acetaminofén
en
lugar
de
ácido
acetilsalicílicoporque
este
último
puede
exacerbar
la
tirotoxicosis
por
disminución
de
las
proteínas
de
unión
de
las
hormonas
tiroideas
con
incremento
secundario
de
los
niveles
de
T3
y
T4
libres.
La
medicación
necesaria
en
estos
casos
incluye:betabloqueadores
como
infusiones
de
propanolol,
labetalol
o
esmolol
de
manera
titulada
para
disminuir
la
FC
<
90
LPM,
medicamentos
antitiroideos
como
PTU
en
dosis
d
200
a
400
mg
cada
8horas
x
SNG
o
rectal,
dexametasona
2
mg
iv
cada
6
horas
o
hidrocortisona
50
a
100
mg
cada
6
horas,
Yoduro
de
sodio
a
dosis
de
250
mg
iv
o
vo
cada
6horas
y
en
pacientes
en
quienes
persista
el
shock
se
debe
utilizar
vasopresor
iv
directo
como
la
fenilefrina,
o
si
se
presenta
una
FA
con
respuesta
ventricular
rápida
:
betabloqueador
o
digital.
4.
Hipotiroidismo:
El
hipotiroidismo
es
una
enfermedad
relativamente
común,
afecta
0,5
a
0,8%
de
la
población
adulta,
resulta
de
unos
niveles
circulantes
de
T3
o
de
T4
inadecuadamente
bajos.
El
desarrollo
de
hipotiroidismo
es
a
menudo
lento
y
progresivo,
haciendo
el
Dxclínicodifícil,
especialmente
en
los
casos
más
sutiles.
4.2
Causas:
La
hipofunción
de
la
glándula
tiroides
tiene
muchas
causas
;
puede
ser
una
causa
1°
de
la
glándula
tiroides,
que
se
refiere
a
una
disminución
de
la
producción
de
hormona
tiroidea
,
a
pesar
de
una
adecuada
producción
de
TSH,
y
da
cuenta
del
95%
de
todos
los
casos
de
disfunción
tiroidea;
Siendo
la
tiroiditis
crónica
o
de
hashimoto
la
causa
más
común,
también
se
incluye
los
tratamientos
médicos
o
quirúrgicos
de
hipertiroidismo
que
pueden
a
llegar
a
producir
un
hipotiroidismo
iatrogénico.
Ver
tabla
N°
3
El
resto
(5%)
de
casos
son
causados
por
enfermedad
hipotalámica
o
pituitaria
(hipotiroidismo
secundario),
como
el
síndrome
de
sheehan,
disfunción
pituitaria
después
de
un
TEC,
e
igualmente
varios
medicamentos
incluyendo
el
litio,
la
amiodarona
,
el
hierro
y
la
colestiramina
pueden
inducir
hipotiroidismo

10.
Tabla
N°
3
Causas
de
hipotiroidismo
4.3
Manifestaciones
clínicas:El
déficit
de
hormona
tiroidea
produce
una
variedad
de
signos
y
síntomas,
los
hallazgos
iniciales
son
a
menudo
no
específicos
y
dificil
de
reconocer.
Se
caracteriza
por
una
reducción
generalizada
en
la
actividad
metabólica,
resultando
en
letargia,
funcionamiento
mental
lento,
intolerancia
al
frio
y
movimientos
lentos;
las
manifestaciones
cardiovasculares
,refleja
la
importancia
de
la
hormona
tiroidea
para
la
contractilidad
miocárdica
y
la
función
de
las
catecolaminas;
Estos
pacientes
exhiben
bradicardia,
disminución
del
gasto
cardíaco
e
incremento
de
la
RVS;
la
acumulación
de
un
líquido
pericárdico
rico
en
colesterol
produce
un
bajo
voltaje
en
el
EKG;
la
ICC
es
poco
FR
en
pacientes
con
ausencia
de
enfermedad
cardiaca
coexistente.;
la
angina
de
pecho
por
sí
mismo
es
inusual
en
el
paciente
hipotiroideo,
pero
pude
aparecer
cuando
se
inicia
tratamiento
con
reemplazo
hormonal
La
respuesta
ventilatoria
a
la
hipoxia
y
le
hipercapnia
está
deprimida,
esta
depresión
es
potenciada
por
sedantes,
opioides
y
anestesia
general,
siendo
rara
la
falla
ventilatoria
pop
con
necesidad
de
ventilación
mecánica
prolongada
a
excepción
de
pacientes
con
enfermedad
pulmonar
coexistente,
obesidad
o
coma
mixedematoso.
Otras
anormalidades
encontradas
incluyen:
anemia,
coagulopatía,
hipotermia,
apnea
del
sueño
y
alteración
del
aclaramiento
renal
del
agua
libre
con
hipoNa+.
Motilidad
GI
está
disminuida
que
puede
influir
en
la
presencia
de
un
ileus
pop,
la
respuesta
al
estrés
puede
estar
alterada
y
puede
ocurrir
una
insuficiencia
adrenal
De
manera
similar
al
hipertiroidismo,
el
hipotiroidismo
afecta
múltiples
sistemas,
pero
el
clínicamentemás
importante
de
estos
es
el
sistema
cardiovascular;
Aunque
los
niveles
de
catecolaminas
plasmáticasestán
generalmente
dentro
de
límites
normales,,
la
función
de
los
receptores
B
adrenérgicosestá
deprimida
y
resulta
en
un
imbalance
entre
la
actividad
alfa
y
B
adrenérgica
,
con
predominio
de
la
alfa.
En
general
una

11. deficiencia
en
la
actividad
tiroidea
culmina
en
depresión
de
la
función
cardiaca
(inotropia
y
cronotropia)
e
incremento
de
la
RVS.
4.4
Diagnóstico:está
basado
en
los
signos
y
síntomas
clínicos
más
la
confirmación
de
la
disminución
de
la
función
de
la
glándula
tiroides,
confirmado
por
niveles
bajos
de
T4
yT3
y
niveles
elevados
de
TSH.Ver
tabla
N°
5
El
hipotiroidismo
subclínico
es
máscomún
que
el
hipertiroidismo
subclínico,
siendo
más
prevalente
en
la
población
anciana
,
del
género
femenino,20%
de
las
mujeres
>
60
años
,
de
manera
similar
al
hipertiroidismo
subclínicoestá
asociado
con
consecuencias
cardiovasculares
a
largo
plazo,
aunque
no
existe
evidencia
que
estos
pacientes
asintomáticos
tengan
un
riesgo
incrementado
para
la
anestesia
o
cirugía;
en
esta
se
demuestra
niveles
de
T4,T3
normales
y
TSH
elevados
(5
a
10),
y
con
el
test
de
estimulación
de
TRH
puede
confirmar
la
patología
pituitaria,
al
no
obtener
respuesta.
Aunque
los
signos
y
síntomas
son
pocos
,
ocurren
cambios
en
la
estructura
y
contractilidad
miocárdica
secundarios
a
disfunciónsistólica
o
diastólica.
Tabla
N°5
Test
diagnósticos
de
hipotiroidismo
4.5
Tratamiento:
está
basado
en
el
reemplazo
de
la
tetrayodotironina
o
L-­‐tiroxina,
que
de
una
manera
consistente
y
confiable
restaura
los
niveles
de
T4
y
T3,
tiene
un
comienzo
de
acción
gradual
(6
a12
h),
un
efecto
pico
en
10
a
12
días,
y
una
vida
media
de
7,5
días,
por
lo
tanto
no
es
indispensable
que
el
paciente
tome
su
dosis
en
la
mañana
de
la
cirugía.
4.6
Consideraciones
anestésicas:
4.6.1
Preoperatorias:En
pacientes
con
hipotiroidismo
de
leve
a
moderado
o
subclínico,
pueden
ser
llevado
a
Cirugía
sin
necesidad
de
retrasos,
ya
que
no
existen
estudios
controlados
que
confirmen
un
incremento
en
el
riesgo
o
complicaciones
serias
si
son
sometidos
a
Cirugías
electivas.
Sin
embargo
si
se
debe
tener
en
mente
la
mayor
posibilidad
de
presentarse
eventos
adversos
como
efectos
exagerados
de
los
medicamentos
depresores,
insuficiencia
adrenal,
hipovolemia
y
vaciamiento
gástrico
prolongado.
Ver
figura
N°
4

12. En
el
paciente
con
hipotiroidismo
severo
si
se
debe
posponer
la
cirugía,
cuando
esto
sea
posible
hasta
que
estos
pacientes
estén
al
menos
parcialmente
controlados,
Porque
en
ellos
si
se
ha
demostrado
un
incremento
en
el
riesgo
perioperatorio.
Ver
figura
N°
4
La
sedación
preoperatoria
debe
ser
minimizada
en
estos
pacientes
ya
que
pueden
ser
extremadamente
sensibles
a
los
narcóticos
y
las
benzodiacepinas.
Por
presentar
retraso
en
el
vaciamiento
gástrico,
es
útil
la
administración
de
antiH2
y
metoclopramida;
Y
como
se
mencionó
anteriormente
nos
es
indispensable
dar
losmedicamentos
antitiroideos
en
la
mañana
de
la
Cirugía.
Igualmente
tener
en
cuenta
que
estos
pacientes
pueden
tener
compromiso
de
la
vía
aérea
(VA),dado
por
el
aumento
en
el
tamaño
de
la
lengua,
edema
de
las
cuerdas
vocales
,
los
grandes
bocios
y
el
aumento
del
panículo
adiposo
en
el
cuello.
En
el
caso
de
una
Cirugía
urgente,
que
no
se
pueda
retrasar
se
debe
iniciar
el
reemplazo
con
Levo-­‐tiroxina
iv
a
dosis
de
200
a
500
mcg,en
30
min,
seguido
por
una
dosis
diaria
de
50
a
100
mcg/
diarios.
También
es
necesario
administrar
corticoesteroides
(hidrocortisona
o
dexametasona)
ya
que
el
hipotiroidismo
está
asociado
frecuentemente
a
disminución
de
la
función
corticoadrenal.
Y
en
caso
de
presentarse
disfunción
miocárdica
por
reducción
de
la
contractilidad,
el
tratamiento
recomendado
es
con
inhibidores
de
la
fosfodiesterasa
como
el
milrinone,
ya
que
su
mecanismo
de
acción
no
depende
de
receptores
B,
quienes
estan
reducidos
en
número
y
sensibilidad
en
estos
pacientes.
Figura
N°
4
Evaluación
paciente
hipotiroidea
que
será
llevado
a
cirugía
4.6.2
Transoperatorias:
la
necesidad
monitoria
invasiva
en
estos
pacientes
es
igual
que
en
otras
entidades,
está
determinado
de
manera
individual,
basados
en
el
tipo
de
cirugía
y
la
condición
médica
del
paciente.

13. Igualmente
se
debe
realizar
monitoria
de
los
niveles
de
glucosa
y
de
la
temperatura
por
el
mayor
de
presentar
hipoglucemia
e
hipotermia.
En
cuanto
a
la
elección
de
la
técnica
anestésica,
la
balanza
no
favorece
la
una
en
particular;
Si
se
elige
la
anestesia
regional,
se
debegarantizar
un
adecuado
volumen
intravasculary
una
adecuada
monitorización
que
permita
un
reconocimiento
temprano
de
hipotensión,
ICC
e
hipotermia;
siempre
teniendo
en
cuenta
las
contraindicaciones
que
puedan
estar
presente
como
anormalidades
en
la
coagulación
y
la
naturaleza
de
la
cirugía
lo
permita.
En
el
caso
de
optar
por
dar
anestesia
general,
los
aspectos
importantes
a
tener
en
cuenta
son
:se
debe
optar
por
una
técnica
de
secuencia
rápida,
debido
a
que
estos
pacientes
así
tengan
el
ayuno
,
tienen
retraso
en
el
vaciamiento
gástrico
y
por
tanto
mayor
riesgo
de
broncoaspiración.Se
debe
pensar
en
una
intubación
despierto
si
está
presente
dificultad
en
la
VA.
En
cuanto
a
los
medicamentos,
todos
pueden
ser
utilizados,
aunque
se
han
propuesto
la
ketamina,
como
agente
inductor
de
elección,
debido
al
beneficio
que
proporcionapor
el
soporte
del
sistema
cardiovascular,
igualmente
los
barbitúricos
y
las
benzodiacepinas
se
pueden
utilizar
de
manera
titulada;
También
se
pueden
utilizar
los
relajantes
musculare
despolarizantes
y
no
despolarizantes,
pero
teniendo
presente
que
en
estos
pacientes
puede
coexistir
debilidad
del
musculo
esquelético
que
puede
asociarse
a
una
respuesta
exagerada
y
prolongada
a
estos
medicamentos,
Para
el
mantenimiento
de
la
anestesia,
esta
se
pude
lograr
de
manera
segura
tanto
con
anestésicos
intravenosos
como
inhalados,
contrario
a
lo
que
se
pensaría
no
existe
una
disminución
de
los
requerimientos
de
estos
medicamentos,
que
reflejan
que
los
requerimientosmetabólicos
cerebrales
de
oxígeno,
son
independiente
de
la
actividad
tiroidea.
Pero
si
es
claro
la
mayor
sensibilidad
a
los
efectos
cardiodepresores
de
los
halogenados
El
reemplazo
de
líquidos
intraoperatorio
debe
ser
con
DAD
que
contenga
SSN
para
prevenir
el
desarrollo
de
hipoglicemia
e
hipoNa+.
En
el
caso
de
presentarse
cuadro
de
hipotensión
que
persista
a
pesar
de
la
infusión
con
LEV
y/o
administración
de
medicamentos
simpaticomiméticos,
pensar
en
una
insuficiencia
suprarrenal
aguda.
4.6.3
Postoperatorio:en
el
pop,
tener
en
cuenta
que
estos
pacientes
tienen
una
tendencia
al
retraso
en
el
despertar,
esta
es
otra
de
las
razones
por
las
cuales
se
debe
utilizar
con
mesura
los
analgésicos,
especialmente
los
opioides
Estos
pacientes
son
más
vulnerables
a
la
depresión
respiratoria,
por
tanto
se
debe
anticipar
la
necesidad
de
soporte
ventilatorio
en
el
POP,
como
posible
manejo
del
retraso
en
la
emergencia;
Por
tanto,
dadas
las
consideraciones
con
relación
al
manejo
VA
,
estos
pacientes
deben
extubarse
despiertos,
ventilando
espontáneamente
y
una
vez
tengan
recuperación
total
de
los
reflejos
de
la
VA.
En
cuanto
a
la
analgesia
pop
es
mejor
manejarlas
con
técnicas
regionales
o
pequeñas
dosis
de
opioides
y
/o
AINES
como
el
ketorolaco,
por
la
preocupación
acerca
de
la
sensibilidad
aumentada
a
los
efectos
de
los
opioides.

14. 4.6.4
Coma
mixedematoso:
representa
una
forma
rara
,
pero
severa
del
hipotiroidismo,
se
presenta
principalmente
en
el
pop,
caracterizada
por
estupor
o
coma,
hipoventilación,
hipotermia,
hipotensión
e
hipoNa+.Es
una
emergencia
médica
con
una
alta
mortalidad
y
como
tal
requiere
una
terapia
agresiva.
Solo
en
una
cirugía
para
salvar
la
vida,
se
justifica
proceder
en
medio
de
este
cuadro,
iniciándose
tan
pronto
como
sea
posible
el
reemplazo
con
hormona
tiroidea
intravenosa,
con
una
dosis
inicial
de
200
a
300
Unidades,
seguido
por
un
mantenimiento
con
50
a
200
U/día
IV,
igualmente
deben
recibir
dosis
de
estrés
de
hidrocortisona,
la
cual
se
continua
hasta
que
la
función
adrenal
sea
confirmada.También
se
deben
mejorar
los
parámetros
hemodinámicos
como
La
presión
arterial.
FC
y
la
temperatura
corporal.
Sin
embargo
se
debe
tener
en
cuenta
que
la
terapia
de
reemplazo
con
hormona
tiroidea
puede
precipitar
isquemia
miocárdica.
5.
Cirugía
de
tiroides:
la
anestesia
en
este
tipo
de
procedimientos,
requiere
de
varias
consideraciones,
que
incluye:
a)
En
primer
lugar
debo
realizar
una
valoración
completa
de
la
VA
de
los
pacientes
con
bocio
y
anticipar
si
existe
una
vía
aérea
difícil.
b)
Planear
como
voy
a
monitorizar
la
función
de
las
cuerdas
vocales
en
el
transoperatorio.
c)
Y
tener
en
mente
las
potenciales
complicaciones
que
se
pueden
presentar,
derivados
del
acto
quirúrgico,
que
permitan
un
diagnóstico
y
tratamiento
rápido
y
oportuno.
5.1
valoración
de
la
VA:
en
el
paciente
con
bocio
,
un
punto
de
vital
importancia
es
la
valoración
de
la
VA,
en
ella
debemos
tener
especial
atención,
en
la
presencia
de
un
bocio
retroesternal
,
que
obstruyan
la
VA,
que
se
debe
sospechar
ante
manifestaciones
como
disnea,
disfagia,
síndrome
de
vena
cava
superior,
síndrome
de
horner,
sangrado
y
efusiones
pleurales
o
pericárdicas,
en
este
caso
se
debe
realizar
TAC
o
RNM
de
cuello
preoperatorio,
que
son
las
ayudas
que
con
más
sensibilidad
y
especificidad
,permiten
documentar
el
compromiso
intratorácico
de
la
masa.
Otro
aspecto
importante
y
que
se
debe
tener
en
consideración
es
la
presencia
de
una
VA
difícil,
que
puede
estar
hasta
en
un
6%
de
pacientes
con
enfermedad
tiroidea,
mas
asociado
con
el
Cáncer
de
tiroides,
sin
embargo
el
tamaño
del
bocio
no
es
un
factor
predictivo
por
si
solo
de
intubación
difícil.
Entonces
en
aquellos
casos
donde
se
evidencie
una
obstrucción
significativa
de
la
VA
o
una
estrechez
o
desviación
traqueal
se
debe
considerar
la
intubación
con
el
paciente
despierto,
usando
fibrobroncoscopio
(FBC),
el
dispositivo
con
mayor
respaldo
en
la
literatura,
ya
que
permite
asegurar
la
VA
en
la
mayoría
de
los
casos,
incluso
en
pacientes
con
grandes
deformidades
en
su
anatomía.
A
este
respecto
existen
2
artículos,
uno
que
fue
publicado
en
la
revista
Anestesia
&
Analgesia
en
el
2004,
donde
se
incluyeron
320
pacientes
,
mayores
de
18
años,
programados
para
tiroidectomía
por
diferentes
causas,
todos
eutiroideos,
se
reclutaron
en
un
periodo
de
3
años,
se
realizó
una
evaluación
preoperatoria
por
el
anestesiólogo
de
la
VA,
con
los
criterios
ya
conocidos
de
apertura
oral,
DTM,
mallampati,
presencia
de
macroglosia,
protrusión
del
maxilar,
movilidad
del
cuello
y
también
se
registraron
variables
con
respecto
al
bocio,
tanto
clínicos
como
la
presencia
de
disnea
,
disfagia
y
alteraciones
de
la
calidad
de
lavoz
como
el
tamaño
del
bocio
y
la
evaluación
radiológica
del
cuello
y
tórax
para
determinar
la
presencia
de

15. una
deformidad
anatómica.
La
presencia
de
intubacióndifícil
fue
evaluada
por
la
escala
de
intubacióndifícil
(IDS).
Como
resultados
,
se
encontróalgún
grado
de
dificultad
para
la
intubación
en
un
5,3%,y
en
un
37%
la
intubación
fue
fácil
con
una
IDS
de
0,
entonces
ellos
sugieren
que
la
frecuencia
de
intubación
difícil
es
similar
en
los
pacientes
llevados
a
cirugía
de
tiroides
con
un
5,3%
comparado
con
un
4%
visto
en
la
población
Quirúrgica
general.
Concluyéndose
que
los
grandes
bocios
no
se
asocian
con
gran
dificultad
en
la
intubación,
sin
embargo
la
presencia
de
bocios
cancerosos
si
se
debe
considerar
un
factor
predictivo
mayor.
Y
el
segundo
artículo,fue
un
estudio
prospectivo
observacional
,
publicado
en
el
2010,
en
la
revista
Annales
Franc¸aises
d’Anesthe´
sie
et
de
Re´animation,
el
cualtuvocomoobjetivoevaluar
la
dificultadtanto
en
la
laringoscopiacomo
en
la
intubacióntraqueal
,relacionado
con
la
presencia
de
bocio
e
identificarfactorespredictores
de
dificultad
en
la
intubacióndebido
a
estacondición.
Entre
los
resultados
hallados
se
encuentra:
El
Cormack
3-­‐4
fue
más
frecuente
en
la
laringoscopia
inicial
en
pacientes
con
bocio,
pero
esta
diferencia
no
fue
significativa
después
de
la
aplicación
de
una
presión
laríngea
externa;
las
escalas
de
intubación
difícil
(IDS),
con
un
puntaje
de
1-­‐5,
fue
mayor
en
el
grupo
de
bocio,
correspondiendo
a
un
incremento
ligero
en
la
intubación
difícil;
Sin
embargo
la
incidencia
de
moderada
a
severa
dificultad
en
la
intubación
(IDS
>5).
La
estenosis
traqueal
y
la
reducción
en
la
apertura
de
la
boca,
fueron
los
únicos
predictores
significativos
de
incremento
en
la
dificultad
de
intubación
en
los
pacientes
con
bocio
fue
similar
en
ambos
grupos.
Concluyendo
que
los
grandes
bocios
están
usualmente
asociados
con
una
leve
dificultad
en
la
intubación;
Incrementos
en
esta
dificultad
deben
ser
esperados
cuando
están
presentes
severas
estenosis
traqueales
en
los
RX
de
tórax,
especialmente
con
una
apertura
bucal
reducida.
5.2
Monitorización
de
las
cuerdas
vocales:
está
cirugía
es
realizada
usualmente
bajo
anestesia
general,
con
intubación
endotraqueal,
aunque
el
uso
de
la
máscara
laríngea
se
ha
incrementado,
ya
que
esta
última
permite
la
visualización
en
tiempo
real
la
función
de
las
cuerdas
vocales,
importante
por
la
posibilidad
de
lesión
iatrogénica
del
nervio
laríngeo
recurrente.
Otras
maneras
con
las
cuales
es
posible
evaluar
dicha
función
de
las
cuerdas
vocales,
es
por
visualización
directa
por
medio
de
una
laringoscopia
o
pidiéndole
al
paciente
que
diga
la
letra
“e”.
Este
aspecto
fue
evaluado
en
un
estudio
prospectivo,
publicado
enla
revista
del
anal
royal
college
de
cirujanos
de
Inglaterra
en
el
2001;
Donde
se
incluyó
un
total
de
150
pacientes
programados
para
cirugía
de
tiroides
o
paratiroides,
los
cuales
fueron
evaluados
el
día
antes
de
la
Cirugía
por
un
anestesiólogo
de
planta
que
determinaba
la
idoneidad
para
el
uso
de
la
máscaralaríngea,
quedando
seleccionados
un
total
de
144
pacientes,
bajo
anestesia
con
mascara
laríngea
(ML).
Preoperatoriamente
se
realizó
una
laringoscopia
fibrooptica
que
se
pasaba
atraves
de
una
ML,
para
permitir
al
anestesiólogo
visualizar
las
cuerdas
vocales,
mientras
se
aducían
aplicando
el
estimulador
del
nervio
en
el
campo
quirúrgico.
Resultados:el
nervio
laríngeo
recurrente
se
identificó
en
todos
los
pacientes
y
no
se
registró
ningún
caso
de
disfunción
de
las
cuerdas
vocales;
Concluyendo
que
la
ML
es
segura
en
cirugías
de
tiroides
y
que
asiste
la
identificación
y
la
preservación
del
nervio
laríngeo
recurrente.

16. Otro
punto
importante
,
es
que
aunque
la
anestesia
general
es
la
técnica
más
popular
y
aceptada,
ya
que
proporciona
una
experiencia
quirúrgica
confortable
y
segura
,
también
es
evidente
los
riesgos
y
efectos
adversos
inherentes
a
la
misma:
La
anestesia
regional
tiene
la
ventaja
de
evitar
algunos
de
estos
riesgos
y
efectos
adversos,
además
de
permitir
un
adecuado
control
del
dolor
POP
y
disminución
de
los
requerimientos
de
medicamentos
como
los
opioides
,
que
se
reflejara
en
períodos
cortos
de
recuperación
y
estancia
hospitalaria
y
menos
costos.
En
un
ensayo
clínico
aleatorizado,
publicado
en
2010,
en
el
British
Journal
of
Surgery,donde
se
incluyeron
159
pacientes
sometidos
a
cirugía
de
tiroides,
que
se
aleatorizaron
en
1
de
4
grupos:
un
grupo
que
recibía
bloqueo
del
plexo
cervical
superficial
(BCSB)
con
bupivacaina
al
comienzo
de
la
cirugía
y
el
otro
al
final
de
la
cirugía
y
los
otros
2
grupos
recibían
bloqueo
con
placebo
al
comienzo
y
al
final
de
la
cirugía.
Encontrando
que
los
pacientes
que
recibían
BCSB
con
bupivacaina
combinado
con
anestesia
general,
presentaban
significativamente
menos
dolor
POP.
5.3
Complicaciones:
5.3.1
Lesión
del
nervio
laríngeo
recurrente:
puede
ser
unilateral
en
3
.4%
de
las
tiroidectomías,
generalmente
es
transitorio
y
el
síntoma
principal
es
la
disfonía;
Y
la
lesión
bilateral
que
afortunadamente
es
menos
frecuente,
0,01%,
cuyo
síntoma
característico
es
el
estridor,
afonía
y
obstrucción
de
la
VA
y
requiere
de
reintubación.
Es
importante
conocer
si
la
lesión
de
este
nervio
ocurrió
o
se
sospecha
,
para
planear
de
manera
apropiada
la
emergencia
de
la
anestesia.
5.3.2
Hematoma
sofocante:
generalmente
ocurre
por
sangrado
de
la
arteria
tiroidea
superior
o
inferior,
que
puede
causar
compromiso
respiratorio
en
el
POP
inmediato,
en
cuyo
caso
se
hace
necesario
retornar
al
quirófano
para
la
evacuación
del
hematoma.
5.3.3
Hipoparatiroidismo:
Puede
presentarse
por
desvascularización
o
resección
accidental
o
inadvertida
de
la
glándula
paratiroides;
Los
signos
y
síntomas
del
hipocalcemia,
ocurren
en
las
primeras
24
a
48
horas
pop,
con
parestesias
alrededor
de
la
boca
en
los
dedos
de
las
manos
y
de
los
pies,
calambres,
signo
de
chevostek
y
de
trousseau.
6.
Conclusiones:
6.1Pacientes
con
patología
tiroidea
deben
ser
llevados
a
Cirugía
en
estado
eutiroideo,
siempre
que
sea
posible.
Dicho
estado
debe
ser
establecido
en
parámetros
clínicos
más
que
de
laboratorio.
6.2
El
manejo
transoperatorio
de
estos
pacientes,
lo
importante
más
que
la
técnica
anestésica,
es
evitar
medicamentos
que
alteren
la
estabilidad
del
paciente.
6.3
Pacientes
con
grandes
bocios
y
síntomas
obstructivos
de
la
vía
aérea
deben
ser
estudiados
en
el
preoperatorio
con
ayudas
imagenológicas
como
la
TAC
y
RNM,
para
descartar
el
compromiso
intratorácico
de
dicha
masa
6.3
Estar
preparados
para
las
posibles
complicaciones,
que
se
puedan
presentar
y
tener
planes
de
manejo.

17. 7.
Referencias
1.
Jeffrey
J.
Schwartz,ShamsuddinAkhtar,Stanley
H.
Rosenbaum
.Endocrine
function.En:
Barash,PaulG.;Cullen,
Bruce
F.;Stoelting,Robert
K.;Cahalan,
Michael
K.;Stock,
M.
Christine.
Clinical
Anesthesia
,6thedition,capitulo
49.Lippincott
Williams
&Wilkins
,Philadelphia.2009
2.RussellT
Wall
.
endocrine
disease
.En
:
Roberta
L.
Hines,
Katherine
E.
Marschall
.Anesthesia
and
co-­‐
existing
disease,
5
th
edition,
capitulo
16.
Churchill
Livingstone
.2008
3.Bouaggad
A,
NejmiSE,Bourderka
MA;
Abbasi
O.
Prediction
of
difficult
tracheal
intubation
in
thyroid
surgery.AnesthAnalg
2004;99:603–6.
4.
J.
Mallar,
E.
Robin,
A.
Pironkov,G.
Lebuffe,
B.
Tavemier.Goitre
and
difficulty
of
tracheal
intubation.Annales
Franc¸aises
d’Anesthe´
sie
et
de
Re´animation
29
(2010)
436–439.
5.Shih
M
L.,
Duh
Q
Y.,
Hsieh
C
B.,
Liu
Y
C.,
Lu
C
H.,
Wong
C
S.,Yu
J
C.,Yeh
C
C.
Bilateral
Superficial
Cervical
Plexus
Block
Combined
with
General
Anesthesia
Administered
in
Thyroid
Operations.World
J
Surg
(2010)
34:2338–2343.
6.Steffen
T.,
Warschkow
R.,
Br¨andleM.,Tarantino
I.
and
Clerici
T.
Randomized
controlled
trial
of
bilateral
superficial
cervical
plexus
block
versus
placebo
in
thyroid
surgery.British
Journal
of
Surgery2010;
97:
1000–
1006.
7.
Bravo
S.
Manejo
perioperatorio
del
paciente
para
cirugía
de
tiroides.
Revista
Mexicana
de
anestesiología.2007
(30):
s185-­‐192.
8.
Kohl
BA,SchwartzS.How
to
manage
perioperative
endocrine
insufficiency.
Anesthesiology
clin
(2010)
139-­‐155.
9.
EF
Shah,
JG
Allen,
RA
Greatorex.Use
of
the
laryngeal
mask
airway
in
thyroid
and
parathyroid
surgery
as
an
aid
to
the
identification
and
preservation
of
the
recurrent
laryngeal
nerves.Ann
R
CollSurg
Engl.2001:83:
315-­‐318.
10.
R.
Amathieu,N.
Smail,J.
Catineau,M.
P.
Poloujadoff,
K.
Samii,
F.
Adnet.Difficult
Intubation
in
Thyroid
Surgery:
Myth
or
Reality?.ANESTHESIA
&ANALGESIA.Vol.
103,
No.
4,
October
2006