Este documento describe los aspectos clínicos y anestésicos más relevantes en pacientes pediátricos con cardiopatía congénita que requieren cirugía no cardíaca. Resume la epidemiología, clasificación fisiopatológica, efectos fisiológicos y enfoque anestésico para estos pacientes, destacando la importancia de una evaluación cuidadosa y un plan anestésico individualizado según el riesgo cardiovascular.

1. Anestesia cardiopatía
congénita para cirugía no
cardiaca
Eliana Castañeda Marín
Residente de Anestesiología UdeA

2. Epidemiología
 Incidencia: 1/250 nacidos vivos
 >90% llegan a edad adulta
 30% pueden requerir Cx primer año
 55% cardiopatías “simples”
Lesión Porcentaje
CIV 20%
Tetralogía Fallot 10%
CIA 5%
Atresia tricuspídea 1%
Estenosis pulmonar 1%
Coartación de aorta 10%
DAP 10%
Corazón izquierdo hipoplásico 1%
Transposición de grandes vasos 5%
White, M. C. Pediatric Anesthesia 21 (2011): 522–529
Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 811–827.

3. Epidemiología
18% Sindromáticas
SINDROMES ASOCIADOS
Sd Williams Sd DiGeorge Sd Down
• Hipercalcemia • Hipocalcemia • 40-50% alteraciones cardiacas:
• Estenosis Ao supravalvular, • TF, interrupción arco CIV, canal AV, DAP
estenosis pulmonar Ao, Doble salida VD • Inestabilidad atlantoaxial
• Hipertensión pulmonar
White, M. C. Pediatric Anesthesia 21 (2011): 522–529
Anaesthesia and Intensive Care Medicine 13 (2012), 432–437.

4. Epidemiología
Ramamoorthy C. Anesth Analg 110 (2010): 1376–1382.
 1995-2004 POCA: 373 pacientes: 34% enfermedad
cardiaca
 Mortalidad 10v mayor
 54% Cx no cardiaca
 75% <2 años
 67% requieren UCI
 Estenosis Ao, cardiomiopatías, ventrículo único

5. Clasificación fisiopatológica
Clasificación Fisiología Ejemplos
Flujo pulmonar Shunt de izquierda a CIA, CIV, DAP
aumentado derecha
Flujo pulmonar Shunt de derecha a Atresia tricuspídea, Tetralogia de Fallot, Atresia
disminuido izquierda pulmonar
Obstrucción al flujo Obstrucción izquierda o Estenosis pulmonar
sanguíneo derecha Estenosis aórtica
CoAo
Mezcla sanguínea Mezcla sangre arterial y Ventrículo único, VI hipoplásico. Drenaje
venosa venoso anómalo. Fístulas sistémico-
pulmonares
Annals of Cardiac Anaesthesia 2007; 10: 19–26
Anaesthesia and Intensive Care Medicine 13 (2012) 432–437

6. SHUNT IZQUIERDA-DERECHA
Shunt Izq - Der
FSP
↑RVP
Sobrecarga cavidades derechas e izquierdas
↓Compliance Pulmonar
↓ perfusión sistémica, hipotensión  ↑Relación RVP/RVS
 Evitar↑RVS
 ↓FiO2
METAS  ↓LEV
 Evitar inotrópicos (-)
White, M. C. Pediatric Anesthesia 21 (2011): 522–529  Evitar hiperventilación

7. SHUNT DERECHA-IZQUIERDA
FSP Shunt Der-Izq
↓Flujo pulmonar
Hipoxemia Tetralogía de Fallot
Sobrecarga cavidades izquierdas
Disfunción VI
 ↓ relación RVP/RVS, Mantener ↑RVS
 ↑LEV, hiperoxia, hiperventilación
METAS  Atresia pulmonar y ↑presión intratorácica
Evitar ↑RVP
 Evitar burbujas Atresia tricuspídea
Lake CL, Booker. Pediatric Cardiac Anesthesia. 2005
Dean B. Andropolus. Congenital Heart Disease. Anesthesia and uncommon diseases,

8. OBSTRUCCIÓN AL FLUJO SANGUÍNEO
8
Derecha Izquierda
↓ Flujo pulmonar ↓ Perfusión sistémica
Hipoxemia ↓GC
Hipertrofia VD ↓Perfusión coronaria
Insuficiencia tricuspídea Coartación de aorta
 Fija o dinámica
 Riesgo de isquemia miocárdica
 Evitar aumento-Disminución RVP
 Ritmo sinusal.
 Mantener GC
 Ductus dependiente
Banding pulmonar
Ch 21 – Congenital Cardiac Anesthesia: Non-Bypass Procedures. Smith's Anesthesia for Infants and Children, 8th
Edition

9. MEZCLA SANGUÍNEA
9
Mezcla sistémica+pulmonar
 Hipoxemia
 ↑Hematocrito, hiperviscosidad
 Qp/Qs depende de RVP y RVS Drenaje venoso pulmonar
anómalo
VI Hipoplásico
Flujo pulmonar dependiente de
precarga
↓FiO2 y ↑PaCO2 en alto Qp/Qs
Optimizar entrega O2 a tejidos
Paliado vs no paliado
Single-ventricle physiology: Perioperative implications. Semin Pediatr Surg 2004;13:188-202 Transposición de grandes
Dean B. Andropolus. Congenital Heart Disease. Anesthesia and uncommon diseases, 2012 arterias

10. CARDIOPATÍAS DUCTUS
DEPENDIENTES
Cardiopatías obstructivas derechas: valvular- Cardiopatías obstructivas izquierdas: Valvular,
univentricular-Mixta arco aórtico
CIANOSIS SHOCK
Cierre 2ª-4ª semanas
Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 811–827
PGE1 0,05 -0,1μg/kg/min Anaesthesia and Intensive Care Medicine 13 (2012) 432–437

11. EFECTOS CARDIOPATÍAS
11
Cianosis e hipoxemia
• Crisis hipóxicas
• No cianóticas con bajo GC, enfermedad pulmonar
• Embolismo paradójico
• Hipoxemia crónica: Vasodilatación, ↑2,3 DPG,
policitemia, disfunción miocárdica, alteraciones
cognitivas, riesgo de ACV
★Adecuada hidratación
★Premedicación
★Evitar ↑demandas O2
Approach to managing children with heart disease for noncardiac surgery. Paediatr Anaesth 2011;21:522-9
Tetralogy of Fallot: perioperative anesthetic management of children and adults. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2012;16(2):97-

12. EFECTOS CARDIOPATÍAS
Arritmias
Switch arterial 50% disfunción nodo sinusal, 10%
disfunción ventricular
Ebstein Taquicardia auricular, arritmias, muerte
súbita
Ventrículo único >30% arritmias: muerte súbita • Síntomas
• Medicamentos
Tetralogía de >5% muerte súbita por TV sostenida. simpaticomiméticos
Fallot Obstrucción salida VD • Desfibrilador externo (palas)
Canal AV, CIV Bloqueo AV POP • Evaluar por EEF
Anaesthetic implications of grown-up congenital heart disease. Br J Anaesth 2004;93:129-39
Dean B. Andropolus. Congenital Heart Disease. Anesthesia and uncommon diseases, 2012
Pediatric Anesthesia 21 (2011) 522–529

13. EFECTOS CARDIOPATÍAS
Falla cardiaca
NORMAL
Sobrecarga de Volumen Sobrecarga de presión
Ventrículo Miocito
Hipertrofia Excéntrica
 Suceptibilidad a isquemia Hipertrofia Concéntrica
 Evaluar capacidad funcional
 Toxicidad por medicamentos ↓ Reserva Cardiaca
 Soporte inotrópico ↓ Contractilidad
Isquemia miocárdica
Pathophysiology of congenital heart diseases. Ann Card Anaesth 2007;10:19-26.
Pediatric Anesthesia 21 (2011) 522–529

14. EFECTOS CARDIOPATÍAS
Endocarditis
14
Procedimientos dentales invasivos
Procedimientos VA
Mortalidad: 10% Tejido infectado
Niños: Menos severa
 Válvula cardiaca-material protésico
 EI previa
 Cianóticas no reparadas
 Reparadas < 6meses
 Reparadas con defectos residuales
 Valvulopatías en trasplante cardiaco
Prophylaxis of infective endocarditis in patients with congenital heart disease in the context of recent modified
guidelines. Archives of Cardiovascular Disease (2012) 105, 454—460
Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association. Circulation. 2007;116:1736-54.

15. EFECTOS CARDIOPATÍAS
15
Hipertensión pulmonar
• Sobrecarga volumen y ↑ Resistencia ↓ Resistencia
presión circulación pulmonar vascular pulmonar vascular pulmonar
• ↓distensibilidad, ↑resistencia Hipoxemia O2
• Edad de reparación Hipercapnia Hipocapnia
• Predictor de complicaciones y Acidosis ↓Hematocrito
Estímulo simpático Bloqueo estímulo
mortalidad Cx no cardiaca
Hiperinflación simpático
• Complicaciones POP Vasodilatadores
pulmonares
Anesthetic management of children with pulmonary arterial hypertension. Paediatr Anaesth 2008;18:208-16
Curr Opin Anaesthesiol. 2011 Aug;24(4):468-71

16. EFECTOS CARDIOPATÍAS
16
Otros pulmonares
Compresión mecánica:
Doble arco aórtico- Anillo vascular
Ausencia de valva pulmonar
Arteria pulmonar izquierda aberrante
 Hemoptisis
 Escoliosis
 Lesión n. frénico
 Menos anillos cartilaginosos
Paediatric Respiratory Reviews 13 (2012) 10–15
Dean B. Andropolus. Congenital Heart Disease. Anesthesia and uncommon diseases, 2012

17. EFECTOS CARDIOPATÍAS
17
Hematológicos
Hipoxemia > Volemia Trombocitopenia
Tromboastenia
Microesferocitosi
Policitemia s
Ferropenia
> Viscosidad  Adecuada hidratación
 ASA
Pediatric Anesthesia 21 (2011) 522–529
Anaesthesia & Intensive Care Medicine: 10 (9), 2009: 451–456
Ch 21 – Congenital Cardiac Anesthesia: Non-Bypass Procedures. Smith's
< Gasto cardiaco Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition

18. Enfoque anestésico
18 Estado paliado
Cardiopatía no corregida
Falla cardiaca Cardiopatía corregida
Hipoxemia
Arritmias Estado Cardiovascular:
Compromiso Compensado vs descompensado
pulmonar
Cirugía: Alto-bajo riesgo
Urgente vs electiva
PLAN ANESTÉSICO
Lake CL, Booker. Pediatric Cardiac Anesthesia. 2005
Pediatric Anesthesia 21 (2011) 522–529

19. Clasificación del riesgo anestésico
Alto riesgo Riesgo intermedio Riesgo bajo
Descompensado o complicaciones Fisiológicamente Compensado Fisiológicamente Compensado
mayores: Falla cardiaca, HT
pulmonar, arritmias, cianosis
Lesiones complejas: Cardiomiopatias, Lesiones simples Lesiones simples
ventrículo único, estenosis aórtica
Cx mayor (intracavitaria, pérdida de Cx mayor (intracavitaria, pérdida Cx menor
sg anticipada) de sg anticipada)
< 2 años < 2 años > 2 años
Cx urgente Cx urgente Cx electiva
Hospitalizado preOP> 10 dìas Hospitalizado preOP> 10 dìas Hospitalizado preOP< 10 dìas
ASA III-IV ASA III-IV ASA I-II
Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 12 (2012), 17–22
Anaesthesia and Intensive Care Medicine 13 (2012), 432–437.

20. Evaluación preanestésica
Historia clínica
Edad de presentación
Cianosis, falla cardiaca, clase funcional
Patrones de crecimiento y alimentación
Tetralogía Fallot Transposición grandes arterias
Síntomas: Diaforesis con alimentación
Examen físico:
 Color de la piel- SaO2 basal
 Nivel de actividad
 Patrón respiratorio, FR
 Auscultación cuidadosa
Coartación de aorta
Paraclínicos: Dean B. Andropolus. Congenital Heart Disease. Anesthesia and uncommon diseases,
Rayos X tórax, EKG-Ecocardio 2012
Pediatric Anesthesia 21 (2011) 522–529
Radiographics. 2007 Sep-Oct;27(5):1323-34.

21. Premedicación y ayuno
Ayuno mínimo posible
Premedicación principalmente en:
 Crisis cianóticas (TF), flujo pulmonar
aumentado
 Arritmias inducidas por catecolaminas
 Sd preexcitación
Midazolam 0.5-1 mg/kg VO
Ketamina 2-4 mg/kg Anaesthesia and Intensive Care Medicine 13 (2012), 432–437.
Atropina 0.02 mg/kg Ch 21 – Congenital Cardiac Anesthesia: Non-Bypass Procedures. Smith's
Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition

22. Monitoría
Accesos vasculares
SaO2: 75-85% paliado
Capnógrafo: ETCO2
EKG
Temperatura
Cx: Incisión cavidades,
alteración fisiológica
Anaesthesia and Intensive Care Medicine 13 (2012), 432–437.
Dean B. Andropolus. Congenital Heart Disease. Anesthesia and uncommon diseases,
2012

23. Técnica anestésica
Inducción inhalada vs intravenosa
RESERVA CARDIACA LIMITADA
Shunt derecha-Izquierda: Concentraciones sanguíneas
Shunt derecha-Izquierda: Inducción más lenta más rápidas
Obstructivas: Captación + rápida Shunt izquierda-derecha: Inducción más lenta
Mezcla: efecto más rápido
Approach to managing children with heart disease for noncardiac surgery. Paediatr Anaesth 2011;21:522-9
Dean B. Andropolus. Congenital Heart Disease. Anesthesia and uncommon diseases, 2012

24. Técnica anestésica
84 Pacientes: 42 enfermedad cardiaca congénita,
42 controles
0.5-1 mg/kg bupi isobárica espinal
Parámetros hemodinámicos muy similares
Pediatric Anesthesia 22 (2012) 647–653

25. INTRAOPERATORIO
Mane ventilatorio
jo
Shunt derecha-izquierda: Hipoflujo
pulmonar: Hiperventilación-Hipocapnia:
Oxigenación
Shunt izquierda-derecha: Hiperflujo
pulmonar: Normo-Hipercapnia- HT Pulmonar.
Sobrecarga-Falla cardiaca
Manejo del PEEP
Manejo de FiO2
Approach to managing children with heart disease for noncardiac surgery. Paediatr Anaesth 2011;21:522-9
Dean B. Andropolus. Congenital Heart Disease. Anesthesia and uncommon diseases, 2012
Annals of Cardiac Anaesthesia 2002; 5: 15–24

26. MANEJO POP
Mayoría UCI
Crisis hipóxicas
Control del dolor
Management of the postoperative pediatric cardiac surgical patient. Crit Care Med 2011;
39:1974 –1984

27. CONCLUSIONES
 Clasificación fisiopatológica-Metas anestésicas- Riesgo
procedimiento
 Mayor riesgo: Ventrículo único, estenosis aórtica,
cardiomiopatía, extracardiaco
 Efectos cardiopatías diferentes sistemas: HT pulmonar,
hipoxemia crónica, falla cardiaca, arritmias
 Profilaxis endocarditis
 Adecuada evaluación preOP- Manejo intraOP- cuidados POP