estado actual y retos futuros de la intervención con menores en riesgo

1. CAPÍTULO 8
Estado actual y retos de futuro
de la intervención
con menores en riesgo
Ana González Menéndez
José Ramón Fernández Hermida
Roberto Secades Villa
Universidad de Oviedo

3. 1. Estado actual
2. Cuestiones pendientes
3. Conclusiones
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Indice del capítulo

5. 1. ESTADO ACTUAL
La evidencia empírica reciente confirma el alarmante aumento en la
incidencia y prevalencia del consumo de drogas, de los actos violentos y
de la delincuencia entre los menores. Los mismos estudios coinciden en
señalar que el desarrollo de estos problemas conductuales tiene lugar a
edades cada vez más tempranas y que la configuración (frecuencia, se-
veridad y tipos) de los mismos se incrementa conforme lo hace la edad.
Conscientes de los vínculos, solapamientos y factores de riesgo co-
mún que se dan entre estos comportamientos, y debido en buena parte
a los elevados costes (sanitarios, sociales, humanos) que representan pa-
ra la sociedad, comienzan a ser muchas las voces que reclaman un cam-
bio de rumbo en su consideración y que plantean la necesidad de abor-
dajes combinados. Este objetivo fundamental vertebra nuestra Guía de
Intervención y apunta directamente al significado del concepto «Menor
en Riesgo». La detección e intervención temprana de cualquiera de es-
tos comportamientos, y, sobre todo, de los factores de riesgo que los sus-
tentan, contribuye a actualizar y mejorar la tarea preventiva y no resul-
ta discorde del enfoque más clásico de orientar la prevención hacia
cualquier grupo de edad o tan solo dirigida a una única conducta.
Por supuesto, crear una red de detección de menores en riesgo es mi-
sión que compete a diferentes sistemas, desde el educativo (el papel de
la escuela en la detección es fundamental) o el sanitario (atención pri-
maria, pediatría, salud mental…), hasta el de servicios sociales. En cada
uno de estos ámbitos podemos encontrar instrumentos diseñados para
la detección y evaluación de menores en riesgo. Como ejemplo, en el Ca-
pítulo 7 de esta Guía, se describen algunos de los más potentes, dirigi-
dos en este caso a adolescentes en programas de asistencia y tratamien-
to por abuso de sustancias, y por ello en riesgo evidente de conducta
antisocial, de actividades delictivas y de creación y consolidación de re-
des de pares conflictivos (Fernández, Calafat y Juan, en el capítulo 7 de
esta Guía). En general, esta evaluación debe utilizar metodología multi-
dimensional que integre los diferentes áreas-problema comúnmente aso-
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6. ciados al abuso de drogas, como red social, educación/empleo, entorno
familiar, etc., y que incluya una valoración de los principales factores de
riesgo y protección, así como la probable coexistencia o presencia ante-
cedente de problemas psicológicos o psiquiátricos.
Los últimos avances en los modelos y métodos de prevención de las
drogodependencias, la violencia y la delincuencia, también vienen insis-
tiendo en que los beneficios prácticos de la tarea preventiva podrían ser
mayores si se trabajase conjuntamente en todos aquellos escenarios en
los que se enmarcan los factores de riesgo y protección que las explican.
Entre éstos, se ha señalado la importancia central que ejercen los con-
textos familiar, escolar y «de iguales», llegando a contemplarse como lu-
gares claves para el desarrollo de los programas preventivos. Pero, ade-
más, existen otros ámbitos en los que la actuación preventiva llega a
ejercer un papel fundamental. Uno de ellos se refiere al importante pa-
pel desempeñado por los servicios sociales, un contexto que filtra y de-
tecta a un buen número de menores en condiciones de riesgo evidente, y
en el que la importancia de la prevención resulta obvia. El hecho de que
ciertas poblaciones de riesgo objetivo se encuentren muy contextualiza-
das (en entornos de alto riesgo, en condiciones de privación económica,
y con factores de riesgo familiar) permite fijar estrategias de captación
de casos a través de estos servicios y establecer criterios válidos para la
derivación a los distintos recursos que ofrece un plan de prevención in-
tegral. Por todo ello, la participación de los servicios sociales se hace im-
prescindible al evitar que la iniciación en estos comportamientos pueda
llegar a consolidarse.
Por otra parte, algunas pautas de consumo en menores aparecen ha-
bitualmente ubicadas en determinados espacios y tiempos, y a menudo
cobran sentido relacionadas con el binomio fin de semana/prácticas de
ocio. Como resultado, cada vez son más los menores que acuden a los
servicios sanitarios para combatir los efectos de un consumo puntual
abusivo. Los profesionales de los servicios de Atención Primaria y de Ur-
gencias, como agentes implicados en la detección, información e inter-
vención con el menor en riesgo, también deben comprometerse con el
resto de implicados en la tarea preventiva. A modo de ejemplo, en algu-
nas zonas de nuestro país se han implantado consultas médicas en los
centros educativos, ofreciendo a los adolescentes que dudan en acudir a
su centro sanitario, oportunidades para plantear cuestiones difíciles que
les interesen o afectan. Los servicios de este tipo, que intentan ser más
sensibles a las barreras motivacionales, facilitan una mejor consecución
del cambio conductual. Otras unidades de apoyo dirigidas a niños de 0
a 6 años, como las de Atención Temprana, sirven de complemento a la
Guía para la detección e intervención temprana con menores en riesgo
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7. actuación de la Atención Primaria, e incluyen en las sesiones a los fami-
liares del menor. En ellas se realizan actividades de estimulación, fisio-
terapia, psicomotricidad, logopedia y psicoterapia (Arranz y Antonio,
en el capítulo 4 de esta Guía).
Los servicios especializados de Salud Mental en Infancia y Adoles-
cencia, que tienen como objetivo ayudar y dar respuesta a los menores
con trastornos psicológicos y psiquiátricos, juegan también un papel
preventivo importante. El hecho de que los trastornos mentales de co-
mienzo temprano sean predictores poderosos de fracaso escolar, emba-
razo adolescente y de conductas violentas, delictivas y de abuso de dro-
gas, ejemplifica la necesidad de incorporar a los tratamientos aislados
estrategias preventivas adicionales. En concreto, desde el sistema de sa-
lud mental infantil y juvenil se subraya la importancia de la detección
precoz e intervención sobre problemas de conducta exteriorizados, co-
mo la desobediencia, la hiperactividad-impulsividad o las conductas
agresivas; e interiorizados, como la ansiedad o la tristeza, con el fin de
impedir su evolución hacia trastornos que produzcan un deterioro clíni-
camente significativo en las áreas personal, familiar, escolar y/o social.
Por esta razón, los protocolos terapéuticos disponibles se pueden aplicar
tempranamente en educación infantil (3-5 años) y en edades posteriores.
Los programas de intervención temprana que han probado ser eficaces
para algunos trastornos interiorizados y exteriorizados en niños y ado-
lescentes emplean tres tipos de procedimientos: entrenamiento a profe-
sores para la intervención en el aula, entrenamiento a padres, e inter-
vención directa con los niños. Básicamente, estos programas han
utilizado dos tipos de estrategias con resultados bastante satisfactorios:
las técnicas de manejo de contingencias, y/o las técnicas basadas en el
aprendizaje social, como el entrenamiento en habilidades (Espada, Or-
gilés y Méndez, en el capítulo 6 de esta Guía).
A todo lo anterior subyace que tanto la prevención de los problemas
en infancia-adolescencia como su tratamiento exigen un abordaje con-
junto desde la triple vertiente individual, familiar y social. El nivel fami-
liar se puede entender como foco de intervención principal o como re-
fuerzo de la actuación con el menor, dado que el sistema familiar a
menudo funciona como el primer centinela en la detección de signos
tempranos de conductas problemáticas. En cualquier caso no se puede
prescindir de él ni en la prevención ni en el tratamiento de los proble-
mas infantiles. Así, en las directrices estratégicas que establece el Plan
Nacional sobre Drogas, se señala que en el año 2008 la totalidad de los
programas de prevención escolar y comunitaria habrán de incluir accio-
nes dirigidas específicamente a la familia. Los programas basados en la
Capítulo 8: Estado actual y retos de futuro de la intervención con menores en riesgo
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8. familia, de los cuales las escuelas para padres son un ejemplo, potencian
las relaciones y la unión familiares, incluyen habilidades educativas, im-
plican a la familia como co-terapeutas de posibles trastornos psicológi-
cos de los hijos, como medio de comunicar mensajes anti-drogas, etc.
(Espada, Méndez y Orgilés, en el capítulo 2 de esta Guía).
Otro ejemplo de intervención directa con los padres del menor en
riesgo es la situación de maltrato infantil. De hecho, los programas de
intervención familiar, de amplia implantación en los servicios sociales
comunitarios de nuestro país, suelen llevarse a cabo por un equipo in-
terdisciplinar compuesto por psicólogos y por trabajadores y educado-
res sociales. A ellos correspondería el abordaje de aquellos casos donde
se sospecha que existe un problema de riesgo o de desamparo de los me-
nores, así como la posterior intervención familiar cuando sea posible, o
la solicitud de medidas de separación del niño del hogar cuando sus in-
tereses lo aconsejen. Se pueden establecer de este modo algunas cone-
xiones muy importantes entre el riesgo de desprotección o desamparo y
el riesgo de conductas delictivas y/o de abuso de sustancias. La protec-
ción a los menores no son asunto que se resuelve interviniendo exclusi-
vamente con los niños, sino que se trata de un problema de familia. Por
una parte, existen pocas dudas de que la ausencia del control y la edu-
cación adecuada por parte de los padres aumenta la situación de riesgo
de los adolescentes, conectando así ambos conceptos con facilidad. Por
otro lado, desde la intervención se debe plantear inevitablemente que la
prevención del riesgo de drogodependencia o delincuencia debe preve-
nirse, como una situación característica de riesgo, localizando a las fa-
milias donde se dan prácticas negligentes, algo que los servicios sociales
están en disposición de hacer (Fernández del Valle, en el capítulo 5 de
esta Guía).
A nivel individual las intervenciones también se dirigen a potenciar
los factores personales de protección. Un ejemplo lo constituyen los pro-
gramas de mejora de habilidades sociales, de comunicación o de fomen-
to de la autoestima. Dentro de este ámbito también se pretende reducir
los factores de riesgo. Así, cuando un programa preventivo persigue fo-
mentar el espíritu crítico del menor se está reduciendo el riesgo de que
éste sea objeto de la presión social (grupo de iguales, publicidad, etc.),
que favorece la adopción de comportamientos de riesgo.
Los programas de prevención en el marco escolar también indican
que su eficacia es mayor si se aumenta su intensidad y si se manejan va-
riables no sólo individuales, sino también de la familia, del grupo de igua-
les, de la propia escuela y de la comunidad. Varios de estos programas
obtienen buenos resultados en la reducción tanto de las conductas de
Guía para la detección e intervención temprana con menores en riesgo
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9. consumo de drogas, como de las conductas antisociales y delictivas. Sus
componentes esenciales incluyen entrenamiento en habilidades interper-
sonales y de resistencia, entrenamiento en toma de decisiones y resolu-
ción de conflictos, actividades de ocio alternativo y estrategias afectivas,
como el incremento de la autoestima. Por lo demás, un factor común a
todas las intervenciones eficaces es la inclusión de algún tipo de compo-
nente orientado a modificar los principales factores de riesgo del am-
biente familiar, como el uso de drogas por parte de los padres y/o her-
manos, el estilo educativo inadecuado, la ausencia de supervisión en casa,
o las dificultades de comunicación padres-hijos. En general, existe acuer-
do unánime en señalar que el escolar es un entorno idóneo para desarro-
llar las actuaciones para la prevención (Santos Fano, en el capítulo 3 de
la Guía). A pesar de la limitación que supone trabajar únicamente con los
adolescentes, la intervención escolar tiene una serie de ventajas: a) En es-
te ámbito se tiene acceso a la totalidad de los adolescentes, al ser obliga-
toria la escolarización hasta los 16 años; b) Se trata de edades de cam-
bios críticos; c) En los centros escolares se dispone de infraestructura
adecuada para el desarrollo de programas; d) Los adolescentes tienen
asociada la escuela a su formación y educación, lo que puede optimizar
la realización de un programa preventivo; y e) La escuela es el marco idó-
neo de formación y educación, y la promoción de conductas saludables
y prosociales es susceptible de integrarse en el proceso educativo (Espa-
da, Méndez y Orgilés, en el capítulo 2 de esta Guía).
2. CUESTIONES PENDIENTES
Uno de los principales retos de futuro que plantea la investigación
sobre menores en riesgo es comprobar y acomodar la perspectiva de que
los programas terapéuticos para niños y adolescentes con trastornos
mentales pueda al mismo tiempo convertirse en una herramienta pre-
ventiva. Algunos trastornos infantiles son predictores del abuso de dro-
gas y de la violencia mucho más poderosos que otros objetivos posibles
de intervención. Por ejemplo, determinados problemas psicológicos de
comienzo temprano son más importantes que la pobreza familiar en la
predicción del embarazo adolescente, y más importantes que el nivel
educativo de los padres en la predicción de la implicación escolar. Si a
este hecho le añadimos que nuestra habilidad para tratar eficazmente la
psicopatología infantil es mucho mayor que nuestra habilidad para in-
vertir o neutralizar los problemas de pobreza familiar o el nivel educa-
tivo de los padres, la balanza se inclina claramente en favor de la detec-
Capítulo 8: Estado actual y retos de futuro de la intervención con menores en riesgo
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10. ción e intervención temprana en niños y adolescentes con trastornos psi-
copatológicos (González, Fernández Hermida y Secades, en el capítulo
1 de esta Guía).
La evaluación de estos beneficios secundarios e indirectos no necesi-
ta esperar a que se ofrezcan respuestas sobre cuestiones etiológicas. Des-
de un punto de vista práctico, la pregunta crítica es si la presencia de una
condición (por ejemplo, tratamiento del Trastorno Negativista Desafian-
te o del Trastorno Disocial) reduce la probabilidad de una segunda con-
dición (por ejemplo, abuso de drogas o delincuencia) que se presenta pos-
teriormente. Es decir, si ciertos trastornos facilitan el abuso de sustancias
(o incluso si ambos comparten procesos o mecanismos comunes), es po-
sible que los tratamientos eficaces para el trastorno original se imple-
menten demasiado tarde como para conseguir apartar al individuo del
consumo de drogas. O, como ejemplo alternativo, si la psicopatología in-
fantil no contribuye directamente a la ocurrencia del abuso de sustancias
posterior, es necesario evaluar si su tratamiento eficaz ayuda al individuo
a desarrollar de forma natural recursos de protección, afrontamiento, o
habilidades de resistencia que sirvan para reducir los riesgos posteriores.
Aunque no se niegan los enormes beneficios derivados del conoci-
miento exacto de las relaciones entre psicopatología previa y delincuen-
cia, violencia y/o abuso de sustancias posterior, los asuntos presentados
son cuestiones empíricas que pueden ser, ya mismo, investigadas. Su
análisis no supone un gasto excesivo, pues podría incorporarse a las in-
tervenciones en marcha o recientemente concluidas. Muchos de los ni-
ños participantes en los estudios en curso son ahora adolescentes, lo que
deja abierta una ventana ideal para su evaluación. Un análisis en estos
términos requeriría un gasto de recursos más modesto que el que se de-
rivaría de iniciar un conjunto nuevo de estudios longitudinales y de se-
guimiento a largo plazo. Amén del interés político y económico que es-
tos problemas suscitan en una gran variedad de áreas (educativa, social,
de recursos humanos, de justicia criminal, etc.), el éxito en la prevención
conjunta de las conductas violentas, delictivas y de abuso de sustancias
reclama con urgencia la unión y coordinación de los diferentes investi-
gadores en torno a la misma causa común.
Otro de los retos que tiene planteada la investigación sobre meno-
res en riesgo concierne al sistema sanitario. El sistema de salud (sobre
todo a nivel de Atención Primaria) no juega el papel principal en la iden-
tificación temprana del abuso de drogas que sería deseable. Algunas re-
visiones señalan que sólo un porcentaje muy pequeño de programas pre-
ventivos (en torno al 6%) se desarrollan en estos servicios, y de éstos,
sólo el 26% se dedican al consumo de sustancias. Aunque seguramente
Guía para la detección e intervención temprana con menores en riesgo
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11. existe un número importante de razones para explicarlo, lo cierto es que
aún son muy escasos o ausentes en nuestro país los programas prácticos
y efectivos que faciliten la detección temprana, y que, por tanto, contri-
buyan más eficazmente a la tarea de la prevención. Igualmente, desde la
propia Atención Primaria se reclama una mayor implicación de los mé-
dicos de guardia, de urgencias y de refuerzos, para que no se limiten a
una actuación puntual en las demandas urgentes, sino para que pongan
en marcha algún mecanismo de alerta que permita al médico habitual
del menor su seguimiento posterior.
3. CONCLUSIONES
La identificación e intervención de menores en riesgo de abuso de
sustancias, violencia y delincuencia, requiere de múltiples acciones pa-
ralelas en las que los niveles familiar, escolar, sanitario y de servicios so-
ciales jueguen un papel coordinado en la prevención. La articulación en-
tre todos estos ámbitos sería, pues, la mejor solución. Todos estos
niveles de actuación requieren de estrategias de intervención diferentes,
pero enlazadas entre sí. Todos ellos suponen elementos de control de la
conducta de los menores, y en todos pueden detectarse factores de ries-
go y protección. El estudio de estos factores es el punto de partida en el
que se fundamente el diseño de los programas de prevención e, ideal-
mente, las intervenciones preventivas deben dirigirse a su abordaje me-
jor que a los problemas de conducta directamente.
En concreto, los menores que presentan un mayor riesgo de una o
varias de estas conductas son aquellos que exhiben determinados tras-
tornos psicopatológicos de comienzo temprano. El riesgo se incrementa
si a esto le añadimos alguno de los siguientes factores: prácticas de dis-
ciplina familiar duras y/o inconsistentes, consumo parental de alcohol y
drogas, supervisión familiar baja, asociación con iguales desviados y
problemas académicos o de fracaso escolar.
Se ha demostrado que las estrategias de prevención temprana evitan
la progresión de estos problemas conductuales y frenan el desarrollo de
conductas y riesgos nuevos, riesgos que a menudo no suponen más que
la acumulación de déficits anteriores. Estas intervenciones son más efica-
ces y menos costosas que las intervenciones dirigidas a poblaciones de ni-
ños con una edad superior. Cuando se ofrecen las intervenciones tem-
pranas, el comportamiento infantil se ajusta y se adecúa mejor a las
demandas de la familia y la escuela, los resultados se generalizan a con-
ductas no tratadas, y se consiguen importantes beneficios en la preven-
Capítulo 8: Estado actual y retos de futuro de la intervención con menores en riesgo
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12. ción de la delincuencia posterior y del abuso de drogas. Los objetivos
pueden dirigirse tanto al fortalecimiento de determinadas prácticas (fa-
miliares, individuales, escolares) con el propósito de prevenir el desarro-
llo de subsecuentes interacciones de riesgo, como a la atención sobre la
primera inclusión del niño dentro del grupo de iguales conflictivos con el
fin de prevenir asociaciones posteriores problemáticas.
El escolar es un contexto que ofrece unas condiciones idóneas para
el diseño, coordinación y aplicación de los programas dirigidos a preve-
nir las conductas de riesgo en menores. Se perfila además como el con-
texto idóneo para detectar de forma precoz la aparición de estas con-
ductas y para evitar que se agraven o se cronifiquen. Asimismo, se
subraya la necesidad de continuar impulsando los programas de inter-
vención familiar, donde es posible trabajar habilidades parentales que
eviten los efectos de una educación negligente o equivocada. Mejorar la
comunicación familiar, la disciplina y establecer reglas firmes y consis-
tentes en el hogar son factores sobre los que también se puede interve-
nir desde el ámbito escolar. Se ha destacado también el papel de los ser-
vicios sociales como coordinador de actuaciones del resto de sistemas de
protección (sanitario, educativo, etc.) y de la propia comunidad ante
problemas complejos como los que trata esta Guía.
Por último, se subraya la importancia de la detección precoz e in-
tervención sobre problemas conductuales como hiperactividad/agresivi-
dad y trastornos psicológicos de inicio temprano. En concreto, y en tér-
minos del tratamiento de los trastornos infantiles, debería producirse un
cambio en la conceptuación de los objetivos, expandiendo la meta del
tratamiento más allá del propósito de aliviar los síntomas, hasta incluir
un interés por la prevención de problemas futuros. Una segunda expan-
sión de los objetivos del tratamiento debería tratar la ausencia de facto-
res protectores y habilidades funcionales, como el desarrollo de vínculos
prosociales y relaciones interpersonales, y abordar el desarrollo de ha-
bilidades de afrontamiento individual, de solución de problemas y de
otras estrategias de resistencia.
En definitiva, familias, escuelas, servicios sociales, profesionales de
la salud y cualquiera que ofrezca tratamiento y servicios para niños y
adolescentes, deberían trabajar activa y coordinadamente en la detec-
ción temprana de riesgos y también en ofrecer respuestas a la posibili-
dad de que aparezcan problemas de conducta adicionales. Ante la en-
vergadura y la diversidad de factores que operan en el concepto «menor
en riesgo», difícilmente un sistema o servicio, sea de salud mental, poli-
cía, juzgados, escuela, Centro de Salud, etc., va a poder ser efectivo sin
un trabajo bien coordinado.
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13. Esta Guía para la detección e intervención temprana
con menores en riesgo se terminó de imprimir,
en los talleres de Gráficas Apel (Gijón),
el día 15 de octubre de 2004