La fase pre-operatoria inizia nel momento in cui viene presa la decisione di effettuare l’intervento chirurgico, ed ha termine quando il paziente viene posizionato sopra il letto chirurgico. In questa fase sono comprese tutte le attività che sono necessarie alla preparazione del paziente all’intervento chirurgico

1. CdL Infermieristica INFERMIERISTICA CLINICA CHIRURGICA
ASSISTENZA INFERMIERISTICA PRE- OPERATORIA
Mario ANTONINI
Inf.re Stomaterapista/esperto Wound Care
ASL11 Empoli
mantonini11@alice.it

2. “La fase pre-operatoria inizia nel momento in cui viene presa la decisione di effettuare l’intervento chirurgico, ed ha termine quando il paziente viene posizionato sopra il letto chirurgico. In questa fase sono comprese tutte le attività che sono necessarie alla preparazione del paziente all’intervento chirurgico.”
FASE PRE-OPERATORIA - DEFINIZIONE

3. MODALITÀ DEL RICOVERO
Urgenza
•Visite specialistiche
•Esami strumentali
Diagnosi
Intervento chirurgico
Pre-ospedalizzazione
Elezione
Day Surgery
One day Surgery
Fast track
Pronto Soccorso
Intervento chirurgico
Elezione

4. GESTIONE LISTE OPERATORIE
La Regione Toscana, con Delibera n. 638/2009, ha determinato l’istituzione in ogni ospedale/azienda DELL’UFFICIO DI PROGRAMMAZIONE CHIRURGICA, con il compito di gestire in modo centralizzato il percorso chirurgico dei pazienti candidati all’effettuazione di un intervento, dall’inserimento in lista di attesa sino alla definizione della lista operatoria.

5. CENTRO UNICO PERCORSO CHIRURGICO ASL 11 EMPOLI
Centro Unico di prenotazione chirurgica e per l’accesso ai servizi diagnostici e terapeutici a carattere interdipartimentale
Ospedale “San Pietro Igneo” - Fucecchio
Ospedale “San Giuseppe” - Empoli
PRE-OSPEDALIZZAZIONE
PRE-OSPEDALIZZAZIONE
Dipartimento chirurgico (Chirurgia artroprotesica)
Dipartimento chirurgico (Chirurgia, Ortopedia, Urologia, ORL, Oculistica)
Informatizzazione

6. UFFICIO PROGRAMMAZIONE CHIRURGICA
Rappresenta il front office di ogni ospedale per il cittadino che deve eseguire un intervento chirurgico. In particolare:
•Provvede all’accoglienza del paziente che presenta la certificazione rilasciata dallo specialista chirurgo ed al relativo inserimento dei dati nella banca dati Organizza il percorso di preospedalizzazione Collabora alla stesura delle liste operatorie in coordinamento con i Direttori di Unità Operativa di ogni settore

7. DEFINIZIONE DEI CRITERI DI PRIORITA’
I criteri di priorità assegnati ai pazienti inseriti in lista deve fare riferimento almeno ai seguenti aspetti:
•Condizione clinica e natura della patologia
•Presenza di dolore e/o deficit funzionale e/o altre complicanze previste per il tipo di patologia
•Casi particolari che, indipendentemente dal quadro clinico, richiedano di essere trattati in un tempo prefissato, purchè esplicitamente dichiarati dal medico che compila la scheda di proposta di inserimento in lista.

8. CLASSI DI PRIORITA’
Classe A - ricovero entro 30 giorni
•(trattasi di casi clinici che potenzialmente possono aggravarsi al punto da diventare emergenti, o comunque da arrecare grave pregiudizio alla prognosi)
Classe C - ricovero entro 180 giorni
•(trattasi di pazienti che presentano minimo dolore e/ disfunzione o disabilità e non manifestano tendenza ad aggravarsi né possono, per l’attesa, arrecare grave danno alla prognosi)
Classe B - ricovero entro 60 giorni
•(trattasi di casi clinici che non manifestano la tendenza ad aggravarsi rapidamente al punto da diventare emergenti, né possono per l’attesa, arrecare grave pregiudizio alla prognosi)
Classe D - ricovero entro 12 mesi
•(casi clinici che non hanno alcun dolore, disfunzione o disabilità)
Ai sensi della DGRT n. 638/2009 per le CLASSI C e D il ricovero deve essere contenuto entro i 90 giorni

9. PRE-OSPEDALIZZAZIONE
DEFINIZIONE “Fase di accesso del paziente all’interno della struttura sanitaria ospedaliera atta all’espletamento delle prestazioni che rientrano comunemente nello screening per valutare l’idoneità dello stesso ad essere sottoposto ad intervento chirurgico”

10. La pre-ospedalizzazione rappresenta un modello organizzativo in alternativa al ricovero tradizionale, finalizzato a:
•GESTIONE CLINICA
•MEDICO-LEGALE
•AMMINISTRATIVA della fase precedente all’intervento chirurgico in regime di elezione (quindi non urgente) del paziente per il quale l’indicazione chirurgica all’intervento è già stata presa durante la visita specialistica e per il quale non occorrono ulteriori accertamenti diagnostici al fine di determinare la modalità chirurgica dell’intervento.
PRE-OSPEDALIZZAZIONE

11. PRE-OSPEDALIZZAZIONE
OBIETTIVI
•Contenimento/riduzione delle giornate di degenza pre-operatoria con maggiore efficienza nella gestione dei posti letto
•Migliore programmazione delle sedute operatorie di chirurgia elettiva
•Miglioramento degli indici di utilizzo dei posti letto
•Possibilità di introdurre protocolli e linee guida che uniformino i criteri per l’indicazione degli esami di laboratorio, degli esami strumentali e delle visite specialistiche.

12. PRE-OSPEDALIZZAZIONE
ACCERTAMENTO ANESTESIOLOGICO
•Valutazione condizioni cliniche che potrebbero avere una certa rilevanza nella scelta del trattamento anestesiologico.
•Valutazione opportunità o meno di ulteriori indagini mediche necessarie a completare la valutazione preoperatoria.
•Valutazione eventuale assunzione di farmaci, precedenti anestesiologici del paziente e dei familiari (ipertermia maligna), eventuali allergie o intolleranza a farmaci, metalli, gomma (lattice) ed altro.
•Valutazione Esami del sangue, ECG ed eventualmente RX Torace

13. PRE-OSPEDALIZZAZIONE
Sulla scorta dei vari dati clinico-strumentali sarà elaborata una valutazione del Rischio Anestesiologico e Cardiologico anche in funzione del tipo di chirurgia a cui dovrebbe essere sottoposto il paziente.
La classificazione ASA (per il rischio anestesiologico) è quella accettata a livello internazionale e permette una categorizzazione dei pazienti in funzione della presenza o meno di alterazioni organiche o funzionali dell'organismo al momento del trattamento chirurgico ed anestesiologico. Si distinguono 5 Classi che definiscono livelli crescenti di rischio a partire dalla Classe I fino alla Classe V.
Questa fase si concluderà obbligatoriamente con la firma da parte del paziente e dell’anestesista del Consenso Informato.

14. CLASSIFICAZIONE ASA
CLASSIFICAZIONE ASA
DESCRIZIONE
I
Nessuna alterazione organica, biochimica o psichiatrica Esempio: ernia inguinale in paziente senza alcuna malattia
II
Malattia sistemica lieve correlata o no alla ragione dell'intervento chirurgico Esempio: bronchite cronica; obesità moderata; diabete controllato; infarto del miocardio di vecchia data ; ipertensione arteriosa moderata
III
Malattia sistemica severa ma non invalidante correlata o no alla ragione dell'intervento chirurgico Esempio: cardiopatia ischemica con angor; diabete insulino dipendente; obesità patologica; insufficienza respiratoria moderata.
IV
Malattia sistemica grave con prognosi severa che pregiudica la sopravvivenza indipendentemente dall'intervento chirurgico Esempio: insufficienza cardiaca severa; angina instabile; aritmie refrattarie al trattamento; insufficienza respiratoria, renale, epatica ed endocrina avanzata
V
Paziente moribondo che non sopravviverà nelle 24 ore successive, che viene sottoposto all'intervento chirurgico come ultima possibilità Esempio: rottura aneurisma aorta con grave stato di shock
E
Ogni intervento chirurgico non dilazionabile e che non consente una completa valutazione del paziente e la correzione di ogni anomalia: La lettera E viene aggiunta alla corrispettiva classe ASA

15. DEFINIZIONE DEL RISCHIO OPERATORIO
•Rappresenta il pericolo di vita del paziente che deriva dall’intervento chirurgico e da diversi fattori, che sommatisi aggravano la situazione
PRE-OSPEDALIZZAZIONE

16. RISCHIO LEGATO ALL’INTERVENTO
•Tipo di intervento chirurgico (es. HIPEC – chemioipertermia intraperitoneale intraoperatoria)
•Tipo di anestesia
•Gravità della patologia per la quale è richiesto l’intervento chirurgico
•Possibilità o meno di effettuare una valutazione/preparazione pre-operatoria (elezione/urgenza)
PRE-OSPEDALIZZAZIONE

17. RISCHIO LEGATO A FATTORI INDIVIDUALI
•ALTERAZIONI METABOLICHE: squilibri idro- elettrolitici, alterazioni della crasi ematica, deficit coagulazione, deficit proteici, iperglicemia
•ALTERAZIONI RESPIRATORIE: BPCO
•ALTERAZIONI CARDIOVASCOLARI: ipertensione arteriosa, cardiopatie pregresse o in atto, aritmie…
•ALTERAZIONI DELLA FUNZIONALITA’ RENALE: insufficienza renale con alterata produzione di urine..
PRE-OSPEDALIZZAZIONE

18. CASO CLINICO 2
C.A. 80 anni, viene sottoposta ad intervento chirurgico di Resezione Anteriore del Retto (R.A.R.) per neoplasia del sigma, senza confezionamento di stomia di protezione.
Dopo 9 giorni viene sottoposta ad intervento chirurgico di confezionamento di Colostomia su bacchetta per deiscenza dell’anastomosi.

23. CASO CLINICO 3
V.A. 77 anni, dopo ripetuti ricoveri per processo flogistico diverticolare
viene sottoposta ad intervento chirurgico di Sigmoidectomia con confezionamento di Colostomia sinistra terminale sec. Hartmann per Fistola sigma-vescicale.

27. RISCHIO LEGATO A FATTORI INDIVIDUALI
•Età (pediatrica o avanzata)
•Stato nutrizionale (obesità, cachessia)
•Uso di tabacco o alcol
•Uso di steroidi
•Diabete mellito
•Infezioni in atto
•Alterata risposta immunitaria
•Durata della degenza
PRE-OSPEDALIZZAZIONE

28. RISCHIO TROMBOEMBOLICO
•Età > 45 anni
•Durata dell’intervento > 3 ore
•Obesità
•Presenza di varici agli arti inferiori
•Immobilizzazione
•Pregressa TVP, Embolia polmonare
•Uso di contraccettivi orali
PRE-OSPEDALIZZAZIONE

29. RISCHIO EMORRAGICO
•Storia familiare e/o pregressa di sanguinamenti
•Fenomeni emorragici post-assunzione di FANS
•Assunzione di farmaci anticoagulanti/antiaggreganti piastrinici
•Insufficienza epatica
•Deficit coagulativi
PRE-OSPEDALIZZAZIONE

30. CASO CLINICO 1
N.R. 52 anni, viene sottoposto ad intervento chirurgico di Resezione Anteriore del Retto (R.A.R.) per neoplasia della giunzione retto-sigmoidea, senza confezionamento di stomia di protezione.
Dopo 7 giorni viene sottoposto ad intervento chirurgico di confezionamento di Colostomia su bacchetta per deiscenza dell’anastomosi.

35. PRE-OSPEDALIZZAZIONE
ACCERTAMENTO CHIRURGICO
•Compilazione Cartella Clinica informatizzata (area di competenza)
•Visione esami strumentali effettuati dal paziente
•Visita chirurgica

36. PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO
•Accertamento infermieristico/pianificazione
•Valutazione terapia farmacologica domiciliare
•Preparazione intestinale
•Doccia pre-operatoria
•Digiuno
•Tricotomia

37. ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO PRE-OPERATORIO
FASE PRE- OPERATORIA
STATO ATTUALE DEL CLIENTE
•ANAMNESI INF.CA
•ESAME FISICO
INTERVENTO CHIRURGICO
FASE POST- OPERATORIA
COMPLICANZE
1.Capacità comunicative, cognitive, motorie
2.Comprensione degli eventi da parte del cliente
3.Condizioni acute o croniche
4.Precedenti esperienze chirurgiche del cliente
5.Stato nutrizionale
6.Stato idroelettrolitico
7.Rischio infettivo
8.Stato emotivo

44. 1. CAPACITA’ COMUNICATIVE, COGNITIVE, MOTORIE
•Capacità comunicative/cognitive del cliente di elaborare le informazioni ricevute e di comunicare dubbi e necessità.
•Valutazione limitazioni motorie (posizionamenti peri-operatori e in degenza)

45. 2. COMPRENSIONE DEGLI EVENTI
Paziente
Chirurgo
Infermiere

46. 3. CONDIZIONE ACUTA O CRONICA
•CO-MORBILITA’: coesistenza di due o più patologie diverse in uno stesso individuo che possono compromettere la guarigione dopo un intervento chirurgico

47. 4. PRECEDENTI ESPERIENZE CHIRURGICHE DEL CLIENTE
Infermiere
Cliente
Famiglia
•Domande su precedenti interventi chirurgici
Cliente Famiglia
•Comfort psico-fisico
•Prevenzione complicanze

48. 5. STATO NUTRIZIONALE
Le persone sane possono tollerare brevi periodi di bilancio azotato negativo nel periodo post- operatorio, ma chi era malnutrito prima dell’intervento chirurgico sarà ad alto rischio di Infezioni, Sepsi ed Eviscerazioni (Summer and Ebbert, 1992).
•Identificazione dei clienti malnutriti e quelli ad alto rischio di compromissione nutrizionale post-operatorio
Dietista
Medico
Correzione deficit
•Integratori alimentari
•NPT
•NE

49. 5. STATO NUTRIZIONALE
•NUTRIZIONE ALTERATA Correlata ad anoressia secondaria a patologia neoplastica
INTERVENTI
1.Identificare i fattori eziologici
Diminuzione del senso del gusto e dell’olfatto
Isolamento sociale
Radioterapia e/o chemioterapia
Alterazione dell’immagine corporea o del concetto di se
Sazietà precoce
Stimoli nocivi (dolore, procedure sgradevoli o dolorose, affaticamento, odori, nausea e vomito)

50. 5. STATO NUTRIZIONALE
•NUTRIZIONE ALTERATA Correlata ad anoressia secondaria a patologia neoplastica
INTERVENTI
2.Ridurre o eliminare i fattori contribuenti, se possibile
a.Diminuzione del senso del gusto e dell’olfatto
Spiegare alla persona l’importanza dell’assunzione di una adeguata quantità di nutrienti
b.Isolamento sociale
Esortare a mangiare insieme ad altri
c.Stimoli nocivi (dolore, procedure sgradevoli o dolorose, affaticamento, odori, nausea e vomito)
Pianificare l’assistenza in modo che le procedure sgradevoli o dolorose non abbiano luogo subito prima dei pasti
Insegnare o aiutare la persona a riposarsi prima dei pasti
Se possibile, insegnare alla persona a evitare gli odori di cucina

51. 5. STATO NUTRIZIONALE
•NUTRIZIONE ALTERATA Correlata ad anoressia secondaria a patologia neoplastica
INTERVENTI
3.Favorire l’assunzione di alimenti che stimolano l’appetito e aumentano il consumo di proteine
a.Pasti piccoli e frequenti in modo da ridurre la sensazione di distensione gastrica
b.Fare in modo che gli alimenti a più alto contenuto calorico/proteico siano serviti nel momento in cui è più probabile che il cliente mangi più volentieri
c.Incoraggiare le altre persone significative a portare da casa alimenti graditi
d.Rivedere quali sono gli alimenti ad alto contenuto calorico rispetto a quelli a basso contenuto
e.Pianificare l’intervento della Dietista
f.Provare integratori preconfezionati

52. 6. STATO IDROELETTROLITICO
Persona con squilibrio idroelettrolitico è soggetta a complicanze, nel peri e post-operatorio, quali:
•Shock
•Ipotensione
•Ipossia
•Aritmia
< Apporto di liquidi dovuto all’intervento chirurgico
< APPORTO
> PERDITA
Digiuno
Vomito
Nausea/vomito
Perdita di sangue
Restrizione nell’assunzione di liquidi
Ustioni (perdita barriera cutanea)
Affaticamento/dolore
Febbre
Ascite
Drenato anormale (ferita, drenaggi)
Diarrea
Diuretici
Clisteri/purganti

53. 6. STATO IDROELETTROLITICO
BILANCIO IDRICO
•Peso quotidiano
•Entrate/uscite
•Condizione delle mucose (anziani/bambini)
•Pressione Venosa Centrale (PVC)
•Elettroliti (Na+, K+, Cl-)
•Emoglobina ed ematocrito
•Funzionalità renale (azotemia, creatinina)

54. 7. RISCHIO INFETTIVO
•Cute come prima linea di difesa contro le infezioni.
Fattori di rischio che ritardano la guarigione ed > il rischio di infezione:
•Digiuno
•Malnutrizione (obesità, cachessia)
•Diabete mellito
•Febbre
•Secchezza della ferita (M del TIME, così come la macerazione)
•Steroidi
•Anemia
•Chemio/radio

55. 7. RISCHIO INFETTIVO
•RISCHIO DI INFEZIONE Stato in cui l’organismo è a rischio di essere invaso da agenti opportunistici o patogeni
INTERVENTI
1.Identificare le persone a rischio elevato di infezione nosocomiale
a.Ricercare i fattori predittivi (sito di infezione remoto, chirurgia addominale o toracica, intervento chirurgico di durata superiore a 2 ore, procedura sull’apparato uro-genitale, uso di strumenti e apparecchi, anestesia)
b.Ricercare i fattori confondenti (età, obesità, co-morbilità, abuso di sostanze, corticosteroidi, chemioterapici, antibiotici, stato nutrizionale, fumo)
c.Considerare a Rischio di infezione coloro che presentano uno o più fattori confondenti e uno o più fattori predittivi
d.Sono a rischio di ritardata cicatrizzazione delle ferite le persone con le seguenti condizioni: malnutrizione, fumo, obesità, anemia, diabete, cancro, corticosteroidi, insufficienza renale, ipovolemia, ipossia, deficit di zinco, rame o magnesio, intervento chirurgico di oltre 2 ore, intervento chirurgico notturno o di emergenza)
e.Compromissione del sistema immunitario
2.Ridurre l’ingresso dei microrganismi all’interno dell’organismo

59. “NIL BY MOUTH9”
•Prevenire nausea e vomito nel post-operatorio
•Protezione dell’anastomosi chirurgica
•Il digiuno diminuisce la quantità di Collagene presente nella ferita anastomotica
ALIMENTAZIONE PRECOCE
•Il piccolo intestino recupera le sue funzioni dopo 4-8 ore
•L’alimentazione entro le 24 ore è tollerata e gli alimenti vengono assorbiti
•L’alimentazione aumenta la forza ed il deposito di collagene nella ferita anastomotica
•L’alimentazione Enterale è associata ad un miglioramento della guarigione delle ferite
•L’alimentazione Enterale precoce riduce la frequenza delle setticemie
1. Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. “Early enteral feeding versus ‘Nil by mouth’ after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials”. BMJ 2001; 323: 1-5.
7. RISCHIO INFETTIVO

60. L’Apparato Gastro-Intestinale è anche un organo metabolico ed immunologico che serve come una barriera contro gli organismi e gli antigeni che vivono nel suo interno11.
La concentrazione batterica all’interno del cieco raggiunge la cifra di 1012 organismi per millilitro di feci.
Sangue portale e linfonodi mesenterici sono solitamente sterili e questo sottolinea l’efficacia della barriera intestinale.
2. BIBLIOGRAFIA: MACFIE J. “Current status of bacterial translocation as a cause of surgical sepsis”. British Medical Bullettin 2004; 71: 1- 11.
7. RISCHIO INFETTIVO

61. 7. RISCHIO INFETTIVO
Apply tube feeding in patients in whom early oral nutrition cannot be initiated, with special regard to those8:
•Undergoing major head and neck or gastrointestinal surgery for cancer
•In whom oral intake will be inadequate (<60%) for more than 10 days
Placement of a needle catheter jejunostomy or naso-jejunal tube is recommended for all candidates for TF undergoing major abdominal surgery.
3. BIBLIOGRAFIA: A. Weimann, M. Braga, L. Harsanyi, A. Laviano, O. Ljungqvist, P. Soeters, K.W. Jauch, M. Kemen, J.M. Hiesmayr, T. Horbach, E.R. Kuse, K.H. Vestweber “ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation”. Elsevier, Clinical Nutrition 2006, 25, 224-244.

62. 7. RISCHIO INFETTIVO
Il confezionamento di una DIGIUNOSTOMIA in ambito operatorio consente una ripresa precoce DELL’ALIMENTAZIONE ENTERALE in pazienti che non saranno in grado di alimentarsi per un lungo periodo dopo la Chirurgia addominale (es. HIPEC CHEMIOIPERTERMIA INTRAPERITONEALE INTRAOPERATORIA).

63. 7. RISCHIO INFETTIVO
•TRASLOCAZIONE BATTERICA: è definita come il passaggio di BATTERI dal tratto GASTROINTESTINALE verso siti EXTRA-INTESTINALI STERILI, come ad esempio il COMPLESSO DEI LINFONODI MESENTERICI, Fegato, Milza, Reni e Torrente Ematico2.
4. Berg RD, Garlington AW. “Translocation of certain indigenous bacteria from the gastrointestinal tract to the mesenteric lymph nodes and other organs in a gnotobiotic mouse model”. Infect Immun 1979; 23:403-11.

64. 1. La Traslocazione Batterica si verifica negli umani.
2. Prevalenza del 15% nella chirurgia d’elezione; più frequentemente nei pazienti con occlusione intestinale e immunocompromessi
3. La Traslocazione Batterica è associata con un incremento dell’incidenza delle complicanze settiche.
4. Associazione tra flora batterica intestinale e infezioni nosocomiali (Apparato Gastro- Intestinale come riserva di batteri ed endotossine).
3Sedman PC, MacFie J, Sagar P et al. (1994) “The prevalence of gut translocation in humans”. Gastroenterology, 107, 643-649.
4MacFie J, O’Boyle CJ, Mitchell CJ et al. (1999) “Gut origin of sepsis: a prospective study investigating associations between bacterial translocation, gastric microflora and septic morbidity”. Gut, 45, 223-228.
5Emori TG, Gaynes RP (1993) “An overview of nosocomial infections, including the role of the microbiology laboratory” Clin Microbiol Rev, 6, 428-444.
6Marschall JC, Christou NV, Meakins JL (1993) “The gastrointestinal tract; the undrained abscess of multiple organ failure”. Ann Surg, 218, 111.119.
7. RISCHIO INFETTIVO

65. E’ un sistema di regolazione trascrizionale dipendente dalla densità cellulare, ovvero un meccanismo che molte cellule batteriche della stessa specie utilizzano per comunicare tra di loro. Questo meccanismo viene attivato quanto la concentrazione di molecola segnale all'interno di cellule della popolazione batterica è alta. In questo modo la molecola si legherà all'attivatore trascrizionale, che a sua volta attiverà o reprimerà una serie di geni, determinando l'attivazione o lo spegnimento di vie metaboliche o processi cellulari specifici13.
QUORUM SENSING
6. Spoering AL, Gilmore MS “Quorum Sensing and DNA release in bacterial biofilms”. Current opinion in microbiology, Elsevier 2006, 9: 133-137
7. RISCHIO INFETTIVO

66. 7. RISCHIO INFETTIVO
•Il BIOFILM è meglio descritto come un derivato microbico, caratterizzato da una comunità sessile di cellule irreversibilmente attaccate ad un substrato, ad una interfaccia oppure tra loro, immerse in una matrice di Sostanza Polimerica Extracellulare (EPS) che loro stessi hanno prodotto. Le cellule del Biofilm esibiscono un fenotipo alterato con riguardo al tasso di crescita ed al gene trascrizionale quando si confronta con le loro libere controparti15.
•I Biofilms proteggono i microrganismi dalle perturbazioni esterne, permettendo la comunicazione tra microbi e maggiore virulenza.
BIOFILM
8. Rodney MD, Costerton JW “Biofilms: survival mechanism of clinically relevant microrganisms”. Clinical Microbiology Reviews, April 2002.

67. CONTAMINAZIONE
Tutte le ferite possono acquisire microrganismi. In assenza di idonee condizioni nutritive e fisiche per ciascuna specie microbica, o in caso di incapacità di evadere le difese dell’ospite, esse non si riprodurranno e non potranno persistere, e quindi la loro presenza è soltanto temporanea e la guarigione della ferita non risulterà ritardata.
COLONIZZAZIONE
Le specie microbiche crescono e si riproducono con successo, ma non provocano danni nell’ospite e non provocano l’infezione della ferita.
INFEZIONE La crescita, la proliferazione e la penetrazione nei tessuti dell’ospite provoca lesioni cellulari e reazioni immunologiche manifeste nell’ospite. La guarigione della ferita è interrotta. Fattori locali possono fare aumentare il rischio di infezione.
COLONIZZAZIONE CRITICA
Condizione in cui la carica batterica raggiunge un livello in cui interferisce con la guarigione, ma non produce i classici segni e sintomi di infezione.
-Fase di passaggio dalla colonizzazione all’infezione
-Transizione verso una persistenza batterica / infiammazione cronica
WOUND INFECTION CONTINUUM

68. 7. RISCHIO INFETTIVO
•L’INFEZIONE è stata definita come l’acquisizione di un microbo da parte di un ospite, per distinguerla dalla malattia, che è la manifestazione clinica di un danno derivante dall’interazione ospite-patogeno.
PATOGENICITA’: capacità del microrganismo di provocare una malattia
VIRULENZA: capacità del microrganismo di provocare effetti nocivi nell’ospite
•Trovare un ospite suscettibile
•Accesso a un tessuto bersaglio idoneo
•Evadere i meccanismi di difesa
L’INFEZIONE

69. 8. STATO EMOTIVO
Paziente
Familiari
Precedenti esperienze (anche riferite ad altre persone della famiglia, oppure ad amici.
Significato dell’intervento chirurgico (es. tumore, stomia)
Abitudini, strategie di coping
Sistema di sostegno (coniuge, figli, familiari, badante)
Necessità della valutazione della fragilità sociale, con l’attivazione dell’Assistente Sociale, per il sostegno alla famiglia o per la valutazione per l’inserimento in struttura

70. 8. STATO EMOTIVO
•ANSIA Correlata a insufficiente conoscenza della routine pre- operatoria
INTERVENTI
1.Prima dell’intervento chirurgico il medico dovrebbe spiegare alla persona quanto segue:
La natura dell’intervento
Le ragioni di esso e gli esiti previsti
I rischi che comporta
Il tipo di anestesia
Le aspettative circa la durata della convalescenza e le limitazioni necessarie in tale periodo

71. 8. STATO EMOTIVO
•ANSIA Correlata a insufficiente conoscenza della routine pre- operatoria
INTERVENTI
2.Determinare il livello di comprensione della procedura chirurgica.
a.Rinforzare le spiegazioni fornite dal medico e informare quest’ultimo nel caso ne risultino necessarie di nuove

72. 8. STATO EMOTIVO
•ANSIA Correlata a insufficiente conoscenza della routine pre- operatoria
INTERVENTI
3.Valutare il livello di ansia del cliente e della famiglia:
a.Basso (atteso)
b.Moderato (percezione ristretta, difficoltà di concentrazione, una certa difficoltà di analisi, tremore)
c.Alto (percezione gravemente ridotta, facilità alla distrazione, incapacità di concentrarsi, apprendimento gravemente compromesso)

73. EDUCAZIONE PRE-OPERATORIA
Azioni di sostegno e educative che l’infermiere compie ai fini dell’assistenza per promuovere la salute prima e dopo l’intervento chirurgico.
Alcune indagini hanno dimostrato che i clienti che ricevono informazioni strutturate su quello che potranno sentire, vedere, udire e percepire con l’olfatto, oltre su ciò che accadrà loro, riferiscono meno ansia durante le procedure chirurgiche.
(Johnson, 1978; Felton, 1992; King e Tarsitano, 1982)
•Stimolare domande e l’espressione delle preoccupazioni
•Valutare il raggiungimento dei criteri di risultato
•Fornire informazioni aggiuntive

74. VALUTAZIONE TERAPIA FARMACOLOGICA DOMICILIARE
All’accettazione del paziente in reparto verificare l’assunzione di farmaci non correlati al motivo dell’intervento; valutare con il medico l’indicazione alla sospensione o al proseguimento nel periodo perioperatorio.
Antiipertensivi, antiaritmici, antianginosi, digitalici, broncodilatatori, anticonvulsivanti, antiParkinson, terapia sostitutiva della tiroide: possono essere assunti anche la mattina dell’intervento con poca acqua
(a discrezione del medico anestesista e delle raccomandazioni EBM)

75. VALUTAZIONE TERAPIA FARMACOLOGICA DOMICILIARE
•Anticoagulanti orali (es. Warfarin, Coumadin, Sintrom), devono essere sospesi 10 giorni prima dell’intervento, sostituiti con Eparina a basso peso molecolare (controllare PTT)
•Antiaggreganti: (es.Tiklid) devono essere sospesi almeno 10-15 giorni prima dell’intervento , sostituiti con Eparina a basso peso molecolare (controllare PTT)
•(es. Plavix, almeno 10 giorni prima dell’intervento),
•(FANS, almeno 3-5 giorni prima dell’intervento)
•(a discrezione del medico anestesista e delle raccomandazioni EBM)

76. VALUTAZIONE TERAPIA FARMACOLOGICA DOMICILIARE
•Antidiabetici: in genere vengono sospesi con il digiuno, si controlla la glicemia, eventuale correzione ipo/iperglicemia
•Diuretici: a discrezione del medico
•
•Pillola contraccettiva: sospendere almeno 4 settimane prima dell’intervento (rischio TVP)
•Pacemaker/defibrillatore impiantato: contattare il cardiologo
•Altri farmaci…..
•(a discrezione del medico anestesista e delle raccomandazioni EBM)

77. PREPARAZIONE INTESTINALE
Un’adeguata preparazione intestinale, costituisce uno dei più importanti obiettivi che il chirurgo si sforza di raggiungere nell’intento di migliorare i risultati dopo interventi di chirurgia colo-rettale, riducendo la percentuale di complicanze settiche. Si può affermare che una corretta preparazione intestinale , insieme alla Short-Term (profilassi antibiotica), offre dei notevoli vantaggi e cioè:
•diminuisce l’incidenza delle infezioni post-operatorie;
•migliora la cicatrizzazione delle anastomosi, aumentando le difese antibatteriche tessutali a livello della ferita;
•permette di effettuare una corretta tecnica chirurgica.

78. PREPARAZIONE INTESTINALE
•La preparazione varia in base al tipo di intervento….
•Alcuni interventi non prevedono tale preparazione (es. mammella, chirurgia ambulatoriale, etc.)
•In associazione alla preparazione intestinale si utilizza un regime dietetico appropriato: (chirurgia tratto gastro-enterico)
1.La dieta deve essere iniziata alcuni giorni prima dell’atto chirurgico
2.Deve essere priva di scorie, iperproteica, ipercalorica ed arricchita di vitamine

79. PREPARAZIONE INTESTINALE
I lassativi impiegati per la pulizia del colon, in base ai loro effetti farmacologici, possono essere distinti in: purganti stimolanti, osmotici e lubrificanti.
•I PURGANTI STIMOLANTI, agiscono stimolando le contrazioni muscolari dell’intestino e aumentando il contenuto di acqua nelle feci, facilitandone in tal modo l’evacuazione. Fanno parte di questa categoria l’olio di ricino, gli antrachinonici (senna, aloe, rabarbaro); i sennosidi (pursennid).

80. PREPARAZIONE INTESTINALE
I purganti salini o osmotici, sono sostanze che agiscono per osmosi in quanto, non venendo assorbite a livello intestinale, richiamano acqua all’interno del lume con aumento del contenuto intestinale che stimola la peristalsi.
In questa classe sono inclusi diversi sali di magnesio, citrato di mg , solfato di sodio, fosfato di sodio.
Tra i più conosciuti c’è il PEG, Polietilenglicole (Isocolan).

81. PREPARAZIONE INTESTINALE
Questi lassativi, in parte vengono però assorbiti e ciò può comportare disturbi sistemici a carico dell’equilibrio idroelettrolitico se usati in grande quantità o di frequente; per queste ragioni non dovrebbero essere somministrate a pazienti con funzione renale compromessa o con scompenso cardiaco.

82. PREPARAZIONE INTESTINALE
•I LUBRIFICANTI, comprendono la paraffina liquida e l’olio di vaselina che non vengono assorbiti e favoriscono lo svuotamento colico grazie alla loro proprietà lubrificante e ad una blanda azione emolliente.
•L’ENTERFLUID è quello di ultima generazione, costituito da un polisaccaride naturale non assimilabile, non presenta controindicazioni e viene usato nella fase preparatoria dell’idrocolonterapia.

83. PREVENZIONE TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP)
La Trombosi Venosa Profonda (TVP) si verifica quando la persona è soggetta alla formazione di trombi nelle vene a causa della stasi sanguigna, di lesioni della parete vasale o di alterazioni della coagulazione. Fattori di rischio
•Immobilità
•Paralisi di un arto
•Frattura
•Irritazione chimica della vena
•Discrasia ematica
•Intervento chirurgico ginecologico, urologico o ortopedico
•Storia di insufficienza venosa
•Obesità
•Uso di contraccettivi orali
•Tumore maligno
•Scompenso cardiaco, Fibrillazione atriale

84. PREVENZIONE TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP)
•TROMBOSI VENOSA PROFONDA Correlata alla formazione di trombi all’interno delle vene
INTERVENTI
1.Monitorare lo stato della Trombosi Venosa Profonda:
Diminuzione o assenza dei polsi periferici
Stato insolito di calore e rossore, o di raffreddamento e cianosi
Dolore all’arto che tende ad accentuarsi
Dolore toracico grave e improvviso, dispnea ingravescente, tachipnea (embolia polmonare)

85. PREVENZIONE TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP)
•TROMBOSI VENOSA PROFONDA Correlata alla formazione di trombi all’interno delle vene
INTERVENTI
2.Per le persone ad alto rischio e dietro consultazione medica:
Utilizzo di calze elastiche
Elastocompressione con bendaggio
Somministrazione di terapia anticoagulante (controllare segni e sintomi per emorragia)
3.Incoraggiare il cliente ad effettuare esercizi isotonici degli arti inferiori
4.Stimolare la deambulazione il prima possibile

86. PROFILASSI ANTIBIOTICA
•L’infezione della sede di incisione o dei tessuti molli è una complicanza comune, ma potenzialmente evitabile, di qualunque procedura chirurgica.
•
•Un certo grado di contaminazione batterica del sito chirurgico è inevitabile, da parte sia della flora batterica dello stesso paziente, sia della flora batterica ambientale.
•La somministrazione profilattica di antibiotici ha lo scopo di impedire che i batteri venuti a contatto con il campo operatorio nel corso della fase contaminante dell’intervento si annidino nel sito chirurgico e/o aderiscano al materiale protesico impiantato.

87. PROFILASSI ANTIBIOTICA
La profilassi antibiotica per i pazienti chirurgici dovrebbe mirare a:
•Ridurre l’incidenza di infezioni del sito chirurgico utilizzando gli antibiotici secondo quanto dimostrano le prove di efficacia;
•Utilizzare gli antibiotici secondo quanto dimostrano le prove di efficacia;
•Minimizzare gli effetti degli antibiotici sulla flora batterica del paziente;
•Minimizzare gli effetti indesiderati degli antibiotici;
•Indurre le minori modificazioni possibili alle difese immunitarie del paziente. (Vedere le Principali misure di prevenzione delle infezioni della ferita chirurgica secondo la linea guida dei Centers for Disease Control and Prevention)

88. DOCCIA PRE-OPERATORIA
La doccia antisettica preoperatoria o un bagno riducono la carica microbica cutanea: uno studio compiuto su 700 operandi ha evidenziato che due docce preoperatorie con Clorexidina ha ridotto la conta batterica di 9 volte rispetto allo Iodio Povidone.
Le docce preoperatorie riducono la conta delle colonie microbiche, ma questo non è associato ad una riduzione di tassi di infezione del sito chirurgico.
In alcuni studi è riportato che i pazienti hanno effettuato la doccia con soli detergenti.

89. TRICOTOMIA
Nonostante l’ampia applicazione, la sua efficacia per la prevenzione delle infezioni non è supportata da solide basi scientifiche; anzi, alcuni studi, hanno dimostrato che la sua realizzazione attraverso l’uso di rasoi, pratica ad oggi estremamente diffusa, porta ad un aumento dell’incidenza delle infezioni chirurgiche postoperatorie. Per questo motivo è stata compiuta una revisione sistematica al fine di valutare in che misura la tricotomia apporti benefici al paziente, in relazione alle diverse modalità con cui può essere praticata.

90. TRICOTOMIA
La ricerca sulla prevenzione delle infezioni delle ferite chirurgiche ha dimostrato che
NON È NECESSARIO ESEGUIRE LA
TRICOTOMIA PER DIMINUIRE IL RISCHIO INFETTIVO
Occorre perciò valutare l’opportunità di eseguire la rimozione dei peli sul sito chirurgico, tenendo presente i problemi connessi all’accesso alla zona ed alla visibilità

91. TRICOTOMIA
Il metodo più comunemente utilizzato, ovvero la rasatura con lametta, ha dimostrato di provocare una maggior incidenza di infezioni, mentre è stato dimostrato che LA TRICOTOMIA ESEGUITA CON TAGLIACAPELLI È PIÙ SICURA E COMPORTA UN MINOR RISCHIO D’INFEZIONE delle ferite, a prescindere dal momento in cui viene eseguita rispetto all’intervento

92. TRICOTOMIA
Anche l’uso di sostanze depilatorie è più sicuro dell’uso della rasatura, nonostante si possano verificare eventi avversi dovuti all’insorgenza di irritazioni cutanee e di allergie

93. TRICOTOMIA
TEMPO
•Vi è evidenza che supporta la pratica che la tricotomia deve essere eseguita in stretta prossimità dell’intervento
•
•Indicazione 2 ore prima dell’intervento soprattutto quando vengono usate le lamette
•
•Se si usa il tagliacapelli o creme depilatorie, il QUANDO sembra non importante

94. DIGIUNO PRE-OPERATORIO
Non ci sono evidenze che l’assunzione di liquidi 2 o 3 ore prima dell’intervento ponga il paziente a più alto rischio di complicanze rispetto ai pazienti che seguono un regime di digiuno standard (digiuno dalla mezzanotte). Bere nel periodo preoperatorio riduce l’esperienza di sete del paziente e non lo espone ad aumentati rischi di rigurgito o aspirazione, quindi è raccomandata l’assunzione di liquidi chiari fino a 2 ore prima dell’intervento oppure 150 ml di liquidi chiari fino ad 1 ora prima dall’intervento per l’assunzione di farmaci per os.

95. DIGIUNO PRE-OPERATORIO
•I pazienti devono essere informati del periodo di digiuno preoperatorio e delle sue ragioni con sufficiente anticipo rispetto all’intervento.
•
•La verifica del rispetto della prescrizione di digiuno deve essere effettuata al momento dell’intervento
•.
•Quando queste raccomandazioni non sono seguite, i professionisti devono valutare il rapporto rischi-benefici del procedere ugualmente, in relazione alla quantità di liquidi o di solidi ingeriti.
•
•CONTESTUALIZZARE NEI SERVIZI, SEGUENDO RACCOMANDAZIONI BASATI SU EVIDENZA SCIENTIFICA

96. CONSENSO INFORMATO
Chiara ed essenziale
Veritiera e completa
•Diagnosi
•Prognosi
•Terapia medica e chirurgica
•Alternative terapeutiche
•Rischi e benefici
•Gravità dell’intervento
•Decorso post-operatorio
•Degenza media
•Qualità della vita dopo l’intervento
Cultura
Condizione psicologica

97. L’esercizio del diritto del paziente all’autodeterminazione rispetto alle scelte diagnostico/terapeutiche proposte.
La scelta viene attuata al termine del processo informativo.
CONSENSO INFORMATO

98. CONSENSO INFORMATO
Il paziente ha il diritto di revocare in qualsiasi momento il consenso prestato…..
•…..eventualmente anche nell’immediatezza della procedura sanitaria che si sta ponendo in essere
Per poter esprimere un consenso realmente valido deve essere garantito al paziente un periodo di tempo sufficiente durante il quale riflettere sul contenuto informativo ricevuto ed eventualmente sottoporlo all’attenzione di un medico di sua fiducia o, più semplicemente al proprio medico curante.

99. CONSENSO INFORMATO
STATO DI NECESSITA’
•Ai familiari non è riconosciuto alcun vero e proprio potere decisionale; è opportuno che siano informati, ma le decisioni cliniche spettano autonomamente al medico.

100. RICHIESTA EMOCOMPONENTI
In base al tipo di intervento il chirurgo/anestesista, potrà decidere di richiedere unità di emocomponenti da trasfondere durante l’atto chirurgico, per eventuali complicanze emorragiche intraoperatorie.
CONSENSO INFORMATO ALLA TRASFUSIONE

101. IL GIORNO DELL’INTERVENTO
•Far eseguire l’igiene del cavo orale
•Far svuotare la vescica
•Far togliere trucco, smalto per unghie, anelli, bracciali, collane, piercing, eventuali protesi (dentarie, auricolari, occhiali, lenti a contatto..)
•Far indossare alla persona camice monouso e cuffia
Verifica la completezza della documentazione clinica, compresa l’avvenuta preparazione e la presenza dei consensi informati, segnalando eventuali variazioni rispetto al momento, comunicando con il personale di supporto del Comparto Operatorio