Pdta e poster stomaterapia in toscana massa 23.05.2019

STOMATERAPIA IN TOSCANA
Progresso e Futuro
Massa – Giovedì 23 maggio 2019
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
ASSISTENZIALE E POSTER
Mario ANTONINI
Infermiere Stomaterapista/Esperto Wound Care – ASL Toscana Centro (Ambito Empolese)

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE E POSTER
Un piccola passo per lo Stomaterapista, un grande passo per la persona stomizzata–TIMELINE
1997
2001
2003
2008
2018
Codice di Prestazione Infermieristica in Stomaterapia 93.89.6
Delibera Giunta Regionale Toscana 1152 22/10/2001
«Direttive alle Aziende UU.SS.LL. per l’attivazione del percorso
assistenziale a favore di soggetti stomizzati»
Codice di esenzione ticket R01 per tutte le persone con stomia
valido per tutto il tempo di permanenza della stomia
Delibera 30 giugno 2008, n.506: «Attivazione del percorso
assistenziale a favore di soggetti stomizzati»
Decisione Comitato Tecnico Scientifico n.7 del 20/07/2018
«Percorso di cura e Riabilitazione alla persona con enterostomia o
urostomia» (ancora non deliberato)

PDTA – Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali–
I Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali (PDTA) rappresentano uno strumento utilizzato in tutto il mondo che ha lo scopo di
uniformare l’approccio clinico a determinate categorie di pazienti (da cui il termine anglosassone coniato dalla National Library of
Medicine clinical pathway o integrated care pathway).
In realtà la definizione completa di PDTA – fornita durante il Consensus Meeting del 2005 in Slovenia – li descrive come una
«Metodologia mirata alla condivisione dei processi decisionali e dell’organizzazione dell’assistenza per un gruppo specifico di pazienti
durante un periodo di tempo ben definito».
Secondo l’European Pathway Association (EPA) i PDTA:
▪ Devono includere una chiara esplicitazione degli obiettivi e degli elementi chiave dell’assistenza basata sulle evidenze scientifiche
▪ Devono facilitare le comunicazioni tra i membri del team, i caregivers e i pazienti
▪ Devono coordinare il processo di assistenza tramite il coordinamento dei ruoli e l’attuazione delle attività dei team multidisciplinari
d’assistenza
▪ Devono includere la documentazione, il monitoraggio e la valutazione degli outcomes
▪ Devono infine identificare le risorse necessarie all’attuazione del percorso
Lo scopo dei PDTA è dunque quello di incrementare la qualità dell’assistenza percepita ed effettivamente erogata, migliorando gli
outcomes e promuovendo la sicurezza del paziente attraverso l’utilizzo delle giuste risorse necessarie.

PDTA Stomia – Regione Toscana (1)–
Garantire un’assistenza qualificata ed omogenea alla persona portatrice di stomia
(revisione del modello organizzativo per l’assistenza alla persona con stomia già definito con la Delibera Regione Toscana 506/2008)
▪ Svolgere ogni iniziativa per dare agli stomizzati le migliori condizioni di vita assicurando ad essi la messa a disposizione di personale
esperto, piena assistenza sanitaria e consulenza tesa a facilitare la soluzione dei problemi che investono i rapporti con le istituzioni
▪ Promuovere iniziative riguardanti la formazione e l’aggiornamento del personale medico e paramedico collaborando con enti ed
istituzioni disponibili a perseguire le finalità citate
Accordo tra Regione Toscana ed ASTOS
Quotidiano Sanità (21/03/2018)

Organismo Toscano Governo Clinico (OTGC)
«Percorso Cura e Riabilitazione alla persona con
Enterostomia o Urostomia»
Allegato A – Decisione Comitato Tecnico Scientifico n.7 del
20/07/2018
Le linee di indirizzo del presente documento sono
destinate a tutti i professionisti del SSR Toscano coinvolti
nel percorso assistenziale di una persona a cui è stata
confezionata una stomia enterale o urinaria (riferimento
Linee guida pubblicate dal National Institute for Health
Care Excellence – NICE)

Il Gruppo di lavoro ha eseguito una analisi comparativa dello “stato dell’arte” delle modalità organizzative nei diversi contesti territoriali
della Regione Toscana:
▪ Layout tecnologico
▪ Struttura organizzativa
▪ Personale coinvolto e formazione specifica dell’equipe
▪ Protocolli/Istruzioni Operative per la gestione del “percorso stomie”
Ampia diversità nell’esplicare I relative percorsi e carenza di sistemi di monitoraggio delle performance.
Sviluppo di un Sistema integrato ed omogeneo dell’Assistenza, Riabilitazione e ri-Educazione

“Percorsi assistenziali nelle reti di cura” in grado di dare risposte appropriate, eque e di qualità, con definizione della sequenza spaziale
e temporale delle attività che devono essere svolte dai diversi professionisti nella continuità assistenziale coerente con i bisogni delle
persone portatori di stomie.
Già con la DGRT 506/2008 erano stati dati indirizzi alle Direzioni
delle Aziende Sanitarie affinché fosse garantita l’applicazione
del percorso assistenziale ai portatori di stomia, attraverso la
Rete Assistenziale.
Con il presente atto viene ribadito questo concetto,
specificandone la struttura costituita da ambulatori dedicati
all’assistenza dei cittadini portatori di stomia, distribuiti nella
rete assistenziale tenendo conto della casistica e del contesto
territoriale specifico.
SCOPO DEL DOCUMENTO
Uniformare il percorso clinico assistenziale del paziente
stomizzato, a livello ospedaliero e territoriale, al fine di:
▪ definire le responsabilità ed il livello di integrazione dei
professionisti coinvolti nella cura dei pazienti;
▪ garantire l’appropriatezza clinica e organizzativa e la
sicurezza dei pazienti;
▪ garantire il rispetto degli standard definiti dalle migliori
evidenze scientifiche;
▪ definire un sistema di monitoraggio di processo e di esito.

Ambulatorio Assistenza Stomizzati e Ambulatorio con Funzioni di
Coordinamento–
Ambulatorio Assistenza Stomizzati
L’ambulatorio deve garantire l’adozione e l’applicazione del
percorso di cura e riabilitazione della persona con enterostomia o
urostomia attraverso un team multidisciplinare e
interprofessionale mediante:
▪ Il costante coordinamento tra le professionalità coinvolte tra
cui un chirurgo coloproctologo e/o urologo con funzioni di
responsabile clinico, un infermiere con competenze avanzate
(esperto) in stomaterapia con funzioni di responsabilità
organizzativa-gestionale e assistenziale, con la collaborazione
delle associazioni di pazienti esistenti sul territorio

Coordinamento–
Ambulatorio Assistenza Stomizzati
▪ l’informazione e colloquio sulla diagnosi e sulla tipologia dell’intervento…..
▪ il monitoraggio pre e post-operatorio in pazienti con entero-uro-stomie
▪ le consulenze in tutti i reparti nei quali la persona con stomia sia presa in carico
▪ la valutazione nel periodo post-operatorio con indicazioni ai fini della gestione
dello stoma;
▪ la consegna in prova, per il primo periodo (circa 7 giorni dal momento della
dimissione) di un’ampia gamma di dispositivi per stomia tra le diverse tipologie
prescrivibili, selezionata dall’infermiere con competenze avanzate in stomaterapia
fra quelli appropriati alla cura corretta della stomia (stoma-care)
▪ il coinvolgimento dei familiari o delle persone indicate dal paziente,
nell’educazione alla gestione della stomia, nonché al riconoscimento precoce di
eventuali complicanze
▪ l’assistenza protesica
▪ il programma riabilitativo orientato alla corretta gestione dello stoma nel tempo
▪ il monitoraggio di indicatori di processo ed esito

Coordinamento–
Nel programma riabilitativo deve essere presente:
• L’addestramento sulle modalità di irrigazione
• I consigli alimentari
• Gli interventi educativi agli utenti ed ai familiari
• La gestione dei dispositivi
• La gestione del tutore ureterale nel cambio del dispositivo;
• Il materiale informativo disponibile e specifico delle diverse possibilità di
stomia confezionate
• Controlli ambulatoriali per il monitoraggio nel tempo della stomia per
prevenire complicanze a lungo termine e/ trattamento di complicanze in atto;
eventuale controllo in stretto rapporto con il medico di medicina generale o
pediatra di libera scelta
• Il follow-up della patologia primaria, quando la persona non sia presa in carico
dall’oncologia
• Le consulenze psicologiche individuali, di coppia, alla famiglia o a gruppi di
pazienti (ove necessario).

Coordinamento–
Ambulatorio con Funzioni di Coordinamento
Ogni azienda sanitaria (Azienda USL Area Vasta - AOU) dovrà garantire la presenza di un
Polo/Ambulatorio con funzioni di coordinamento della rete degli ambulatori di assistenza
stomizzati situati nella stessa Area Vasta, che, oltre alla gestione organizzativa e clinico-
assistenziale delle persone con stomie, si fa carico della raccolta dei dati delle attività degli
ambulatori di propria competenza. Deve inoltre garantire e facilitare il flusso di dati
necessari ad alimentare il database dell’Osservatorio Regionale. A questo scopo è
necessario che l’Ambulatorio con funzioni di Coordinamento abbia un adeguato supporto
amministrativo.
L’ambulatorio assistenza stomizzati dell’AOU Meyer dovrà avere funzioni di coordinamento
di livello regionale.
È necessaria l’adozione di un database di monitoraggio, il cui flusso informativo alimentato
dai singoli ambulatori, dovrà confluire in un “Database Regionale”, finalizzato alle attività di
governance della rete assistenziale regionale per le persone con stomia, anche per la
funzione di monitoraggio periodico degli indicatori relativi all’applicazione del presente
documento

PDTA e Riabilitativo della Persona con Enterostomia o Urostomia–
• Fase pre-operatoria
• Fase intra-operatoria
• Fase post-operatoria
• Follow-up
Il percorso assistenziale si sviluppa attraverso le
seguenti fasi :
PRESA IN CARICO
Di norma la persona con stomia, sia temporanea che definitiva, rimane “in
carico” presso l’ambulatorio di assistenza stomizzati della stessa struttura
ospedaliera dove è stato eseguito l’intervento chirurgico, anche in
relazione alla necessità del follow-up per la patologia che ha reso
necessaria la costruzione dello stoma enterale o urinario, o, comunque,
presso un ambulatorio specifico nella stessa Azienda Sanitaria tenendo
conto anche della residenza della persona. In questo caso sarà cura della
struttura ospedaliera che effettua la dimissione, tramite il proprio
ambulatorio di assistenza stomizzati, mettersi in contatto con
l’ambulatorio presso il quale sarà presa in carico la persona con stomia ed
il suo MMG.
Nei casi in cui la persona con stomia non sia in grado di gestire le attività di
controllo previste dovrà essere attivata la presa in carico domiciliare
mediante l’Agenzia di continuità assistenziale (ACOT) in accordo con il
MMG e l’Infermiere di comunità ed in centro ambulatoriale di riferimento.

Fase
Pre-operatoria
Effettuare una valutazione multidisciplinare e multiprofessionale completa del paziente e
della famiglia, al fine di identificare correttamente i bisogni reali e potenziali, pianificare
gli interventi clinici assistenziali impostando un piano di cura personalizzato orientato alla
realizzazione di obiettivi di salute a breve, medio e lungo termine, fornendo tutto il
supporto necessario, partendo dalle informazioni per il consenso e la pianificazione delle
cure condivisa tra il paziente e il personale curante.
Fase
Intra-operatoria
Confezionare la stomia e garantire assistenza, prevenzione e monitoraggio delle
complicanze precoci, con indicazione se la stomia è a carattere temporaneo o
permanente.
Fase
Post-operatoria
Garantire il costante monitoraggio delle condizioni cliniche dell’assistito, con particolare
attenzione alla condizione della mucosa stomale, cute peristomale, giunzione muco –
cutanea al fine di evitare l’insorgenza di complicanze precoci. Implementare un piano di
educazione terapeutica personalizzato per il paziente e caregiver al fine di massimizzare i
livelli di autocura.

Follow-up
Garantire il mantenimento di elevati livelli di salute durante il percorso riabilitativo
mediante il costante monitoraggio delle condizioni cliniche dell’assistito, gestione delle
complicanze a lungo termine, oltre ad ulteriori aspetti che impattano negativamente sulla
qualità di vita.
IRRIGAZIONE A SCOPO RIABILITATIVO
IRRIGAZIONE COLICA TRANS-ANALE NELLE PERSONE CON SINDROME DELLA RESEZIONE ANTERIORE DEL
RETTO
ADDESTRAMENTO ALL’AUTO-CATETERISMO
INDICAZIONI ALL’UTILIZZO DEI DM NEI PAZIENTI PORTATORI DI STOMIA

Discussione–
DECRETO 14 SETTEMBRE 1994, N°739 – PROFILO PROFESSIONALE DELL’INFERMIERE
Art. 1 (comma 1): L’Infermiere è responsabile dell’assistenza generale infermieristica
Art. 1 (comma 2): L’assistenza infermieristica preventive, curative, palliative e riabilitativa è di natura tecnica,
relazionale, educative
Art. 1 (comma 3): L’Infermiere partecipa all’identificazione dei bisogni di salute:
▪ Identifica I bisogni di assistenza infermieristica
▪ Pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale
▪ Agisce individualmente e in collaborazione

Discussione–
LEGGE 10 AGOSTO 2000, N°251 – DISCIPLINA DELLE PROFESSIONI SANITARIE INFERMIERISTICHE, DELLA PREVENZIONE NONCHÉ DELLA
PROFESSIONE OSTETRICA
1. Gli operatori delle professioni sanitarie dell'area delle scienze infermieristiche e della professione sanitaria
ostetrica svolgono con AUTONOMIA PROFESSIONALE attività dirette alla prevenzione, alla cura e
salvaguardia della salute individuale e collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei
relativi profili professionali nonchè dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di
pianificazione per obiettivi dell'assistenza
2. Il Ministero della sanità, previo parere della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le
province autonome di Trento e di Bolzano, emana linee guida per:
❑ l'attribuzione in tutte le aziende sanitarie della diretta responsabilità e gestione delle attività
di assistenza infermieristica e delle connesse funzioni;
❑ la revisione dell'organizzazione del lavoro, incentivando modelli di assistenza personalizzata.

MANUALE DI FORMAZIONE PER IL GOVERNO CLINICO:
monitoraggio delle Performance Cliniche
Risalgono alla metà dell’800 – inizi del ‘900 i primi significativi
esempi di valutazione dei risultati ottenuti dalle pratiche
assistenziali. Basti pensare a Florence Nightingale che,
attraverso una raccolta sistematica dei dati di mortalità
precedenti e successivi alla rigorosa applicazione, negli
Ospedali da campo, durante la Guerra di Crimea, di procedure
sanitarie ed igieniche, potè dimostrare l’efficacia di tali
procedure.
Ministero della Salute
Dipartimento della Programmazione e dell’Ordinamento del
Servizio Sanitario Nazionale
Direzione Generale della Programmazione Sanitaria
FLORENCE NIGHTINGALE–

I HAVE A DREAM – (WE HAVE A DREAMS)
Siamo anche venuti in questo santuario per
ricordare…..l’urgenza appassionata dell’adesso.
Questo non è il momento in cui ci si possa permettere
che le cose si raffreddino o che si trangugi il tranquillante
del gradualismo.
Questo è il momento di realizzare le nostre promesse;
questo è il momento di levarsi dall’oscura e desolata
valle…..
Questa estate soffocante della legittima
impazienza…..non finirà fino a quando non sarà stato
raggiunto un tonificante autunno di libertà ed
uguaglianza.
MARTIN LUTHER KING–

Conclusioni–
▪ Il PDTA per la persona portatrice di stomia intestinale ed urinaria NON RAPPRESENTA l’obiettivo ultimo
del nostro percorso di crescita come professionisti specializzati in stomaterapia, ma RAPPRESENTA il
punto di partenza e di questo attendiamo la DELIBERA
▪ Il prossimo passo deve essere rappresentato dalla CODIFICA DELLE PRESTAZIONI INFERMIERISTICHE IN
STOMATERAPIA. Attraverso di esse gli ambulatori dedicati all'assistenza della persona stomizzata
avrebbero la possibilità di "pesare" il carico assistenziali di questi pazienti e la trasparenza del nostro
lavoro, anche in termini di status professionale. Oggi che tutto si misura con la clinical governance, con la
codifica delle prestazioni infermieristiche, significherebbe modulare il bisogno di questi pazienti, con le
stesse modalità che la politica sanitaria attua in tutti gli altri ambiti sanitari.

Percorso di Cura e Riabilitazione della Persona
Stomizzata (PDTA):
Un Percorso di Crescita Professionale e Culturale all’Interno della
Regione Toscana
POSTER (2° classificato)
2° Congresso AIOSS – Finchè non scopre che Psiche e
Soma sono un’unica cosa
Montesilvano – 11 – 14 Ottobre 2018

Progresso e Futuro
Massa – Giovedì 23 maggio 2019
Grazie per tutto quanto
Giancarlo!
BUON VIAGGIO!

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