neumonía en pediatría puntos controversiales en el diagnóstico y manejo

1. MR1 pediatría. Eduardo Ojeda Lewis 2009

4. Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HJ, Behrman RE: Nelson Essentials of Pediatrics , 5ta edicion, Filadelfia 2006, pg 504 Grupo de edad Patógenos frecuentes (en orden de frecuencia) Recién nacidos ( <1 mes) Streptococos del grupo B, E. Coli y otros Gram (-), S. pneumoniae, H. Influenzae, Listeria monocytogenes 1 – 3 meses -Neumonia febril -Neumonia no febril VRS, otros virus respiratorios, S. pneumoniae, H. influenzae C. trachomatis, M. hominis, U. urealyticum, CMV 3 – 12 meses VRS, otros virus respiratorios, S. pneumoniae, H. influenzae, C. trachomatis, M, pneumoniae, streptococos grupo A (pyogenes) 2 – 5 años VRS, otros virus respiratorios, S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, S. del grupo A 5 – 18 años M. pneumoniae, S. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, virus de la influenza, adenovirus, otros virus respiratorios > De 18 años M. pneumoniae, S. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, virus de la influenza, adenovirus, otros virus respiratorios

8. Diagnostico Adaptado de : N Engl J Med, Vol. 346, No. 6. February 7, 2002 Micro organismo Metodo de diagnostico Comentario Virus (VRS, Adenovirus, Influenza, Parainfluenza) Identificacion del virus en la secrecion nasofaringea (inmunofluorescencia, PCR) El cultivo tambien sirve, pero el resultado tarda varios dias Chlamydia (trachomatis, pneumoniae) Identificacion del germen en la secrecion nasofaringea o en test de PCR Para C. trachomatis la prueba de Anticuerpos IgM puede ser util La conexion de C. Pneumoniae en niños no esta bien establecida, no asi en adolescentes Mycoplasma pneumoniae Hallazgo de las crioaglutininas (en titulos > 1:128) o anticuerpos IgM en plasma en la fase tardia del periodo agudo en la fase temprana de la reconvalescencia , asi como PCR positivo en secreciones de la garganta Bacterias Identificacion en cultivos de sangre o liquido pleural Es un metodo de muy baja sensibilidad, pero es casi lo unico disponible en niños Legionella pneumophila Identificacion en el esputo o aspirado traqueal o antigeno en la orina o hallazgo de por lo menos 4 veces los valores de anticuerpos en sangre en la fase aguda de la enfermedad

15. Lóbulo Superior Derecho

16. Lóbulo Superior Derecho

17. Lóbulo Medio Derecho

18. Lóbulo Medio Derecho

19. Lóbulo Inferior Derecho

20. Lóbulo Inferior Derecho

21. Lóbulo Inferior Izquierdo

22. Lóbulo Inferior Izquierdo

23. Lóbulo Superior Izquierdo con la Língula

24. Lóbulo Superior Izquierdo con la Língula

25. Língula

26. Lóbulo Superior Izquierdo

28. Tratamiento * Si se piensa en S. aureus indicar Oxacilina o Vancomicina ** en niños menores de 6 meses no usar eritromicina, mejor azitromicina Datos modificados de McIntosh and Harper. Grupo de edad Paciente ambulatorio Hospitalizado, sin infiltrado lobar y/o efusión pleural Hospitalizado, con signos de sepsis, infiltrado alveolar, efusión pleural o los tres 0 - 20 d Hospitalizar Ampicilina + Gentamicina con o sin Cefotaxima Ampicilina + Gentamicina con o sin Cefotaxima * 3 s - 3 m Si está afebril dar Eritromicina: 30-40mg/kg/día en 4 tomas o Azitromicina: 5 – 10mg/kg/día por 4 días Si está con fiebre – hosiptalizar Si está afebril: Eritromicina IV 40mg/kg/día en 4 dosis** Si está febril: agregar cefotaxima 200mg/kg/día en 3 dosis Cefotaxima IV 200mg/kg/día en 3 dosis* 4 m - 4 a Amoxicilina oral 80 a 100mg/kg/día en 3 dosis Si aparenta etiología viral no dar antibioticos Ampicilina IV 200mg/kg/día en 4 dosis Cefotaxima IV 200mg/kg/día en 3 dosis ó Cefuroxima IV 150mg/kg/día en 3 dosis* 5a – 15a Eritromicina 40mg/kg/día en 3 dosis o Claritromicina 15mg/kg/día en dos tomas o Azitromicina 5 – 10mg/kg/día. En niños ≥8 años considerar Doxiciclina 4mg/kg/día en 2 dosis Eritromicina IV 40mg/kg/día en 4 dosis o Azitromicina 5mg/kg/día. En niños ≥8 años considerar Doxiclina IV 4mg/kg/día en 2 dosis. Si hay evidencia de infección bacteriana agregar ampicilina Cefotaxima IV 200mg/kg/día en 3 dosis o Cefuroxima 150mg/kg/día en 3 dosis* Considerar agregar Azitromicina si el paciente no va bien

30. Criterios de Light Criterio Trasudado Exudado Apariencia Transparente Turbia Recuento celular Menos de 1000 Más de 1000 Tipo de células Mononuclear Polimorfonuclear DHL Menos de 200UI Más de 200UI Relación DHL pleu/plas Menos de 0.6 Más de 0.6 Proteinas Menos de 3 gramos Más de 3 gramos Relación prot. Pleu/plas Menos de 0.5 Más de 0.5 Glucosa Baja Normal Ph Normal Bajo (7.20 – 7.40) Gram Negativo Gen. positivo

34. Causas de falla al tratamiento Causa Frecuencia Solución Error de diagnóstico Reactividad bronquial / Asma Común Referencia médica Malaria Depende de área geográfica Examen sanguíneo Cuerpo extraño Raro Estudio hospitalario Anemia Raro Estudio hospitalario Enfermedad cardiaca Raro Estudio hospitalario Falla del huésped Infección VIH Depende del área geográfica Estudio hospitalario Desnutrición Depende del área geográfica Estudio hospitalario Malformación pulmonar Raro Estudio hospitalario Complicaciones (empiema, Absceso) Raro Referencia a hospital Germen no susceptible

35. Ejemplo de algoritmo que se puede seguir para reconocer la necesidad de cambio de antibiótico propuesto por el autor de la revisión. No está validado. Tomarlo sólo como ejemplo