Inmunología del melanoma

1. Inmunología en el melanoma Dr. en C. Erwin Chiquete Medicina Interna Biología Molecular en Medicina [email_address] O.P.D. Hospital Civil de Guadalajara • C.U.C.S.

3. Definición

4. Los melanomas son neoplasias originadas de los melanocitos . Los melanocitos son células que derivan de la cresta neural (ectodermo) y que residen en la epidermis y en algunas ocasiones en la dermis. Definición Thompson JF, et al. Lancet . 2005

5. Definición Melanocito normal

6. El melanoma puede originarse a partir de virtualmente cualquier epitelio tegumentario (piel y mucosas), incluyendo los cuerpos coroideos. Sin embargo, el melanoma cutáneo es el más común . Definición Thompson JF, et al. Lancet . 2005

7. Melanoma coroideo maligno Diagnóstico

9. Definición Melanoma cutáneo maligno

10. Epidemiología

11. Epidemiología En México, de 1988 a 1999 se reportaron 3 975 defunciones atribuidas al melanoma cutáneo maligno, con un promedio anual de 210 casos. De estas muertes, 54% correspondieron al género masculino y 46% al femenino. México Jacobo-Parada R, et al. Gaceta Mexicana de Oncología . 2000

12. Epidemiología Si bien se considera que en México el riesgo de melanoma es bajo, ha mostrado un patrón ascendente. En el periodo de 1982 a 1988 se reportaron 267 casos nuevos por año. En cambio en el periodo de 1993 a 1998 se reportaron 937 casos nuevos, anualmente. México Jacobo-Parada R, et al. Gaceta Mexicana de Oncología . 2000

13. Diagnóstico

14. Diagnóstico Las manchas hipercrómicas o lesiones pigmentarias de la piel se encuentran entre los hallazgos más comunes en la exploración física. El reto es distinguir las lesiones benignas (ej. lunares) de los melanomas. Thompson JF, et al. Lancet . 2005

15. Diagnóstico En la práctica clínica suele “escaparse” el diagnóstico de un melanoma debido a que en ocasiones no se realiza una exploración física completa, que implique la inspección de zonas de la piel usualmente cubiertas por ropa. Thompson JF, et al. Lancet . 2005

16. Criterios ABCD Abbasi NR, et al. JAMA . 2004 A simetría B ordes C olor D iámetro Maligno Benigno Simétrico Asimétrico Bordes irregulares Bordes regulares Un tono Varios tonos < 6 mm ≥ 6 mm E volución Un quinto criterio se ha agregado recientemente, que enfatiza el cambio en el aspecto que puede sufrir un nevo benigno hacia su transformación en un melanoma.

17. Diagnóstico Melanoma (todos los criterios presentes)

18. Diagnóstico Abbasi NR, et al. JAMA . 2004 Criterio Sensibilidad (%) Especificidad (%) A 57 72 B 57 71 C 65 59 D 90 63 E 84 90 BCD 100 98 Todos 43 100

19. Diagnóstico Melanoma amelanótico

20. Melanoma nodular Diagnóstico

21. Melanoma de diseminación superficial Diagnóstico

22. Melanoma metastático Diagnóstico

23. Diagnóstico Toda lesión hiperpigmentaria sospechosa de ser melanoma (por los criterios ABCDE ) es candidata para biopsia. Una biopsia excisional que abarque 2-3 mm de tejido sano es aceptable y puede ser terapéutica. Thompson JF, et al. Lancet . 2005

24. Diagnóstico En casos en que la resección completa no es posible (ej. en zonas en las que la desfiguración es un riesgo), se puede practicar biopsia incisional, pero nunca un raspado . Thompson JF, et al. Lancet . 2005

25. Fisiopatología

26. Fisiopatología El factor ambiental más relacionado al desarrollo del melanoma cutáneo maligno es la exposición crónica intermitente a los rayos solares UV-B (espectro de 290-320 nm).

28. Thompson JF, et al. Lancet . 2005 Factor Riesgo relativo Fuerte historia familiar 35-70 Débil historia familiar 3 Lunares benignos múltiples 11 Lunares atípicos múltiples 11 Melanoma previo 8.5 Otro cáncer de piel previo 2.9 Receptores de transplantes 3 SIDA 1.5 Piel tipo I (se quema, no broncea) 1.7 Pecas 2.5 Ojos azules 1.6 Pelo rojo 2.4 Quemaduras solares de segundo grado 2.5

29. Lunares benignos múltiples Fisiopatología

30. Fisiopatología Especialmente se han identificado dos genes cuyas mutaciones confieren un riesgo del 60% al 90% de presentar melanoma cutáneo maligno en algún momento de la vida. Estas mutaciones son en los genes CDKN2A (p16) y CDK4 . No se recomienda el tamizaje genético. Tsao H, et al. New Engl J Med . 2004

31. Fisiopatología El melanoma es el resultado de mutaciones acumuladas en el genoma del melanocito. Estas mutaciones le confieren gradualmente a la célula su proliferación desregulada y posteriormente sus características de evasión de la respuesta inmune , invasión y metástasis .

32. Fisiopatología Las alteraciones genéticas iniciales que conducirán a un melanoma maligno son alteraciones del ciclo celular normal del melanocito, que lo lleva a proliferación desmesurada . El ciclo celular es todo lo que hace una célula entre una división (ej. mitosis) y la siguiente. Sauter ER, et al. Mol Carcinog . 1998

33. Fisiopatología Ciclo celular normal INICIO G 1 G 2 S M S G 1 G 2 M Cinasa (Cdk) Ciclina G 1 Ciclinas G 1 Cinasa (Cdk) Ciclina M Ciclinas mitóticas

34. Fisiopatología Ciclo celular normal

35. Fisiopatología Ciclo celular normal Si la célula no puede reparar el daño al DNA entonces “se suicida”, es decir, se desencadena la maquinaria enzimática que la lleva a apoptosis .

36. Fisiopatología Daño al ADN y mutaciones génicas Nada Hiperproliferación Cáncer Muerte celular

37. Fisiopatología Hiperproliferación Mutaciones génicas Evasión de la respuesta inmune Mutaciones génicas Invasión Mutaciones génicas Metástasis Resistencia a agentes antineoplásicos

38. Fisiopatología A pesar de que puede existir una fuerte predisposición genética al melanoma, la mayoría de las mutaciones que finalmente presenta el melanoma maligno son adquiridas .

39. Fisiopatología Las mutaciones adquiridas ocurren todos los días por simple azar, pero se puede aumentar la probabilidad de que ocurran con factores como la radiación UV-B . Una vez que se adquieren cierto número de mutaciones y que se ha evadido al sistema de vigilancia inmune, la malignidad comienza su camino.

40. Fisiopatología El melanocito neoplásico produce ciertas proteínas normales en grandes cantidades , o bien, produce proteínas que normalmente no debe sintetizar . Estas proteínas son factores de crecimiento , enzimas , proteínas de señalización intracelular , etc. ¿Qué mutaciones le confieren al melanoma sus características?

41. Fisiopatología Estas proteínas son de hecho antígenos que han sido usados como marcadores que distinguen al melanoma de otras neoplasias, así como blancos moleculares en el tratamiento de este cáncer. ¿Qué mutaciones le confieren al melanoma sus características? Sauter ER, et al. Mol Carcinog . 1998

45. Fisiopatología El espesor del tumor es el mejor indicador pronóstico del comportamiento del melanoma, seguido por la presencia del melanoma en ganglio linfático centinela. Los tumores de <0.75 mm de espesor confieren una sobrevida a 5 años de 98%, mientras que en aquellos >3.5 mm se reduce a 35%. Sauter ER, et al. Mol Carcinog . 1998

46. Fisiopatología Melanoma metastático en ganglio centinela (tinción inmunohistoquímica para S100)

47. Fisiopatología En el desarrollo de su fenotipo maligno, el melanoma expresa proteínas de adhesión que le dan la capacidad de adherirse a sitios lejanos distintos de la piel, así como enzimas que le ayudan a brirse paso entre los tejidos que invade. Sauter ER, et al. Mol Carcinog . 1998

50. Respuesta inmune

51. Inmunología Normalmente, cuando aparece un melanocito neoplásico, comienza a expresar antígenos que desencadenan una respuesta inmune. Así, células como los linfocitos T CD8+ , células dendríticas y células NK (entre otras), se encargan de darle muerte a las células del melanoma.

52. Inmunología Sin embargo, para que los melanocitos anormales puedan ser destruidos, se requiere de la presentación de antígenos en el contexto del HLA de clase I . De no darse esta presentación de antígenos , el melanocito escapará a la eliminación por el sistema inmune.

53. Inmunología Por desgracia, con el tiempo se inactiva la expresión de las moléculas de HLA de clase I (sobretodo HLA-A2), de tal forma que la célula cancerosa ya no presenta esa “credencial” de identificación que la distingue como célula anormal . ¿Entonces por qué se escapa de la respuesta inmune?

54. Inmunología HLA-A2 Linfocito CD8+ Melanocito transformado Antígeno tumoral

55. Inmunología Las personas que tienen un melanoma que aún expresa HLA-A2 tienen una mayor probabilidad de responder al tratamiento convencional y a las vacunas con conjugados de antígenos tumorales. Kufe DW, editor. Cancer Medicine. 3rd ed. 2003 Falus A, et al. Trends Immunol . 2001

56. Inmunología La identificación molecular de antígenos tumorales ha permitido el diseño, desarrollo y la aplicación clínica de vacunas contra el cáncer . El melanoma es de hecho el prototipo de este tipo de manejo. Kufe DW, editor. Cancer Medicine. 3rd ed. 2003

57. Inmunología Actualmente se cuenta con resultados de estudios clínicos en fase II y III, así como otros aún en marcha que arrojan resultados alentadores. Se usa la vacunación para personas que padecen del melanoma, no para prevenir la aparición del mismo. Es decir, son parte de la terapia adyuvante del melanoma.

58. Inmunología Se emplean antígenos solos o bien combinaciones de éstos, con adyuvantes de la respuesta inmune, como la vacuna BCG. Kufe DW, editor. Cancer Medicine. 3rd ed. 2003

60. Inmunología Tratamiento El tratamiento de un melanoma consiste en la extirpación quirúrgica de la lesión. Para disminuir la probabilidad de residiva en melanomas de bajo grado, se usa la terapia adyuvante, con inmunomoduladores.

61. Inmunología Tratamiento El tratamiento adyuvante actualmente aceptado consiste en la administración de interferón alfa 2a o 2b (IFN  -2a, IFN  -2b). Esta proteína favorece la presentación de antígenos tumorales y el ataque de las células tumorales por el sistema inmune.

62. Inmunología Tratamiento Se ha utilizado interleucina 2 (IL-2) en conjunción con IFN  -2b para aumentar las probabilidades de supervivencia y de vida libre de enfermedad. Sin embargo, su uso aún no está aceptado para la práctica clínica regular.

64. Gracias