NEUROMONITEREO EN NEUROCIRUGIA

1. N E U R O M O N I T O R E O
M A R C O A N T O N I O Y E P I Z L A C H I C A R 3 A
P R O F E S O R T I T U L A R : M I G U E L A N G E L L O P E Z
O R O P E Z A
M O D U L O : N E U R O A N E S T E S I A

2. S U B T E M A S
• Monitoreo del flujo sanguíneo (no invasivas e invasivas).
• Monitoreo de la función.
• Electroencefalograma
• Potenciales evocados
• Electromiograma
• Índices del nivel de conciencia basados en el electroencefalograma

3. I N T R O D U C C I O N
• Existen cuatro principios clave de la monitorización neurológica
intraoperatoria:
1- La vía nerviosa que puede lesionarse durante la intervención quirúrgica debe poder ser monitorizada.
2- La monitorización debe aportar datos fiables y reproducibles.
3-Si se detecta evidencia de lesión de la vía, debe ser posible realizar alguna intervención.
4- Aunque la monitorización neurológica contribuya a detectar alteraciones que pueden tener valor pronóstico, pero no es posible ninguna
intervención, la detección precoz de amenaza de lesión neurológica no tiene potencial de aportar un beneficio directo al paciente.

4. Técnicas de
monitoreo
Valorar
integridad
metabólica
Valorar
integridad
funcional Pueden ser globales o estar
enfocadas a determinadas vías
o estructuras anatómicas
específicas del sistema
nervioso.
Implica determinaciones
globales o regionales del flujo
sanguíneo o la oxigenación;
- La monitorización neurológica implica que los​ datos para la valoración de
la integridad del sistema nervioso se​ adquieren de manera continua o bien
intermitente frecuente, en​lugar de solo al inicio y al final de una intervención.

5. M O D A L I D A D E S D E
M O N I T O R I Z A C I Ó N
FORMAS DE MONITOREO
DEL FLUJO SANGUINEO
Valorar el propio flujo sanguíneo
Valorar
el aporte de oxígeno local o
globalmente
Asumiendo implícitamente que
la extracción normal de oxígeno en la
zona de la determinación refleja una
irrigación sanguínea adecuada en todo el s
istema nervioso central (SNC).
suposición implícita de que el flujo «
normal» cubre adecuadamente las n
ecesidades metabólicas cerebrales

6. T É C N I C A S ( N O I N V A S I V A S ) D E M O N I T O R I Z A C I Ó N D E L
F L U J O S A N G U Í N E O G L O B A L
• Compuestos marcadores
intravasculares.
• La medida directa del FSC
es posible mediante la
determinación de la
cinética de tinción y/o
lavado de un compuesto
marcador inerte

7. • Ecografía Doppler transcraneal
T É C N I C A S ( N O I N V A S I V A S ) D E M O N I T O R I Z A C I Ó N D E L
F L U J O S A N G U Í N E O G L O B A L
Técnica que infiere
el FSC a partir de las
determinaciones de
la velocidad del flujo
sanguíneo en las
grandes arterias
cerebrales

8. • Saturación venosa de oxígeno en el bulbo yugular.
T É C N I C A S ( N O I N V A S I V A S ) D E M O N I T O R I Z A C I Ó N D E L
F L U J O S A N G U Í N E O G L O B A L

9. • Oximetría cerebral
• Entre el 66 y el 80% del
VSC es venosa.
• Determina predominantemente
la «saturación venosa local de
oxígeno.
T É C N I C A S ( N O I N V A S I V A S ) D E M O N I T O R I Z A C I Ó N D E L
F L U J O S A N G U Í N E O G L O B A L

11. T É C N I C A S D E M O N I T O R I Z A C I Ó N D E L
F L U J O S A N G U Í N E O A N I V E L T I S U L A R ( I N V A S I V A S )
• Se implantan a través de un orificio de trépano, se llevan hasta la sustancia
blanca o el sistema ventricular.
• Riesgo de hemorragia, infección o isquemia del 1 al 2%.
• Limitada resolución espacial.
• La presión parcial tisular de oxígeno (Po2) ha sido perfeccionada de tal forma
que su uso clínico es más amplio.

12. T É C N I C A S D E M O N I T O R I Z A C I Ó N D E L
F L U J O S A N G U Í N E O A N I V E L T I S U L A R
( I N V A S I V A S )
• Monitorización de la presión parcial de oxígeno tisular
• Electrodos que se colocan en la sustancia blanca subcortical por
medio de catéteres, proporcionando condiciones de registro estables
durante períodos prolongados.

13. T É C N I C A S D E M O N I T O R I Z A C I Ó N
D E L A F U N C I Ó N D E L S I S T E M A
N E R V I O S O
• Electroencefalograma
• Potenciales evocados
• Sensitivos
• Somoatosensitivos
• Auditivos del tronco cerebral
• VIsuales
• Motores
• Electromiograma

14. T É C N I C A S D E
M O N I T O R I Z A C I Ó N D E L A
F U N C I Ó N D E L
S I S T E M A N E R V I O S O
• Electroencefalograma
• El EEG se obtiene por la
sumación de los potenciales
post sinápticos excitadores e
inhibidores generados en la
sustancia gris cortical
• El patrón de colocación de los
electrodos de registro se llama
montaje.

15. • La señal EEG se describe usando tres parámetros básicos:
amplitud, frecuencia y tiempo.
• Amplitud: es el tamaño, o voltaje, de la señal registrada y habitualmente oscila
entre 5 y 500 μV (frente a 1-2 mV para las señales del electrocardiograma).
• Frecuencia: se puede considerar simplemente como el número de veces que la
señal oscila o cruza la línea de voltaje cero.
• Tiempo: es la duración de la recogida de la señal.

22. • Potenciales evocados
• Tiene la capacidad de controlar la integridad funcional de las vías sensitivas en el paciente
anestesiado que requiere intervenciones quirúrgicas de riesgo.
• Los picos y valles de las ondas de los potenciales evocados pueden caracterizarse con base
en dos parámetros:
• La amplitud: se refiere al voltaje medido de la señal de un pico con respecto del voltaje
basal o de un pico adyacente.
• La latencia, casi siempre medida en milisegundos, se refiere al retraso de la señal del
pico siguiente a la estimulación y refleja el tiempo de tránsito por la vía neural.
T É C N I C A S D E M O N I T O R I Z A C I Ó N D E L A F U N C I Ó N
D E L S I S T E M A N E R V I O S O

23. T É C N I C A S D E M O N I T O R I Z A C I Ó N D E L A F U N C I Ó N
D E L S I S T E M A N E R V I O S O
Potenciales
evocados
Sensitivos Somatosensitivos
Auditivos del
troco cerebral
Visuales Motores

24. • Potenciales evocados sensitivos
• Son las respuestas eléctricas del SNC a estímulos eléctricos,
auditivos o visuales.
• Los PES se producen estimulando un sistema sensitivo y registrando
las respuestas eléctricas resultantes en diversas localizaciones a lo
largo de la vía sensitiva y hasta la corteza cerebral.
T É C N I C A S D E M O N I T O R I Z A C I Ó N D E L A F U N C I Ó N
D E L S I S T E M A N E R V I O S O

26. • Potenciales evocados somatosensitivos
• Los PESS se registran tras la estimulación eléctrica de un nervio
periférico mixto utilizando electrodos de agujas o electrodos de
superficie cubiertos con gel.
• Las respuestas consisten en ondas de corta y larga latencia
T É C N I C A S D E M O N I T O R I Z A C I Ó N D E L A F U N C I Ó N
D E L S I S T E M A N E R V I O S O

28. • Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral
• Los PEAT se producen en el laboratorio diagnóstico mediante
la emisión de clics o tonos repetitivos a través de auriculares.
• Los auriculares no son prácticos para la monitorización
realizada durante intervenciones neuroquirúrgicas, porque los
estímulos de tipo clic se emiten mediante la inserción de auriculares
de espuma unidos a transductores del estímulo
T É C N I C A S D E M O N I T O R I Z A C I Ó N D E L A F U N C I Ó N
D E L S I S T E M A N E R V I O S O

29. Esquema del sistema de
estimulación de los
potenciales evocados
auditivos del tronco cerebral.
Se emiten estímulos en forma
de clic fuerte directamente al
tímpano a través del auricular.

31. • Potenciales evocados visuales
• Los PEV se registran después de la
estimulación monocular con
electrodos de registro sobre el cuero
cabelludo a nivel occipital, parietal
y central
T É C N I C A S D E
M O N I T O R I Z A C I Ó N D E L A
F U N C I Ó N D E L
S I S T E M A N E R V I O S O

32. • Potenciales evocados motores
• Los PEM se generan más frecuentemente mediante la aplicación de
un tren de estímulos eléctricos transcraneales, y las respuestas se
registran en diversos puntos a lo largo de la columna vertebral, el
nervio periférico y el músculo inervado
T É C N I C A S D E M O N I T O R I Z A C I Ó N D E L A F U N C I Ó N
D E L S I S T E M A N E R V I O S O

34. • Electromiografía
• La monitorización intraoperatoria de las
respuestas EMG generadas en los nervios
motores craneales y periféricos permite la
detección precoz de la lesión
nerviosa inducida quirúrgicamente y la
valoración del grado de función nerviosa
intraoperatoria
T É C N I C A S D E
M O N I T O R I Z A C I Ó N D E L A
F U N C I Ó N D E L
S I S T E M A N E R V I O S O

35. • La monitorización EMG puede ser activa o pasiva.
• Durante la monitorización activa, se estimula eléctricamente un nervio.
• La función nerviosa se puede controlar pasivamente durante la cirugía con el
registro continuo de todas las respuestas generadas en los grupos musculares
inervados.

38. Í N D I C E S D E L N I V E L
D E C O N C I E N C I A B A S A D O S
E N E L E L E C T R O E N C E F A L O G R A M A
INDICE BIESPECTRAL
INDICE DE ESTADO DEL PACIENTE
ENTROPIA
NARCOTREND
CONCENTRACION ESPIRATORIA

39. Í N D I C E S D E L N I V E L
D E C O N C I E N C I A B A S A D O S
E N E L E L E C T R O E N C E F A L O G R A M A
• ÍNDICE BIESPECTRAL
• El índice biespectral (BIS) es una escala de origen empírico propuesta en 1994 como un
medio novedoso para verificar la profundidad anestésica en los pacientes que reciben
anestesia general y sedación
• Se ha propuesto la utilización del monitor BIS como un medio para impedir el despertar
intraoperatorio, que se define como el recuerdo explícito por parte del paciente de
acontecimientos que hayan ocurrido durante el tiempo que estuvo sometido a la
anestesia general

42. Í N D I C E S D E L N I V E L
D E C O N C I E N C I A B A S A D O S
E N E L E L E C T R O E N C E F A L O G R A M A
• ÍNDICE DE ESTADO DEL PACIENTE (PSI)
• Es similar al índice BIS: un algoritmo patentado que valora la profundidad anestésica a
partir del EEG en los pacientes que reciben anestesia general o sedación.
• La formulación actual del PSI recurre a un montaje frontal del EEG de cuatro
derivaciones.
• La tasa de supresión es un número entre 0 y 100 que mide la fracción de tiempo que el
EEG permanece en estado de brotes supresión.

44. Í N D I C E S D E L N I V E L
D E C O N C I E N C I A B A S A D O S
E N E L E L E C T R O E N C E F A L O G R A M A
• ENTROPÍA
• Mide el grado de desorden de un sistema o su falta de sincronía o de uniformidad

45. • A medida que los pacientes recorren
profundidades anestésicas más intensas, un
rasgo fácilmente visible en el EEG es que
los patrones se vuelven más regulares y
ordenados

46. El monitor Entropy ofrece dos
valores de entropía
como medio para interpretar
el análisis del EEG en este
caso.
El primero es la entropía de la
respuesta (ER), y el
segundo, la entropía del
estado (EE).

47. Í N D I C E S D E L N I V E L
D E C O N C I E N C I A B A S A D O S
E N E L E L E C T R O E N C E F A L O G R A M A
• NARCOTREND
• Dispositivo basado en el EEG diseñado para comprobar la profundidad anestésica en
los pacientes que reciben anestesia general o sedación.
• Utiliza un algoritmo patentado que convierte el EEG en diferentes estados, indicados de
la A a la F.
• La fase A corresponde al paciente que está despierto del todo, mientras que
la fase F corresponde a unos brotes-supresión crecientes hasta descender a
un estado isoeléctrico.

50. Í N D I C E S D E L N I V E L
D E C O N C I E N C I A B A S A D O S
E N E L E L E C T R O E N C E F A L O G R A M A
• La relación de la concentración espiratoria final del anestésico con la actividad cerebral
depende de la concentración del anestésico inhalado que se espira desde los
pulmones.
• Esta idea da por sentado que la concentración pulmonar del anestésico se encuentra en
equilibrio con su concentración cerebral.
• Dado que la medición de la profundidad anestésica a través de la
concentración espiratoria final del anestésico tiene un carácter más indirecto, parece
fácil pensar que su éxito para evitar el despertar se logre a expensas de administrar una
sobredosis a algunos pacientes.

51. O T R A S E S T R A T E G I A S
P A R A C O M P R O B A R E L
N I V E L D E C O N C I E N C I A
• Cerebral State Monitor
• Índice SNAP
• Índice AEP

52. B I B L I O G R A F Í A
• MILLER 9NA ED. ANESTESIA. CAPITULO 39 - Monitorización neurológica -
• MILLER 9NA ED. ANESTESIA. CAPITULO 40 - Monitorización del estado cerebral y del
sistema nervioso central durante la anestesia general y la sedación-