Αίτηση Ατομικής Κινητικότητας ΠΔΕΔΕ

1. ΢ημ.: Η αίτηςη μετακίνηςησ θα πρζπει να υποβάλλεται για ζγκριςη ζνα (1) μήνα πριν την
ημερομηνία πραγματοποίηςησ τησ μετακίνηςησ.
ΑΙΣΗ΢Η
ΠΡΟ΢
ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΔΙΕΤΘΤΝ΢Η
Π/ΘΜΙΑ΢ & Δ/ΘΜΙΑ΢ ΕΚΠΑΙΔΕΤ΢Η΢
ΔΤΣΙΚΗ΢ ΕΛΛΑΔΑ΢
(μζςω τησ Δ/νςησ Π.Ε. …………)
ΕΠΩΝΤΜΟ :
ΟΝΟΜΑ :
ΠΑΣΡΩΝΤΜΟ :
ΚΛΑΔΟ΢ :
΢ΧΟΛΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ :
Δ/Ν΢Η :
ΣΗΛ. :
Ε-MAIL :
Δ/Ν΢Η ΚΑΣΟΙΚΙΑ΢ :
ΣΗΛ. :
Ε-MAIL :
Θζμα : «Αίτηςη ατομικήσ κινητικότητασ»
Πάτρα, … / … / 2013
Συν.: - Αντίγραφο τησ ςφμβαςησ με το φορζα
ςυντονιςμοφ ςε εθνικό ή ευρωπαϊκό επίπεδο.
- Πρόςκληςη και πρόγραμμα από το φορζα
υποδοχήσ.
Παρακαλώ να κάνετε αποδεκτή την αίτηςή
μου προκειμζνου να μεταβώ ςτο εξωτερικό
από …………...…..….. ζωσ και …….……...…..
(ημερομηνίεσ αναχώρηςησ & επιςτροφήσ)
και ςυγκεκριμζνα ςτο/ςτην
……………………………………..……………………………
(πόλη & χώρα προοριςμοφ) ςτο πλαίςιο του
ευρωπαϊκοφ προγράμματοσ
…………….……..….…………….……………………………
(είδοσ προγράμματοσ) με τίτλο
…………………...……………………..………………………
……………….....................................................
(τίτλοσ προγράμματοσ) και αριθμό ςφμβαςησ
……………………………………………………………………
(αριθμόσ ςφμβαςησ).
ΕΙ΢ΗΓΟΤΜΑΙ ΘΕΣΙΚΑ
.… Διευθυντ.…
(Ονοματεπώνυμο, υπογραφή & ςφραγίδα)
.… Αιτ….
(Ονοματεπώνυμο & υπογραφή)