El documento resume la controversia entre el tratamiento conservador y quirúrgico para el dolor lumbar. Existe gran variabilidad en las tasas de cirugía a nivel regional y entre países, lo que sugiere falta de consenso sobre las indicaciones. Las revisiones sistemáticas no han arrojado conclusiones definitivas sobre la superioridad de uno u otro enfoque para el dolor lumbar crónico no específico. La evidencia apoya más la cirugía para hernias discales sintomáticas, estenosis espinal y espondilolistesis, pero se necesitan más estud

1. Dolor lumbar: Tratamiento conservador
versus quirúrgico
Enrique Sainz de Murieta García de Galdeano
Facultativo Especialista Area Servicio de Medicina Física y Rehabilitación
Servicio de Rehabilitación Clínica Ubarmin ( Elcano)

2. Realidad asistencial diaria
Dolor lumbar rebelde a tratamiento conservador
Dolor lumbar Postquirúrgico

3. ¿Cuando un tratamiento conservador ?
¿Cuando un tratamiento quirúrgico?
¿Tipo de tratamiento conservador-quirúrgico?
¿Cómo?
¿Donde?

4. Indicaciones Quirúrgicas Universales
Afectación de cola de caballo
Déficit neurológico progresivo

5. Numerosas publicaciones cuestionan
abiertamente las indicaciones y
resultados de la cirugía instrumentada
en la patología degenerativa de la
columna lumbar

6. Variabilidad Local 2009
“…en caso de tener que llegar a la cirugía de fusión lumbar,
ésta aporta buenos resultados con
índices de fusión mayores del 90 por ciento
limitación de la movilidad lumbar escasa
reincorporación a las actividades cotidianas incluso
laborales en un alto porcentaje de pacientes.”

7. Variabilidad Local
“…sólo se puede plantear la artrodesis en casos muy
específicos … ”
“..el tratamiento quirúrgico no está recomendado de forma
generalizada en pacientes con dolor lumbar crónico
inespecífico, pudiendo beneficiarse de ella pacientes con
criterios de selección estrictos…”
Pérez Irazusta I., Alcorta Michelena I., Aguirre Lejarcegui G., Aristegi Racero G.,Caso Martinez
J., Esquisabel Martinez R., López de Goicoechea Fuentes AJ.,Mártinez Eguía B., Pérez Rico M.,
Pinedo Otaola S., Sainz de Rozas Aparicio R. Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia
Osakidetza. GPC 2007/1. Vitoria-Gasteiz

8. Variabilidad Geográfica Regional 2002
Variabilidad moderada-alta
Variación entre Comunidades
Autónomas de tasa de cirugía por
procesos de espalda en Servicios de
COT (excluyendo Neurocirugía)
2,65 - 6,38 IQ por 10.000 hab.
Grupo de Variaciones en la Práctica Médica de la Red
temática de investigación en Resultados y Servicios de
Salud ( Grupo VPC-IRYS).
Variaciones en cirugía ortopédica y traumatológica en el
Sistema Nacional de Salud. Atlas VPM . Zaragoza.
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; E2005.

9. Variabilidad Geográfica EEUU Regional
Fusion lumbar 2002-2003: diferencias geográficas 20 veces
(variabilidad enorme para cualquier procedimiento quirúrgico).
Gasto en el tiempo en fusión lumbar: aumento más del 500%
1992:fusión lumbar: gasto 14% del total cirugía raquis
2003: 47%
United States' trends. Weinstein JN, Lurie JD, Olson PR, Bronner KK, Fisher ES Spine, 2006

10. Variabilidad Geográfica EEUU
Variabilidad en número de Intervenciones quirúrgicas
Variabilidad tipo Intervenciones quirúrgicas
Variabilidad mortalidad, morbilidad, estancia hospitalaria
Variabilidad en resultados entre Sur y Oeste y Noreste y
Medio-oeste
Geographic variation in lumbar fusion for degenerative disorders: 1990 to 2000., Cook C,
Santos GC, Lima R, Pietrobon R, Jacobs DO,Richardson W Spine, 2007

11. Variabilidad Geográfica EEUU
La variabilidad en resultados está relacionada con la
variabilidad en
la indicación /selección del paciente para un tipo u otro
de Intervención quirúrgica
No relacionados con ratios NQ/ COT
Geographic variation in lumbar fusion for degenerative disorders: 1990 to 2000., Cook C,
Santos GC, Lima R, Pietrobon R, Jacobs DO,Richardson W Spine 2007

12. Variabilidad en el tiempo EEUU
“Ratios de cirugía de fusion lumbar han aumentado
dramáticamente durante las décadas de 1980 y 1990.
De 1992 a 2003 (0,3/1000 asegurados a 1,1/1000 asegurados-
11/10.000) atribuible a las mejoras tecnologícas de fusión
lumbar
Entre ratios regionales de discectomía, laminectomía ( R2=
0.44) y fusión ( R2= 0.28) en 1992-1993 y 2002-2003, existe
una fuerte correlación.
United States' trends and regional variations in lumbar spine surgery: 1992-2003 Weinstein JN,
Lurie JD, Olson PR, Bronner KK, Fisher ES Spine, 2006

13. Variabilidad en el tiempo en EEUU
“A pesar del dramático incremento en
número de procedimientos realizados
en últimas décadas, permanece la Nº de procedimientos
controversia sobre la eficacia de C. disco
esos procedimientos para resolver el
dolor crónico que no responde al incapacidad
manejo conservador”
Lumbar spondylosis: clinical presentation and treatment approaches . 2009 Kimberley Middleton1 and David
E. Fish 2
1Department of Physical Medicine and Rehabilitation, University of Washington Medical Center, Seattle, WA
USA
2Department of Orthopaedic Surgery, Physical Medicine and Rehabilitation, Santa Monica, CA 90404 USA
Curr Rev Musculoeskeletec Med. 2009. Jun

14. Europa
“Los tratamientos cognitivos y el ejercicio dirigido pueden
obtener mejores resultados que la instrumentación vertebral ,
sobre todo en la columna operada por hernia discal lumbar”
Brox, J., Reikeras, O., Nygaard, O., et al.: Lumbar instrumented fusion campared with
cognitive intervention and exersices in patients with chronic back pain after previous surgery
fos disc herniation: A prospective randomized controlled study. Pain 2006; 122: 145-155.
Polomano, R., Marcotte, P., Farrar, J.: Spinal fusion and cognitive intervention? In search of
the answers. Pain 2006; 122: 4-5.

15. Europa
“ Existe fuerte evidencia que indica que la cirugía compleja de
la columna vertebral lumbar en la que se emplean diferentes
formas de instrumentación vertebral no es más efectiva que
una simple, más segura y más barata fusión posterolateral sin
instrumentación”
Van Tulder, M., Muller, G., Balagué, F., et al.: European guidelines for the management of the
chronic nonspecific low back pain. European Commission Research Directorate General Cost
Action B 13 Low Back: Guidelines for Its Management 2005.

16. International Society for the Study of the Lumbar Spine
“El enorme gasto de sistemas de instrumentación para la
columna lumbar pudiera afectar en el futuro a las inversiones en
sanidad”
España: 6.000 millones euros / año por dolor lumbar ” (2005)
Szpalski, M.: Spine care in global world. A duality of Priorities. Spine 2006; 31: 1515-1519.

17. Introducción: controversia histórica
“El diagnóstico y tratamiento de la enfermedad degenerativa del
disco permanece como uno de los tópicos más controvertidos en la
literatura del raquis”
Lumbar disc disease with discogenic pain. What surgical treatment is most effective?
Nachemson A, Zdeblick TA, O´Brien JP Spine 1996

18. Cuestión Compleja. Intereses
“Medicina Basada en la Eminencia”
“Medicina Basada en los Medios de Comunicación”
“Medicina Basada en la Publicidad”
“Medicina Basada en el Interés”
Heed the evidence ! Nachemson, A The Back Letter, 2005; 20: 106-107.

19. Cuestión Compleja: intereses
”Burbuja de la Cirugía de Columna”: lanzamiento de nuevos productos
para la instrumentación de la columna
Relaciones entre la industria y el dolor lumbar
Mercado de 7 mil millones de dólares anuales sin que exista evidencia
de beneficio para el paciente
Industry and back pain and the back pain industry. International Society for the Study
of the Lumbar. Nachemson AL. Spine. New York; 2005.

20. Nachemnson
222 Artículos publicados, 18 Revisiones, 10 Texto Completo
New observations on the mechanical behavior of lumbar discs. Hirschs C,
Nachemson Acta Ortthop Scandin A1954
Health-related quality of life in untreated versus brace-treated patients
with adolescent idiopathic scoliosis: a long-term follow-up. Danielsson AJ,
Hasserius R, Ohlin A, Nachemson AL Spine 2010Jan
Lumbar discometry. Lumbar intradiscal pressure measurements in vivo.
The Lancet 1963. May 25;1(7291):1140-2
The possible importance of the psoas muscle for stabilization of the
lumbar. Acta Ortthop Scandin 1968;39(1):47-57
Physiotherapy for low back pain patients. A critical look. Acta Ortthop
Scandin 1969;1(2):85-90.
Cohcran Database: Lumbar supports for prevention and treatment of low-
back pain. 2007 Jul 18;(2):CD001823
A consensus approach toward the standardization of back pain
definitions for use in prevalence studies. Spine 2008 Jan 1;33(1):95-103.

21. Rovaina 2006
No existe todavía en la literatura mundial ningún trabajo científico
correctamente realizado que compare la cirugía y el tratamiento
conservador sin ningún tipo de sesgo científico en la recogida de
datos.
Situación actual de la cirugía de la columna vertebral degenerativa aplicada al manejo
del dolor lumbar crónico. Estenosis de canal. Discopatia degenerativa, resultados
basados en la evidencia científica Robaina Rev. Soc. Esp. Dolor v.13 n.3 abr. 2006

22. Dolor lumbar crónico:
No mejoría estadísticamente significativa
fusión vs no-quirúrgicas.
“Los cirujanos deberían indicar la fusión
espinal cuidadosamente a los pacientes
con dolor lumbar crónico”
Son necesarios estudios de
seguimientos más largos y metaanálisis
para dar conclusiones basadas en la
evidencia en favor de uno u otro
tratamiento.

23. Robaina 2007
Camino actual para un tratamiento correcto de enfermedad
degenerativa lumbar:
Disminuir las intervenciones instrumentadas
Utilizar
estrategias más conservadoras: ttº rehabilitador correcto
técnicas invasivas- intervencionistas de dolor crónico
intervenciones mínimamente invasivas (implantes
interespinosos, foraminotomías y/o minilaminectomías )
Controversies about instrumented surgery and pain relief in degenerative lumbar spine pain.
Results of scientific evidence. Robaina Neurocirugía 2007

24. Jornada Dolor Discal SECOT 2009
La "fusión espinal" debe aceptarse como "un método no probado
o experimental para el tratamiento del dolor lumbar crónico" .
Clásicamente un porcentaje importante de dolores lumbares se
ha asociado a la inestabilidad de los segmentos afectados,
producidos por la degeneración del disco y de las articulaciones
interapofisarias.
Surgery versus intensive rehabilitation programs for chronic low back pain. Koes
B. BMJ 2005; 330: 1220-1

25. Revisiones Sistemáticas: Cochrane
Revisión sobre todas formas de tratamiento quirúrgico de
patología degenerativa de raquis ( enfermedad degenerativa
discal, inestabilidad, estenosis de canal lumbar y espondilolistesis
degenerativa)
Resultados de dos estudios uno ttº conservador, otro quirúrgico:
son contradictorios.
Aumento de fusión no se correlaciona con mejoría clínica
Limitaciones por el diseño del estudio y la metodología.
Gibson, J., Waddell, G.: Surgery for degenerative lumbar spondylosis: Updated Cochrane Review.
Spine 2005;

26. Revisiones Sistemáticas: Resultados no-concluyentes
Buena Evidencia de EC A: Hernia de disco sintomática,
estenosis espinal, espondilolistesis degenerativa: la cirugía de
descompresión y la fusión en dolor lumbar y radicular severo
ofrecen beneficios significativos comparados con tratamientos
no- quirúrgicos.
Los estudios sobre tratamientos no-quirúrgicos y quirúrgicos en
dolor lumbar crónico no son concluyentes.
Limitaciones por el diseño del estudio y la metodología.
An evidence-based approach to spine surgery. Allen RT, Rihn JA, Glassman SD, Currier B, Albert
TJ, Phillips FM Spine 2009 Nov-Dec;24(6 Suppl):15S-24S

27. Revisiones Sistemáticas: Resultados no-concluyentes
Necesidades:
Optimizar diagnóstico específico
Optimizar la indicación quirúrgica
Medir los resultados con instrumentos de medida
validados
An evidence-based approach to spine surgery. Allen RT, Rihn JA, Glassman SD, Currier B, Albert
TJ, Phillips FM Spine 2009 Nov-Dec;24(6 Suppl):15S-24S

28. GPC EEUU. Revisión Sistemática Q vs Rhb
Dolor lumbar sin irradiación, con cambios degenerativos
habituales:
Evidencia fuerte: similar Fusión Quirúrgica vs a Rhb intensiva +
ttº cognitivo-conductual
Debilmente a moderadamente superior Fusión Quirúrgica vs
terapia standard no-quirúrgica (< 50% óptimos
resultados- dolor esporádico, débil restricción de
función, ocasional consumo analgésicos-)
Chou R, Baisden J, Carragee EJ, Resnick DK, Shaffer WO, Loeser JD Surgery for
low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society Clinical
Practice Guideline 2009 May 1;34(10):1094-109.

29. GPC EEUU. Revisión Sistemática Q vs Rhb
Radiculopatía con hernia discal:
Buena Evidencia: moderadamente superiores discectomía y
microdiscectomía vs terapias no-quirúrgicas para función y dolor
hasta los 2-3 meses.
Chou R, Baisden J, Carragee EJ, Resnick DK, Shaffer WO, Loeser JD Surgery for
low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society Clinical
Practice Guideline 2009 May 1;34(10):1094-109.
.

30. GPC EEUU. Revisión Sistemática Q vs Rhb
Estenosis espinal con o sin espondilolistesis degenerativa:
Buena evidencia: Hasta los 2 años, moderadamente superior
cirugía descompresiva vs terapia conservadora.
Más de 2 años: disminuyen los beneficios de la cirugía.
Buena evidencia: superior espaciador interespinoso vs
tratamiento no-quirúrgico (en estenosis espinal de 1- 2-niveles
con síntomas que alivian en flexión ( insuficiente evidencia a
largo plazo)
Chou R, Baisden J, Carragee EJ, Resnick DK, Shaffer WO, Loeser JD Surgery for
low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society Clinical
Practice Guideline 2009 May 1;34(10):1094-109.
.

31. GPC Lumbalgia Osakidetza 2007
1++ Hay insuficiente evidencia sobre la eficacia de la cirugía en
los resultados clínicos de los pacientes con dolor lumbar
crónico inespecífico
1+ La evidencia sobre la eficacia de la cirugía en el tratamiento
del dolor lumbar crónico en pacientes sin compromiso
neurológico es contradictoria
1++ Se necesitan estudios de calidad que comparen el
tratamiento quirúrgico con la historia natural, placebo o
tratamiento conservador .

32. GPC Lumbalgia Osakidetza 2007
Recomendación DL Crónico Inespecífico ( 80-90%)
A El tratamiento quirúrgico no está recomendado de forma
generalizada en pacientes con dolor lumbar crónico
inespecífico, pudiendo beneficiarse de ella pacientes
con criterios de selección estrictos.
Pérez Irazusta I., Alcorta Michelena I., Aguirre Lejarcegui G., Aristegi Racero
G.,Caso Martinez J., Esquisabel Martinez R., López de Goicoechea Fuentes
AJ.,Mártinez Eguía B., Pérez Rico M., Pinedo Otaola S., Sainz de Rozas Aparicio R.
Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia Osakidetza. GPC 2007/1. Vitoria-Gasteiz.

33. GPC Lumbalgia Asistencia Especializada SNS-O.2007
Estimación
5% pacientes con proceso lumbalgia-ciatalgia
llegarían a la Fase Quirúrgica

34. Comentario al trabajo de Robaina. A. Isla

35. Comentario al trabajo de Robaina. A. Isla
Factores Físicos E. Imagen
Complejos
F. Psicológicos F. Sociolaborales
Complejos Complejos

36. Comentario al trabajo de Robaina. A. Isla
¿Conservador? ¿Quirúrgico?
Necesidad de un abordaje Interdisciplinar individualizado
Consideración de factores que influyen poderosamente en la
manifestación clínica “algia de raquis” ( el “problema”
puede no estar en el raquis…)

37. Dolor Lumbar- Tratamiento Quirúrgico vs
Conservador

38. Actuación diagnóstico-terapeútica en Dolor Lumbar
Anamnesis Tratamiento Equipo Interdisciplinar
Exploración Farmacológico Tratamiento
Tratamiento Farmacológico
Fisioterapia
Farmacológico Técnicas ttº invasivas
Mantener nivel adecuado Ejercicio físico
(infiltraciones, bloqueos
actividad epidurales )
Ejercicio físico dirigido Técnicas diagnósticas
invasivas ( mielografía,
discografía etc..)
Equipo Atención Unidad Columna Hospitalaria
Atención Especializada
Primaria Extrahospitalaria
Diagnóstico
Casos de mayor complejidad
Severidad de Factores
( 5% para VALORACION
psicosociales
QUIRÚRGICA )

39. Protocolo diagnóstico-terapeútico
Dolor lumbar crónico
Cirugía
Mejoría clínica franca Discografía positiva y dolor
Negativas o
poco duraderas y Lumbostato
RMN disco negro
Infiltraciones, BED
Agotar Tratamiento
Conservador

40. Protocolo diagnóstico-terapeútico
Artrodesis
Persistencia dolor
Cirugía Mínimamente
intenso, C A Dolor, Invasiva
Valoración psiquiatría Mielografía
RMN BED- Infiltraciones
Agotar Tratamiento
Conservador

41. Tratamiento conservador
Primer escalón en el abordaje del paciente, antes de prescribir
un tratamiento invasivo
Observación de la evolución del proceso
Requisito indispensable previo a tratamiento invasivo
Favorece la relación médico-paciente
Favorece el conocimiento del paciente y sus circunstancias

42. Tratamiento conservador
Indicador de la calidad global de una Unidad de Raquis:
existencia de un protocolo definido de tratamiento conservador
Protocolo explícito de tratamiento conservador de la lumbalgia
crónica (óptimo indicador de calidad global)
Sparkes V: Treatment of low back pain: monitoring clinical practice through audit. Physiotherapy
2005: 171-177.

43. Protocolo diagnóstico-terapeútico Unidad Columna Ubarmin
RMN BED
Radiólogía
Anestesista
Tratamiento conservador
Infiltraciones
COT-Médico RHB-Fisioterapeuta facetarias
Comportamiento
Anómalo ante el
dolor
Psiquiatría
Medicina
Interna

44. Protocolo diagnóstico-terapeútico Sdr. Piriforme
Exploraciones complementarias:
RNM
Neurofisiología: PESS
Cirugía
Infiltraciones Toxina Botulínica
No mejoría Infiltraciones
anestésicos
Tratamiento Ejercicios de
Mejoría
Conservador mantenimiento
Pain Physician Gonzalez P, Pepper M, Sullivan W, Akuthota
Diagnóstico Clínico V.Confirmation of needle placement within the piriformis
muscle of a cadaveric specimen using anatomic landmarks
Síndrome Piramidal
and fluoroscopic guidance. 2008 May-Jun;11(3):327-31.

45. Modalidades de tratamiento conservador no-farmacológico
• Información al paciente
• Mantener el máximo nivel de actividad ***
• Ejercicio físico ***** ( Activa)
• Escuelas de Espalda ( Activa)
• Tratamientos manuales ( Pasivas)
Masaje
Manipulaciones vertebrales
Pérez Irazusta I., Alcorta Michelena I., Aguirre Lejarcegui G., Aristegi Racero G.,Caso Martinez J.,
Esquisabel Martinez R., López de Goicoechea Fuentes AJ.,Mártinez Eguía B., Pérez Rico M., Pinedo
Otaola S., Sainz de Rozas Aparicio R. Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia Osakidetza. GPC
2007/1. Vitoria-Gasteiz.

46. Modalidades de tratamiento conservador no-farmacológico
• Otros Tratamientos físicos
Termoterpia ( pasivas )
Electroterapia analgésica ( pasivas)
Tracción vertebral ( pasivas)
Ortesis
Otros: ultrasonoterpia, laseterapia ( pasivos)
Pérez Irazusta I., Alcorta Michelena I., Aguirre Lejarcegui G., Aristegi Racero G.,Caso Martinez J.,
Esquisabel Martinez R., López de Goicoechea Fuentes AJ.,Mártinez Eguía B., Pérez Rico M., Pinedo
Otaola S., Sainz de Rozas Aparicio R. Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia Osakidetza. GPC
2007/1. Vitoria-Gasteiz.

47. Clasificación del dolor lumbar aceptada por GPC-MBE
Dolor lumbar agudo
Dolor lumbar subagudo
Dolor lumbar crónico-persistente ( 15%-45% EEUU)
Dolor lumbar postquirúrgico
Lumbar spondylosis: clinical presentation and treatment approaches .
Jun Kimberley Middleton and David E. Fish. Curr Rev Musculoeskeletic Med 2009.

48. Valoración Psicosocial
Abordaje Físico Fundamento fisiopatológico
MEDIOS FISICOS SIMPLES, REPOSO LUMBALGIA
NOCICEPCION. EVOLUCION
BREVE , MANTENER EL MÁXIMO
NIVEL DE ACTIVIDAD POSIBLE
AGUDA NATURAL FAVORABLE
EJERCICIO FISICO, TRACCIONES SENSIBILIZACION AL DOLOR
LUMBARES, PERIFERICA Y MEDULAR
ELECTROTERMOTERAPIA , SUBAGUDA ( NEUROPLASTICIDAD )
MANTENER EL MÁXIMO NIVEL DE
ACTIVIDAD POSIBLE
ABORDAJE COGNITIVO CAMBIOS CONDUCTUALES,
CONDUCTUAL , EJERCICIO FISICO, DESACONDICIONAMIENTO FISICO Y
TENS CRONICA PSICOLÓGICO , INTOLERANCIA A LA
ACTIVIDAD

49. Clasificación de Patrones Clínicos de Dolor lumbar
(Pynsent-Fairbank-Hall)
Discógeno Facetario
Estenosis Radicular
canal
Psicógeno

50. Evolución de los Patrones Clínicos e Dolor lumbar
Enfemedad
degenerativa Facetario
discal
Inestabilidad, listesis
Estenosis
Radicular
canal ( 15%)
Psicógeno

51. Valor de Estudios de Imagen
Principios que guían el documento
Las definiciones se basan en anatomía y patología
Las definiciones de los diagnósticos no implican un factor
etiológico externo
Las definiciones no implican correlación con los síntomas
Las definiciones no implican la necesidad de un tratamiento
específico
Copyright c 2001 Lippincott Williams& Wilkins
Presented by American Society of Neuroradilogy, American Society
Radiology and North American Society

52. Preguntas ante el paciente con dolor lumbar en Unidad
Entidad nosológica
Respuesta a tratamiento
Factores psicosociales

53. Factores de riesgo psicosocial
Cara: la no consideración de estos factores puede suponer
el fracaso de la técnica conservadora o quirúrgica más
exquisita
Cruz: no podemos negar un tratamiento intervencionista o
quirúrgico a un paciente con factores potentes de riesgo
psicosocial

54. Refuerzo familiar -pareja
Compensación Seguro
Estatus laboral
Factores yatrogénicos
Litigio
Compensación Seguro
Estrategias “coping”
Satisfacción en el trabajo
Litigio
Stress psicológico
Condiciones de trabajo
Comportamientos
patológicos Características del trabajo
Deseo de cambio Política social
Psicológicos y Sociales y Socio-
Conductuales económicos ocupacionales

55. Dolor lumbar crónico
Terapia Cognitivo Conductual
Recomendación A-Es efectivo para mejorar el dolor, el estado
funcional y el retorno al trabajo
Recomendación C- El efecto sobre el dolor, el estado funcional y la
depresión es similar al ejercicio
Recomendación C -En lumbalgia discal intensa, los efectos que
consigue asociado a ejercicio son similares a la cirugía con efectos
secundarios marcadamente inferiores
Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Guía de Práctica Clínica para la
Lumbalgia Inespecífica. URL: www.REIDE.org. Visitada el 15 de diciembre de 2005.

56. Dolor lumbar crónico
Proceso diferenciado: Dolor lumbar, con una duración superior a 3
meses, con intensidad moderada, según la escala visual numérica
(EVN) y que deteriore la capacidad funcional
Equipo Interdisciplinar ( COT, Médico Rehabilitador, Anestesista,
Psiquiatría, Médico Equipo Atención Primaria, Fisioterapeuta,
Terapeuta Ocupacional, Trabajador Social, Enfermería …)
Componentes varían en función del nivel asistencial
competencias en abordaje biopsicosocial
Rodríguez J; Cáliz R; Castilla FJ; Esteve R; Garcia I; Guerra de Hoyos JA; Herrera J; Lubián M;
Sánchez J; Sorroche JF; Sanz R. Proceso Asistencial Integrado de Asistencia al dolor crónico no-
oncológico. Junta de Andalucía. Consejería de Salud 2007

57. Dolor lumbar crónico. Donde.
Entorno tranquilizador, amable, que garantice la intimidad,
sin interrupciones, confortable, facilidad de contacto directo
con otros miembros del Equipo Interdisciplinar, que garantice
los tratamientos intervencionistas en condiciones adecuadas
en un ambiente humano cálido
Rodríguez J; Cáliz R; Castilla FJ; Esteve R; Garcia I; Guerra de Hoyos JA; Herrera J; Lubián M;
Sánchez J; Sorroche JF; Sanz R. Proceso Asistencial Integrado de Asistencia al dolor crónico no-
oncológico. Junta de Andalucía. Consejería de Salud 2007

58. Dolor lumbar crónico. Cómo.
Con tiempo
Personal facultativo con experiencia y formación
en abordaje biopsicosocial
Fisoterapeútas con formación en abordaje biopsicosocial
Personal auxiliar idem
Proceso protocolizado ( incluyendo la consideración,
valoración y cuantificación de factores psicosociales )
Rodríguez J; Cáliz R; Castilla FJ; Esteve R; Garcia I; Guerra de Hoyos JA; Herrera J; Lubián
M; Sánchez J; Sorroche JF; Sanz R. Proceso Asistencial Integrado de Asistencia al dolor
crónico no-oncológico. Junta de Andalucía. Consejería de Salud 2007

59. Conclusiones

60. Conclusiones
Necesitamos medir resultados con herramientas fiables para poder
saber que intervención ( conservadora-quirúrgica ) es más efectiva
Necesitamos definiciones diagnósticas del dolor lumbar más
precisas para poder saber que intervención es más efectiva

61. Conclusiones
El tratamiento actual de calidad del dolor lumbar se entiende
como un proceso escalonado, interdisciplinar , que comprenda:
1º Tratamiento conservador farmacológico-Rhb-fisioterápico
2º Técnicas invasivas de tratamiento ( bloqueos, infiltraciones
etc ) utilizadas de una forma racional
3º Terapia cognitivo-conductual

62. Conclusiones
Ambos tratamientos, quirúrgico y conservador se complementan
en un modelo de “escalera terapeútica”
Este modelo exige un tratamiento conservador de calidad
Probablemente este modelo sea un modelo coste-efectivo
idóneo

63. Conclusiones
Consenso en la literatura de más rigor en resaltar la importancia de
los factores psicosociales en la evolución
Un proceso de manejo diagnóstico-terapeútico del dolor lumbar
de calidad
exige un abordaje biopsicosocial desde el primer
momento en que el paciente contacta con el sistema de
salud hasta el final

74. Cuestión Compleja: intereses
Conflicto de interés: declaración de ausencia
Recibir directa o indirectamente financiación de la industria o de
entidades vinculadas a ella para cualquier fin (investigación,
docencia, asistencia a congresos, consultoría u otros)…
Poseer intereses económicos relacionados con la industria- como
acciones de empresas u otras formas de ingresos relacionadas
directamente o indirectamente con su facturación o actividad…
Percibir incentivos en efectivo o especies o ingresos directos o
indirectos o ventajas de cualquier tipo por respaldar, difundir o
usar tecnologías o productos de la industria.
Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Guía de Práctica Clínica
para la Lumbalgia Inespecífica. URL: www.REIDE.org. Visitada el 15 de diciembre de 2005.

75. Objetivos
Estado actual de la cuestión
Protocolo de Actuación en Unidad Raquis Clínica Ubarmin
Conclusiones

77. Variabilidad Geográfica EEUU
CONCLUSIONES: Los ratios de procedimientos específicos
entre regiones se mantiene estable en el tiempo
Existe un notable incremento de la cirugía de fusión lumbar y
consecuentemente de los costes por cirugía de raquis.
Esos ratios no se correlacionan con cambios en ratios de COT
o Neurocirugía
United States' trends and regional variations in lumbar spine surgery: 1992-2003 Spine,
2006 Weinstein JN, Lurie JD, Olson PR, Bronner KK, Fisher ES

79. Cuestión Compleja
Confusión terminología
No criterios diagnósticos estandarizados
Baja fiabilidad medición de resultados
Estudios Retrospectivos No Controlados
Cirugía en dolor lumbar discógeno Pérez S Abril 2001 Comunicación A O Alzira

80. Clasificación del dolor lumbar
Pub Med: low back pain classification: 238 artículos
low back pain classification system: 52 artículos
Pub Med: sciatic pain classification: 57 artículos

81. Clasificación de Patrones Clínicos de Dolor lumbar
(Pynsent-Fairbank-Hall)
Patron1: Discógeno
Patrón 2: Facetario/Inestabilidad
Patrón 3: Radicular
Patrón 4: Estenosis de canal
Patrón 5: Psicógeno

82. Blue Flags ( sociales y económicos )
Reforzamiento familiar
Estatus laboral
Beneficios Sistema Seguro
Litigio

83. Dolor discógeno
Dolor lumbar central. Flexión ++ (puede irradiar). Rigidez
dorsolumbar.
Historia de reagudizaciones que se van haciendo más frecuentes
y dolorosas. Ocasionalmente aparición brusca.
Degeneración del disco es un proceso evolutivo dentro del
envejecimiento fisiológico, que en “determinadas condiciones” se
convierte en sintomático
Dr. Rafael Ballesteros Massó.Unidad de Cirugía de Columna. Servicio de Traumatología
y COT. Hospital Universidad de Fuenlabrada, Madrid; 2009. Curso Dolor Discal

84. Dolor discógeno
La desestructuración del disco es clave en la cascada
degenerativa
Los tratamientos van dirigidos a mejorar la biomecánica y la
cinemática del segmento afectado
La biomecánica del disco es extremadamente compleja y difícil
de imitar
Dr. Rafael Ballesteros Massó.Unidad de Cirugía de Columna. Servicio de Traumatología
y COT. Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid; 2009. Curso Dolor Discal

85. Dolor facetario
Dolor lumbar central. Irradia a región inguinal, trocanter, muslo
(no más abajo de rodilla). Extensión ++. Aumenta de madrugada .
Suele desaparecer en días. Menor rigidez dorsolumbar.
Lassegue negativo. Pseudorradiculalgia.
Frecuente asociado a enfermedad degenerativa discal, listesis.

86. Dolor Radicular
Irradiación del dolor por extremidad inferior de características
neuropáticas.
Valsalva positivo. Test de irritación radicular positivos. Déficits
motores y sensitivos posibles.
Instauración rápida. Mayor incapacidad.
Historia natural del proceso agudo es más lenta.
Mayor asociación con alteración estructural.

87. Estenosis de canal
Síntoma característico: claudicación en la marcha, aliviando con
el reposo y la flexión de tronco
Exploración física anodina ( Phalem lumbar)
Lassegue +/-
Aociación con enfermedad degenerativa, listesis y radiculopatía

88. Dolor psicógeno
No concordancia Anamnesis, EF y Pcomplementarias
Multiples concultas a diferentes especialistas
Ausencia de patología orgánica
Irradiación del dolor no metamérica
“Aparatosidad” en anamnesis y EF
Problemática laboral, familiar, psicológica
“ Psicotrauma”

89. Origen del Dolor
Dolor lumbar inespecífico ( 80-90%)
Estenosis de canal (3%)
Síndrome radicular secundario a hernia de disco ( 3%)
Espondilitis anquilosante (1%)
Fractura-aplastamiento vertebral
Dolor no orgánico o psicógeno (funcional)
Entidades potencialmente graves
Florez García M.T. García Pérez F. Protocolo de evaluación del dolor lumbar. Bases
teóricas-Dolor Lumbar.- 1996. Madrid

90. Dolor discógeno
Disminución del oxígeno disponible para el metabolismo celular
Cambios celulares: disminución de consumo de O2,menor
síntesis de matriz, producción de lactato, acidificación
Nucleo pulposo: aumento de densidad de la matriz, rigidez y
grietas
Matriz del anillo fibroso: degeneración mixomatosa y alteración
de la organización del colágeno, aumento del espesor global de
las capas con fisuras y fragmentación del anillo
Cambios neurovasculares con fibras nerviosas ( C y A-delta) que
alcanzan platillos vasculares
Dr. Rafael Ballesteros Massó.Unidad de Cirugía de Columna. Servicio de Traumatología
y COT. Hospital Universidad de Fuenlabrada, Madrid; 2009. Curso Dolor Discal

91. Pub med
once “red flag” diagnoses such as cancer and fracture have been
ruled out, the differential sources of low back pain remain broad,
including the extensive realm of degenerative changes within the
axial spine for which radiological evaluation is nonspecific and
causal relationships are tentative
Lumbar spondylosis: clinical presentation and treatment approaches . Curr Rev
Musculoeskeletic Med 2009. Jun Kimberley Middleton and David E. Fish

92. Origen del Dolor. Discógeno.
1960. Fernstrom
39% del dolor lumbar
Presentación clínica atípica
Zhou, Y et al. Diagnosis and minimally invasive treatment of lumbar discogenic pain a
review of the literature. Clin J Pain 2006 Jun. Wolfer, LR et al.

93. Origen del Dolor. Discógeno.
RNM: baja sensibilidad (26.7%-59%), altos falsos positivos (24%)
y falsos negativos (38%) ( reduce el valor de RMN en screening
de IDD dolorosa .
Discografía provocadora puede dar información sobre la fuente
del dolor.
AINES, terapia física, rehabilitación, antidepresivos, antiepilepticos y
Acupuntura tienen un valor pendiente de establecer
Termoterapia intradiscal pudiera ofrecer algún alivio en pacientes
bien seleccionados
Tratamientos quirúrgicos mínimamente invasivos son una alternativa
en el tratamiento del dolor discogénico desde una perspectiva coste-
beneficio, con menos efectos secundarios.
Zhou, Y et al. Diagnosis and minimally invasive treatment of lumbar discogenic pain--a
review of the literature. Clin J Pain 2006 Jun. Wolfer, LR et al.

94. PubMed
Revisión Sistemática:
2 EC a Conservador vs Quirúrgico
Resultados contradictorios
Influencia de la selección de los pacientes
Coste-beneficio favorable a tratamiento conservador
Gibson JN, Waddell G. Surgery for degenerative lumbar spondylosis. Cochrane
Database Syst Rev 2005;(4):CD001352.
German JW, Foley KT. Disc arthroplasty in the management of the painful lumbar
motion segment. Spine 2005; 30(16Suppl):S60-S67.

95. Valor de Estudios de Imagen
Problemática: confusión con nomenclatura y clasificación
Falta de consenso en correlación clínico-radiológica
Recommendations of the Combined Task Forces of the Noth American
Spine Society of Neuroradiology
David F. Fardon, MD, Charperson, Clinical Task Force
Pierre C. Milette, MD, Charperson, Imaging Task Force
Copyright c 2001 Lippincott Williams& Wilkins
Presented by American Society of Neuroradilogy, American Society Radiology
and North American Society

96. Valor de Estudios de Imagen
Principios que guían el documento
Las definiciones se basan en anatomía y patología
Las definiciones de los diagnósticos no implican un factor
etiológico externo
Las definiciones no implican correlación con los síntomas
Las definiciones no implican la necesidad de un tratamiento
específico
Copyright c 2001 Lippincott Williams& Wilkins
Presented by American Society of Neuroradilogy, American Society
Radiology and North American Society

97. Dolor lumbar crónico
Cuantificar los factores psicosociales
Factores psicosociales débiles: cuidados habituales son suficientes
Factores psicosociales severos: precisan intervenciones que tengan en
cuenta estos aspectos
Herramienta para cuantificar los factores psicosociales: "Presurgical
Psychological Screening" (PPS) -Exploración Psicológica Prequirúrgica
Para una asistencia óptima, es necesaria la colaboración interdisciplinar.
El paciente será tratado en el lugar más adecuado coste-efectivo.
.
Professor Michael Nicholas, PhD Pain Management Research Institute
University of Sydney at Royal North Shore Hospital

98. Dolor lumbar crónico
Terapia Cognitivo Conductual
Recomendación A-Es efectivo para mejorar el dolor, el estado
funcional y el retorno al trabajo
Recomendación C- El efecto sobre el dolor, el estado funcional y la
depresión es similar al ejercicio
Recomendación C -En lumbalgia discal intensa, los efectos que
consigue asociado a ejercicio son similares a la cirugía con efectos
secundarios marcadamente inferiores
Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Guía de Práctica Clínica para la
Lumbalgia Inespecífica. URL: www.REIDE.org. Visitada el 15 de diciembre de 2005.

99. Dolor lumbar crónico
Escasez de Protocolos Específicos a pesar de prevalencia y
repercusión socioeconómica de este proceso
Terapia Cognitivo Conductual
Recomendación A-Es efectivo para mejorar el dolor, el estado
funcional y el retorno al trabajo
Recomendación C- El efecto sobre el dolor, el estado funcional y la
depresión es similar al ejercicio
Recomendación C -En lumbalgia discal intensa, los efectos que
consigue asociado a ejercicio son similares a la cirugía con efectos
secundarios marcadamente inferiores
Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Guía de Práctica Clínica para la
Lumbalgia Inespecífica. URL: www.REIDE.org. Visitada el 15 de diciembre de 2005.

100. Dolor lumbar crónico
Los programas cognitivos-conductuales son complejos y sólo se
han evaluado en pacientes muy crónicos ( en los que
previamente han fracasado el resto de tratamientos).
Actualmente se está trabajando en el desarrollo y evaluación de
cuestionarios que permitan identificar precozmente a los pacientes
en que estos tratamientos podrían indicarse en fases anteriores.
Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Guía de Práctica Clínica para la
Lumbalgia Inespecífica. URL: www.REIDE.org. Visitada el 15 de diciembre de 2005.

101. Dolor lumbar crónico. Cómo y Donde
Donde: entorno tranquilizador , amable que garantize la
intimidad, sin interrupciones, confortable, facilidad de contacto
directo con otros miembros del Equipo Interdisciplinar,
garantize tratamientos intervencionistas en condiciones
adecuadas en un ambiente humano cálido
Cómo: con tiempo
personal facultativo con experiencia y formación
en abordaje biopsicosocial
fisoterapeútas con formación y experiencia en abordaje
biopsicosocial
personal auxiliar con experiencia
proceso protocolizado ( incluyendo la consideración,
valoración y cuantificación de factores psicosociales )
Rodríguez J; Cáliz R; Castilla FJ; Esteve R; Garcia I; Guerra de Hoyos JA; Herrera J; Lubián M;
Sánchez J; Sorroche JF; Sanz R. Proceso Asistencial Integrado de Asistencia al dolor crónico no-
oncológico. Junta de Andalucía. Consejería de Salud 2007

102. Planes de Salud
• 1998-2000: Plan de Salud 1991-2000.
– Creación y Desarrollo de una red asistencial
– Accesibilidad
– Apertura plena a Primaria ( año 2000)
• 2001-2005: Plan de Salud de Navarra
– Mejora en la calidad
• MBE: disminuir variabilidad
• Eficiencia
• Coordinación entre niveles
• Concepción integral
ACCESIBILIDAD COORDINACION-CALIDAD
1998 2000 2002 2004 2005

103. Recursos materiales
• Mejoras progresivas
– Espacio físico
• aumento superficie de gimnasios
• Mejoras en el confort
– Aparataje