Gli antistaminici e gli antileucociti a cura del Dott. Giovanni Niosi

1. Alte Vie Aeree - approccio multidisciplinare
Castello Gallego – Sant’Agata Militello
26 ottobre 2013
“Gli antistaminici e gli antileucotrieni”
Relatore: Dott. Giovanni Stellario NIOSI

2. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
Flogosi allergica
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013

3. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
APPARATO RESPIRATORIO
UNICO
VIE AEREE SUPERIORI E INFERIORI
soluzione di
analogie
rapporto
continuità
strutturali
“bidirezionale”
NASO
Riflesso
naso-bronchiale
Allergene
Iperreattività
bronchiale
BRONCHI

4. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
A.R.I.A.
(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)
Rinite Allergica
Asma
Mucosa nasale
Mucosa bronchiale
Infiltrazione
Eosinofilica

5. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
ALLERGOPATIE RESPIRATORIE
STRATEGIE DI PREVENZIONE E TRATTAMENTO
Allontanamento
dell’allergene
indicato
quando possibile
Immunoterapia
efficacia
prescrizione specialist.
può modificare la
storia naturale
costi
Educazione del
paziente
sempre indicata
Farmacoterapia
sicurezza
efficacia
facilità di
somministrazione

6. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
PREVENZIONE

7. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
PREVENZIONE PRIMARIA
Si impiega in popolazione
ad alto rischio di sviluppare allergia,
ma prima che questa insorga
Risposte immunologiche specifiche a partire dalla 20a settimana
Gravidanza > risposta Th2 della madre verso antigeni fetali e paterni
L’evoluzione in allergia è influenzata da fattori post-natali
Studio : ↓ allergia in figli di donne trattate con TIS in gravidanza
L’allontanamento dell’allergene in gravidanza
riduce la sensibilizzazione del neonato ?
E’ utile la prevenzione primaria ?

8. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
PREVENZIONE SECONDARIA
Si effettua in soggetti
già sensibilizzati ad allergia,
ma che non hanno ancora sviluppato la sintomatologia
Per alimenti
Precoce allontanamento di Latte Vaccino, Uovo (a volte Pesce e Arachide)
Da studi controllati, scarsi risultati
Per aeroallergeni
Utile
??? Per cane e gatto (effetto protettivo verso lo sviluppo di asma)
↑ il rischio se inseriti successivamente nell’ambiente dell’allergico
Conversione sistema immune
Esposizione ad alte dosi di antigene
Utilizzo di “proteine di fusione” :
uniscono l’allergene a citochine (IL-12) per avere una risposta Th1

9. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
PREVENZIONE TERZIARIA
Si applica ai pazienti
che hanno già il disturbo in atto
Allontanamento dell’allergene
Ridurre la concentrazione ambientale di allergene indoor
(evidenze sperimentali attualmente disponibili controverse)
Le misure igieniche sono in grado di fare ciò,
ma da sole hanno uno scarso effetto clinico sui sintomi
Fodere impermeabili : la misura più efficace dal punto di vista clinico
Filtri HEPA : ↓ i sintomi da esposizione ad allergeni animali indoor
Materassi in lattice : spesso non costituiscono un vantaggio

10. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
Rinite Allergica
FARMACI
ANTISTAMINICI
Orali
Topici Nasali
CORTICOSTEROIDI
Sistemici
Topici Nasali
ANTILEUCOTRIENI
CROMONI
ANTICOLINERGICI
DECONGESTIONANTI

11. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
Rinite Allergica
FARMACI
aderenza al trattamento
Un report dell’OMS segnala che nei paesi sviluppati in media
il 50%dei pazienti non assume le medicine come prescritto.
Diversi fattori possono influenzare negativamente
l’aderenza al trattamento nei pazienti con rinite.
Numero di dosi giornaliere
Difficoltà di assunzione
Effetti collaterali
Regimi terapeutici complessi
Costi
Il trattamento dovrebbe essere il più semplice possibile,
il paziente dovrebbe essere informato ed educato a proposito della patologia e dei farmaci,
l’aderenza dovrebbe essere periodicamente verificata.

12. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
RINITE ALLERGICA
Terapia farmacologica
RACCOMANDAZIONI GENERALI
Nel trattamento della rinite allergica occorre tenere conto
della severità e durata dei sintomi, delle preferenze del
paziente, dell’efficacia e dei costi dei trattamenti disponibili.
Si consiglia sempre una strategia di trattamento “a gradini”,
basata sulla severità e durata del disturbo.
Il trattamento deve essere personalizzato.
Non tutti i pazienti con rinite moderata/severa
raggiungono il controllo dei sintomi,
nonostante la terapia ottimale.
La rinite allergica non completamente controllabile dalla terapia rientra
nelle Severe Chronic Upper Airways Disease (SCUAD).

13. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
RINITE ALLERGICA
Terapia farmacologica
RACCOMANDAZIONI GENERALI
L’effetto dei farmaci
cessa alla loro sospensione
(effetto short-lasting)
Patologia persistente:
trattamento di mantenimento

14. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
RINITE ALLERGICA
Terapia farmacologica
RACCOMANDAZIONI GENERALI
Vantaggi della via nasale
Ha il vantaggio di ottenere
una maggiore concentrazione del farmaco
nell’organo bersaglio,
minimizzando i potenziali effetti collaterali sistemici
L’inizio dell’azione è più rapido
rispetto alla via orale

15. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
RINITE ALLERGICA
Terapia farmacologica
RACCOMANDAZIONI GENERALI
Svantaggi della via nasale
Se associati asma o congiuntivite, non copre anche gli altri distretti
La distribuzione intranasale del farmaco non è ottimale.
I farmaci topici nasali non raggiungono la mucosa dei seni paranasali
Possibili effetti irritativi o tossici da additivi o propellenti
Possibili effetti collaterali locali provocati dal principio attivo
Se vi è ostruzione nasale severa, possono non raggiungere la mucosa
Il paziente è in genere più compliante con i farmaci orali

16. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
Rinite Allergica
FARMACI
ANTISTAMINICI

17. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
ISTAMINA
Sir Henry Dale
Sostanza endogena coinvolta in:
Reazione allergica
Secrezione acida gastrica
Neurotrasmissione SNC

18. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
ISTAMINA
ALCUNE TAPPE FONDAMENTALI DELLA RICERCA FARMACOLOGICA

19. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
RECETTORI DELL’ISTAMINA:
sottotipi ed effetti nell’infiammazione
Sottotipo
recettoriale
Effetti nell’infiammazione
H1
Incrementa il rilascio di istamina ed altri mediatori
Incrementa l’espressione di molecole di adesione
Incrementa la chemiotassi di eosinofili e neutrofili
Incrementa la capacità delle cellule APC
Blocca l’immunità umorale e la produzione di IgE
Induce l’immunità cellulare (Th1)
Incrementa la produzione di IFN-g
H2
Riduce la chemiotassi di eosinofili e neutrofili
Induce l’interleuchina 10
Riduce l’interleuchina 12
Induce l’immunità umorale e sopprime l’immunità cellulare, le cellule Th2
e la produzione di citochine
Ruolo nei tumori
H3
Probabilmente coinvolto nel controllo dell’infiammazione neurogena
Attività proinfiammatoria
Incrementa la capacità delle cellule APC
H4
Incrementa il calcio citosolico negli eosinofili, la chemiotassi degli eosinofili e la
produzione di interleuchina 16

20. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
RECETTORI DELL’ISTAMINA:
funzioni generali e nel SNC
Sottotipo
recettoriale
Funzioni generali
Funzione nel SNC
H1
Prurito, dolore, vasodilatazione, permeabilità
vascolare, ipotensione, flushing, cefalea,
tachicardia, broncocostrizione, stimolazione
terminazioni vagali e recettori per la tosse,
riduzione del tempo di conduzione
atrioventricolare
Ciclo sonno-veglia, inibizione dell’appetito,
termoregolazione, stato emozionale, memoria,
apprendimento
H2
Aumento della secrezione acida gastrica,
permeabilità vascolare, ipotensione, flushing,
cefalea, tachicardia, produzione di muco (vie
aeree), broncodilatazione
Azione neuroendocrina
H3
Inibizione della broncocostrizione, prurito
Riduzione del rilascio di istamina, D, 5-HT, NA
e ACh
H4
Differenziazione cellulare dei mieloblasti e
promielociti
Non definito

21. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
ANTISTAMINICI (anti-H1)
Meccanismo d’azione
Possono essere considerati degli AGONISTI INVERSI

22. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
Anti-H1
Caratteristiche ottimali
Farmacologia
Effetto selettivo H1 potente e non competitivo
Proprietà antiallergiche addizionali
Assenza di interferenza col cibo
Sicurezza
Assenza di sedazione
Assenza di effetti anticolinergici
Assenza di incremento ponderale
Assenza di cardiotossicità
Farmacocinetica
Rapida insorgenza d’azione
Lunga durata d’azione (almeno 24 ore)
Monosomministrazione
Assenza di tachifilassi

23. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
Anti-H1 = antiallergici

24. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
Anti-H1 = antiallergici
Azione antinfiammatoria
↓ Rilascio triptasi
↓ PGD2
↓ LTC4
↓ PAF
↓ IL3, IL4, IL6, IL8, IL13
↓ TNF-α, GM-CSF
↓ ICAM-1
↓ RANTES
↓ P-selectina

25. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
ANTI-H1
I
GENERAZIONE
(sedativi)
II
GENERAZIONE
(non sedativi)
Antistaminici “intermedi”
di acquisizione più recente, ma con effetti sedativi,
serotoninergici e anticolinergici

26. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
Anti-H1 di II generazione
Acrivastina
Cetirizina
Levocetirizina
Loratadina
Desloratadina
Fexofenadina
Mizolastina
Ebastina
Rupatadina
Bilastina

27. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
Anti-H1 di II generazione
Proprietà
Elevata selettività H1-recettoriale
Non oltrepassano la barriera E-E
(no sedazione)
Sono privi di attività anticolinergica
Sono dotati di attività anti-infiammatoria

28. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
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BILASTINA
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Non è necessario aggiustare il dosaggio in anziani
e in caso di insuff. epatica e renale
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Basso rischio di interazioni farmacologiche
Caratteristiche ottimali
Farmacologia
Effetto selettivo H1 potente e non competitivo
Proprietà antiallergiche addizionali
Assenza di interferenza col cibo
Sicurezza
Assenza di sedazione
Assenza di effetti anticolinergici
Assenza di incremento ponderale
Assenza di cardiotossicità
Farmacocinetica
Rapida insorgenza d’azione
Lunga durata d’azione (almeno 24 ore)
Monosomministrazione
Assenza di tachifilassi

29. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
RINITE ALLERGICA
Anti-H1 di II generazione
Efficacia
OTTIMA
Starnuti
Rinorrea
DISCRETA
(non completa)
Ostruzione nasale
Prurito

30. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
Antistaminici in uso in Pediatria
OXATOMIDE (gocce sosp. 2,5 / 0,25% ; cpr 30 mg)
(1 gtt / 2 kg / x 2 /die) (15-35kg : 15 gtt - ½ cpr x 2/die) (>35kg: 30 gtt – 1 cpr x 2 / die)
CHETOTIFENE (Sciroppo 0,2 mg/ml ; cpr 2 mg)
(6 mesi – 3 anni: 0,5 mg – 2,5 ml x 2 / die) (> 3 anni: 1mg – 5 ml x 2 / die)
(>12 anni: 2mg – 1 cpr / die)
CETIRIZINA (gocce 10 mg / ml ; cpr 10 mg)
(<20kg: 2,5mg – 5 gtt/die) (20-30kg: 5mg – 10gtt /die)
(>30kg o <12 anni: 20 gtt) (>12 anni: 1 cpr)
LEVOCETIRIZINA (gocce 5 mg/ml ; cpr 5 mg)
(2-6 anni: 1,25mg – 5 gtt x 2 /die) (6-12 anni: 2,5 mg – 10 gtt x 2 / die)
(>12 anni: 1 cpr / die)
LORATADINA (sciroppo 1mg/ml ; cpr 10 mg)
(<30kg: 5 mg/die) (>30kg: 10 mg/die) (>12 anni: 1 cpr)
DESLORATADINA (sciroppo 0,5mg/ml ; cpr 5 mg)
(2-5 anni: 1,25 mg – 2,5ml / die) (6-11 anni: 2,5 mg – 5ml / die)
(>12 anni: 5 mg (1 cpr – 10 ml)

31. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
Antistaminici Topici Nasali
CLORFENAMINA
(in assoc. con Tramazolina o con Ac. Cromoglicico)
vs anti-H1 per os
Efficacia poco inferiore
LEVOCABASTINA
Azione iniziale più rapida
No sedazione
In sostituzione o in aggiunta
AZELASTINA
Recente associazione con Fluticasone propionato
in DYMISTA

32. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
Trattamento della Rinite Allergica
( A.R.I.A. )

33. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
INTERMITTENTE
LIEVE
PERSISTENTE
MOD/GRAVE
LIEVE
Antistaminico orale
o nasale
e/o decongest.nasale
o steroide nasale
(o cromone)
Antistaminico orale
o nasale
e/o decongest.nasale
RIVEDERE DOPO
2-4 SETTIMANE
Ap
pro
cci
o“
Migliora: continuare 1 mese
Non migliora:
aumentare terapia
ST
E
PW
ISE
”
MOD/GRAVE
Steroide nasale
RIVEDERE DOPO
2-4 SETTIMANE
Non migliora:
rivedere diagnosi
Compliance?
Altre cause?
Migliora:
continuare
1 mese
Aumentare
Steroide
topico
Rinorrea
aggiungere
ipratropio
Aggiungere
decongest
steroide orale.
Aggiungere
antistaminico
Non migliora:
CONSIDERARE CHIRURGIA
Misure di prevenzione/allontanamento dell’allergene
Se congiuntivite aggiungere: antistaminico orale o topico o cromone topico
CONSIDERARE IMMUNOTERAPIA

34. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
Anti-LEUCOTRIENI
Inibizione dei cis-LT (LTC4, LTD4, LTE4)

35. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
Potenziali siti d’azione dei leucotrieni
nella fisiopatologia della flogosi respiratoria
aumentata
secrezione di muco
RIDOTTO
TRASPORTO DI MUCO
proteine cationiche
(danno cellulare epiteliale)
epitelio
vie aeree
Aumentato rilascio
di tachichinine
Fibre sensoriali C
VASI
SANGUIGNI
Cisteinil Leucotrieni
Muscolo liscio
Edema
Cellule infiammatorie
(es.. mastociti
eosinofili)
Contrazione e proliferazione

36. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
MONTELUKAST
4 mg granulato
1 bustina / die, (6 mesi > 5 anni)
direttamente senz’acqua
o mescolato in cibo soffice non caldo
4 mg cpr masticabili
1 compressa / die, (2 > 5 ani)
1 h prima o 2 h dopo un pasto
pediatrico 5 mg cpr masticabili
1 compressa / die, (6 > 14 ani)
1 h prima o 2 h dopo un pasto
10 mg cpr film riv.
1 compressa / die, ( > 15 ani)
Con o senza cibo

37. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
MONTELUKAST
INDICAZIONI
Trattamento dell'asma come terapia aggiuntiva
in quei pazienti con asma persistente di lieve/moderata entita'
che non sono adeguatamente controllati con corticosteroidi per via inalatoria
e nei quali gli agonisti beta-adrenergici a breve durata d'azione
assunti "al bisogno" forniscono un controllo clinico inadeguato dell'asma.
Il farmaco puo' essere utilizzato
anche per il trattamento sintomatico della rinite allergica stagionale
nei pazienti in cui il medicinale e' indicato per l'asma
Il medicinale e' anche indicato per la profilassi dell'asma
laddove la componente predominante e' la
broncocostrizione indotta dall'esercizio.

38. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
MONTELUKAST
In studi controllati A.R.I.A.,
nei pazienti con Asma e Rinite allergica concomitante,
pa
riduce l’uso di steroidi topici nasali nel
controllo dell’ostruzione nasale,
soprattutto in associazione con anti-H1
(gli studi controllati sono stati eseguiti con Loratadina)
Maggior efficacia nelle rino-poliposi
Nei polipectomizzati,
riduce l’intensità delle recidive e
allunga i tempi di ricomparsa delle poliposi
Ampliamento indicazioni prescrivibilità con nota 82

39. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
A.R.I.A. 2013: Approccio “STEPWISE”

40. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
ALLERGOPATIE RESPIRATORIE
STRATEGIE DI PREVENZIONE E TRATTAMENTO
Allontanamento
dell’allergene
indicato
quando possibile
Immunoterapia
efficacia
prescrizione specialist.
può modificare la
storia naturale
costi
Educazione del
paziente
sempre indicata
Farmacoterapia
sicurezza
efficacia
facilità di
somministrazione

41. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
RINITE ALLERGICA
EDUCAZIONE
Appropriato Follow-up
Ottimizzazione della compliance e dei risultati del trattamento
Rapporto di fiducia medico/paziente
Far conoscere al paziente i propri disturbi, le varie possibilità
terapeutiche ed i loro benefici
Educare ed informare anche i membri della famiglia
Far conoscere al paziente le complicanze della rinite e renderlo
consapevole del possibile impatto sulla sua qualità di vita

42. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
RINITE ALLERGICA
EDUCAZIONE
Si ha un aumento della compliance quando:
-Vengono prescritte poche somministrazioni al giorno
- Schemi di somministrazione chiari
- Istruzioni scritte, chiare ed immediate

43. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
RINITE ALLERGICA
QUALITA’ DI VITA
Occorre quantificare l’impatto socio-economico della rinite
in termini di:
- Effetti sulla qualità della vita in relazione alla salute
(health-releated quality of life: HRQL)
- Costi
La rinite ha effetti negativi su diverse attività della vita quot. :
sonno, emozioni, rapporti sociali, scuola, lavoro, etc.
Limitazioni nell’attività fisica e mentale
Alterata percezione del proprio stato di salute

44. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
“mancata immunodeviazione”
“mancata immunoregolazione”
ASSUNTO
In allergologia non esistono patologie d’organo.
L’allergia è una malattia sistemica: tutti i sintomi sono strettamente correlati ed interconnessi fra
di loro perché il sistema immunitario (con le sue devianze) è l’unico preposto a sovrintendere ai
sintomi che poi osserviamo.
Non si può e non si deve trattare solo la rinite allergica
o l’asma allergico o la dermatite atopica o le reazioni
avverse da alimenti o da farmaci o da imenotteri senza
ricercare altri segni allergici.
Le malattie allergiche non sono compartimenti stagni.

45. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare”
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A e
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Grazie per
l’attenzione
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S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
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Non vi preoccupate.
Dopo la mia
brillante relazione
sono sicuro che
(se non si è
addormentato)
il vostro medico
saprà come curarvi !!!!!!!