1. UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
UNIVERSIDAD DEL PERU, DECANA DE AMERICA
UNIDAD DE POSGRADO
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIZACION EN ENFERMERIA
ENFERMERIA EN EMERGENCIA Y DESASTRES
TEMA:
CASO CLINICO RESPIRATORIO
RESIDENTE DE ENF.: LIC. EVERTH BONZANO HUAMANI
LIMA – PERU
2023
2. NOMBRES Y APELLIDOS:
R.A.R
EDAD:
52 años
SEXO: Masculino
HISTORIA CLINICA: 1442142
OCUPACION: Conductor/Taxista
SERVICIO: UCE1
FECHA DE INGRESO:
28/01/2023
FECHA DE RECOLECCION DE
DATOS:
01/02/2023
DATOS GENERALES
3. NOTA DE INGRESO
FECHA: 28/01/2023 TE:+/- 5DIAS
Paciente ingresa el día 28/01/2023 por cuadro de tos seca exigente asociado a disnea progresiva inicialmente
manejando como una crisis asmática la cual presento mejoría asintomática tras nebulización, una NAC por lo cual
se le inicio cobertura antibiótica y soporte oxigenatoria a bajo flujo. Reportan expectoración hemoptoica, además
se sospecha de neumonía atípica por tomografía de ingreso, pasando a UST COVID a descartar COVID19 tras
resultado negativo de PCR molecular, continua con hemoptisis activa y evidenciar mal patrón respiratorio, mayor
requerimiento oxigenatoria, pasa UST no COVID , ingresando con mascara de reservorio; se le solicita tomografía
de tórax donde se evidencia patrón fibrótico en HTX Izquierdo con bulas y patrón vidrio deslustrado basal en HTX
derecho, por lo cual se le rota antibiótico y pasa a soporte oxigenatoria CAF, además se evidencia FARVA, paciente
pasa a la UCE para continuar con soporte oxigenatoria, cobertura antibiótica e infusión de nitratos por EAP.
Además ante persistencia de FARVA y evaluación por cardiología, se decide infusión de amiodarona.
FECHA: 01/02/2023
Paciente hemodinamicamente estable, sin soporte de vasopresores, con soporte ventilatorio, con cobertura
antibiótica por indicación de infectología, gasometría persiste con acidosis metabólica, en TEM de tórax se
evidencia pulmón secuelar de TBC, evolución estacionaria, pronostico malo a corto plazo.
4. EXAMEN FISICO
(S): Paciente en estado critico
(O):Paciente AMEG, REH, REN, Afebril, en VM PCA con FIO2: 45%, Sato2:
95%.
SNC: RASS -4, Sedoanalgesia, Pupilas isocóricas mioticas fotoreactivas, no
signos meníngeos.
T y P: Tórax asimétrico, MV disminuido en HTX Izquierdo, a la auscultación
crépitos y roncantes en HTX derecho.
CV: RC arrítmicos de regular intensidad, no hay soplos audibles, IY (-),
LLCAP<2Seg.
ABD: B/D no signos peritoneales, RHA (+).
Renal: Diuresis 1600cc/12h, BHE: +30CC/12H, C: 0.31, U: 54.
6. DIAGNOSTICO:
1.- IRA TIPO I EN VMI UIPULMONAR DERECHA: POR 2
2.-SEPSIS PP RESPIRATORIO: NEUMONIA SEVERA
3.- TAB: ACIDOSIS RESPIRATORIA EN COMPENSACION
4.- THE: HIPERNATREMIA LEVE + HIPERCLOREMIA 128.5.
5.- FIBRILACION AURICULAR
PLAN:
-Soporte Ventilatorio
- Cobertura ATB.
- RX. Control/ Ss BK.
7. INDICACIONES:
1) DE VT: 800CC
2) VS
3) PROPOFOL 1% 5AMP >>>RASS -4 (20CC/H).
4) FENTANILO 1MG + CLNA 0.9% >>>5CC/H
5) MIDAZOLAM 5OMG + CLNA 0.9% >>>5CC/H
6) MEROPENEN 1GR EV C/8H. (2/7)
7) VANCOMICINA 1G EV C/12H (2/7).
8) LANATOSIDO 0.4MG EV C/12H.
9) FUROSEMIDA 40MG EVC/24H.
10) METOCLOPRAMIDA 10MG EV C/8H.
11) ENOXAPARINA 40MG SC C/24H.
12) METAMIZOL 1GR PRN a T=> 38°
13) VM SEGÚN PROGRAMACION (VER EVOLUCION)
8. SEGUIMIENTO
29/01/2023: TAC: fibrotorax izquierdo. Nódulo apical + micronodulos confluyentes, vidrio
deslustrado en parches de base.
Oxigenatorio: CNB 5 LIT. Saturación oscilante continua con expectoración hemoptoica.
30/01/2023: I/C Cardiología, ecovisión con FC: 120 LPM, FEVI 50%, Plan: amiodarona 300mg ev en
30min, luego 900mg ev en dext 5%. 250cc>>>36mg/h.
30/01/2023: Paciente hemodinamicamente inestable, sin soporte de vasopresores, en soporte
ventilatorio, Paciente refiere mejoría de disnea , posterior a colocación de CNAF con FIO2:60%,
FLUJO: 60L/MIN. SAT02: 98%.
Plan: Oxigenatoria x CNAF/Antibioticoterapia/Monitoreo estricto PA.
30/01/2023: Paciente hemodinámicamente inestable, durante la noche ingresa VMI proteciva se
reporta cuadro de taquiarritmia. Inducción con ketamina 1amp. y rocuronio 2amp.
VT: 360, PEEP: 10, PPICO: 32, PI: 0.70 FR: 30X, FIO2: 70%
Plan: VMI Protectivo, ATB amplio, cultivos.
31/01/2023: Hemodinamicamente estable, con ventilación unipulomnar derecha, Soporte
ventilatorio modo AC/P.
Plan: ventilación mecánica unipulomnar, mantener RASS-4, continuar ATB.
BK: Negativo, Cultivo de Secreción, Bronquial: Negativo, Hemocultivo (R).
9. 3/02/2023:Con dx de neumonía severa CPT:60%, Hemodinamicamente inestable, con
ventilación unipulomnar derecha, Soporte ventilatorio modo AC/P. Evaluado por infecto
indica Terapia Antibiótica única y suspende Vancomicina. Gasométricamente persiste
Acidosis metabólica. Se reentuba de forma selectiva. 2/2 L: 9720, AB 1%, SEG77% LINF
15%PCR:70.3
AGA: PH:7.34PCO2: 94P02: 83.2 K: 3.91, NA:142, CA: 1.13, CL:99.4, G: 112, LACT: 0.63
HCO3:38.2, PAFI: 189 FI02: 50%
Plan: Soporte ventilación mecánica, sedación dual, gasometría control.
9/2/23: se extuba con PAFI:270,y pasa a mascara de Venturi en gasometria a los dos horas
se observa hipercapnea y pasa a CNAF, flujo 80L, FI02: 40% SAT: 98%
12/2/23: buena tolerancia soporte oxigenatorio a bajo flujo PAFI: 250 FI02:32%, Resultado
de cultivos negativos, en ventana terapéutica de meropenen.
13/02/2023: Con dx neumonía severa en resolución, hemodinamicamnete compensado,
sin soporte de vasopresores, ni oxigeno, sin cobertura antibiótica, continua con FARVA
persistente, que revierte a bolo de amiodarona, gasométricamente compensado, presenta
delirio por lo que solicita interconsulta psiquiatria y luego pase a tercer piso.
AGA: PH:7.42, PCO2:35, PO2:96, HC03:27, K:4.54, NA: 144, CA:0.82, CL:109, PAFI: 458/ EX.
LAB. LEU: 10.4, AB:0% SEG: 6%. PLAQ: 636, PCR:51.9 CULTIVO 11/2:LIQUIDO PLEURAL
NEGATIVO.
SEGUIMIENTO
18. DX. ENFERMERO PRIORIZADOS
1.-. DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASEOSO R/C CAMBIOS EN LA MENBRANA ALVEOLO
CAPILAR.( V/Q)
2.- LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS R/C PRESENCIA DE SECRECIONES, INFECCIÓN DEL
TRACTO RESPIRATORIO
3.- PC INFECCION
4.- EXCESO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS R/C DESVIACIONES QUE AFECTAN LA ELIMINACION DE
LIQUIDOS.
