1. Akut Kolesistit
Tanı ve Derecelendirmesinde
Tokyo Kılavuzlarında
Yeni Kriterler
Dr Evren Peker
Şişli Etfal Eğt. Ve Arş. Hastanesi
Genel Cerrahi Kliniği
29 Slayt

2. Özet

Geçmiş : Kolanjit ve kolesistit için 2007 yılında
TG07 Tokyo Klavuzu yayınlanmıştı.Bu tarihten
itibaren kolesistit için tanı ve derece için kriterler
tüm dünyada yaygın olarak
kullanılmaktaydı.TG07 değerlendirme çalışması
gösterdi ki kolesistit için tanı kriterleri yüksek
güvenirlilikte ancak tanı aşamasında bazı
belirsizlikler var.Bunun sonucunda TG07
değerlendirmesi için Tokyo Klavuzları Revizyon
Komitesi toplandı ve yeni kanıtlar çok merkezli
analizlere dayanarak ortaya kondu.

3. Özet

Materyal ve Metod: Retrospektif olarak
Japonya da çok sayıda merkezden
toplanan 451 kolesistit olgusu ele
alındı.Hepsi önce TG07 kriterleri ile
değerlendirildi.Gold standart patolojik tanı
olarak belirlendi.TG07 kriterlerin geçerliliği
patolojik tanı ile sınandı.

4. Özet

Elde edilen veriler : 451 hastanın 227 si
patolojik inceleme ile kolesistit tanısı
aldı(%50.3)TG07 kriterleri 224 hastada kesin
tanıya götürdü.TG07 nin duyarlılığı%92.1
özgüllüğü de %93.3 olarak belirlendi.İlk
sonuçlara göre kolesistit için yeni tanı
kriterleri öne sürüldü.Yeni kriterlerle duyarlılık
%91.2 özgüllük %96.9.Doğruluk oranı %92.7
den %94 e çıktı.Gradelemede 227 hastanın
111 i grade 1 (hafif) 104 ü grade 2 (orta) 12 si
grade 3 (ağır) olarak değerlendirildi.

5. 
Sonuç: Yeni tanı kriterleri TG07 e göre
daha iyi performans sergiledi.TG13 Tokyo
Klavuzunda yeni tanı kriterleri olarak yerini
aldı.Gradelemede ise TG07 e katkıda
bulunabilecek majör bir kanıt
sunulamadı.Sonuç olarak TG07 grade
kriterleri küçük değişikliklerle TG13 de
yerini aldı.

6. Giriş

Akut kolesistit kolelitiyazın çok sık bir
komplikasyonudur ve cerrahi pratikte
sıkça karşılaşılmaktadır.2007 e kadar
kolesistit için tanı veya derecelendirme
kriteri henüz yoktu.2006 da Tokyo da
uluslarası konsensus toplantısı
düzenlendi.Bu toplantı kolanjit ve
kolesistit için Tokyo Kılavuzlarının
oluşturulmasıyla sonuçlandı.Bunlar
dünyada kolesistit tanısı için yayınlanan ilk
kılavuzlardı.

7. Giriş


Kriterler yeni bilgi yeni eleştiri ve önerilerle periyodik
olarak yenilenmelidir.TG07 tanı kriterlerinin
duyarlılığı %84.9 olarak raporlandı ve şimdiye kadar
kolesistit tedavisinde kullanıldı ancak klinik
pratiğimizde potansiyel kısıtlılıklar belirlendi.
Kolanjit ve kolesistit yönetiminde Tokyo Kılavuzlarını
yenilemek için yeni kanıtları, TG07
değerlendirmesini ve TG13 adı altında çok
merkezli araştırmaları ele aldık. Bu çalışmada TG07
tanı ve grade kriterlerinin geçerliliğini ve noksanlarını
ortaya koyduk.

8. Tablo 1

9. Tablo 2

10. Materyal-Metod


Retrospektif olarak Japonya daki 6 merkezden Kasım
2005 –Kasım 2011 arası başvuran 451 hastayı
inceledik.safra kesesinin operasyon sonrası
makroskopik ve histolojik kriterlere dayalı patolojik
incelemesi gold standart olarak belirlendi. Patolojik
tanı kronik kolesistit veya başka şekilde gelmişse
bunlar negatif olarak belirlendi.
451 hastanın hepsi TG07 kriterlerine göre irdelendi.Bu
kriterler duyarlılık ve özgüllüklerine bakılarak ortaya
kondu.Tokyo Klavuzları Revizyon Komitesi bunları göz
önünde bulundurarak yeni kriterleri belirleme çabasına
girdi.Literatür göz önünde bulundurularak yeni
çalışmada elde edilen bilgiler birleştirildi.

11. Veriler
TG07 Kriterleri Değerlendirmesi


Kolesistektomi yapılan 451 hastanın 255 i erkek 196 sı
kadın ,ortalama yaş 63.9 olarak saptandı.221 hastanın
patoloji sonucu akut kolesistit bulundu.Prevalans
%50.3 dü.TG07 kriterlerine uygun akut kolesistit sayısı
224 dü.Geri kalan 227 hasta kriterleri karşılamadı.
TG07 ile ve patolojik olarak tanı konanlar
karşılaştırıldı.209 u gerçek pozitif 15 i yanlış pozitif -18
i yanlış negatif 209 u gerçek negatif bulundu(Tablo
3).TG07 tanısal duyarlılık ve özgüllüğü %92.1 ve
%93.3 - yanlış negatiflik ve yanlış pozitiflik %7.9 ve
%6.7 bulundu.Pozitif ve negatif prediktif değer %93.3
ve %92.2 .Pozitif ve negatif olasılık %13.75 ve
%0.08.Tanısal değerlilik %92.7 .

12. Veriler
TG07 Kriterleri Değerlendirmesi

Patolojik tanısı konulan 227 akut
kolesistitli olgunun 111 i grade I (hafif)
(%48.9 u)104 ü grade II(orta)(%45.8) ve
12 hasta grade III (ağır)(%5.3) olarak
belirlendi.
Tablo 3

13. Veriler
TG07 Kriterlerinin Revizyonu




Araştırma sürecinde TG07 ile ilgili birçok problemin
olduğunu gördük.Bunlardan en önemlisi tanı kriterlerinin
belirsiz ve kullanımı zor olmasıydı.TG07 de 2 kategori
mevcuttu.(Tablo 1)
Kesin tanı 1 : A dan 1 ve B den 1 kriter
Kesin tanı 2 : Görüntüleme bulguları yani C kriterleri
şüpheli tanıda kolesistiti doğrular
Tokyo Klavuzları Revizyon Komitesi bu konuda C
kriterleri olmadan kesin tanının olamayacağını ortaya
koydu

14. Veriler
TG07 Kriterlerinin Revizyonu


Akut kolesistit için Batın USG,BT ve HIDA sintigrafisi tanıda en sık
kullanılan görüntüleme yöntemleri.Şüphesiz ki akut kolesistit
şüphesi olan her olguda başlangıç yöntemi USG olmalıdır.(yükte
hafif pahada ağır ,doğru ve hızlı tanı) USG nun safra kesesindeki
enfalamasyonu göstermedeki duyarlılığı %90-95.Acil klinisyenleri ve
cerrahlar tarafından da kolesistit şüphesi olanlarda tercih edilmekte
çünkü basit,hızlı ve ucuz-etkili bir yöntemdir.Akut taşlı kolesistit
tanısı kese duvar kalınlığının artması(5 mm ve üstü),perikolesistik
sıvı saptanmadı veya prob basısıyla hassasiyet
saptanması(sonogrofik Murphy )ile konulmakta.(Şekil 1) BT
bulguları ise kese distansiyonu(%41) duvar kalınlık artışı(%59)
perikolesistik yağ yoğunluğu(%52) perikolesistik sıvı(%31) ve
subseröz ödem(%31) kese içi safra sıvısının yüksek
atenüasyonu(%24).
Sonuç olarak tanı için görüntülemenin önemi ortaya çıktı ve komite
tarafından yeni kriter olarak belirlendi.(Tablo 4)

15. Şekil 1

16. Tablo 4

17. Veriler
TG07 Kriterlerinin Revizyonu

Grade kriterlerine dayanarak tam bir literatür taraması
yapıldı ve kolesistit içi kötü prognoz kriterleri Tablo 5
altında özetlendi.Tokyo Klavuzları Revizyon Komitesi
diabet,ileri yaş ve erkek cinsiyet gibi prognostik
faktörlerin revizyona dahil edilipedilmeyeceğini
tartışmaya sundu.Komite tarafından bu faktörlerin yeterli
kanıt düzeyi olmadığı için değerlendirmeye alınmaması
gerektiği ortaya kondu.Grade III tanımlamasında minör
değişiklikler yapıldı – örneğin dopamin ve norepinefrin
SOFA skorlaması içinde kardiovasküler disfonksiyon
kanıtı olarak belirlendi(Tablo 6)

18. Tablo 5

19. Tablo 6

20. Veriler
TG13 Kriterleri Değerlendirmesi


Yeni kriterlerin kolesistit olarak belirlediği 227 hastanın
207 sinde patolojik olarak da kolesistit bulundu.2x2
değişkenli tablo altında bu kriterler irdelendi 207
hastada gerçek pozitiflik 7 sinde yanlış pozitiflik 20
yanlış negatiflik ve 217 sinde gerçek negatiflik
saptandı.
Duyarlılık ve özgüllük %91.2 ve %96.9 bulundu.Yanlış
negatif ve yanlış pozitiflik %8.8 ve %3.1. Pozitif ve
negatif prediktif değer %96.7 ve %91.6 Pozitif ve
negatif olasılık değeri %29.18 ve % 0.09 Tanısal
yeterlilik %94.Başka bir deyişle yeni kriterlerle tanı
konmuş 219 hastanın 208 inde patolojik olarak da teyit
edildi.208 gerçek pozitif 11 yanlış pozitif 19 yanlış
negatif 213 gerçek negatif belirlendi.(Tablo 8)

21. TG13 – Patoloji karşılaştırması

22. Veriler
TG13 Kriterleri Değerlendirmesi


Tanısal duyarlılık ve özgüllük %91.6 ve %95.1. Yanlış
negatif ve yanlış pozitiflik %8.4 ve %4.9 Pozitif ve negatif
prediktf değerler %95 ve %91.8.Pozitif ve negatif olasılık
değerleri %18.66 ve %0.09. Tanısal doğruluğu %93.3.
Tablo 9 altında yeni kriterler ve TG07 kriterleri
karşılaştırıldı.Yen, kriterer daha iyi performans gösterdi
ve TG13 de yerini aldı.Diğer bir yandan grade kriterleri
majör revizyon gerektirecek bir problem ortaya
çıkarmadı.Minör değişikliklerle TG07 grade kriterleri
TG13 de aynen yerini aldı.(Tablo 6)

23. Tablo 9

24. Tablo 6

25. Tartışma



Tanı ve grade kriterlerinin en önemli rolü erken tanı ve uygun
tedavinin sağlanması.TG07 2006 da yapılan toplantının
sonucuydu.Klavuzlar günümüzde klinik uygulamalarda yerini
almakta ancak periyodik olarak yenileme ihtiyacını da beraberinde
getirmekte.Yeni klinik deneyimler ve araştırmalar TG07 nin revize
edilme ihtiyacını doğurdu.
Akut kolesistit tanısı için tüm dünyada klinisyenler Murphy
bulgusunu kullandı.Daha önceki çalışmalarda bu bulgunun
duyarlılığı % 50-60 özgüllüğü % 79-96 olarak öngörülmekteydi.Bir
çalışmada duyarlılık %20.5 özgüllüğü %87.5 raporlandı.Aynı
çalışmada TG07 nin duyarlılığı %84.9 özgüllüğü %50.0 idi.TG07 nin
tanı koymadaki gücü belirgin oranda Murphy bulgusundan yüksek
bulundu.Komite TG07 nin 2 kategori altında tanıya gittiğini ve tanısal
kısıtlılığı ortaya koydu.Bu 2 kategori burada belirsiz ve klinik pratikte
zorluklara yol açmaktaydı.
Klinik ve laboratuvar bulgulara ek olarak radyolojik ve nükleer
görüntüleme de tanıda kullanılmakta.Sonografik tanı kese duvar
kalınlık artışı,ödem,kese distansiyonu ve perikolesistik sıvı ile
konuldu.

26. Tartışma


Japonya da birçok merkezden toplanan verilerle yeni
kriterler ortaya kondu ve bunların doğruluğu analiz
edildi.Duyarlılık ve özgüllük dolayısıyla tanısal yeterlilik
daha yüksek bulundu ve TG13 tanı kriterleri altında
toplandı.
Yeni bilgi ve kanıtlara dayanarak gradelemede kriterler
yeniden oluşturuldu.Lee ve ark. çalışmasında bu
kriterlerle hastanede kalış süresinin kısaldığını
gördü.Asai ve ark. CRP ve ileri yaşın da içinde bulunduğu
daha fazla kriterin belirlenmesi gerektiğini önerdi.

27. Tartışma




Grade dağılımı şu şekilde oldu : %39.3-68.5 grade I,
%25.5-59.5 grade II,%1.2-6 arası grade III.
Bu çalışmada ise %48.9 grade I,%45.8 grade II,%5.3
grade III olgu bulundu.Oranlar TG07 den çok farklı
değildi(Tablo 10)
Özetle TG13 tanı ve gradelemede geniş bir hasta
kitlesine dayanarak makul bir gold standart sunmakta
Bu kriterler bize erken tanıyı sağlamakta ve kolesistitin
tedavi sürecinde oldukça yarar sağlamakta

28. Tablo 10

29. Sonuç



Güncellenmiş TG13 kriterleri akut kolesistit tanı ve
derecelendirmesinde yeni bir standart sunmakta
Bu kriterlere göre 3 kategoriden A dan 1 ve B den 1
kriterin olması bizi ‘’şüpheli tanı’’ya götürmekte buna C
den 1 kriterin olması yani görüntüleme bulgusunun da
olması ‘’kesin tanıya’’ götürmekte.
TG07 ile karşılaştırıldığında tanı kriterlerinin geçerliliği
artmış oldu ve gradelemede ufak değişiklikler yapılmış
oldu.
TEŞEKKÜRLER

31. Tablo 4

32. Tablo 6