Este documento fornece instruções sobre como realizar uma avaliação clínica completa, incluindo anamnese, histórico médico, exame físico e diagnóstico. Ele descreve os componentes essenciais da anamnese como identificação do paciente, queixa principal, histórico médico atual e passado, história familiar e social. O documento enfatiza a importância de uma avaliação clínica cuidadosa para chegar a um diagnóstico correto.

1. UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA E REABILITAÇÃO
Disciplina: BASES DE MÉTODOS E
TÉCNICAS DE AVALIAÇÃO – FSR
1018
Prof. Msc. Sheila Spohr Nedel
Santa Maria, 06 março de 2012.

2. Unidade 1
• Introdução ao exame clínico:
• 1.1 Anamnese.
• 1.2 Objetivos.
• 1.3 Roteiro.

3. INTRODUÇÃO AO EXAME CLÍNICO
• Um diagnóstico correto depende de um
conhecimento da anatomia funcional, de
uma anamnese acurada, da observação
diligente e de um exame minucioso.
• O diagnóstico diferencial envolve a
interpretação de sinais e sintomas
clínicos, exame físico, conhecimento da
patologia e mecanismos de lesão, testes
provocativos e palpação, técnicas
laboratoriais e exames por imagem.

4. INTRODUÇÃO AO EXAME CLÍNICO
• Anamnese:
• Conjunto de perguntas realizadas ao
paciente que abordem aspectos
relevantes do seu estado clínico e sua
queixa principal.
• É o relato sobre os antecedentes e a
evolução de uma doença até o
momento do exame clínico.

5. INTRODUÇÃO AO EXAME CLÍNICO
• Objetivos:
• Dar o suporte introdutório a partir do qual
serão tomadas as grandes resoluções em
relação à disfunção cinético-funcional
desvendada, tanto que se refere ao
prognóstico quanto à terapêutica.
• Descobrir o histórico de cada paciente e
suas particularidades, porque muitas vezes
o sucesso no tratamento depende de um
boa anamnese.

6. INTRODUÇÃO AO EXAME CLÍNICO
•A finalidade da avaliação deve ser de
compreender total e claramente os
problemas do paciente, a partir de seu
ponto de vista e da base física dos
sintomas que o levaram a procurar ajuda
fisiotêrapeutica.

7. INTRODUÇÃO AO EXAME CLÍNICO
ROTEIRO:
•Data: o dia, o mês e ano que o paciente o
procurou.
• O dia que o avaliador viu o paciente pela
primeira vez.
•Importante, pois o seu paciente pode sumir e
voltar algum tempo depois, acarretando uma
diferença no objetivo previamente traçado.
Com a data é mais fácil descobrir as coisas.

8. INTRODUÇÃO AO EXAME CLÍNICO
•Identificação:
• Nome;
• Endereço residencial completo;
• Telefone;
• Email;
• Naturalidade;
• Data de nascimento e idade;

9. INTRODUÇÃO AO EXAME CLÍNICO
•Identificação:
• Sexo;
• Raça;
• Peso;
• Altura;
• Estado civil;
• Profissão;
• Local de trabalho.

10. INTRODUÇÃO AO EXAME CLÍNICO
•Identificação: Enfim tudo aquilo que possa
identificar o seu paciente, para que se observe
o biotipo pleno da pessoa.
•Encaminhamento: Quem o encaminhou? Se
veio por anúncio ou por causa de indicação de
um amigo?.
• Por quê o encaminhou?
• Que dados este profissional colheu?;
•No caso de outros profissionais de saúde,
deve-se saber, também, o tratamento que este
profissional aplicou.

11. INTRODUÇÃO AO EXAME CLÍNICO
• Queixa Principal (QP):
• É o relato do paciente sobre o motivo que
o levou a procurar a assistência
fisioterapêutica.
• Deve-se tomar cuidado com o
poliqueixoso; portanto, tente-se diminuir o
número de queixas, para se priorizar algo.
• O profissional deve também perceber até
onde se pode resolver o problema em
questão.

12. INTRODUÇÃO AO EXAME CLÍNICO
• Queixa Principal (QP):
• Deve-se saber se existe algum outro fator
que contra-indique ou limite algum
tratamento ou algum recurso a ser
utilizado.
• Caso constate patologias, pergunta-se
sobre sintomas e sinais destas patologias.
• Convém que a queixa principal seja
anotada com as palavras do cliente e que
seja desmembrada em outras perguntas
na sequência da avaliação.

13. INTRODUÇÃO AO EXAME CLÍNICO
• Queixa Principal (QP):
• Deve-se escutar atentamente o
paciente e detectar qualquer
indicação de sinais e sintomas do
tipo “bandeira vermelha” que
indiquem que o problemas n é
musculoesquelético e que o
paciente precisa ser encaminhado
da área de saúde adequada.

14. INTRODUÇÃO AO EXAME CLÍNICO
• Queixa Principal (QP):
• Exemplos de achados “bandeira
vermelha” que indicam a necessidade
do encaminhamento a um médico
especialista.
• Cardiovasculares,
• Gastrointestinais,
• Geniturinárious,
• Emocionais,
• Neurológicos.

15. INTRODUÇÃO AO EXAME CLÍNICO
• História da doença atual (HDA)
• Descrição dos acontecimentos recentes
relacionados com a QP.
• É nela que se investiga sobre o que o
paciente se queixou.
• A localização, qualidade, quantidade,
intensidade, tempo (início, duração e
frequência), as circunstâncias que
agravam e o quê ou com quê
melhora o sintoma.

16. INTRODUÇÃO AO EXAME CLÍNICO
• História da doença atual (HDA)
• Permite ao paciente descrever, do modo
como ele percebe, o problema e as
limitações causadas pelo mesmo. É
essencial que o fisioterapeuta leve
conta as expectativas e preocupações do
paciente em relação ao seu tratamento.

17. INTRODUÇÃO AO EXAME CLÍNICO
• História patológica pregressa (HPP)
• É o relato ou coleta de informações
sobre doenças preexistentes pelo
paciente.
• São dados primordiais, pois
esclarecem o transcorrer da doença
atual ou justificam alterações
encontradas na avaliação
fisioterapêutica.

18. INTRODUÇÃO AO EXAME CLÍNICO
• História patológica pregressa (HPP)
• Explora-se as doenças anteriores
e tratamentos já realizados, que
possam ter influência com a
queixa principal.
• Exemplo:
• cirurgias e internações,
• doenças da vida adulta e infantil,
• acidentes,
• alergias.

19. INTRODUÇÃO AO EXAME CLÍNICO
• História familiar
• Conjunto de dados relativos aos
antecedentes pessoais, fisiológicos e
antecedentes familiares.
• Antecedentes pessoais fisiológicos:
• Informações pessoais sobre a gestação,
nascimento, desenvolvimento físico e
psíquico (quando começou a andar, como
era o aproveitamento escolar).
• Antecedentes familiares:
• Sobre a saúde ou doenças dos pais, irmão,
filhos e cônjuge.

20. INTRODUÇÃO AO EXAME CLÍNICO
• História familiar
• É a ocorrência, na família, das
condições apresentadas pelo
paciente.
• Deve-se saber qual a possibilidade
de se desenvolver distúrbios
(estéticos) na família, sugerindo a
causa destes distúrbios. Os hábitos
de vida e o tipo de alimentação dos
familiares também são abordados
nesse item.

21. INTRODUÇÃO AO EXAME CLÍNICO
• História social e profissional:
• É a descrição sobre os hábitos de
vida, as condições socioeconômicas e
culturais do paciente.
• Pode sugerir fatores adicionais dos
distúrbios.
• As principais informações devem
identificar os seguintes aspectos:

22. INTRODUÇÃO AO EXAME CLÍNICO
• História social e profissional:
• Tipo de alimentação e quantas vezes por
dia,
• Habitação,
• Profissão ou ocupação atual e anterior,
• Atividade física,
• Hábitos ( tabagismo, bebida alcoólica)
• Nível socioeconômico e escolaridade,
• Vida conjugal e familiar.

23. INTRODUÇÃO AO EXAME CLÍNICO
• História medicamentosa (HM)
• Indagação e registro sobre quais
medicamentos utilizados rotineiramente
pelo paciente, para q o fisio tenha
conhecimento quanto ao controle da
doença de base ou das comorbidades
que possam interferir no
fisiodiagnóstico ou tratamento.

24. A Resolução COFFITO 80 define as
competências e atribuições do
Fisioterapeuta:
• “Art. 1º. É competência do
FISIOTERAPEUTA, elaborar o diagnóstico
fisioterapêutico com o objetivo de
detectar e tratar as alterações físico-
funcionais do paciente.
• http://www.sogab.com.br/diagnosticofuncional.htm – Dr.
Fernando A M Prati - Presidente do CREFITO Autarquia
Pública Regional ligada ao Conselho Federal. Governo do
Brasil.

25. INTRODUÇÃO AO EXAME CLÍNICO
• Tarefa:
• Em duplas realizar uma avaliação
clínica.