Comment débuter un programme de CTO

1. 30-31 Janvier 1er Février 2019
COMMENT DÉBUTER UN
PROGRAMME DE CTO?...
POUR LE PARAMÉDICAL
Brice RAUL - MERM

2. 30-31 Janvier 1er Février 2019
"L’ALGORITHME" POUR DÉBUTER UN
PROGRAMME DE CTO
CTO ≥ 3 mois
Techniques de recanalisation
spécifiques
Matériel
spécifique
Complications
Organisation
d’équipe
Rôle de l’opérateur
Rôle des
parameds
TIMI 0
?
?

3. 30-31 Janvier 1er Février 2019
Mme C, diagnostic
-Angor d’effort,
blocpnée
-Dyslipidémie,
D2
-IR

4. 30-31 Janvier 1er Février 2019
Mme C, diagnostic

5. 30-31 Janvier 1er Février 2019
Mme C, diagnostic

6. 30-31 Janvier 1er Février 2019
Mme C, diagnostic

7. 30-31 Janvier 1er Février 2019
"L’ALGORITHME" POUR DÉBUTER UN
PROGRAMME DE CTO
CTO ≥ 3 mois
Techniques de recanalisation
spécifiques
Rôle de l’opérateur
TIMI 0
?

8. 30-31 Janvier 1er Février 2019
• ANT-70%
• RETRO-15%
• Dissection réentrée 15%
TECHNIQUES DE RECANALISATION:
Début
: J-CTO score

9. 30-31 Janvier 1er Février 2019

10. 30-31 Janvier 1er Février 2019
"L’ALGORITHME" POUR DÉBUTER UN
PROGRAMME DE CTO
CTO ≥ 3 mois
Techniques de recanalisation
spécifiques
Matériel
spécifique
Complications
Organisation
d’équipe
Rôle de l’opérateur
Rôle des
parameds
TIMI 0
?
?

11. 30-31 Janvier 1er Février 2019
• Guiding 6/7/8F +/- SH
• Extension de guiding
• Ballons de petit calibre et OTW
MATÉRIEL: NON SPÉCIFIQUE
GuideLiner (VS) / Guidezilla (BS)
Tazuna (Terumo) / Sapphire II Pro (OrbusNeich)
40-50€
280€
90€ 120€

12. 30-31 Janvier 1er Février 2019
Mme C, double injection
-XB 3,5 7F
-JR4 6F

13. 30-31 Janvier 1er Février 2019
• Microcathéters 135/150cm
• Guides
• CrossBoss - Stingray (BS)
MATÉRIEL: SPÉCIFIQUE
Corsair (Asahi) / TurnPike (VS)
390€ 690€
475€
1008€+1176€+196€
40-120€
: référent matériel

14. 30-31 Janvier 1er Février 2019
Mme C, approche antéro
-Trapliner (VS)
-Caravel (Asahi)

15. 30-31 Janvier 1er Février 2019
Mme C, progression antéro
-XTA

16. 30-31 Janvier 1er Février 2019
GUIDES
Nombreux
guides
existants
Nombreuses
caractéristiques
Problèmes:
Avoir les bons guides
Adapter aux
techniques
maitrisées /
envisagées
: ne pas paniquer
Rôle de
l’opérateur
Développer ses connaissances
Avoir des outils
pour se repérer
Rôle du
paramed

17. 30-31 Janvier 1er Février 2019
GUIDES
• Associer une caractéristique technique à une
fonction
Ex:
– Coating hydrophile → glisse
– Tip effilé + haut grammage → pénétration
• Associer un guide à une technique
Ex:
– Sion black (Asahi) → Surfing septale
Avoir des outils
pour se
repérer

18. 30-31 Janvier 1er Février 2019
Glisse
Sensation tactile
Ø coating
Polymer +
hydrophile
Hydrophile
Hydrophobe
GUIDES
Avoir des outils
pour se
repérer

19. 30-31 Janvier 1er Février 2019
Tip load (g)
Pouvoir de
Pénétration
Tip load/(π(D/2)²)
XT-R
Gaïa1
XT-A
Gaïa 2
Confia
nza
pro 9
Gaïa
3
Confia
nza
Pro 12
:Rangement guides selon
caractéristique
Avoir des outils
pour se
repérer

20. 30-31 Janvier 1er Février 2019
GUIDES
• Associer une caractéristique technique à une
fonction / Technique
Avoir des outils
pour se
repérer
1ère intention, glisse
Passage microchenaux
Chape souple
Passage rétrograde
Souple
Tip load <3g
polymèrique,
hydrophile
Ex: XTA (Asahi),
Sion black (Asahi)…
Fin cascade de guides
Ponction chape
fibreuse
Réentrée
Rigide
Tip load >12g
effilé, torque
élevé
Ex: Confianza Pro 12
(Asahi),
Hornet 14 (BS)…

21. 30-31 Janvier 1er Février 2019
Mme C, tentative rétro

22. 30-31 Janvier 1er Février 2019
Mme C, passage rétro
-Sion (Asahi)

23. 30-31 Janvier 1er Février 2019
Mme C, passage rétro

24. 30-31 Janvier 1er Février 2019
Mme C, franchissement rétro
-XTA (Asahi)

25. 30-31 Janvier 1er Février 2019
Mme C, externalisation
-RG3 (Asahi)

26. 30-31 Janvier 1er Février 2019
"L’ALGORITHME" POUR DÉBUTER UN
PROGRAMME DE CTO
CTO ≥ 3 mois
Techniques de recanalisation
spécifiques
Matériel
spéifique
Complications
Organisation
d’équipe
Rôle de l’opérateur
Rôle des
parameds
TIMI 0
?
?

27. 30-31 Janvier 1er Février 2019
COMPLICATIONS
Néphrotoxicité
Surirradiation
Perforation/
Tamponnade
Liées au temps de procédure:
Liées aux matériels utilisés,
navigation « à l’aveugle »:

28. 30-31 Janvier 1er Février 2019
• Déterminer un seuil → AK ≥ 5 Gy / PDS ≥ 500 Gy/
cm² / 60 min de scopie PRE
• « Seuil d’alerte » prédéfini
Ex: /1Gy PRE/PER
• Optimisation moyens de radioprotection PER
• Protocole de suivi POST
COMPLICATIONS: SURIRRADIATION
: Formation radioprotection (radio-physicien, PCR, MERM)

29. 30-31 Janvier 1er Février 2019
Tps scopie: 33 min

30. 30-31 Janvier 1er Février 2019
Mme C, prédilatation
-Tazuna
(Terumo)
1,5/15

31. 30-31 Janvier 1er Février 2019
Mme C, passage axe IVA microKT double lumière
-FineDuo
(Terumo)
-Sion Blue
(Asahi)

32. 30-31 Janvier 1er Février 2019
Mme C, passage antéro IVA
S
I
D

33. 30-31 Janvier 1er Février 2019
• Q PdC = 4 à 8x clearance, ↗diabétique PRE
• Seuil d’alerte prédéfini PRE/PER
Ex: / 100 ml
• Protocole d’hydratation et surveillance POST
COMPLICATIONS: NÉPHROTOXICITÉ

34. 30-31 Janvier 1er Février 2019
• Guide à haut pouvoir de pénétration,
progression en aveugle, en dissection…
• Matériel de ponction péricardique,
d’embolisation, stent couvert
• Appel anesth et échographe
COMPLICATIONS: PERFORATION/TAMPONNADE

35. 30-31 Janvier 1er Février 2019
Mme C, post-stents

36. 30-31 Janvier 1er Février 2019
Mme C, sans guide

37. 30-31 Janvier 1er Février 2019
Mme C, spider post-stent

38. 30-31 Janvier 1er Février 2019
"L’ALGORITHME" POUR DÉBUTER UN
PROGRAMME DE CTO
CTO ≥ 3 mois
Techniques de recanalisation
spécifiques
Matériel
spécifique
Complications
Organisation
d’équipe
Rôle de l’opérateur
Rôle des
parameds
TIMI 0
?
?

39. 30-31 Janvier 1er Février 2019
Prise de conscience de son rôle au sein de
l’équipe:
• Pré-CTO
• Per-CTO
• Post-CTO
ORGANISATION D’ÉQUIPE: RÔLE DU
PARAMED:
Paramed augmenté (comme pour l’opérateur)
CTO= augmentation de la collaboration paramed-opérateur

40. 30-31 Janvier 1er Février 2019
• Le jour du DG:
– injection longue, grand champ.
– Prévoir matériel (commande)
– Dédier une journée aux CTO
– RDV Cs d’anesth
• Le jour de l’ATL:
– Briefing: étude de l’anatomie, demander la stratégie de
l’opérateur, matériel nécessaire, voies d’abords.
– Définir avec l’opérateur les seuils d’alertes
– Auprès du patient, s’assurer sa coopération pour
immobilité, installation confortable
RÔLE DU PARAMED: PRÉ-CTO
: Casque audio-film / VR, urinal pré-positionné…

41. 30-31 Janvier 1er Février 2019
• Surveillances:
– Liées aux complications
– Anticoagulation: ACT (Hémochron)
– Analgésie
• Traçabilité
• Aide opératoire
• Signalement passage seuils. Ex : tout les 1Gy / tout les
150 ml de PdC
RÔLE DU PARAMED: PER-CTO
: Penser à se relayer

42. 30-31 Janvier 1er Février 2019
• Consignes et suivi en cas de dépassement de
seuils RX / PdC.
• Traçabilité
• Débriefing (et pourquoi t’as fait ça?...)
RÔLE DU PARAMED: POST-CTO
: Faire un registre
CTO
ID
Date de la
procédure Vaisseaux J-CTO score
approche
ANT/RETRO
Guide de
franchissement
Guide en
échec Microcathéter
Voies
d'abord
Temps de
procédure Q de PDC Dose AK/PDS
Réussite
/Echec Suivi FDR DES

43. 30-31 Janvier 1er Février 2019
COÛT DE LA PROCÉDURE DE MME C
RadiFocus Introducer II 5F x 7cm AT, .025"x45cm NEEDLE, SYR 11 Introducteur
Glydesheath Slender 6Frx16cm S 0.025"GW 20x2'' 23 Introducteur
Vista Brite Tip 7FXB 3,5 43 Cathéter guide
Trousse Angiographie 47 Pack Coro
Sion Blue 0,36 / 180 41 Guide coronaires
Sion Blue 0,36 / 180 41 Guide coronaires
TrapLiner 6F / 150 420 catheter de support
Fielder XT-A 0,014/0,010 x 190 cm 65 Guide coronaires
Caravel 150 cm 340 Micro Catheter
Confianza Pro 12 60 Guide coronaires
Sion 0,36 / 180 41 Guide coronaires
IKAZUCHI Zero 2.5 / 15 63 Ballon semi compliant
RG3 0,36 / 300 92 Guide coronaires
Ballon Tazuna 1.5 / 15 90 Ballon RX
FineDuo Dual Lumen Catheter 3.2 / 2.9 / 140 350 Micro Catheter
Raiden3 RX 3 x 20 mm 63 Ballon non compliant
Ultimaster BX 3.0mm x 33mm Stent actif Sirolimus
Sion Blue 0,36 / 180 41 Guide coronaires
Ikazuchi Zero RX 2.25 x 15 mm 63 Ballon semi compliant
Raiden3 RX 3 x 15 mm 63 Ballon non compliant
Ultimaster BX 2.5mm x 15mm Stent actif Sirolimus
Raiden3 RX 3.50 x 8 mm 63 Ballon non compliant
FastView OFDI 850 OCT
2 993,0 €

44. 30-31 Janvier 1er Février 2019
ETUDE DES COÛTS
• Coût matériel moyen: 2581€* (HT)
• min 313€ - max 7989€ / procédures multiples 12358€*
• Valorisation: acteDDPF002 / GHS 05K06(1/2/3/4/T)
– Publique: 2442-11255€
– Privé: 1875-6041€
* étude pharmacie GHM Grenoble sur 43 CTO hors DMI

45. 30-31 Janvier 1er Février 2019
• Ressources humaines:
– Soi-même
– Collègues paramédicaux
– Médecins → briefing/débriefing, évolution concomitante, partenariat
– PCR → optimisation radioprotection, cours
– Commerciaux → connaissent bien leurs matériels
• Ressources littéraires/numériques:
– Cardio-Paramed, JACC, Incathlab…, sites fabricants (Asahi, BS…), Revue Cath
Lab’…
• Congrès
• On trouve ce qu’on cherche / sérendipité
• Proctoring paramed idem proctoring med?
FORMATION?

46. 30-31 Janvier 1er Février 2019
• Respecter une chronologie: se préparer puis
évoluer avec l’expérience (CTO+complexes,
T+nombreuses, outils+nombreux)
• Comprendre les ≠ niveaux d’implications:
COMMENT DÉBUTER UN PROGRAMME DE CTO?
Patient
CTO
Opérateur médical
Paramédicaux
Radiologue Anesthésiste
Pharmacie / établissement

47. 30-31 Janvier 1er Février 2019
• Développer ces connaissances: T de
recanalisation, matériels spé, anticipation et
gestion des complications
• Appréhender son rôle dans la collaboration
avec l’opérateur → évolution concomitante
avec celle de l’opérateur.
COMMENT DÉBUTER UN PROGRAMME DE CTO?
Les procédures complexes valorisent
le paramed en salle de KT