Un caso emblematico di Medicina legale Sandro Gazia

1. UN CASO
EMBLEMATICO DI
MEDICINA LEGALE
Dott. Sandro Gazia

2. UN CASO EMBLEMATICO DI MEDICINA LEGALE
• Si tratta, di un caso di morte di una giovane donna , alta cm 160,
peso kg 86, gravida alla 40 settimana più 5 giorni, accaduto alcuni
anni addietro presso una struttura sanitaria pubblica ( più
precisamente in un reparto di Ostetricia e ginecologia).
• ll decesso della donna (primi gravida) è avvenuto
in sala operatoria, durante un intervento di taglio
cesareo per sproporzione feto pelvica.
• Alla gestante l’anestesista durante la visita pre-anestesiologica
aveva proposto una anestesia loco-regionale spinale, per un
riferito episodio, all’età di 5 anni, di fenomeno allergico
imprecisato, forse ad antibiotico. Era stata sottoposta in pre-ospedalizzazione
a visita allergologica e Le era stata prescritta
terapia con “protocollo iposensibilizzante” in caso di narcosi.
Protocollo non eseguito.

3. UN CASO EMBLEMATICO DI MEDICINA LEGALE
• I genitori hanno immediatamente denunciato
l’accaduto ed il P.M. di turno ha disposto il
sequestro della cartella clinica ostetrica, della
cartella clinica dell’anestesista, la consulenza del
broncoscopista intervenuto nonchè il sequestro
della sala operatoria e dell’apparecchio con cui era
stata effettuata l’anestesia (narcosi ) per il
fallimento dell’anestesia spinale.

4. IL FATTO
CIRCA 20 GIORNI PRIMA DEL RICOVERO PER L’ESPLETAMENTO
DEL PARTO, LA PAZ. ERA STATA RICOVERATA PRESSO LA STESSA
STRUTTURA PER EDEMI ARTI INFERIORI ED
IPERTRANSAMINASEMIA, RISOLTISI CON TERAPIA MEDICA.
DURANTE TALE RICOVERO VENIVA ESEGUITA CONSULENZA
ALLERGOLOGICA.
"Si consiglia, a scopo cautelativo, prima di eventuale intervento
chirurgico, premedicazione con cortisonici ed antistaminici con il
seguente schema di somministrazione:
Prednisone 50 mg 13 ore prima dell'intervento,
50 mg 7 ore prima dell'intervento,
50 mg 1 ora prima dell'intervento;
Clorfenamina maleato fiale 10 mg, 1 fiala i.m. 1 ora prima
dell'intervento"

5. IL FATTO
INTERVENTO ESEGUITO IN URGENZA (DIFFERIBILE)
Ore 13.30 visita preanestesiologica ( Mallampati 2, distanza interdentaria
>35mm, collo corto, ASA 2), si programma anestesia spinale, non
potendo eseguire tutto il protocollo antiallergico si
dispone la sola somministrazione dell’antistaminico
(Clorfenamina maleato 1 fiala i.m. ore13.40)
Ore 14.00 Inizio anestesia locoregionale subaracnoidea,
interspazio vert. L3 - L4. Ago N° 24 G
Anestetico Chirocaina 0.5% I3 ml + Fentanil 20 ng.
Dopo circa 15 min si evidenziava una parziale riuscita della
tecnica (anestesia parziale emisoma sx dalla linea ombelicale in giù, totale emisoma dx).
Data l’impossibilità di fare iniziare l’intervento,
l’anestesista, autonomamente, convertiva l’anestesia
da loco-regionale in Narcosi.

6. IL FATTO
INDUZIONE: Propofol 180 mg
MIORISOLUZIONE: Midarine (succinilcolina) 50 mg
FLUIDOTERAPIA: Sol. Fisio. 500 ml, Elettr. III 500 + 500 ml.
Maschera facciale n. 3
• Mentre si ventilava la paziente con sistema "va e vieni" in ossigeno
puro, compariva rush cutaneo ed edema della regione orale. Si
somministrava Betametasone 4 mg e si procedeva all'introduzione del
Iaringoscopio, manovra che risultava difficoltosa per edema della lingua
e delle mucose delle prime vie aeree. Si incontrava difficoltà alla
visualizzazione della glottide, quindi si rimuoveva il laringoscopio e si
procedeva a ventilazione in maschera facciale in 02 puro, con risalita
della Sp02. Si sostituiva la lama media del laringoscopio con la lama
lunga e si procedeva ad ulteriore tentativo di visualizzazione. A questo
punto (ore 14,21) giungeva in sala operatoria la 2° anestesista, in qualità
di medico di guardia di Anestesia, che contínuava le manovre di
intubazione.

7. IL FATTO
Toilette delle prime vie aeree e ventilazíone in maschera con sistema "va e
vieni“si eroga miscela di ossigeno puro e sevofluorane 2%.
Incontrando rigidità muscolare all'apertura della bocca e movimenti corporei,
non essendoci la possibilità (edema, rigidità) di apporre una maschera
laringea, (non presente in sala operatoria) si procede a curarizzazione
(cisatracurium 4 mg), ventilazione in maschera con sistema "va e vieni"con
erogazione di miscela di ossigeno puro e sevofluorane 2%, fino a riottenere
(secondo l’anestesista) una saturazione del 100%. Si procede quindi ad
intubazione orotracheale che si rivela assai difficoltosa per impossibilità a
visualizzare l'adito laringeo. L‘assenza di riscontro auscultatorio di
trasmissione del MVF e la contestuale desaturazione comportano la
decisione di estrarre il tubo e si continua toilette tracheo-bronchiale con
ventilazione manuale in maschera. All’auscultazione toracica plurimi
riscontri di rumori misti. Si somministra Betametasone (12 mg) toilette
delle vie aeree superiori e continuazione della ventilazione manuale con
risalita della saturazione.

8. IL FATTO
Si invitano i chirurghi ad avviare l'atto chirurgico (14:25)
continuando ad assistere le vìe respiratorie della paziente in
maschera facciale e ventilazione manuale fino ad estrazione
fetale. Ore 14:30 estrazione fetale di neonato vitale, con un
giro di cordone ombelicale attorno al collo, con pianto al
clampaggio del cordone ombelicale. I chirurghi segnalano
addome gonfio e sangue del campo operatorio scuro. Si
somministra ossitocina 10 UI e.v.
Si procede, previa toilette delle vie aeree superiori, ad IOT
(tubo OT numero 7 mandrinato) questa volta andata a buon
fine(?).
La saturimetria conferma tale rilievo (SpO2 100%), malgrado la
circolazione periferica osservata agli arti superiori (letto
ungueale mano destra) vada a peggiorare (cianosi ungueale
con chiazze ipostatiche della cute dell'intera mano).

9. IL FATTO
• All’ auscultazione toracica : rantoli a piccole bolle e qualche ronco. Si
osserva fuoriuscita di abbondanti secrezioni dalla bocca e di scarsa
quantità di sangue. Si procede ad ulteriore toilette tracheo-bronchiale si
richiede urgente fibroscopia (14:35), si provvede al reperimento di
secondo e terzo accesso venoso ( infusione di bicarbonato di sodio 500
ml e mannitolo 18% velocità infusionale circa 25 gtt/min)
somministrazione di atropina (0,5 mg e.v.) per comparsa di bradicardia:
fugace risposta cronotropa positiva, quindi ancora bradicardia severa si
continua a somministrare atropina (2 successive somministrazioni 1 mg
ev in totale) nessuna risposta farmacologica con successiva rapida
asistolia ( circa ore 14:40): si procede a RCP (massaggio cardiaco esterno,
ventilazione manuale con ossigeno puro, adrenalina endotracheale 1mg,
infusione di dopamina 250 mg in Soluzione elettrolitica enterica 500 ml
e continuazione ventilazione manuale in ossigeno puro); Si invitano i
medici operatori alla temporanea sospensione dell’atto chirurgico (in
corso sutura piano muscolare).

10. IL FATTO
Comparsa al monitoraggio cardiaco di attività bradicardica
aritmica, somministrazione di atropina 0,5 mg e.v.
Ore 14:45 non si ottiene alcun accettabile miglioramento di
frequenza cardiaca e dopo qualche minuto nuova asistolia:
RCP (massaggio cardiaco esterno, ventilazione manuale con ossigeno
puro adrenalina endotracheale 1mg e si continua infusione di
dopamina)
Ore 14:55 si evidenzia accentuazione della desaturazione e
contemporanea scomparsa all'auscultazione del MVF.
Giunge in sala operatoria il medico fibrobroncoscopista, privo
di fibrobroncoscopio, che solo successivamente viene
prelevato da altra unità operativa.

11. IL FATTO
Referto Medico Fibrobroncoscopista : Alle ore 15:02 circa giungo presso la
sala operatoria, la paziente essendo in arresto cardiaco, è in atto
sottoposta a massaggio cardiaco esterno. Si esegue FBS. Introduzione
del fibroscopio il T.O.T. è ingombrato da modesta quantità di muco
fluido di colore giallo (biliare?); superata l'estremità distale del T.O.T. si
evidenzia che la stessa è posizionata, verosimilmente, al di sotto della
bocca dell’ esofago. Estrazione del T.O.T. sino all‘aditus laringeo, che
evidenzia discreto edema della mucosa. Superato il piano glottico
I'esplorazione tracheale evidenzia lesione ecchimotica della mucosa tra
la cricoide ed il I anello, in corrispondenza della parete anteriore; non
lesioni endoscopicamente evidenziabili nel restante tratto tracheo-bronchiale
esplorato sino ai rami di I e II ordine.
Nel frattempo si continua RCP.
Ore 15:10: nessuna ripresa dell'attività cardiaca; EXITUS.

12. UN CASO EMBLEMATICO DI MEDICINA LEGALE
L’esame autoptico è stato eseguito da una terna di CTU di una
città diversa da quella dove era avvenuto l’evento avverso, la
terna era composta da un medico legale, una anestesista, ed
una ginecologa .
I CTU nominati dal PM, liberi professionisti, facevano risalire la
causa del decesso a "insufficienza respiratoria e
cardiocircolatoria da danno
polmonare,conseguente ad aspirazione di succo
gastrico e biliare (Sindrome di Mendelson) in
paziente con lipomatosi miocardica” ritenendo che
esistesse un nesso di causalità tra la condotta professionale
dei sanitari che ebbero in cura la Signora e il suo decesso.

13. UN CASO EMBLEMATICO DI MEDICINA LEGALE
• Il P.M. inviava gli atti al GIP per l’eventuale rinvio a
giudizio, il GIP esaminati gli atti e la perizia dei CTU
richiedeva una ulteriore perizia, nominando tre
consulenti di una università di una regione diversa.
I tre consulenti del GIP erano anche questi un
medico legale, un anestesista e un ginecologo.
• I Periti del GIP, dopo circa 2 anni dall’evento,
depositano l’elaborato e giungono a conclusioni
diverse dai consulenti del PM.

14. UN CASO EMBLEMATICO DI MEDICINA LEGALE
La cascata degli eventi che ha condotto a morte la donna,
i periti del GIP la identificano in:
1) somministrazione di farmaci per via endovenosa in
paziente con diatesi allergica
2) insorgenza di reazione allergica con rush cutaneo ed
edema della mucosa delle prime vie aeree
3) difficoltà ventilatoria ed insufficienza respiratoria acuta
4) arresto cardiaco
5) exitus
• La causa della morte è riferibile ad un'insufficienza
respiratoria da edema siero-proteinaceo polmonare acuto
e marcata congestione con stravasi emorragici
endoalveoIari in soggetto con lipomatosi miocardica
(ventricolo dx). Laringite acuta microulcerativa.

15. UN CASO EMBLEMATICO DI MEDICINA LEGALE

16. UN CASO EMBLEMATICO DI MEDICINA LEGALE

17. UN CASO EMBLEMATICO DI MEDICINA LEGALE
LINGUA-FARINGE: Mucosa faringea con aree di disepitelizzazione
superficiale e con annessi frammenti di tessuto tonsillare ipertrofico. E’
annesso tessuto linguale con note di edema interfasciale.

18. UN CASO EMBLEMATICO DI MEDICINA LEGALE
LARINGE: Mucosa laringea con ampie aree di disepitelizzazione,
con marcati fenomeni edematoso congestizi ed alcuni infiltrati
flogistici linfo-granulocitari nel corion.

19. UN CASO EMBLEMATICO DI MEDICINA LEGALE
Rappresentazione
Schematica
Corde Vocali Normali
Visione Laringoscopia

20. UN CASO EMBLEMATICO DI MEDICINA LEGALE

21. UN CASO EMBLEMATICO DI MEDICINA LEGALE
Superficie mucosale regolare con assenza di edema mucosale
degli anelli tracheali. Numerose petecchie e scarsa quantità di
liquido schiumoso siero-ematico

22. UN CASO EMBLEMATICO DI MEDICINA LEGALE
• Concludono. “ Non si riscontra un comportamento
censurabile a carico dei sanitari ostetrico ginecologi.
E’ necessario rilevare che la terapia desensibilizzante
prescritta dagli allergologi non è stata praticata dagli
ostetrici, sebbene, qualora fosse stata praticata avrebbe
mascherato l’insorgenza dell’allergia.
• La scelta imprudente dell’anestesista di proseguire
l’intervento con anestesia generale ed intubazione oro
tracheale, seppure all’infuori di una urgenza indifferibile,
ha dato inizio alla cascata degli eventi che ha determinato
l’exitus”. Pur ravvisandosi un comportamento imperito e
negligente da parte della seconda anestesista si ritiene che
sia stato scarsamente rilevante poiché le condizioni della
donna nel momento in cui intervenne erano,
verosimilmente, compromesse quod vitam.

23. UN CASO EMBLEMATICO DI MEDICINA LEGALE
Il giudice monocratico, in primo grado, dopo la
fase dibattimentale emette la sentenza:
Sono stati assolti
• La seconda anestesista intervenuta durante le
fasi di criticità.
• L’aiuto dell’operatore con la seguente
motivazione: “ era assistente del 1° operatore,
pertanto, non aveva alcun ruolo decisionale
essendo estraneo al reparto, ed è intervenuto
solo quale medico di fiducia della signora. “

24. UN CASO EMBLEMATICO DI MEDICINA LEGALE
Condanna:
• Il ginecologo capo equipe, operatore che ha eseguito il
T.C. ;
• La prima anestesista per aver convertito l’intervento da
spinale in generale (narcosi)
• Un anestesista responsabile delle attrezzature anestesiologiche
dell’ospedale, questi è stato condannato perché ai poliziotti
incaricati del sequestro aveva sempre dato rassicurazioni che
avrebbe conservato tutti i dati fino al momento della
estrapolazione, cosa che così non è stata perché i dati vitali al
momento dell’estrazione erano andati perduti.

25. UN CASO EMBLEMATICO DI MEDICINA LEGALE
ASSICURAZIONE
OSPEDALE FALLITA
OPERATORE CLAIMS MADE