2. Síndromes Coronarios
Antecedentes.
Definición y Clasificación.
Fisiopatogenia.
Características Clínicas.
Exámenes Auxiliares
Seguimiento y Evaluación del Riesgo
Tratamiento farmacológico y Revascularización
Conclusiones.
3. Antecedentes
Herrick en 1912 sugiere
que el trombo coronario
post mortem está
relacionado con la causa
de muerte del paciente.
De Wood demostró
angiográficamente que
más del 85% de los
pacientes con infarto
tienen un trombo
coronario.
4. Síndromes Coronarios
Estadísticas:
A pesar de los adelantos logrados en los últimos 30
años, la cardiopatía isquémica sigue siendo uno de
los principales problemas de salud en el mundo.
La mortalidad ha disminuido cerca del 30% en los
últimos 10 años.
Costo aproximado de 60 millones de dólares al año.
5. Cada año:
Más de 4 millones de pacientes son admitidos por
angina inestable o infarto agudo del miocardio.
1millon hospitalizaciones por AI
Más de 900 mil pacientes son sometidos a
angioplastia con o sin Stent.
7. SINDROME CORONARIO AGUDO
DEFINICIÓN
Se define como el espectro de condiciones
clínicas, que van desde la angina inestable
hasta IAM con o sin Elevación del ST
8. Sin elevación del ST Elevación del ST
Síndrome Coronario Agudo
Angina Inestable IAMNQ IAMQ
IAMSST
Infarto del Miocardio
Davies MJ
Heart 83:361, 2000
Dolor Precordial / AnginaPresentación
Diagnóstico
ECG
Marcadores
Bioquímicos
Dx Final
Hamm Lancet 358:1533,2001
9. Enfermedad Vascular: Un proceso
progresivo y generalizado
Angina
inestable SICA
IM
EVC/ATI
isquémico
Isquemia critica
en piernas
Muerte
cardiovascularTrombosisAteroesclerosis
Angina estable
Claudicación Intermitente
10. Atherosclerosis: the Pathologic Process
OcclusionOcclusion
Acute EventAcute Event
EmbolismEmbolism
ChronicChronic IschemiaIschemia
AtheroscleroticAtherosclerotic
PlaquePlaque
PlaquePlaque
Fissure/Fissure/
Cracking/Cracking/
RuptureRupture
ThrombusThrombus
IncorporatedIncorporated
intointo AtheromaAtheroma
ThrombusThrombus
FormationFormation
StabilizedStabilized
PlaquePlaque
Ateroesclerosis: El proceso patológico
Placa
ateroesclerótica
Placa/
Fisura/
Fractura/
Ruptura
Formación
de trombo
Trombo
incorporado
en el ateroma
Embolismo
Oclusión
Placa
estabilizada
Isquemia Crónica Evento Agudo
11. ISQUEMIA MIOCARDICA
Espectro de presentación:
Isquemia silenciosa.
Angina inducida por
ejercicio.
Angina inestable.
Infarto agudo del
miocardio.
12. Angina de esfuerzo…
La isquemia miocárdica se
manifiesta por dolor
precordial.
Asociado a esfuerzo
Opresivo
Irradiado cuello, brazos
Síntomas agregados
Desaparece en reposo
Duración <30min.
13. Equivalente anginoso...
Dolor precordial postprandial
Dolor en maxilar inferior (dental)
Sensación de “atadura” codos y muñecas
Sensación de “Indigestión” o disfagia
Dolor difuso opresivo en tórax posterior.
14. Angina Inestable
Angina Inestable: REPOSO.
Reciente inicio (48hrs)
Sub aguda: ultimo mes pero no en las ultimas 48hrs.
Patrón progresivo: Menor esfuerzo, mayor duración,
Post Infarto.
15. Exploración física
NORMAL.
Doble levantamiento
apical
IV ruido
Aparición de soplos
Reacción adrenérgica
Signos de bajo gasto
18. Angina Inestable Infarto del Miocardio
Espectro de Severidad del Síndrome Coronario Agudo
Necrosis de Miocitos < 1.0 g >1.0 g > 10 g >25 g
Marcadores: Trop y CKMB negativas Trop +/CKMB elevada
ECG ST o T o transitoria de ST
o normal
ST o ST o inversión de T,
Pueden evolucionar ondas Q
Riesgo de Muerte: 5-8% 12-15%
Patología: Disrupción de la placa, trombo intracoronario microémbolos
Oclusión coronaria parcial Oclusión coronaria completa
Función del VI:
Disfunción no valorable Disfunción sistólica, dilatación del VI
NT pro PNB elevado
19. TIMI risk
Edad >65 años.
3 Factores de Riesgo EAC (DM, HAS,
Dislipidemia, tabaquismo).
Enfermedad coronaria conocida (>50%)
ASA últimos 7 días.
Marcadores séricos.
Cambios ST >0.5mm
Severidad de la Angina <24hrs
20. Espectro de Severidad del Síndrome Coronario Agudo
Elevación del
ST
PTCI o si no
hay disponibilidad
Fibrinolisis
Alto riesgo, SICA no ST,
Ej TIMI RISK>4
O GRACE risk de muerte >4%
+ candidato a CRVC
Repetir marcadores
+ score de riesgo a 12 h
+ECO, MN o RMN
Bajo riesgo: No invasivo
Prueba de esfuerzo
IIb/IIIa
+Clopidogrel
+Coronariografia
+ACTP o CRVC
SI
No AAS, Clopidogrel, HBPM o HNF
SI
Terapia Invasiva
No
No
Isquemia extensa
o recurrente
ALTA
22. Tratamiento
ASPIRINA:
Administrarse lo antes posible (clase I)
Dosis 160-325mg
ISIS-2 reducción del 23% de la mortalidad IAM.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad (Asma), ulcera
péptica, discrasia sanguínea, hepatopatía.
Puede substituirse por clopidogrel, ticlopidina o
dipiridamol.
25. Tratamiento
Oxigeno:
Todo paciente con SICA.
Clase I: Congestión pulmonar
Duración:
Sin complicaciones agregadas 2-3 hrs (II a)
Saturación de 02 <90% indefinido. (clase I)
3 – 6 hrs. (clase II b).
26. Tratamiento
NITRATOS.
Dilatación del lecho vascular coronario.
Dilatación del lecho arterial periférico y de
capacitancia venosa.
Indicaciones:
IAM (anterior extenso), Insuficiencia
cardiaca, Hipertensión, isquemia persistente (24-48hrs).
Angina o congestión pulmonar recurrente (> de 48hrs).
27. Tratamiento
Nitratos:
ISIS-4 y GISSI-3 No se demostró beneficio.
Reducción en la mortalidad <5%.
Contraindicaciones:
TA sistólica < 90mmhg.
FC < 50x´.
IAM del ventrículo derecho.
28. Tratamiento
OPIÁCEOS:
Dolor precordial continuo.
Disminuye la precarga y el consumo de oxigeno.
Ansiolitico.
Dosis: 2-5mg PRN cada 5 minutos.
Efectos adversos: hipotensión, bradicardia,
nausea, depresión respiratoria.
Atropina, Naloxona IV 0.4mg cada 3 mi.n(3
dosis), administración de volúmen.
30. Angioplastía
Evita los riesgos de
hemorragia sistémica y
cerebral.
Existe reducción en el
riesgo de muerte, reinfarto
y EVC comparado con
trombolisis.
31. Angioplastía
Mayor efectividad en
restaurar la permeabilidad
del vaso, menor reoclusión,
mejoría en la función del VI
y mejores resultados clínicos
32. Conclusiones
El Diagnóstico de Angina de pecho es CLINICO,
apoyado en auxiliares de diagnóstico.
La Angina inestable es una situación de alto riesgo para
el paciente.
33. Conclusiones
Estratificar al paciente
con angina inestable,
establece la pauta de
tratamiento, definiendo
quienes se benefician
más de tratamiento
intervencionista.