Presentación tipo caso clínico para realizar el abordaje de una cetoacidosis diabética.

1. FELIPE ABARCA AVILA
URGENCIAS 2022
DRA. VERONICA LARRABE
EMERGENCIAS
DIABETICAS
RAZONAMIENTO CLINICO

2. Paciente de 19 años, masculino, derivado de Posta Rural,
será trasladado a su establecimiento cuando exista
disponibilidad de ambulancia.
Cuando le presentan paciente, le mencionan que esta
estable.
INTRODUCCION
“Cuadro de 4 días de evolución, sin
antecedentes mórbidos conocidos, quien
refiere polidipsia y poliuria, compromiso
del estado general, sudoración y cansancio
físico extremo. Vomitó en 3 ocasiones,
contenido alimentario.
13:00 hrs

4. INTRODUCCION
Paciente llega traído por SAMU.
Signos vitales descritos en tabla.
Se observa deshidratado y con
respiración entrecortada y rápida.
SV Valor
PA 90 / 62
FC 126 x
FR 34 x
Sat. O2 93%
T° 37,9°C
HGT 450 mg/dl
18:00 hrs

5. ¿DONDE SE ATIENDE AL PACIENTE?

7. Predictores de Respuesta a Volumen

9. EVALUACION PRIMARIA
Sonidos incomprensibles,
Manejo de secreciones(+), No se
aprecian elementos extraños.
Ventilación simétrica, espontánea,
acelerada y entrecortada. Tiraje
intercostal y supraclavicular.
Yugulares planas.
LL. Cap >3s, Taquicardia.
Cianosis(-), Livideces(-). No se
aprecian signos de sangrado.
Obnubilado, Desorientado,
Pupilas isocóricas, reactivas. Resp
ocular espontánea, Resp Verbal
confusa, Localiza Dolor.
Lesión en región costal izquierda
con signos de inflamación,
impresiona picadura de insecto.
Piel seca.
SV Valor
PA 90 / 62
FC 126 x
FR 34 x
Sat. O2 93%
T° 37,9°C
HGT 450 mg/dl
Shock
Índex:
1.4

10. ACCIONES PRIMARIAS
Posicionar, aspirar
secreciones
Oxigenación: MAF 15 Lt/min
Objetivo: SatO2>93%
Reevaluación seriada estado
de conciencia, GCS
Solicitar ECG, Solicitar HGT
Inicio Paracetamol 1g EV
2VPP, Volemización: SF 0,9% 1000ml
Bolo EV, Tubos exámenes
Sonidos incomprensibles,
Manejo de secreciones(+), No se
aprecian elementos extraños.
Ventilación simétrica, espontánea,
acelerada y entrecortada. Tiraje
intercostal y supraclavicular.
Yugulares planas.
LL. Cap >3s, Taquicardia.
Cianosis(-), Livideces(-). No se
aprecian signos de sangrado
Obnubilado, Desorientado,
Pupilas isocóricas, reactivas. Resp
ocular espontánea, Resp Verbal
confusa, Localiza Dolor.
Lesión en región costal izquierda
con signos de inflamación,
impresiona picadura de insecto.
Piel seca.

11. ¿EXÁMENES?

13. ELECTROCARDIOGRAMA

14. Tras administrar medicamentos, reevalúo
ABCDE y la posibilidad/necesidad de intubación

15. EVALUACION PRIMARIA
Sonidos incomprensibles,
Manejo de secreciones(+), No se
aprecian elementos extraños.
Ventilación simétrica, espontánea.
Sin Tiraje. Yugulares planas.
LL. Cap 2s, Taquicardia.
Cianosis(-), Livideces(-). No se
aprecian signos de sangrado.
Vigil, orientado, Pupilas
isocóricas, reactivas. Resp ocular
espontánea, Resp Verbal confusa,
Localiza Dolor.
Lesión en región costal izquierda
con signos de inflamación,
impresiona picadura de insecto.
Piel seca.
SV Valor
PA 90 / 62
FC 126 x
FR 34 x
Sat. O2 93%
T° 37,9°C
HGT 450 mg/dl
Shock
Índex:
0,9
SV Valor
PA 118 / 79
FC 102
FR 22
Sat. O2 97
T° 37.1
HGT 380 mg/dl

16. ¿INTUBACIÓN?
 Peligroso, a menudo desestabiliza al paciente. Excepción: paciente con
fatiga de músculos respiratorios.
 Los pacientes enfermos con CAD suelen tener concentraciones bajas de
bicarbonato que compensan con una alcalosis respiratoria. Privilegiar
siempre que se pueda la ventilación espontánea.
 Si el paciente genera una alcalosis compensatoria razonable, la
PaCO2 suele ser más alta sin intubación. El tubo ET agrega resistencia al
circuito respiratorio. En la práctica, generalmente es imposible lograr el
mismo nivel de alcalosis respiratoria en el ventilador que puede generar
un paciente fuerte no intubado.
 Para un paciente con alteración del estado mental debido a la CAD puede
ser mejor evitar la intubación siempre que el paciente esté protegiendo sus
vías respiratorias. Si los cambios en el estado mental se deben a la CAD, la
mejoría suele ocurrir rápidamente.

17. ¿DIAGNÓSTICOS?
Sindromático:
CETOACIDOSIS DIABETICA
Diferenciales:
SHOCK HIPOVOLEMICO??
DESHIDRATACION??
CONSUMO DE ALCOHOL??
- SEPSIS COMPENSADA??
- INANICION PROLONGADA??
- TRATAMIENTO CON INSULINA
INCOMPLETO??
- USO DE INHIBIDORES SGLT-2??

18. ¿CÓMO DIAGNOSTICO?
 Signos y síntomas sugestivos
 Hiperglicemia >>> 250 mg/dl
 Bicarbonato 10-18mEq/L
 pH <<< 7,30
 Cetonas urinarias y/o séricas (B-hidroxibutirato)
 Anion Gap >>> 12

19. Con el paciente más
estable, realizo la ev 2ª y
envío al interno a obtener
datos de los familiares
¿Y ahora… cómo seguimos?

20. EVALUACION SECUNDARIA
• Mucosa oral sin edema, yugulares no ingurgitadas, pulsos presentes,
simétricos.
• Cuello móvil, simétrico, sin adenopatías
• Tórax simétrico y normoexpansible, MP+SRA, RR2TNAS. Lesión de 3x2
cms en hemitórax izquierdo, entre 4° y 5° costilla, LAM, con signos de
inflamación.
• Abdomen: RHA+, BDI sin masas, sin megalias, sin sg de irritación peritoneal.
• Extremidades: móviles, simétricas, sin sg de TVP, pulsos presentes a distal.
• Neurológico: vigil, orientado, GSW 14/15, sin disartria, sin trastornos de
sensibilidad, sin paresias ni parestesias.

21.  Difícil obtención de datos del paciente, escolaridad
básica. No cuenta con familiares en sala de espera.
El chofer de la ambulancia lo ubica y refiere que no
posee enfermedades crónicas conocidas, no
utiliza medicamentos diarios, desconoce
alergias. Paciente niega antecedentes
quirúrgicos. Niega tabaco, alcohol o consumo
de drogas.
 Refiere que un primo viajó al campo la semana
pasada y comenzó con tos, mialgias y fiebre de
38°C, que duró 2 días y que bajó con paracetamol.
También refiere que lo picó un insecto hace 4 días,
mientras hacía camping con el primo.
 Vacunas Covid-19 al día (4 dosis).
 Tiene un tío paterno que usa insulina “desde que
él tiene memoria”.
HISTORIA CLINICA

22. EXAMENES DE LABORATORIO
Hemograma
Hb 17
Hto 50%
Leucocitos 15.540
Plaquetas 245.000
Neutrofilos% 83
PCR 16
Química Sanguínea
Urea 30,3
BUN 12
Creatinina 1,3
Na 137
K 4.5
Cl 98
Lipasa 157
Amilasa 327
Ca 4,9
P 2,2
Mg 1,7
Gases Venosos
pH 7,16 (7,35-7,45)
PaO2 80 (60-100)
PaCO2 7,9 (35-40)
HCO3 2,9 (20-28)
SAT02 100%
DB -23
Lactato 4,5 (0-1)
ORINA
Cetonas ++++

24. ¿DIAGNÓSTICOS?
 SHOCK HIPOVOLEMICO
POR DESHIDRATACION
 LESION RENAL AGUDA
TIPO PRERRENAL
 ACIDOSIS METABOLICA
DESCOMPENSADA
 ALCALOSIS RESPIRATORIA
COMPENSATORIA
 CETOACIDOSIS DIABETICA
(DEBUT)
 PICADURA DE INSECTO

29. RESUMEN

31. CONCLUSIONES
1. La solución salina normal PUEDE una acidosis hiperclorémica, que reduce los niveles de bicarbonato en la fase inicial de la
reanimación de la CAD, y probablemente no sea el líquido ideal para usar. Ringer Lactato es mejor opción.
2. EVITAR LA INTUBACIÓN LO MAXIMO POSIBLE. En la CAD, a menudo, esto desestabiliza al paciente. Con la excepción de un
paciente que realmente haya desarrollado fatiga de los músculos respiratorios (y haya perdido la capacidad de generar una
alcalosis respiratoria compensatoria), la intubación generalmente empeorará al paciente.
3. Considerar que para hablar de Cetoacidosis diabética necesitamos tener signos y síntomas sugestivos, además de Hiperglicemia
>>> 250 mg/dl, Bicarbonato 10-18mEq/L, pH <<< 7,30; cetonas urinarias y/o séricas (B-hidroxibutirato) y Anion Gap >>> 12.
4. Anión Gap debe evaluarse en cada panel de electrolitos. Idealmente, se puede aplicar un software, de lo contrario, es bueno
calcularlo. La brecha aniónica se calcula como (Na – Cl – Bicarbonato). Nada lujoso, sin correcciones de nada (glucosa, albúmina,
potasio, etc.).

32. BIBLIOGRAFIA
1. Diabetic Hyperglycemic Emergencies: A Systematic Approach. H. Evan Dingle, MD. Corey Slovis, MD,
FACP, FACEP, FAAEM, FAEMS. February 2020 Volume 22, Number 2 Emergency Medicine Practice.
EBMEDICINE.NET.
2. Management of Hyperglycemic Crises Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State.
Maya Fayfman, MD, Francisco J. Pasquel, MD, MPH, Guillermo E. Umpierrez, MD, CDE. 2018.
3. Diagnosis And Management Of Shock In The Emergency Department. Jeremy B. Richards, MD, MA;
Susan R. Wilcox, MD. Emergency Medicine Practice. March 2014, Volume 16, Number 3.
EBMEDICINE.NET
4. Circulatory Shock. Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D. N Engl J Med
2013;369:1726-34. DOI: 10.1056/NEJMra1208943 Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society.
5. Protocolos de ultrasonido en estados de choque. Pérez-Calatayud AA y cols. Revista Mexicana de
Anestesiología. ULTRASONOGRAFÍA AVANZADA EN ANESTESIA Vol. 40. Supl. 1 Abril-Junio 2017 pp
S252-S254.

34. FELIPE ABARCA AVILA
URGENCIAS 2022
DRA. VERONICA LARRABE
EMERGENCIAS
DIABETICAS
RAZONAMIENTO CLINICO