introdução ao atendimento inicial ao politraumatizado

1. ATENDIMENTO INICIAL AO
POLITRAUMATIZADO
Fagner Athayde
Serviço de Ortopedia e Traumatologia
Hospital Miguel Arraes

2. TRAUMA
TRAUMA É UMA LESÃO CARACTERIZADA POR ALTERAÇÕES
ESTRUTURAIS OU FISIOLÓGICAS PROVOCADAS POR DIVERSAS
FORMAS DE ENERGIA: MECÂNICA, ELÉTRICA, TÉRMICA, QUÍMICA E
IRRADIAÇÃO.
(DEFINIÇÃO DO COMITÊ DE TRAUMA DO COLÉGIO AMERICANO DE
CIRURGIÕES)

3. Distribuição Global por causa
da Mortalidade por trauma

4. EPIDEMIOLOGIA
 Internações por acidente de
trânsito – aumento de 42%
 2002 = 102.007
 2012 = 159.251
 2ª causa de internação por
trauma no SUS
 Custo = R$ 211 milhões (2012)
 43.256 mortes no trânsito em
2011
Fonte:
http://portalsaude.saude.gov.br

5.  5,8 milhões de mortes/ano
 TRAUMA - 32% > malária +AIDS + TB
 10% de todas as causa de
mortes
 22,3 óbitos/100mil hab - 2010
Fonte: http://www.onu.org.br
EPIDEMIOLOGIA

6. HISTÓRICO
A abordagem ao doente
traumatizado que estava sendo
ensinado nas escolas médicas
incluía historia extensa com
antecedentes médicos, exame
físico pormenorizado da cabeça
aos pés
Essa abordagem não satisfazia
as necessidades do doente
traumatizado, precisava ser
mudada.
Feldbuch der Wundarznei, 1517

7. JAMES STYNER
1976 - "When I can provide better care in the
field with limited resources than what my
children and I received at the primary care
facility, there is something wrong with the
system, and the system has to be changed.“
“1ª hora”
ATLS

8. 1. Tratar primeiro a ameaça maior a
vida
2. A falta de um diagnóstico definitivo
nunca deveria impedir o início do
tratamento adequado
3. Uma história detalhada não é
essencial para iniciar a avaliação
de um politraumatizado

9. ATLS
 Esse curso baseou-se na premissa de que o
atendimento inicial, dado de forma adequada e
em tempo hábil, poderia melhorar
significativamente o prognóstico de traumatizados
graves.

10. DISTRIBUIÇÃO GLOBAL DA
MORTALIDADE POR TRAUMA
Distribuição tri modal das mortes
 1º pico segundos a
minutos do trauma.(ex: lesão
aorta, coração, gdes vasos).
 2º pico minutos a várias
horas do trauma. (ex: ruptura de
baço, fígado, fraturas pélvicas).
 3º pico dias a semanas do
trauma.

11. Distribuição Trimodal das Mortes
1º pico

12. Distribuição Trimodal das Mortes
2º Pico – “Hora de ouro”

13. Distribuição TrAimTLoSdal das Mortes
3º Pico

14. ATLS- INTRODUÇÃO
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABCDE)
4. Reanimação
5. Medidas auxiliares ao exame primário e à
reanimação
6. Exame secundário (da cabeça aos dedos dos pés)
7. Medidas auxiliares ao exame secundário
8. Reavaliação e monitorização contínua
9. Cuidados definitivos
As avaliações primaria e secundária devem ser repetidas com frequência
- com intuito de detectar qualquer deterioração no estado do doente e
- de identificar as medidas terapêuticas a serem adotadas tão logo se descubra a
mudança ocorrida.

15. Fase pré-Hospitalar:
-Manutenção das vias
aéreas;
-Controle dos
sangramentos externos e
do choque
-Imobilização do doente
-Transporte imediato ao
PS.
PREPARAÇÃO- PLANEJAMENTO
ANTECIPADO DA EQUIPE

16. EXAME PRIMÁRIO
 A Vias aéreas com PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL
 B Respiração e ventilação
 C Circulação com controle da hemorragia
 D “Disability” Incapacidade, Déficit neurológico
 E Exposição/controle do ambiente
ATLS 2004

17. A VIAS AÉREAS COM CONTROLE
DA COLUNA CERVICAL
 Assegurar a permeabilidade - corpos estranhos,
fraturas faciais, mandibulares ou tráqueo-laríngeas
 Técnicas de manutenção das VAS:
- “chin lift”: elevação do queixo
- aspirador rígido
- “jaw thrust”: anteriorização da mandíbula
subluxações de até 5mm, mesmo com o colar cervical
(APRAHAMIAN - 1984 ).
-cânula orofaríngea

19. A VIAS AÉREAS COM CONTROLE DA
COLUNA CERVICAL
 Considerar inicialmente lesão de coluna
cervical em todo politrauma
 Retirar o colar: -conscientes
-após palpação
-dúvida: Rx Coluna Cervical

20. Trauma de face

21. Trauma de face

22. Grande
Queimado

23. Manobras
-Aspirar secreções e remover
corpos estranhos;
-Elevação do queixo e tração da
mandíbula;
-Cânula oro ou nasofaríngea
-Intubação oro ou nasotraqueal
-Obtenção de VA cirúrgica

24. VIA AÉREA DEFINITIVA
Indicações:
 Apnéia
 Impossibilidade de manter uma via adequada por
outros métodos
 Proteção das vias aéreas contra aspirações
 comprometimento iminente ou potencial das vias
aéreas
 TCE necessitando de hiperventilação
 TRM
 Necessidade de via aérea adequada antes de
afastar lesão cervical

25. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
 Método mais rápido ( 64 segundos )
 Estabilização cervical
 Não exacerba lesões cervicais quando bem
realizada.
“Todo paciente que chegar
ao hospital com intubação
traqueal prévia, deve ser
considerada a
possibilidade de que a
sonda esteja mal
posicionada”

26. VIA AÉREA CIRÚRGICA
 Indicações
 Impossibilidade na intubação orotraqueal
 edema de glote
 fratura de laringe
 hemorragia copiosa
 lesões faciais extensas

27. VIA AÉREA CIRÚRGICA

28. EXAME PRIMÁRIO
 A Vias aéreas com controle da
coluna cervical
 B Respiração e ventilação
 C Circulação com controle da
hemorragia
 D Incapacidade , estado
neurológico
 E Exposição

29. RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO
 Expor o tórax do paciente
 Inspeção, palpação, ausculta, percussão
 Verificar se a respiração é eficaz e se o paciente está bem
oxigenado
 Via aérea pérvia não significa uma ventilação adequada
 Não há necessidade de exame complementar para diagnosticar
lesões potencialmente fatais
 Nesta fase o oxímetro de pulso deve ser conectado ao paciente

30. PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO
 Lesões:
-Pneumotórax - trauma contuso de tórax / pulmão
Hipertensivo - “válvula unidirecional”
- diagnóstico clínico; nunca radiológico
- QC: dispnéia, hipotensão, desvio traquéia
contralateral, ausência MV, distensão veias
pescoço, timpanismo à percussão
- Tto: descompressão imediata( agulha 2ºEIC linha
hemiclavicular seguido da drenagem 5° EIC)

31. Drenagem Torácica

32. PNEUMOTÓRAX ABERTO
 Solução de continuidade - meio interno/externo
 P. intratorácica = P. atmosférica - hipóxia
 Tratamento - curativo 3 pontas (efeito de válvula)
- drenagem torácica (longe do ferimento)

33. PNEUMOTÓRAX ABERTO

34. PNEUMOTÓRAX ABERTO

35. PNEUMOTÓRAX ABERTO

36. HEMOTÓRAX
 Sangue na cavidade torácica
 Hemotórax Maciço:
 Acúmulo de + 1500ml de sangue
Causas:
lesão de vasos da base/coração/ ferimentos
penetrantes; trauma contuso
Clínica:
sinais de choque hipovolêmico
MV ausente
Macicez
Tratamento:
Drenagem tórax 5º EIC
reposição volêmica – RL, sangue

37. HEMOTÓRAX
 Tratamento:
 Drenagem torácica 5º EIC linha axilar média
 Toracotomia
 > 1500 ml Sg após drenagem
 200 ml/h 4 hs
 PCR com ferimento torácico

38. HEMOTÓRAX
Autotransfusão

39. Toracotomia Urgência
“Reanimação”

40. Tórax Instável
Fratura de dois ou mais arcos costais
consecutivos em dois locais diferentes

41. Tórax Instável

42. Contusão Pulmonar
•Observa-se taquipnéia, roncos , sibilos, retração da
musculatura intercostal e uso da musculatura acessória
•Pode haver enfisema subcutâneo

43. TAMPONAMENTO CARDÍACO
 Tríade de Beck
 elevação PVC (estase jugular)
 hipotensão arterial
 abafamento de bulhas cardíacas
 causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso
 diagnóstico: punção Marfan; janela pericárdica, FAST
 tto: pericardiocentese, janela pericárdica, pericardiotomia
via toracotomia

46. EXAME PRIMÁRIO
 A Vias aéreas com controle da
coluna cervical
 B Respiração e ventilação
 C Circulação com controle da
hemorragia
 D Incapacidade , estado
neurológico
 E Exposição

47. CIRCULAÇÃO
 Hemorragia: principal causa de óbito no trauma
(Principal causa de mortes evitáveis)
 Avaliação -nível de consciência
(menor perfusão cerebral)
-cor da pele (cianose – perda 30% volemia)
- PA (diminuição – perda 30% volemia)
- pulso (taquicardia, filiformes, ausentes)
- diurese (50ml/h); PVC
3 parâmetros rápidos: nível de consciência, cor de pele e pulso

48. CIRCULAÇÃO
- Controlar a hemorragia interrompendo o sangramento
- A reanimação volêmica agressiva e contínua não
substitui o controle definitivo da hemorragia

49. CIRCULAÇÃO
- As hemorragias externas são coibidas por meio de
compressão externa sobre o sítio de sangramento,
previamente coberto com uma compressa ou
pano limpo.
- O emprego de pinças hemostáticas às cegas,
bem como o de garrotes e torniquetes, agrava
lesões isquêmicas e é desaconselhável.

50. CIRCULAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE HIPOVOLÊMICO

51. TRATAMENTO
REPOSIÇÃO VOLÊMICA INICIAL
 Ringer lactato é a solução isotônica de escolha
 Menor sobrecarga clorídrica
 Evita o desenvolvimento de
acidose hiperclorêmica
 Fonte potencial de bicarbonato
 Segundo as normas do ATLS, a reposição deve
ser iniciada com uma etapa rápida de RL (2 l no
adulto e 20ml/Kg em crianças) com objetivo
diagnóstico e terapêutico.

52. TRATAMENTO
REPOSIÇÃO DE SANGUE- CONCENTRADO DE
HEMÁCIAS/SANGUE TOTAL
 Está indicada:
 perdas sanguíneas superiores a 25 a 30% da volemia,
 apresentam resposta transitória ou ausente à etapa inicial de
reposição volêmica.
 Preferencialmente os concentrados de hemácias devem ser
submetidos a todas as provas cruzadas antes de sua infusão.
 Este procedimento demanda aprox. 1 hora, só pode ser
empregado em pacientes estáveis.

53. EXAME PRIMÁRIO
 A Vias aéreas com controle da coluna
cervical
 B Respiração e ventilação
 C Circulação com controle da hemorragia
 D Incapacidade, estado neurológico
 E Exposição

54. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
 Nível de consciência -Glasgow (< 8 – intubação)
- A (Alerta)
- V ( resposta ao estímulo Verbal )
- D ( só responde a Dor )
- I ( Inconsciente )
 Pupilas : tamanho e reação (nl: isocóricas e fotorreagentes)
 Rebaixamento - diminuição oxigenação - lesão cerebral ou
choque hipovolêmico
 Diagnóstico de exclusão: hipoglicemia, álcool e/ou outras
drogas

55. Escala de Coma de Glasgow
Avaliação Pontuação
1. Abertura ocular Espontânea 4 pontos
Por Estimulo Verbal 3 pontos
Por Estimulo A Dor 2 pontos
Sem Resposta 1 ponto
2. Resposta verbal Orientado 5 pontos
Confuso (Mas ainda responde) 4 pontos
Resposta Inapropriada 3 pontos
Sons Incompreensíveis 2 pontos
Sem Resposta 1 ponto
3. Resposta motora Obedece Ordens 6 pontos
Localiza Dor 5 pontos
Reage a dor mas não localiza 4 pontos
Flexão anormal – Decorticação 3 pontos
Extensão anormal - Decerebração 2 pontos
Sem Resposta 1 ponto

56. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
 Fraturas de base de crânio
 otorréia
 rinorréia
 sinal de Battle (equimose reg. Mastóidea)
 sinal de guaxinim (equimose periorbitária)

57. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

58. EXAME PRIMÁRIO
 A Vias aéreas com controle da
coluna cervical
 B Respiração e ventilação
 C Circulação com controle da
 hemorragia
 D Incapacidade , estado
neurológico
 E Exposição

59. EXPOSIÇÃO
 Despir totalmente o paciente
 Cobrir o paciente: prevenir hipotermia
 Cobertores aquecidos
 Fluidos aquecidos
 Ambiente aquecido

60. ATLS
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABCDE)
4. Reanimação
5. Medida auxiliares ao exame primário e à
reanimação
6. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
7. Medida auxiliares ao exame secundário
8. Reavaliação e monitorização contínua
9. Cuidados definitivos

61. REANIMAÇÃO
Adoção de medidas agressivas de
reanimação e o tratamento de todas as
lesões potencialmente fatais.
 Vias aéreas
 Respiração/ Ventilação/
Oxigenação
 Circulação

62. Medidas auxiliares ao exame Primário e à
REANIMAÇÃO
Sondas Urinárias e Gástricas (reduz distensão, riscos de aspiração)
•Contra-indicação: A lesão de uretra deve ser suspeitada quando:
• Sangue no meato peniano, equimose perineal, sangue no
escroto, deslocamento cranial da próstata, fratura pélvica.
•A sonda gástrica deve ser evitada nos casos de suspeita de
fratura de base de crânio (fratura da placa crivosa).
 Monitorização (oximetria de pulso, PA, gasometria arterial,
monitorização eletrocardiográfica)
 Transferência (lesões específicas)

63. •A sonda gástrica deve ser evitada nos casos de suspeita de
fratura de base de crânio (fratura da placa crivosa).

64. Medidas auxiliares ao exame Primário e à
REANIMAÇÃO

65. EXAME SECUNDÁRIO

66. ATLS
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABCDE)
4. Reanimação
5. Medida auxiliares ao exame primário e à
reanimação
6. Exame secundário (da cabeça aos dedos dos pés)
7. Medidas auxiliares ao exame secundário
8. Reavaliação e monitorização contínuma
9. Cuidados definitivos

67. EXAME SECUNDÁRIO
 Exame “da cabeça aos pés”
 Avaliação de todas as regiões do corpo
 História clínica, exame físico completos
 Exame neurológico completo

68. EXAME SECUNDÁRIO
 História - A (Alergia)
- M (Medicação)
- P (Passado médico)
- L (Líquidos e alimentos ingeridos)
- A (Ambiente e eventos relacionados ao trauma)
•Trauma fechado
•Trauma Penetrante
•Lesões devido a queimaduras e
ao frio
•Ambientes de riscos

69. EXAME SECUNDÁRIO
Períneo, Reto e Vagina
Avaliação Perineal:
-Contusões e hematomas
-Lacerações
-Sangramento uretral
Avaliação Retal
-Sangramento retal
-Tônus do esfíncter anal
-Integridade da parede intestinal
-Posição da próstata
Avaliação Vaginal:
-Presença de sangue na vagina
-Lacerações vaginais

70. MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME
SECUNDÁRIO
•Radiografias adicionais da coluna
•Tomografia computadorizada
•Urografia excretora
•Angiografia
•Estudo radiológico das extremidades
•Ultra-som
•Broncoscopia
•Esofagoscopia

71. REAVALIAÇÃO
 Reavaliações constantes do paciente
 Monitorização contínua dos sinais vitais,
débito urinário, e da resposta do doente ao
tratamento.

72. ATLS
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABCDE)
4. Reanimação
5. Medida auxiliares ao exame primário e
à reanimação
6. Exame secundário (da cabeça ao dedo
do pé)
7. Medida auxiliares ao exame secundário
8. Reavaliação e monitorização contínua
9. Cuidados definitivos

73. ATENDIMENTO INICIAL AO
POLITRAUMATIZADO
Fim