Ra final

Ávila Salgado Daniel.
Hernández Torres María Fernanda.
Urban Flores Carlos Alberto.
Grupo: 7cm70
Centro Médico Nacional La Raza
Alergología.

• Anatomía e histología.
• Definición.
• Epidemiología
• Alérgenos.
• Etiología.
• Clasificación <<ARIA>>
• Fisiopatología.
• Cuadro Clínico.
• Complicaciones
• Diagnostico.
• Diagnostico diferencial.
• Tratamiento.

Anatomía de la NARIZ.
• La nariz es el primer sector de las vías aéreas.
Está compuesta por tres partes:
• Narinas Pirámide nasal.
a) Huesos nasales
b) Ramas montantes o ascendentes del maxilar
c) Cartílagos laterales superiores
d) Cartílago del tabique
e) Cartílago lateral inferior
• Fosas nasales.
 PARED MEDIAL
1. Corresponde el tabique nasal.
2. Está formado por elementos osteocartilaginosos (lámina perpendicular del etmoides y el vómer
3. Meatos Superior, medio e inferior.
 Pared Lateral
1. MASA LATERAL DEL ETMOIDES
2. MAXILAR
3. RAMA VERTICAL DEL PALATINO
4. UNGUIS
 PARED CEFALICA O TECHO
 Formado por los huesos propios, la espina nasal del frontal, lamina cribosa del etmoides y la cara anterior del
esfenoides.
 PARED CAUDAL O PISO
 Formada por la apófisis palatina del maxilar en los dos tercios anteriores y la lámina horizontal del palatino en el
tercio posterior.
Anatomia con orientacion clinica.Moore 6° Ed.

Anatomia con orienacion clinica. Lippert.

SENOS PARANASALES
• Cavidades anexas a las FN.
• En numero de ocho (cuatro a cada lado).
DIVISION
a) ANTERIORES: Senos frontales y maxilar de cada
lado y las celdas etmoidales anteriores.
b) POSTERIORES: celdas etmoidales posteriores y los
senos esfenoidales.
• El grupo anterior desemboca en el meato medio.
• El posterior en el meato superior.

INERVACION
SENSITIVA
• Mediante la primera y segunda rama del trigémino.
SENSORIAL
• Mediante el nervio olfatorio.

HISTOLOGIA
VESTIBULO NASAL
• Presenta un revestimiento de tipo cutáneo (epitelio pavimentoso
queratinizado con pelos denominados vibrisas y glandulas cebaseas.
MUCOSA DE LAS FOSAS NASALES
• El revestimiento es de tipo respiratorio (epitelio ciliado de tipo cilíndrico
estratificado o seudoestratificado).
• A nivel de la lámina propia, que está formado por elementos
fibroelasticos, se encuentran glándulas mucìparas, serosas y mixtas.
• A nivel de la lamina propia encontramos elementos linfoides ( nodulos
linfoides, celulas cebadas y plasmaticas, asi como tambien anticuerpos
IgE, IgA e IgG)
Texto y Atlas de Histologia. Gartner. 3° Edicion

Enfermedad inflamatoria crónica de la mucosa nasal mediada por Ac
IgE alérgeno-específicos, con participación de diversas células,
citocinas y mediadores, cuyos síntomas principales, desencadenados
por la exposición a alérgenos son:
 Rinorrea
 Obstrucción nasal
 Prurito nasal
 Estornudos en salva
Remiten espontáneamente o
con tratamiento
Frecuentemente presentan
síntomas conjuntivales y de asma
GPC. Diagnostico y tratamiento de la Rinitis Alérgica. IMSS 041-08 ISSSTE

• Representa un problema global que afecta el 25% de la
población.(ARIA)600 millones.
• En México existe una frecuencia del 5.5% en pacientes de
6-14 años. ISSAC
• Representa el 3% de las consultas al medico.(Colegio
Mexicano de Alergia, Asma e Inmunología Pediátrica)
• CD. De México 42.6% (Revista Alergia México)

• Pólenes de exterior (arboles,
gramíneas, ambrosía).
• Esporas de hongos
• Productos animales (gatos,
perros, pájaros)
• Polvos domestico (acaro
Dermatophagoides)
• Alimentos (frutos secos,
pescado, mariscos)
 Asma, urticaria, angioedema,
eccema, anafilaxia.
Aguilar D. Rinitis Alérgica. En: Mendez J. Et al. Alergia enfermedad multisistémica, fundamentos básicos y clínicos. 1a edición. México: Médica Panamericana; 2008. p. 99 - 104.

• Humo de tabaco
• Cosméticos aerolizados
• Humos industriales
• Cambios de temperatura
• Humedad
• Presión barométrica
• Estrés sicológico
• Ansiedad

• Cromosoma 5q
 IL 3, 4, 5, 9, 13, r-IL4.
• Cromosoma 11q13
 Receptor de afinidad alta de IgE
• Genes familiares
• Naturaleza del alérgeno
• Exposición previa

Allergyc Rhinitis and its impact on Asthma.
<<ARIA>>.
Allergyc Rhinitis and its impact on Asthma. <<ARIA>> http://www.whiar.org/Documents&Resources.php
-.
Fue desarrollada:
Actualizar conocimiento
sobre RA
Resaltar el impacto de
la RA sobre el asma
Brindar revisión documentada basada
en evidencias sobre métodos
diagnósticos y tratamientos disponibles
Proponer un tratamiento
escalonado de la
enfermedad
Evaluar la magnitud del problema
en los países en desarrollo e
implementar las guías

Clasifique la rinitis alérgica.
síntomas intermitentes
<4 días a la semana
o <4 semanas consecutivas
síntomas persistentes
>4 días / semana
Y > 4 semanas consecutivas
leve
Todos los siguientes
El sueño normal
No hay reducción de las actividades de
diarias, deporte, ocio
No hay reducción de trabajo y escuela
Los síntomas presentes, pero no molestos
Moderado-Severo
Uno o más artículos
Trastornos del sueño
Deterioro de las actividades diarias,
el deporte, el ocio
Deterioro del trabajo y la escuela
Síntomas molestos

FERNANDEZ Javier. Alergia Elemental. IPI International Pharmaceutical Inmunology, S.A. Madrid. 2011. pp. 55
Según su duración:
• Agudas: <14 días
*Infecciones secundarias a
irritación
• Crónicas: > 6 semanas

Tipo de hipersensibilidad Mecanismo inmunitario Mecanismo de lesión
Tipo I de Gell y Coombs,
inmediata o anafiláctica.
Humoral
Ac IgE
Liberación de
mediadores
CPA
Th2
LB
Mastocitos
Fibroblastos
Eosinófilos
Reacciones que presentan
individuos ATÓPICOS
Ag del medio ambiente
• 1925 Coca y Cooke “enfermedades extrañas”
• De naturaleza heredable
Incluye
• Asma alérgica
• Eccema (dermatitis)
• Rinitis alérgica
• Conjuntivitis alérgica
ESPINOSA, Rojas Oscar. Capitulo 10 “Hipersensibilidad”. alergia enfermedad multisistemica fundamentos básicos y clínicos. Ed. Panamericana. Pp. 263-268

Alergia
• Respuesta de hipersensibilidad del atópico
• Contacto con el alérgeno agresor
• Predisposición genética
Multisistémica
Mecanismo de reacción.
Primeraexposición
Captura Ag
Transportan: GL
*Procesan, presentan = Péptidos
Sensibilización a
un alérgeno
Irritantes
inespecíficos
TCR
Ag + MHC II

Produce:
IL-4, IL-13, IL-5, IL-6, IL-10
Respuesta
humoral
Síntesis IgE
Alérgeno-especifica
Y de IgG4
Contacto:
Ag
Citocinas CD40L y CD28
FcER1
Célula
cebada
Basófilos

Mucosas Receptor para IgE: FcER1
Activa: IgE+FcER1: ALERGENO
Degranulación
Liberación de mediadores
Activa proteínas trasductoras de
señales
PL-A2 Hidroliza P-lípidos de
membrana
ÁCIDO ARAQUIDONICO
-Vía lipooxigenasa: Lc
-Vía ciclooxigenasa: Pg
EFECTOS PROINFLMATORIOS:
Contracción ML
PV

Mediadores preformados Síntesis de novo
Histamina LcB4 LcC4
Tripatasa PgD2
Quimasa PAF
Carboxipeptidasa TNF-alfa
Heparina TGFB
GM-CSF
VEGF
FGF-2
IL-4, *IL-5, *IL-8
INFLAMACION
Coagulación
Angiogénesis
Fibrosis
*Quimioatrayentes de eosinófilos y basófilos

TNF-alfa
IL-4
Síntesis de: Eotaxinas
+ IL-5: Acumulación de eosinófilos en sitios
inflamados
IL-5
Eotaxinas
Atraen eosinófilos
y neutrófilos a
sitios inflamados y
los activa
Degranulación
Síntesis de novo

Eosinófilos
MBP
ECP
EPO
Citotóxica
Microbicidas
Activa:
Sintetiza y
libera
LcC,D,E 4
Radicales libres de O2
IL-4,IL-5
• Vasodilatación
• Broncoconstricción
• Hiperreactividad bronquial
• Obstrucción de vías aéreas
• DAÑO TISULAR

Uni y bilateral

Epífora Hiperemia

Prurito:
• Velo paladar
• Faríngeo
• Mentón
en la etapa crónica se modifica a descarga retronasal

El orden de aparición depende de la duración de la fase sintomática.
1° Estornudo
Rinorrea anterior
Obstrucción uni
y bilateral

En el D.F. el primer
y mayor síntoma
es la obstrucción
nasal
Sequedad
nasal
La mayoría de lo
pacientes: RA perenne

• Maxilares
• Hiposomía
• Anosmia
Fireman P. Rinitis alérgica. En: Atlas de alergia, inmunología clínica. 3a edición. Madrid: Elseviier; 2007. p 147 - 166.

• Trastornos en el
aprendizaje y
desarrollo
• Hipoacusia
• Rinolalia

• Obstrucción nasal
bilateral
• Tos seca
• Odinofagia
• Lengua saburral
• Mucosa oral seca por la respiración oral nocturna.

• Pálida
• Edematosa
• Brillante
• Con Rinorrea acuosa
(puentes hialinos)

Surco nasal alérgico

Sinusitis Crónica
Otitis media serosa
Obstrucción nasal
significativa: Anormalidades
faciales o dentales
 Congestión nasal persistente
 Hiposomía
 Secreción nasal purulenta
intermitente
 Tos
 Aliento fétido

Sinusitis en pediátricos: 36 - 60%
Sinusitis en adultos jóvenes: 25 - 31%
Sinusitis en adultos: 40 - 84%
Pansinusitis 78%

Disfunción de la
atención y
desarrollo
intelectual

• ¿Hay antecedentes familiares de atopia?
• ¿Cuál es el patrón de los síntomas?
• ¿Hay un síntoma nasal predominante, como congestión, estornudos o
secreción nasal?
• ¿Hay sólo síntomas nasales o existen síntomas asociados?
• ¿Existen signos concomitantes de otras regiones de la vía aérea superior,
como senos paranasales u oídos?
• ¿Hay antecedentes de enfermedad de las vías aéreas inferiores,
oftalmológica o dermatológica?

• ¿Cómo describiría los síntomas y cuál es la cronología del comienzo de los
mismos?
• ¿En que momento aparecen? ¿Qué les antecede, qué les precede? ¿Hay
alguna época del año en especial?
• ¿Existen en el entorno del domicilio alérgenos potenciales, por ejemplo la
composición de la ropa de cama, las mascotas, una vivienda de baja
calidad?
• ¿Hay algunos factores precipitantes específicos?¿Existe alguna relación con la
comida o la bebida?
• ¿Cuál es su profesión y sus actividades de ocio, especialmente aquellas que
empeoran los síntomas?
• ¿Cuál es el impacto de los problemas en su estilo de vida?

Rasgos faciales
asociados con síntomas de la
afectación nasal.
ƒRaebum D,Giembycz MA eds Rinitis Inmunopathology and Pharmacotherapy, Basel:Birkhauser 1997.

• Edema e hiperemia
conjuntival, epifora.
• Mucosas pálidas,
congestionadas,
coloración rojiza,
brillante, edematosa.
• Cornetes
edematizados , con
obstrucción nasal.
• Lengua saburral o
geográfica.

2 o mas síntomas >1 hr
o mas días.
Rinorrea, estornudos,
obstrucción nasal,
prurito nasal,
conjuntivitis
1 o mas signos de
conjuntivitis
Síntomas bilaterales
oculares .
Epífora
Ojos rojos
NO FOTOFOBIA
Hiposomía
Ronquidos
Tos crónica
Sedación

cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/041_GPC_RinitisAlergica/IMSS_041_08_GRR.pdf

BH:
•eosinofilia, aunque el no encontrar eosinofilia,
no descarta RA > 750/mm o > 10%
Citología nasal: eosinófilos > 10%
•Búsqueda intencionada de eosinófilos en
secreción.
Cultivo de secreción nasal:
•solo cuando se sospecha de una componente
infeccioso además del alérgico.

• Pruebas cutáneas.
 Aeroalérgenos
 Alimentos.
• IgE total 100 – 150 UA. NO ES UTIL SOLA, pobre
especificidad.
• Rayones
• Punción
• Intradérmicas,
• Prick-Prick test
• Parches
Alérgenos recombinantes:
Manzana, apio, cacahuate, cereza
FX QUE AFECTAN LAS PRUEBAS
Calidad de la vacuna
Edad
Temporadas de polen
Antihistamínicos H1 VO
Glucocorticoesteroides

RX : En posición de
Caldwell, Watters y
lateral, para verificar si
hay complicaciones
de senos paranasales
Aguilar D. Rinitis Alérgica. En: Mendez J. Et al. Alergia enfermedad multisistémica,
fundamentos básicos y clínicos. 1a edición. México: Médica Panamericana; 2008. p. 99
- 104.

• IgE vs alérgenos específicos positivas = 0.35 UA /L
 Radioalergoadsorción RAST
 Alergoadsorción fluorescente FAST
 Inmunoadsorción ligado a enzimas ELISA
 Marcadores
 Expresion en eosinofilos de: CD63, CD45, CD 203. (citofluorimetría)

Alérgeno en fosa nasal
• Discrepancia entre historia clinica de RA y pruebas
• Intolerancia a la aspirina
• Hiperreactividad no específica

• Medición de: histamina , PGD2 , cininas , triptasa en la
sangre periférica , las secreciones nasales u orina.
• Medición del óxido nítrico en el aire exhalado.

• Bacteriología
• Endoscopia nasal
• Radiografías de los senos paranasales NO ESTÁN INDICADOS en
el diagnóstico de la rinitis alérgica o rinosinusitis.
• TC uso limitado en el diagnóstico de la rinitis alérgica.
• Función mucociliar: Diagnóstico diferencial de la rinorrea
crónica en los niños y en el síndrome de inmovilidad ciliar.

Inflamación de la mucosa nasal,
causada por mo infeccioso, aguda y
generalmente febril, afecta
principalmente a nariz y garganta
aunque a menudo puede extenderse
a laringe, tráquea y bronquios.
Rinitis infecciosa.
Rinovirus 30%
40% Parainfluenza, VSR, adenovirus,
coronavirus, Coxsakie A
30% Desconocido.
Bacterias
H. influenzae, Neumococo,
Fiebre, dolor de garganta, rinorrea
purulenta, mucosas nasales
eritematosas.

• Rinorrea
purulenta
• “Resfriado
común”
CITOLOGIA: neutrofilia.
Rinitis infecciosa.

Cuerpo extraño obstructivo.
•Dificultad para respirar a través de
la fosa nasal afectada.
•Sensación de tener algo en la nariz.
•Olor fétido.
•Secreción nasal sanguinolenta.
Objeto que se queda atascado en la nariz del
niño.
Frecuencia niños de 2 a 6 años de edad.

MedicamentosaUso excesivo de aerosoles nasales
descongestionantes durante más de tres
días consecutivos.
2 grupos:
• Aminas simpaticomiméticas:
Fenilefrina (Alfa-1 agonistas)
• Imidazoles: Oximetazolina
(Alfa-2 agonistas). Efecto +++
duradero y – FS en mucosa.
TAQUIFILAXIA
Mucosa:
Aspecto granular
Estados muy avanzados:
• Atrófica
• Costras
No usarlos más de 10 días.
FERGUSON BJ, PARAMAESVARAN S, RUBINSTEIN E. A study of the effect of nasal steroid sprays in perennial allergic rhinitis patients with rinitis medicamentosa. Otolaryngol Head
Neck Surg2001; 125: 3: 253-60

FERGUSON BJ, PARAMAESVARAN S, RUBINSTEIN E. A study of
the effect of nasal steroid sprays in perennial allergic rhinitis
patients with rinitis medicamentosa. Otolaryngol Head Neck
Surg2001; 125: 3: 253-60

FERGUSON BJ, PARAMAESVARAN S, RUBINSTEIN E. A study of the effect of nasal steroid sprays in perennial allergic rhinitis patients with rinitis medicamentosa. Otolaryngol Head
Neck Surg2001; 125: 3: 253-60

Rinitis no alérgica con eosinofilia.
Antecedentes de procesos alérgicos
Presencia de eosinófilos en las secreciones
nasales, >25%
IgE normal
Pruebas cutáneas
negativas.
Asociada a:
• Pólipos nasales
• Asma intrínseca a
intolerancia a la
aspirina.

Rinitis colinérgica.• No inflamatoria.
• Edad fértil.
• Respuesta nasal excesiva frente a
estímulos inespecíficos: irritantes,
cambios bruscos de temperatura o
cambios posicionales.
Secreción de
moco
Terminaciones
nerviosas
Reflejo parasimpático
Nervio trigémino
SNC
Estornudo Ach R colinérgicos:
Hipersecreción
Vasodilatación
Arco reflejo
Impulsos en fibras
parasimpáticas
eferentes
Glándulas
Vasos sanguíneos

[Estrógeno] Embarazo
Congestión nasal del embarazo.
Inflamación de mucosas nasales
Hipersecreción
Sangre en el organismo Dilatación vascular
Inflamación de mucosas nasales
Epistaxis

Desviación septal nasal.
Alteración anatómica,
causante de la perdida
de la alineación con
respecto de las
estructuras de la nariz.
• Obstrucción nasal unilateral (siempre le mismo lado)
• Epistaxis de repetición
• Sinusitis recidivante

Pólipos
nasales.
Consecuencia de procesos
inflamatorios crónicos de la
mucosa nasal.
• Cefalea
• Rinorrea mucohialina o
purulenta
• Halitosis
• masas pálidas, grisáceas o a
veces de color violáceo,
redondas y de superficie lisa.

Discinesia ciliar primaria o
Sx. de Kartagener
• Trastorno congénito, autosómico
recesivo que afecta a la estructura
de cilios y flagelos.
• Alteraciones en el barrido
(ausencia, anormalidad o
descoordinación de los cilios en
conjunto).
• Prevalencia: 1 de cada 16.000
nacidos vivos.
Situs inversus total o parcial
Bronquiectasias (dilatación
patológica de los bronquios);
Sinusitis

Hipertrofia de adenoides.Aumento de tamaño de las
adenoides, secundario a
cuadros infecciosos.
EF: De garganta:
confirma aumento de
tamaño del tejido
amigdalino.
Nasofaringoscopia.

Rxlateraldecavum(rxlateraldegarganta)

• Benignos
• De malignidad intermedia

PAPILOMA
• Muy frecuente: 35-40% TB de la nariz y senos paranasales.
• Vestíbulo nasal.
• Pequeñas lesiones con amplia base de implantación.
OSTEOMAS
Tumores endósticos de crecimiento
lento.
Cara y en el cráneo.
Cuando crecen mucho o afectan
determinadas zonas anatómicas:
Obstrucción del orificio sinusal o
deformidad.
Localización: Seno frontal (65%), senos
etmoidales (25%) y seno maxilar (10%).
HEMANGIOMA
Cabeza y cuello en la infancia.
Ubicación: Piel o superficies mucosas
(orales, nasales o sinusales).
Forma de crecimiento rápido con
implantación en el tabique que
produce epistaxis.
Denominado pólipo sangrante del
tabique.

Papiloma nasal invertido
Osteoma
Hemangioma

• Transformarse en tumores malignos
• Tendencia a recidivar
PAPILOMA SCHNEIDERIANO
• Deriva de la mucosa respiratoria de la
cavidad nasal y senos paranasales.
• Tres tipos: fungiforme o exofítico (50%),
invertido y de células cilíndricas u
oncocíticos.
• Origen: Pared lateral nasal, cornete
medio, meato medio, etmoides y septo
nasal.
• Aspecto macroscópico: Pólipo rojizo.
• Clínicamente: Obstrucción nasal,
rinorrea, epistaxis y/o sinusitis.

Angiofibroma juvenil
• Tumor de la cabeza y cuello.
• Varones adolescentes entre los 9 y 22 años.
• Tumor vascular con estroma fibroso, no encapsulado, localmente
invasivo,
• con vasos endoteliales, sin capa muscular, que sangran
copiosamente.
• Origen: Pared posterolateral del techo nasal, margen superior del
agujero esfenopalatino.
• Clínicamente, IR nasal, epistaxis, rinorrea, rinolalia, deformidad
palatina y facial, exoftalmos y diplopia.
• Puede extenderse a fosa nasal, cavum, fosa pterigomaxilar, fosa
infratemporal, órbita y fosa craneal media.
• TAC y RM

Tumor benigno
C.C
Cefalea hemicraneana
Limitación de la
abertura de la boca
Rinorrea purulenta
Obstrucción nasal
unilateral
Adenopatías cervicales
Epistaxis.

• C.C
• Obstrucción nasal
unilateral
• Epistaxis
• Rinorrea
• Proptosis
• Disfagia
• Disfonía

Dolor
facial
Obstrucción
nasal
unilateral
Epistaxis
unilateral
Desviación
del globo
ocular
unilateral.

1. Antihistamínicos H1 VO
2. Antihistamínicos H1 tópicos
3. Glucocorticoides intranasales Primera línea si hay congestión.
4. Antileucotrienos (montelukast + cetirizina) ++++polen.
5. Cromonas (cromoglicato) ++ síntomas nasales y oculares.
6. Descongestionantes orales y nasales
7. Anticolinérgicos +++ rinorrea
8. Glucocorticoides sistémicos síntomas de difícil control.
9. Ketorolaco ---- oftalmico

• Inmunoterapia específica: > gradual de alérgeno hasta lograr tolerancia y posterior
exposición al alérgeno.
 5-20 g de alergeno, con duracion de la terapia de 3 años, el abedul y Betulaceae,
hierba, Cupressaceae, ciprés, olivo, la parietaria, el polen de ambrosía, gato, ácaros
del polvo, Alternaria
• Anti IgE (omalizumab) < proceso inflamatorio y la expresion de FcRI del basofilo
• Quirúrgico: hipertrofia de los cornetes inferiores, variaciones anatómicas del tabique,
variaciones anatómicas de la pirámide ósea, desarrollo de la sinusitis crónica, poliposis
nasal unilateral o poliposis resistente al tratamiento bilateral nasal, enfermedad micótica
sinusal, patologías no relacionadas con la alergia (fuga de líquido cefalorraquídeo ,
papiloma invertido , tumores benignos y malignos , enfermedad de Wegener , etc ) .

Estornudos Rinorrea Obstrucción
nasal
Prurito
nasal
Síntomas
oculares
Antihistaminicos
• Oral
• Intranasal
• intraocular
++
++
-
++
++
-
+
+
-
+++
++
-
++
-
+++
Corticosteroides
• Intranasal +++ +++ +++ ++ ++
Cromonas
• Intranasal
• Intraocular
+
-
+
-
+
-
+
-
-
++
Descongestivos
• Intranasal
• Oral
-
-
-
-
++++
-
-
-
-
-
Anticolinérgicos - ++ - - -
Antileucotrienos - + ++ - ++

• Reducir la exposición con alérgeno.
 Evitar exposición a mohos, ácaros del hogar,
alérgenos animales en casa, disminuir la exposición
laboral.
• Antihistaminicos H1, segunda generación VO
• antihistaminicos H1, intranasal.

Terapéutica Estacional Perenne Adultos Pediátricos
Reducir exposición al
alérgeno
X X X X
Antihistamínico VO,
intranasal
X, X X, - X X
LTRA X - X X
Glucocorticosteroides
intranasal
X X X X
Glucocorticosteroides VO X X X
Sólo usar ante RA resistente a tratamientos previos, evitar en personas de
riego.
Cromoglycato X X X
Ipratropio (Rinorrea) X X X
Xylometazolina intranasal X X X
Fenilefrina VO - - - -

• Reducir la exposición con alérgeno.

“Porque el aprendizaje del arte de la medicina es como la eclosión
de los frutos de la tierra. A saber, nuestra capacidad natural es
comparable a la tierra; las enseñanzas de los maestros, a las
simientes; la instrucción en la infancia, a la siembra de éstas
en su momento oportuno; el lugar en el que se recibe el
aprendizaje, al alimento que procedente del medioambiente, llega
a los frutos; el trabajo constante, al laboreo de la tierra;
finalmente, el tiempo va fortaleciendo todas estas cosas para
hacerlas madurar completamente....”
Hipócrates, Nomos (Ley).

Ra final

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances (20)

En vedette

En vedette (20)

Similaire à Ra final

Similaire à Ra final (20)

Ra final