Thai update on pulmonary hypertension 2009

CHAPTER 10
Management of Pulmonary Hypertension
“Update from ACCF/AHA 2009
Expert Consensus Documents on
Pulmonary Hypertension”

กฤตย์วิกรม ดุรงค์พิศิษฏ์กุล

Pulmonary Hypertension 2009 :
Raising the Bar for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension
CHAPTER
10
128
Definition of pulmonary hypertension
ภาวะความดันหลอดเลือดแดงปอดสูง (pulmonary arterial hypertension: PAH) เป็น
ภาวะที่มีความดันหลอดเลือดแดงในปอด (pulmonary arterial pressure: PAP) ที่สูงกว่า
ปกติ ซึ่งอาจเป็นผลมาจากการเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนเลือดในปอดทั้งในระดับ 1)
intravascular (เช่นมี thrombus) 2) endothelium โดยมี endothelial dysfunction และ 3)
smooth muscle cell ซึ่งมี muscular hypertrophy/constriction/proliferation ซึ่งทำให้เกิด
หัวใจห้องล่างขวาล้มเหลวและนำไปสู่หัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลวหรืออาการของ low cardiac
output ได้ การดำเนินโรคของผู้ป่วย PAH แต่ละประเภทนั้นแตกต่างกันอย่างชัดเจน เมื่อ
เปรียบเทียบอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยพบว่า PAH จาก congenital heart disease
(CHD) มีอัตรารอดชีวิตที่สูงที่สุด (median survival 5-10 ปี) เมื่อเทียบกับ idiopathic
pulmonary arterial hypertension (iPAH) ซึ่งมี median survival เพียง 2.8 ปี (ดังภาพที่
1) ทั้งนี้อาจเนื่องมาจากการที่หัวใจห้องล่างขวาในผู้ป่วย CHD ได้รับการปรับตัวอย่างช้าๆ ต่อ
PAP ซึ่งเป็น afterload โดยมี hypertrophy เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง แต่ใน iPAH ภาวะ PAH
ที่เกิดขึ้นภายหลังทำให้ระยะเวลาที่หัวใจห้องล่างขวาปรับตัวมีน้อยกว่า จึงเกิดล้มเหลวได้ง่าย
ใน CHD นั้นผู้ป่วยสามารถมี right to left shunt ร่วมด้วยตั้งแต่อาการยังน้อยจึงทำให้
สามารถ decompress pressure load ในช่วง systole จากปอดอยู่ตลอดเวลาและรักษา
ระดับ cardiac output ได้ (1-4)

ภาพที่ 1 อัตรารอดชีวิตเฉลี่ยของผู้ป่วย PAH ตามสาเหตุการเกิดโรค [CHD: congenital heart disease, CTD:
connective tissue disease, HIV: human immunodeficiency virus related, iPAH: idiopathic pulmonary
arterial hypertension, Portpulm: portopulmonary hypertension] Adapted from McLaughlin et al. (5)

จากการประชุม The 4th
World symposium on pulmonary hypertension ที่ เมือง Dana
Point ประเทศสหรัฐอเมริกา เมื่อต้นปี พ.ศ. 2551 (5)
ACCF/AHA 2009 Expert Consensus
Documents on Pulmonary Hypertension ใน Journal of American College of
Cardiology ในเดือน เมษายน พ.ศ. 2552 (5)
และเป็น supplement volume ในเดือน

“Update from ACCF/AHA 2009 Expert Consensus Documents on Pulmonary Hypertension”
CHAPTER
10
129
มิถุนายน พ.ศ. 2552 (6)
ได้มีการปรับเปลี่ยนการให้การวินิจฉัยของ PAH โดยใช้ค่าความดัน
เฉลี่ยหลอดเลือดแดงในปอด (mean pulmonary arterial pressure: mPAP) และ ค่าความ
ต้านทานของหลอดเลือดในปอด (pulmonary vascular resistance: PVR) แบ่งเป็น upper
limit ของค่าปกติ borderline และ manifest PAH (แสดงว่ามีอาการทางคลินิกแล้ว) ตามตารางที่
1
ตารางที่ 1 การวินิจฉัยภาวะ PAH โดยใช้ค่า mPAP และ PVR แบ่งเป็น upper limit ของ
ค่าปกติ borderline และ manifest PAH (แสดงว่ามีอาการทางคลินิกแล้ว) (7-9)
[PAH:
pulmonary arterial hypertension, mPAP: mean pulmonary arterial pressure, PVR:
pulmonary vascular resistance]

mPAP (mmHg)
PVR
(unit⋅m2
)
PVR
(dyne⋅sec⋅cm-5
)
Upper limit
20
2
160
Borderline
21-24
2-3
160-240
Manifest PAH
> 25
> 3
> 240
โดยในทางปฏิบัติเราใช้การวัดค่า tricuspid velocity jet หน่วยเป็น meter/second
(m/sec) จากการตรวจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจความถี่สูง (echocardiography: Echo) ซึ่ง
พบว่าค่าที่มากกว่า 2.8 m/sec มีความสัมพันธ์ใกล้กับ mPAP ที่ 24.1 mmHg (ตารางที่ 2)
การที่ใช้ค่า tricuspid velocity jet เนื่องจากแต่ละสถาบันอาจใช้ค่า right atrial pressure (RAp)
ที่แตกต่างกัน
ตารางที่ 2 ค่า tricuspid velocity jet เมื่อเทียบกับ tricuspid instantaneous peak gradient มี
หน่วยเป็น m/sec และค่าความดันที่คำนวณได้คือ PASP และ mPAP หน่วยเป็น mmHg ทั้งหมด
(7-9)
[TIPG: instantaneous peak gradient, m/sec: meter/second, PASP: pulmonary arterial
systolic pressure, mPAP: mean pulmonary arterial pressure, RAp: right atrial pressure]
Cut off
(m/sec)
TIPG
(mmHg)
PASP
(RAp=5)
mPAP
(mmHg)
> 2.5
25
30
∼ 20.3
> 3
36
41
27
> 2.8
31
36
24.1

CHAPTER
10
130
Classification of pulmonary hypertension
ในปี พ.ศ. 2551 การแบ่งชนิดของ PH โดยพิจารณาจาก clinical evolution และ
histopathology (5)
และการตอบสนองต่อการรักษาโดยจัดให้ systemic left to right shunt
อยู่ใน Class I: PAH โดยเพิ่มคำจำกัดความของ Class II: โรคของหัวใจห้องซ้าย (left
heart disease) อย่างชัดเจนโดยแบ่งออกเป็น systolic หรือ diastolic ventricular
dysfunction หรือ valvular heart disease (ซึ่งอาจนำมาใช้กับ obstructed pulmonary
vein ได้) และother CHD เช่นผู้ป่วย single ventricle ที่ได้รับการทำผ่าตัด Fontan อยู่ใน
Class V: Miscellaneous (ตารางที่ 3) การจัดแบ่งแบบใหม่นี้ช่วยให้สามารถนำวิธีการรักษา
ภาวะ PAH ที่มีประสิทธิผลนี้ไปใช้ในการรักษาภาวะความดันหลอดเลือดปอดสูง (pulmonary
hypertension: PH) แบบอื่นๆ ทั้งในผู้ใหญ่และเด็ก
ตารางที่ 3 Revised WHO Classification of PH (5)
1. Pulmonary arterial hypertension
1.1 Idiopathic (iPAH)
1.2 Familial (FPAH)
1.3 Associated with (APAH)
1.3.1 Connective tissue disease
1.3.2 Congenital systemic to pulmonary artery shunt
1.3.3 Portal hypertension
1.3.4 HIV infection
1.3.5 Drugs and toxins
1.3.6 Other (thyroid disorder,glycogen storage disease, Gaucher’s disease,
hereditary hemorrhagic telangiectasia, hemoglobinopathies, chronic
myeloproliferative disorder, splenectomy)
1.4 Associated with significant venous or capillary involvement
1.4.1 Pulmonary veno-occlusive disease (PVOD)
1.4.2 Pulmonary capillary hemangiomatosis (PCH)
1.5 Persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN)
2. Pulmonary hypertension with left heart disease
2.1 Left-sided atrial or ventricular heart disease
2.2 Left-sided valvular heart disease
3. Pulmonary hypertension associated with lung disease and/or hypoxemia

CHAPTER
10
131
3.1 Chronic obstructive pulmonary disease
3.2 Interstitial lung disease
3.3 Sleep disordered breathing
3.4 Alveolar hypoventilation disorders
3.5 Chronic exposure to high altitude
3.6 Developmental abnormalities
4. Pulmonary hypertension due to chronic thrombosis and/or embolic disease
(CTEPH)
4.1 Thromboembolic obstruction of proximal pulmonary arteries
4.2 Thromboembolic obstruction of distal pulmonary arteries
4.3 Nonthrombolic pulmonary embolism (tumor, parasites, foreign material)
5. Miscellaneous
Sarcoidosis, histiocytosis X, lymphangiomatosis, compression of pulmonary
vessels (adenopathy, tumor, fibrosing mediastinitis)
Management in Pulmonary Hypertension
แนวทางการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ PAH ที่ปรับปรุงใหม่ โดยใช้ ACCP (American
College of Chest Physician) grading system ประกอบด้วยการใช้ quality of evidence
(good, fair, low หรือ expert opinion) ร่วมกับ net benefit ว่าเป็น large, intermediate,
small, non, conflicting หรือ negative) ตามตารางที่ 4 โดย grading ของ
recommendation แบ่งเป็น level A ดีที่สุด จนถึง D หรือ I (intermediate) และแยกส่วน
expert opinion ออกไป แผนภูมิต่อไปนี้แสดงการรักษาที่แนะนำสำหรับปี พ. ศ. 2552 ให้
พิจารณาการสวนหัวใจห้องหวา (right heart catheterization: RHC) ในผู้ป่วย iPAH เนื่อง
จากอาจมี response ต่อ calcium channel blocker (CCB) และสามารถใช้ยานี้ได้ในระยะ
ยาว สำหรับผู้ป่วย PH จากสาเหตุอื่นให้ดูตามความจำเป็นของแพทย์ผู้รักษา โดยใช้แนวทาง
การตอบสนองต่อ acute pulmonary vasodilator testing ร่วมกับการจำแนกว่าผู้ป่วยมีอัตรา
พยากรณ์โรคที่ดีหรือไม่ ตามชนิด low หรือ high risk (ตารางที่ 4)

CHAPTER
10
132
ตารางที่ 4 ตัวกำหนดการพยากรณ์โรคของผู้ป่วย PAH (PAH*: Determinants of
Prognosis) (5)
Determinants of Risk
Low Risk
(Good Prognosis)
High Risk
(Poor Prognosis)
Clinical evidence of RV
failure
No
Yes
Progression of symptoms
Gradual
Rapid
WHO class†
II, III
IV
6MW distance ‡
Longer
(greater than 400 m)
Shorter
(less than 300 m)
CPET
Peak VO2
greater than
10.4 mL/kg/min
Peak VO2
less than 10.4
mL/kg/min
Echocardiography
Minimal RV dysfunction
Pericardial effusion,
significant RV
enlargement/ dysfunction,
right atrial enlargement
Hemodynamic

RAp less than 10 mmHg,
CI greater than 2.5 L/
min/m2
RAp greater than 20
mmHg, CI less than 2.0
L/min/m2
BNP §
Minimally elevated
Significantly elevated
* ข้อมูลส่วนใหญ่ได้มาจากผู้ป่วย iPAH และมีข้อมูลส่วนน้อยที่ได้มาจากผู้ป่วย PAH ชนิดอื่นๆ ไม่ควร
เชื่อถือปัจจัยใดๆเพียงปัจจัยเดียวในการพยากรณ์ความเสี่ยง † การประเมินสมรรถภาพการทำงาน โดยการแบ่ง
ระดับความรุนแรงของ PAH ตาม WHO ซึ่งดัดแปลงมาจาก New York Heart Association ‡ อายุ เพศ และ
ความสูง มีผลต่อระยะทางที่เดินได้ใน 6 นาที (6MW distance) ด้วยเช่นกัน § เนื่องจากในปัจจุบันยังมีข้อมูล
เกี่ยวกับอิทธิพลของ BNP ต่อการพยากรณ์โรคอยู่อย่างจำกัด และยังมีปัจจัยอีกหลายปัจจัย เช่น การทำงานของ
ไต น้ำหนัก อายุ และเพศ ที่อาจมีผลต่อ BNP ทำให้ไม่มีการให้ตัวเลขที่แน่นอนสำหรับตัวแปรต่างๆเหล่านี้
[6MW: 6-minute walk, BNP: brain natriuretic peptide, CI: cardiac index, CPET: cardiopulmonary
exercise testing, peak VO2
: average peak oxygen uptake during exercise, RAp: right atrial pressure,
RV: right ventricle, WHO: World Health Organization]

CHAPTER
10
133
เป้าหมายการรักษา
เป้าหมายของการรักษาผู้ป่วย PAH มีหลายประการ ได้แก่ การทำให้อาการทางคลินิก
ของผู้ป่วยดีขึ้นซึ่งประเมินความสามารถในการออกกำลังของผู้ป่วยได้จากการวัดระยะการเดิน
6 นาที (6MWT) หรือ cardiopulmonary exercise test สำหรับผลทาง hemodynamic นั้น
วัตถุประสงค์ที่สำคัญในการรักษาคือ ต้องการให้มีการลดลงของ PAP และทำให้ cardiac
output ของผู้ป่วยกลับสู่ภาวะปกติ นอกจากนี้การรักษายังมีเป้าหมายเพื่อ reverse หรือ
ป้องกันไม่ให้โรคดำเนินไปมากขึ้น ซึ่งจะสามารถลดความต้องการการรักษาที่เพิ่มขึ้น รวมทั้ง
ลดระยะเวลาของการที่อาการของผู้ป่วยแย่ลง (time to clinical worsening) หรือ อัตราการ
นอนโรงพยาบาลและการเปลี่ยนถ่ายปอด (lung transplantation)
คำแนะนำสำหรับการรักษาภาวะ PAH โดยอาศัย ACCP grading system (ตารางที่
5) (5, 11)
แบ่งออกเป็น 2 ส่วนได้แก่
1. Supportive and general care รวมทั้งการดูแลประเภท avoid excess activity,
rehabilitation (cardiac/pulmonary), psychosocial support, การคุมกำเนิดและการให้ยา
digoxin, diuretic, anticoagulation และการให้ออกซิเจนเสริม
2. Pulmonary selective drugs (ภาพที่ 3) คือการให้ยาที่มีผลโดยตรงต่อ pulmonary
vascular bed โดยใช้การตอบสนองต่อ acute pulmonary vasodilator testing โดยเฉพาะ
ในกลุ่ม iPAH เป็นตัวหลัก ในกรณี responder ใช้ตาม Sitbon criteria จะเริ่มให้การรักษา
ด้วย calcium channel blocker (CCB) (ประมาณร้อยละ 10 ของผู้ป่วยทั้งหมดในระยะ
ยาว) ร่วมกับการจำแนกว่าผู้ป่วยมีอัตราพยากรณ์โรคที่ดีหรือไม่ ตามชนิด low หรือ high
risk รายละเอียดของ grading system ในยาแต่ละตัว ให้ดูได้จากคำแนะนำฉบับเต็ม (5)
(ตารางที่ 4)
การแบ่งกลุ่มยาอาศัยหลักดังนี้
1. Calcium channel blocker (CCB) ตัวใดตัวหนึ่งเหมือนกันโดยใช้ยาขนาดสูง เช่น
nifedipine (160-240 mg/day)
2. Inhale nitric oxide ใช้เป็นยาสำหรับรักษาผู้ป่วย critical care โดยใช้ขนาด 20-40
ppm
3. Prostacyclin แบ่งเป็นกลุ่มแยกออกจากกัน ซึ่งมีวิธีการบริหารยาและ grading ของ
คำแนะนำที่ต่างกัน สำหรับรายละเอียดของยาที่มีจำหน่ายในประเทศไทยได้แก่ iloprost และ
beraprost sodium ส่วนรายละเอียดของยา epoprostenol และ troprostinil สามารถอ่านได้
จากเอกสารอ้างอิง
1. Iloprost: inhalation (Ventavis®
ขนาด 20 µg/2ml) ในกรณีใช้ intravenous ให้ใช้ใน

CHAPTER
10
134
รูป ilomedin ขนาด 20 μg/ml จัดจำหน่ายโดยบริษัท Bayer Thai Co.,Ltd.
2. Beraprost sodium: oral (Dorner®
ขนาด 20 µg/เม็ด) จัดจำหน่ายโดยบริษัท
Astellas Pharma (Thailand) Co.,Ltd.
3. Epoprostenol: intravenous
4. Troprostinil: subcutaneous
4. Phosphodiesterase 5 inhibitor (PDE5I) ตัวใดตัวหนึ่งมีผลต่อการรักษาเหมือน
กัน (sildenafil, tadalafil, vadenafil) ยาที่จำหน่ายในเมืองไทยได้แก่ Sildenafil®
(Viagra®
ขนาด 50, 100 mg), Elonza®
(ขนาด 50, 100 mg) ผลิตในประเทศไทย, Tadalafil®
(Cialis®
ขนาด 20 mg).
5. Endothelin receptor antagonist (ERA) ตัวใดตัวหนึ่งมีผลต่อการรักษาเหมือนกัน
(bosentan, ambrisentan, sitaxsentan) ยาที่มีจำหน่ายในเมืองไทยได้แก่ bosentan®
(Tracleer®
125 mg) จัดจำหน่ายโดยบริษัท PL Asia Pacific (Thailand) Limited
ภาพที่ 2 แสดงการใช้ยารักษาภาวะ PH โดยเน้น 3 pathway ได้แก่ endothelin, NO และ
prostacyclin [PH: pulmonary hypertension, NO: nitric oxide, ET: endothelin, PgI2
:
prostacyclin, ETA
: endothelin receptor subtype A, ETB
: endothelin receptor subtype
B, cGMP: cyclic guanosine monophosphate, PDE5: phosphodiesterase-5, cAMP:
cyclic adenosine monophosphate]

CHAPTER
10
135
ตารางที่ 5 ACCP grading system ประกอบด้วยการใช้ quality of evidence (good, fair,
low หรือ expert opinion) ร่วมกับ net benefit ว่าเป็น large, intermediate, small, non,
conflicting หรือ negative (11)
Quality of
evidence
Net benefit to patient (adjust for risk and based on clinical
assessment )

Large
Intermediate
Small
None
Conflicting
negative
Good
A
A
B
D
I
D
Fair
A
B
C
D
I
D
Low
B
C
C
I
I
D
Expert
E/A
E/B
E/C
I
I
E/D

CHAPTER
10
136
ภาพที่ 3 แผนภูมิแสดงคำแนะนำการรักษาภาวะ PAH โดยอาศัย risk factors ตารางที่ 4
การรักษาพื้นฐานประกอบด้วยการใช้ยา warfarin ซึ่งเป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือด เป็นยาที่แนะนำให้
ใช้ในผู้ป่วย iPAH ทุกรายในกรณีที่ไม่มีข้อห้ามใช้ ให้ยาขับปัสสาวะหากผู้ป่วยมีหัวใจห้องล่างขวาล้มเหลว แนะนำ
ให้ใช้ออกซิเจนเพื่อรักษา SpO2
ให้มากกว่า 90% *ควรมีการทดสอบ acute vasodilator testing ในผู้ป่วย
iPAH ทุกราย ที่มีแนวโน้มที่จะได้รับการรักษาในระยะยาวด้วย CCBs สำหรับ PAH ชนิดอื่นๆมักไม่ค่อยตอบ
สนองต่อการรักษาด้วย CCBs จึงอาจพิจารณาการทดสอบ acute vasodilator testing เป็นรายๆไป และไม่ควร
ทำการทดสอบนี้หากผู้ป่วย iPAH มีภาวะหัวใจห้องล่างขวาล้มเหลวหรือมี hemodynamic instability †CCBs มี
ข้อบ่งใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยมีการตอบสนองต่อ acute vasodilator testing เท่านั้นและจำเป็นต้องมีการติดตามใน
ด้านความปลอดภัยและประสิทธิภาพในการรักษาอย่างใกล้ชิด ‡สำหรับกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่มีการตอบสนองต่อ acute
vasodilator testing และเป็น low risk เมื่อประเมินจากอาการทางคลินิก (ตารางที่ 4) แนะนำให้ใช้ยาในกลุ่ม
ERA หรือ PDE5I รูปแบบรับประทานเป็นลำดับแรก ในกรณีที่ยารูปแบบรับประทานไม่มีความเหมาะสม จำเป็น
ต้องมีการพิจารณาถึงความเหมาะสมตามลักษณะของผู้ป่วย อาการข้างเคียง และความเสี่ยงของการรักษาแต่ละ
แบบ §สำหรับผู้ป่วยที่อยู่ในกลุ่ม high risk แนะนำให้ใช้ยาในกลุ่ม IV prostacyclin (epoprostenol หรือ
treprostinil) ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีความเหมาะสมต่อการรักษาด้วยยาที่ให้ทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่อง จำเป็น
ต้องมีการพิจารณาถึงความเหมาะสมของผู้ป่วย อาการข้างเคียง และความเสี่ยงของการรักษาแต่ละแบบ
epoprostenol มีผลทำให้ความสามารถในการออกกำลังกายดีขึ้น รวมทั้งค่า hemodynamic และอัตราการรอด
ชีวิตของผู้ป่วย iPAH ดีขึ้นและเป็นยาที่เหมาะสมในการรักษาผู้ป่วยระยะวิกฤติ ถึงแม้ว่า epoprostenol จะเป็น
ยาที่มีราคาแพงและการบริหารยาทำได้ลำบาก แต่เป็นยาเพียงตัวเดียวที่ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าสามารถยืดเวลา
การรอดชีวิตของผู้ป่วยได้ treprostinil เป็นยาที่ใช้ได้ทั้งทางการหยดเข้าหลอดเลือดดำและทางใต้ผิวหนังอย่างต่อ
เนื่อง iloprost เป็นอนุพันธ์ของ prostacyclin บริหารยาผ่านทางเครื่องพ่นยา วันละ 6 ครั้ง endothelin
receptor antagonist (ERA) เป็นยารับประทาน ที่ช่วยเพิ่ม exercise capacity แต่ต้องมีการติดตามการทำงาน
ของตับทุกเดือน ยาในกลุ่ม PDE5I ก็สามารถเพิ่ม exercise capacityได้เช่นกัน ควรมีการพิจารณาการรักษา
แบบ combination therapy ในกรณีที่ผู้ป่วยมีการตอบสนองที่ไม่เพียงพอต่อการรักษาแบบ monotherapy

¥ระยะเวลาในการทำ lung transplant และ/หรือ atrial septostomy เป็นสิ่งที่ท้าทายและพิจารณาทำเมื่อผู้ป่วย
มีการดำเนินของโรคแย่ลงแม้ว่าจะได้รับการรักษาที่เหมาะสมแล้วก็ตาม [PAH: pulmonary arterial
hypertension, iPAH: idiopathic pulmonary arterial hypertension, CCB: calcium channel blocker, ERA:
endothelin receptor antagonist, PDE5I: phosphodiesterase-5 inhibitor, IV: intravenous, SC:
subcutaneous, SpO2
: oxygen saturation]
PAH Treatment Algorithm
Anticoagulation ± Diuretics ±
Oxygen ± Digoxin
Positive
Negative
Yes
No
Acute Vasoreactivity Testing*
Oral CCB†
Sustained
response
ERAs or PDE5Is (oral)
Epoprostenol or Treprostinil (IV)
IIoprost (inhaled)
Treprostinil (SC)
Reassess: consider
combo-therapy
investigational
protocols
Atrial septostomy
Lung transplant ¥
Epoprostenol or Treprostinil (IV)
IIoprost (inhaled)
ERAs or PDE5Is (oral)
Treprostinil (SC)
Continue
CCB
Lower Risk ‡ Higher Risk §

CHAPTER
10
137
Acute pulmonary vasodilator testing
agent ที่ใช้ในการทดสอบนี้แนะนำให้ใช้ inhale nitric oxide (iNO) (12,13)
เป็นหลักโดย
ได้ grading A ส่วนการทดสอบโดย epoprostenol หรือ iloprost มี grading system เพียง
B หรือ C ในประเทศไทยมีการศึกษา acute pulmonary vasodilator testing ด้วย iloprost
โดย อลิสา ลิ้มสุวรรณ (14,15)
ในผู้ป่วย CHD จำนวน 18 ราย อายุ 7 เดือน ถึง 13 ปี โดยผู้
ป่วยจำนวน 13 รายมีการตอบสนองโดย PVR ลดจาก 9.3 ± 4.6 เป็น 4.6 ± 2.7 unit⋅m2
(P < 0.001) ข้อมูลในต่างประเทศก็มีการใช้ยา iloprost สำหรับการทดสอบนี้เช่นกัน (16)
ทำ
ให้พออนุมานได้ว่า iloprost ทำให้เกิดการตอบสนองของ PVR ในผู้ป่วยบางราย
การทดสอบ acute vasodilator testing ที่ให้ผลบวก หมายถึง ค่า mPAP และ PVR
ลดลง > 20% จาก baseline (Sitbon criteria) (17)
โดย cardiac output ไม่เปลี่ยนแปลง
หรือเพิ่มขึ้น มีการทำการศึกษาในศิริราช ระหว่างปี พ.ศ. 2538 ถึง 2548 ในผู้ป่วย CHD
ที่ต้องได้รับการผ่าตัดหัวใจจำนวน 326 ราย (18)
(เป็นผู้ป่วย VSD 90 ราย, ASD 85 ราย,
PDA 40 ราย, double outlet right ventricle (DORV) 19 ราย, complete
atrioventricular canal (CAVC) 33 ราย ที่เหลือเป็น combine lesions หรือ complex)
โดยมีอายุเฉลี่ย 18.6±20 ปี และมีค่าสัดส่วน pulmonary pressure: systemic pressure
เท่ากับ 0.77±0.3 ผู้ป่วยเหล่านี้ได้รับการผ่าตัดจำนวน 261 รายมีค่าเฉลี่ย pulmonary
arteriolar resistance 9.5±6.1 unit⋅m2
ผู้ป่วยที่ถูกปฏิเสธการรักษาจำนวน 59 รายมีค่า
เฉลี่ย pulmonary arteriolar resistance 30.6±58.5 unit⋅m2
อัตราตายของผู้ป่วยกลุ่มแรก
คิดเป็นร้อยละ 6.8 ส่วนกลุ่มหลังคิดเป็นร้อยละ 12 (จากการติดตาม 3 ปี) ซึ่งก็ชัดเจนว่า
การคัดกรองผู้ป่วยเพื่อรับการผ่าตัดอยู่ที่ pulmonary arteriolar resistance ประมาณ

9.5±6.1 unit⋅m2
สำหรับ morbidity ที่เกิดขึ้นนั้นมีความแตกต่างของข้อมูลอย่างหลากหลาย
โดยพบว่า มี pulmonary hypertensive crisis 11 รายจากผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด 261 ราย
(ไม่สามารถ predict อัตราตายหรือการเกิด pulmonary hypertensive crisis ได้ด้วยปัจจัย
เสี่ยงอย่างใดอย่างหนึ่งหรือหลายอย่างรวมกัน) และพบว่าในกลุ่มที่มีการตอบสนองต่อ acute
pulmonary vasodilator testing โดยมี PVR ลดลงน้อยกว่าร้อยละ 20 จะมีระยะเวลาที่อยู่
ในหออภิบาลหลังผ่าตัด (ICU time) ถึง 6.6 ± 8.6 วัน เมื่อเทียบกับกลุ่มที่มี PVR ลดลง
มากกว่าร้อยละ 20 ซึ่งมี ICU time เพียง 1.3 ± 1.5 วัน (p value = 0.02) รวมทั้งพบว่า
ในกลุ่มแรกจะมีระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจ (ventilator time) 71.1 ± 17.6 ชั่วโมง
เทียบกับกลุ่มที่ตอบสนองดีกว่าซึ่งใช้เวลาเพียง 17.9 ± 36.6 ชั่วโมง (p value = 0.068)

CHAPTER
10
138
Predictor สำหรับ Endothelial Cell Injury
จากการทำ lung biopsy ในผู้ป่วย CHD ที่เป็น irreversible สำหรับการผ่าตัดหัวใจพบ
ว่ามี hyper-proliferative endothelial phenotype และมี active neoangiogenesis จึง
สามารถใช้ marker ของ endothelial cell damage (19)
เช่น circulating endothelial cells
(CECs) โดยใช้วิธี immunocapture of CECs จาก whole blood ที่ 4°C และใช้ magnetic
beads (Dynabeads M-450, Dynal, Invitrogen, Carlsbad, California, U.S.A.) เคลือบ
ด้วย S-Endo 1 (Biocytex, Marseille, France) หรือใช้ ส่วน CD34 และ CD133
population ของ circulating progenitor cells (CPCs) ที่มาจากไขกระดูก ซึ่งแสดงถึง
hematopoietic และ endothelial mobilization capacity โดยการวัดค่าทั้ง CEC และ CPC
counts จะแสดงถึงความผิดปกติของ endothelial lesions ในอนาคตอาจสามารถใช้ค่า
ทั้งสองอย่างนี้ในการประมาณ irreversible PAH สำหรับผู้ป่วย congenital heart ที่มี PAH
ได้ การวัดทั้งสองอย่างนี้ยังไม่สามารถทำได้ในประเทศไทย
Acute (peri-operative) Management of PAH
Acute หรือ severe PH หรือ pulmonary hypertensive crisis พบได้บ่อยในระหว่าง
การผ่าตัด ในกลุ่ม CHD ประกอบด้วยค่า mPAP ที่เพิ่มขึ้นอย่างมากและมี low cardiac
output ร่วมกับมี oxygen desaturation มักมีอาการในช่วง early post-operative period
โดยอาจเกิดร่วมกับภาวะหัวใจห้องล่างขวาล้มเหลวอย่างรุนแรงในกรณี two ventricle repair
และมี systemic left ventricle ที่ไม่มี right to left shunt (residual shunt) หลงเหลืออยู่
สำหรับ single ventricle physiology (20,21,22)
การวินิจฉัยภาวะ PH ของผู้ป่วยที่ได้รับ
การผ่าตัด bidirectional cavopulmonary anastomosis (BDCPA แต่นิยมเรียกเป็นที่เข้าใจ
ในปัจจุบัน ว่า Glenn) เป็นการผ่าตัดเพื่อนำเลือดจาก superior vena cava (SVC) ต่อไปยัง
pulmonary artery โดยตรง ทำให้ปริมาณ pulmonary blood flow (PBF) มีความสัมพันธ์
กับ cerebral blood flow เพราะเป็น preload ของ BDCPA) ค่า transpulmonary gradient
ที่ควรจะเป็นจะอยู่ในระดับ 5-10 mmHg โดยมีค่า mPAP หรือ central venous pressure
(CVP) ที่ใกล้ 15 mmHg ค่าที่สูงกว่านี้แสดงถึงภาวะ PH (Class V ตาม guideline ใหม่)
การควบคุม PBF อาจใช้การทำ control hypoventilation ที่ PCO2
45-50 mmHg เพื่อเพิ่ม
cerebral vasodilatation และทำให้มี preload ที่ดีขึ้นเพื่อเพิ่ม PBF และทำให้ SpO2
ดีขึ้น
การผ่าตัด modified Fontan ซึ่งมี venous return ที่มาจากทั้ง SVC และ inferior vena
cava (IVC) การใช้ control hypoventilation จะมีผลน้อยกว่า แต่ค่า mPAP มากกว่า 15
mmHg ก็ถือว่ามีภาวะ PH และเพิ่มทั้ง morbidity และ mortality มีรายงานการใช้
pulmonary vasodilator ในผู้ป่วยนี้เช่น iNO หรือยาในกลุ่ม PDE5I ส่วนการใช้ iloprost ยัง
ไม่มีข้อมูลที่ยืนยันชัดเจน

CHAPTER
10
139
ในช่วง acute phase วัตถุประสงค์หลักของการรักษาคือการป้องกันผลข้างเคียงจาก
ภาวะ PH จนทำให้ LV preload ลดจาก pulmonary venous return ที่ลดหรือ RV
afterload ที่เพิ่ม ซึ่งเป็นสาเหตุของ low cardiac output จุดมุ่งหมายในการรักษาผู้ป่วยเหล่า
นี้คือการเพิ่ม cardiac output (LV preload) และการลด right ventricular afterload เพื่อ
ปรับ interventricular dependence ให้ดีขึ้น การรอดชีวิตของผู้ป่วยขึ้นกับการรักษาระดับ
cardiac output (ต้องมี central venous pressure, pulmonary artery line และ left atrial
line) อาจใช้ Swan Ganz catheter ในการติดตาม PAP หรือ mix venous blood SpO2
เพื่อประเมิน cardiac output ซึ่งในทางปฏิบัติมีผู้ป่วยจำนวนหนึ่งที่ได้รับการติดตามครบทุก
ตำแหน่ง ทำให้การดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดทำได้ยาก การใช้ Echo มักให้ผลที่ขัดแย้งกับสภาวะ
ของผู้ป่วยบ่อยครั้งหรือ underestimate PAP เพราะไม่ได้วัด mPAP แต่วัด tricuspid
regurgitation jet velocity เพียงอย่างเดียว แต่ค่า RAp ที่อาจสูงถึง 20-25 mmHg ก็จะทำ
ให้เรา underestimate PAP ได้ง่าย และเนื่องจากข้อจำกัดของ acoustic window ที่ไม่ดีหลัง
การผ่าตัดทำให้การวัดค่าต่างๆ ทำได้ยาก จึงไม่ควรยึด Echo เป็นเครื่องมือหลักในการ
ติดตามเพราะสามารถ over- หรือ underestimate ได้ง่ายและทำให้เสียเวลาในการแปลผล
หรือ misleading ได้บ่อย อย่างไรก็ตาม Echo ก็มีประโยชน์ในการบอก residual defect ได้
ส่วน systolic function นั้นขึ้นกับภาวะ preload/afterload การรักษาความดันโลหิตทางร่าง
กายเพื่อทำให้มี coronary perfusion pressure ที่เพียงพอก็ช่วยทำให้ ventricular pumping
ดีขึ้น ในบทความนี้จะกล่าวถึงการใช้ยาสำหรับ peri-operative management ใน PH โดยไม่
รวมถึง supportive management อื่น
General Care for Long Term Management of PAH
ขณะนี้ยังไม่มี recommendation ในการออกกำลังกายสำหรับผู้ป่วย PH อย่างชัดเจน
ตาม guideline ของ ACCF/AHA แนะนำให้ออกกำลังกายแบบแอโรบิกเบาๆ เช่น การเดิน
ได้มีการศึกษาแบบสุ่มถึงผลของการฝึกการออกกำลังกายอย่างเข้มงวดเป็นเวลา 15 สัปดาห์
ในผู้ป่วยจำนวน 30 รายที่มีอาการคงที่ พบว่ากลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการฝึกการออกกำลังกายมี
ระยะทางของ 6MWT, คุณภาพชีวิต (quality of life: QoL), FC, peak VO2
ดีขึ้น ผู้ป่วย
ควรได้รับคำแนะนำให้หลีกเลี่ยงการออกแรงอย่างหนักรวมทั้งการออกกำลังกายแบบไอโซ
เมตริก (isometric exercise คือการออกกำลังกายแบบเกร็งกล้ามเนื้อเพื่อต้านวัตถุที่ไม่
เคลื่อนไหว เช่น การยกน้ำหนัก เล่นกล้าม) เนื่องจากอาจเป็นสาเหตุให้เกิด exertional
syncope ได้ การอยู่ในที่สูงอาจทำให้เกิด hypoxic pulmonary vasoconstriction ในทำนอง
เดียวกัน ผู้ป่วยบางรายอาจต้องการออกซิเจนเวลาอยู่บนเครื่องบิน (commercial aircraft)
เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลจากการศึกษาจึงแนะนำให้ผู้ป่วยที่มี SpO2
ก่อนขึ้นเครื่องบิน ต่ำกว่า
92% ต้องได้รับออกซิเจนเสริม สำหรับอาหารควรแนะนำให้จำกัดปริมาณโซเดียม (น้อยกว่า

CHAPTER
10
140
2,400 mg/day) โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องล่างขวาล้มเหลว และควรแนะนำให้รับ
วัคซีน เช่น วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ วัคซีนป้องกัน pneumococcal pneumonia
สำหรับหญิงวัยเจริญพันธุ์ปัจจุบันได้แนะนำไม่ให้มีการตั้งครรภ์หรือให้ยุติการตั้งครรภ์
ตั้งแต่ในระยะเริ่มแรกในผู้ป่วยหญิงที่มี PAH เนื่องจากการตั้งครรภ์ทำให้มีการเปลี่ยนแปลง
ของ hemodynamic อย่างมากตั้งแต่ช่วงตั้งครรภ์ ขณะคลอดและหลังคลอดบุตร มีการ
รายงานอัตราการตายของมารดาถึงร้อยละ 30 – 50 ดังนั้นการอธิบายถึงวิธีคุมกำเนิดที่มี
ประสิทธิภาพให้ผู้ป่วยหญิงที่มี PAH ที่สามารถมีบุตรได้จึงมีความสำคัญมาก แม้ว่าจะยังไม่มี
ความแน่ชัดถึงวิธีคุมกำเนิดที่เหมาะสมที่สุดก็ตาม สำหรับยาคุมกำเนิดที่มีเอสโตรเจนเป็น
ส่วนประกอบอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด venous thromboembolism รูปแบบยาที่มีวาง
จำหน่ายในปัจจุบันที่มีเอสโตรเจนในขนาดต่ำและมียาต้านการแข็งตัวของเลือด (warfarin)
เป็นส่วนประกอบอยู่ด้วยก็เป็นทางเลือกที่เหมาะสม การผ่าตัดทำหมัน (surgical
sterilization) และการใช้ห่วงคุมกำเนิด (barrier method) ก็เป็นอีกทางเลือกหนึ่ง
Pulmonary selective therapy medication
1. Calcium Channel Blocker
หลักการรักษาควรเริ่มที่การประเมินความรุนแรงของโรคโดยดูจากการทำ acute
pulmonary vasodilator testing ระหว่างการตรวจสวนหัวใจ หากการทำ acute vasodilator
testing ให้ผลบวกควรได้รับยา CCB ซึ่งโดยทั่วไปจะให้ยา long acting Nifedipine,
Diltiazem หรือ Amlodipine โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อลด PVR ทำให้เกิด RV-recompensation
และเพิ่ม cardiac output โดยยากลุ่มนี้สามารถลดอัตราการเจ็บป่วยและการตายได้ แต่ใน
ขณะเดียวกันยากลุ่ม vasodilators จะทำให้เกิด peripheral vasodilatation จึงอาจลด
contraction ของ RV หรือทำให้เส้นเลือดบางส่วนของปอดที่มี hypoxia เกิด vasodilation
อย่างมาก นำไปสู่ V/Q mismatch ซึ่งเป็นอันตรายได้ ดังนั้นการทดสอบ vasoreactivity
test ที่ได้กล่าวมาก่อนหน้านี้จึงมีความสำคัญ
ยากลุ่ม vasodilators จะมีประโยชน์เฉพาะในผู้ที่มี FC I และ II เท่านั้นและต้องมี
RAp น้อยกว่า 10 mmHg, mix venous SpO2
มากกว่า 63% และ cardiac index (CI) ที่
มากกว่า 2.1 L/min/m2
ถ้าเป็นผู้ที่ response จากการทำ vasoreactivity test ก็จะสามารถ
ให้ยาในกลุ่ม CCB ได้ แต่ต้องให้ในขนาดสูงมาก โดยขนาดต่อ 1 วัน เช่น diltiazem 720
mg หรือ nifedipine 160 mg, felodipine 40 mg หรือ amlodipine 160 mg โดยอัตราการ
รอดชีวิตที่ 5 ปีในผู้ป่วย responder ร้อยละ 85 เทียบกับ non-responder ประมาณร้อยละ
30 เท่านั้น เมื่อพิจารณาตามคำนิยาม “positive acute vasoreactive response” (เมื่อให้
acute pulmonary vasodilator แล้วทำให้ PAP ลดลง > 10 mmHg จนถึง < 40 mmHg

CHAPTER
10
141
โดย cardiac output เพิ่มขึ้นหรือไม่เปลี่ยนแปลง ) จะพบผู้ป่วย iPAH เพียงร้อยละ 10-15
ที่ได้ผลตามนี้ นอกจากนี้มีผู้ป่วยเพียงครึ่งหนึ่งที่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยากลุ่มนี้ในขนาด
สูง โดยมีระบบไหลเวียนเลือด (ประเมินผลภายหลังการรักษาอย่างน้อย 3 เดือน) และ
function (NYHA functional class I และ II) ในระยะยาวดีขึ้น โดยไม่ต้องให้การรักษา
เพิ่มเติม
2. Inhaled Nitric oxide (iNO)
ยา iNO แบบสูดดมจะให้ผลในการขยายหลอดเลือดปอดเนื่องจากก๊าซสามารถแพร่
เข้าไปใน pulmonary resistance vessels และกระตุ้นเอนไซม์ guanylyl cyclase, cyclic
guanosine monophosphate (cGMP) ซึ่งมีผลโดยตรงทำให้หลอดเลือดขยายตัว NO จะจับ
กับ haemoglobin ทันทีที่เข้าสู่กระแสเลือด ดังนั้นจึงช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดอาการข้าง
เคียงทั่วร่างกายและมีผลโดยตรงต่อปอดเท่านั้น การใช้ยา iNO แบบสูดดม (inhalation) ใน
เด็กได้เริ่มในผู้ป่วย PPHN จากนั้นจึงมีการนำมาใช้ในผู้ป่วย CHD (12,13)
และยังมีการศึกษาที่
แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยเด็กที่ต้องได้รับการผ่าตัดหัวใจมีปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้ต้องใช้ iNO คือ อายุ
น้อยกว่า 1 ปี, Down syndrome, pre-operative PH
ภาพที่ 4 หน้าจอเครื่อง NO โดยสามารถปรับปริมาณตั้งแต่ 0-80 part per million (ppm)
โดย scale ส่วนที่ค่าต่ำกว่า 20 ppm จะละเอียดกว่า เพื่อประโยชน์ในการ wean off ค่า
อื่นๆที่ ต้อง monitor ได้แก่ O2
และ nitrogen dioxide (NO2
) ซึ่งเป็น toxic substance

CHAPTER
10
142
การใช้ iNO อาจทำให้เกิดปัญหาเช่น ความเป็นพิษ, rebound phenomenon และพบผู้
ป่วยบางกลุ่มไม่ตอบสนองต่อการรักษาอย่างมีนัยสำคัญ (non responder phenomenon) ซึ่ง
อาจเกิดจากการที่ exogenous NO นั้น อาจไม่สามารถออกฤทธิ์ได้เทียบเท่ากับ
endogenous NO ในตัวเอง ในบางครั้งจึงอาจต้องพิจารณาให้ยาอื่น เช่น PDE5I ร่วมด้วย
(26,27,28)
การใช้ยา iNO อาจทำให้มีอาการข้างเคียงที่เกิดขึ้นจากการรักษาผู้ป่วยในระยะยาว
โดย NO ที่เป็นอนุมูลอิสระจะเกิดปฏิกิริยากับออกซิเจนอย่างรวดเร็ว เกิดเป็น NO2
ซึ่งมีพิษ
นอกจากนั้นยังทำปฏิกิริยากับ superoxide anions ในระหว่างที่มีการอักเสบ (inflammatory
physical processes) ทำให้เกิด peroxynitrite
การเกิด rebound phenomenon เป็นปัญหาสำคัญของการนำ NO มาใช้ในทางปฏิบัติ
โดยพบการเกิด PVR เพิ่มขึ้นทันทีหลังจากหยุดการให้ NO ชนิดสูดดมมานานมากกว่า 30
นาที หรืออาจเกิดหลังจากลดยา iNO นานเป็นวันๆ ก็ได้ ปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นนี้อาจทำให้
เป็นอันตรายถึงชีวิตและเป็นสาเหตุทำให้เกิดอาการแทรกซ้อนที่อันตราย ซึ่งป้องกันได้โดยลด
iNO ลงอย่างช้าๆ (ตารางที่6) หลังจากที่ขนาด iNO < 20 ppm) หรือเริ่มใช้ยา sildenafil
ในช่วง wean off dose
ตารางที่ 6 คำแนะนำในการ wean off iNO โดยอาจใช้ร่วมกับการให้ sildenafil หรือ
iloprost ร่วมด้วยเพื่อป้องกันการ rebound phenomenon [iNO: inhaled nitric oxide,
ppm: part per million] (23)
iNO Dose Range at
Wean Initiation, ppm
Increment Dose
Decrease, ppm
Wean Frequency,
Hours
20 – 40
5
1-2
10 – 20
2
1-2
2 – 10
1
1-2
0 – 2
0.5
1-2
3. Prostacyclin
สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อ acute pulmonary vasodilator testing ไม่ควรให้การ
รักษาด้วย CCB เพราะอาจเกิดผลข้างเคียงและทำให้ภาวะหัวใจห้องขวาล้มเหลวแย่ลง การให้
intravenous epoprostenol (prostacyclin) เป็นวิธีการรักษาที่ได้รับการยอมรับในผู้ป่วย ที่มี
อาการรุนแรง NYHA class III - IV โดยทั่วไป ในผู้ป่วยเด็กจะต้องการขนาดยา
prostacyclin สูงกว่าผู้ใหญ่และสามารถทนต่อยาได้ดีมากกว่าผู้ใหญ่ แต่ต้องมีการปรับขนาด
ยาให้เหมาะสม แม้ว่าจะมีความยากลำบากในการให้ยาแต่ในทารกและเด็กเล็กก็สามารถ
บริหารยาได้อย่างน่าพอใจ แม้ว่ายาจะทำให้มีชีวิตที่ยืนยาว แต่ก็มีผลข้างเคียงมาก จากทั้ง
อาการข้างเคียงของยา (10)
และสาย catheter ในประเทศไทย เนื่องจากมียาเพียงชนิดเดียวที่

CHAPTER
10
143
สามารถใช้ทาง IV ได้คือ iloprost จึงต้องมีการปรับขนาดยาเป็น 1-5 ng/kg/min
ยา Beraprost sodium เป็นอนุพันธ์ของ prostacyclin ในรูปแบบของยารับประทานตัว
แรก ซึ่งเป็น potent pulmonary vasodilator และมีฤทธิ์ antiplatelet aggregation โดยมี
การใช้ยาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2536 มีการใช้ยานี้ในผู้ป่วย CHD ที่มีภาวะ PH และผู้ป่วย IPAH ที่
มีอาการไม่รุนแรงมากนัก (NYHA class II ถึง III) (28-31)
จากการศึกษาที่โรงพยาบาล
ศิริราชในผู้ป่วย CHD ที่มี severe PH โดยมีค่า PAP มากกว่าร้อยละ 50 ของความดันร่าง
กาย จำนวน 86 ราย มีอายุเฉลี่ย 28.5 ± 20.5 ปี (ผู้ใหญ่ 56 และเด็ก 30 ราย) โดยมี
โรคที่เป็นคือ ASD 33 ราย, VSD 18 ราย, PDA 7 รายและ complex congenital lesions
28 ราย และเป็นผู้ป่วยหลังผ่าตัดหรือหลัง interventional cardiac catheterization 57 ราย
ขนาดของยา beraprost sodium (Dorner®
) คือ 1.2 ± 0.54 µg/kg/day โดยผู้ป่วยทั้งหมด
ยกเว้น 3 ราย สามารถให้ยาได้โดยไม่มีอาการข้างเคียง (flushing หรือ jaw pain หรือปวด
ศีรษะ) ผลการรักษาแสดงดังตารางที่ 6 พบว่ามีการเพิ่มขึ้นของการวัดระยะที่เดินได้ใน 6
นาที (6-minute walk test: 6MWT) (ผู้ใหญ่ 56 รายใน 9 เดือนแรกของการรักษา), ส่วน
SpO2
และ RVSP ก็ดีขึ้นอย่างชัดเจน (p < 0.001)
ตารางที่ 7 ผลการศึกษาการให้ยา beraprost sodium (Dorner®
) ในผู้ป่วย CHD 86 รายที่
มี PH ที่เริ่มต้น, 3 เดือน, 6 เดือน, 9 เดือน และ 12 เดือน [m: month, RVSP: right
ventricular systolic pressure, 6MWT: 6-minute walk test, SpO2
: oxygen saturation]

mo
m3
m6
m9
m12
p value
RVSP (mmHg)
85.7±22
55.5±9
45.3±10

48±22
<0.001
6MWT
(meters)
261±89
322±84
335±96
329±85
319±62
<0.001
SpO2
(%)
89.7±8.5
90.4±8.7
90.5±9.6
91.7±8
92.5±6.6
<0.001
การศึกษานี้พบว่าการให้ยา beraprost sodium ทำให้ผู้ป่วยมี RVSP ที่ลดลงอย่าง
ชัดเจนในระยะเวลา 1 ปี และในผู้ใหญ่พบว่ามีการเพิ่มขึ้นของ 6MWT ในช่วง 9 เดือนแรก
ในปัจจุบันสำหรับผู้ป่วย PH การใช้ beraprost sodium มี grading system (C) เท่านั้น

CHAPTER
10
144
Inhaled prostanoids
iloprost เป็นยาที่มีคุณสมบัติแตกต่างจาก epoprostenol และ NO โดยมี half life ที่
ยาวกว่า (24)
จึงทำให้มีความสะดวกแก่ผู้ป่วยที่จะใช้ประจำในแต่ละวันมากขึ้น iloprost อยู่ใน
รูปสารละลายสำหรับพ่นยาทางปาก มีความเข้มข้น 10 µg/mL มีลักษณะเป็นยาน้ำใสไม่มีสี
จะถูกเปลี่ยนเป็นละอองยาสำหรับสูดดมเมื่อใช้กับเครื่องมือพิเศษสำหรับพ่นยาเพื่อสูดดมที่
เรียกว่าเครื่องพ่นยา (nebulizer) ยาจะผ่านเครื่องพ่นยาที่มีละอองฝอยขนาด 3-5 µm โดย
ต้องมีความสม่ำเสมอของขนาดละอองตลอดเวลาที่พ่น ขนาดยาสำหรับ continuous
intravenous drip คือ 1-5 ng/kg/min (ขนาดยาสูงสุด 10 ng/kg/min) ซึ่งมีขนาดต่ำกว่าการ
ใช้ IV epoprostenol มาก เมื่อเปรียบเทียบกับ continuous epoprostenol ซึ่งต้องใช้ใน
ขนาด 10–50 ng/kg/min จึงทำให้มีอาการข้างเคียงน้อยกว่า ความแตกต่างอย่างมากของ
ขนาดยาที่ใช้นี้ อาจเนื่องจาก iloprost มี potency สูงกว่า epoprostenol ประมาณ 5 เท่า
และจากวิธีการให้ยาที่แตกต่างกันด้วย ในผู้ป่วยบางรายที่มีปัญหาการให้ยา iloprost ทาง
inhalation อาจใช้ continuous drip ผ่านทาง peripheral IV หรือเพื่อการเฝ้าติดตามการ
รักษาที่ดีอาจใช้ Swan Ganz catheter ในการติดตาม PAP หรือ mix venous blood SpO2
เพื่อให้ประเมิน cardiac output ได้ด้วย ขนาดยาสำหรับผู้ป่วยในระยะเฉียบพลันที่แนะนำ
ในการสูดแต่ละครั้งในผู้ใหญ่คือ 5–10 µg at mouth piece หรือในเด็กให้ 0.5 µg/kg/dose
(ขนาดยาสูงสุดคือ 3 µg/kg/dose) (26,27)
ปัจจุบันยานี้ได้รับการเสนออยู่ในบัญชียาหลักแห่ง
ชาติในข้อบ่งชี้สำหรับผู้ป่วยวิกฤติหรือผู้ป่วยฉุกเฉิน ผลการรักษาของยานี้ในผู้ป่วย class III,
IV จากสาเหตุ iPAH หรือ PAH จาก scleroderma หรือ inoperable CTEPH พบว่าค่า
6MWT เพิ่มขึ้นอย่างน้อยร้อยละ 10 และมี combine clinical endpoint ที่ดีขึ้นร้อยละ 16.8
เมื่อเทียบกับ Placebo ที่มีเพียงร้อยละ 4.9 (p=0.007) การให้ยาตัวนี้อย่างเดียว
(monotherapy) ในระยะยาวมักจะทำได้ยากเนื่องจากผู้ป่วยส่วนหนึ่งจะมีปัญหาเรื่อง
compliance หรืออการมากขึ้นตามลำดับ
เครื่องพ่นละอองยา Iloprost ที่ใช้ในประเทศไทย
หลักการใช้ Aerosol therapy คือ การให้ยาที่เป็นส่วนผสมของ solid particles และ
liquid-droplet ผ่านไปที่ bronchial mucosa โดยปริมาณยาที่สามารถผ่านเข้าไปได้ขึ้นอยู่กับ
ขนาด aerosol ซึ่งโดยปกติจะใช้ mass median aerodynamic diameters (MMAD) ตั้งแต่
0.8 ถึง 5 µm (ค่าที่ดีควรอยู่ระหว่าง 3-5 µm) โดยถ้าขนาดใหญ่กว่านี้จะติดอยู่ที่
oropharynx ขนาดที่เล็กไปก็จะ bounce ออกมาที่ upper respiratory airway ไม่เข้าไปที่
interstitial

CHAPTER
10
145
ข้อดีของการให้ Aerosol therapy คือ
1. ออกฤทธิ์ได้เร็วในขนาดยาที่ต่ำกว่า
2. ยาซึมผ่าน lower respiratory tract ได้เร็ว
3. ใช้งานได้ง่ายและมีอาการข้างเคียงน้อย
4. ทำให้ทางเดินหายใจมีความชุ่มชื้น
Nebulizer (ภาพที่ 5)
คือ ส่วนของอุปกรณ์ที่ใช้เป็นตัวผสม solid particles และ liquid droplet โดยอาจใช้
ตัวอัดอากาศ (compressor unit) ที่ทำให้ยากลายเป็น droplet โดยยาจะผ่านเข้าไปใน
nebulizer โดยอาศัย venturi effect คือ อากาศที่ถูกอัดผ่านท่อขนาดเล็กทำให้ความดันที่
ลดลงดูดเอายาที่เป็นของเหลวผ่านเข้าไปที่ส่วนกระเปาะด้านล่างและวิ่งผ่านตัวกรองที่ทำให้
ขนาดเล็กลง nebulizer ที่ใช้ระบบ ultrasonic จะประกอบไปด้วย piezoelectric crystal
(ส่วนที่เป็นตัวสั่นสะเทือน) ที่ส่วนล่างของกระเปาะซึ่งเมื่อได้รับความถี่ขนาด 1 MHz จะทำให้
เกิดคลื่น ultrasound ที่มีแรงผลักมากกว่าแรงยึดโมเลกุลของยา จึงทำให้ยาแยกออกเป็น
droplet ที่เล็กลง และจะพ่นผ่านเข้าไปในรูป aerosol ชนิดของ ultrasonic unit แบ่งเป็น
single chamber ยาจะกระทบกับส่วน piezoelectric โดยตรง และ double chamber ซึ่งยา
จะถูกเทลงด้านบนของกระเปาะและมีแผ่นฟิล์มบาง แยกชั้นกับส่วน piezoelectric
transducer โดยจะมีน้ำสัมผัสกับส่วน piezoelectric crystal ทางด้านล่างของกระเปาะเพื่อ
ลดปัญหาเครื่องร้อนได้
เครื่องพ่นยา Optineb
และ Omron
จะใช้ระบบ ultrasonic จะเล็กและเงียบกว่า
เครื่อง Delphinus
ที่เป็นชนิด compressor เครื่องทั้งสามต้องใช้ส่วนผสมของยาในขนาด 3 ml
ส่วนเครื่อง ultrasonic จะใช้ขนาด 5 ml (แต่ในทางปฏิบัติผู้เขียนใช้ขนาด 3 ml ทั้งสอง
ชนิด) เครื่องพ่นทุกชนิดจะมี residual volume ประมาณ 0.5 ถึง 0.8 ml หลังจากที่ใช้เวลา
พ่นจนควันละอองจางหมดไปประมาณ 10 นาที โดยมีระดับของยาที่ปลาย mouth piece
แตกต่างกันโดยทั้งสามชนิดจะมีขนาดของ particles ที่น้อยกว่า 5 µm ในระดับมากกว่า
ร้อยละ 80 ขนาดยาที่ mouth piece จะอยู่ในขนาด 2.5-5 µg ในผู้ใหญ่และ 0.5 µg/kg/
dose โดยมีขนาดยาต่อวันที่ 3 µg/kg/day ในเด็ก

CHAPTER
10
146
A
B
C
D
ภาพที่ 5 เครื่องพ่นยาชนิดต่างๆ A: Delphinus
(air compressor) , B: Optineb
และ C: Omron
(ultrasonic) และ D: iNeb (adaptive aerosol delivery)
เครื่องที่ใช้บ่อยในช่วง peri-operative management ใน PH คือ Delphinus
ซึ่งเป็น
air compressor มีขนาด MMAD ที่ 2.9 µm แต่มี aerosol output ที่ต่ำในช่วงร้อยละ 30-
40 แล้วแต่การหายใจ การใช้เครื่องนี้อาจทำให้สับสนว่าสามารถใช้เครื่องพ่น aerosol ชนิด
compressor แบบอื่นได้ (เช่นเครื่องพ่นยา albuterol สำหรับ asthma) ซึ่งเป็นการให้ยาที่ไม่
มีประสิทธิภาพเนื่องจากขนาด MMAD ที่ไม่เท่ากัน Optineb
ผลิตโดยบริษัท NEBU–TEC
med. ประเทศเยอรมนี เป็นเครื่องที่ใช้ ultrasonic system ในการทำละอองยา สามารถให้
ละอองยาที่มีขนาดอนุภาคแตกต่างกันขึ้นกับการเลือกใช้ชิ้นส่วนในการควบคุมการไหลของ
ละอองยา (baffle plates) สำหรับยา iloprost สามารถเลือกใช้ green baffle plates ซึ่งให้
ขนาดละอองยาที่ MMAD 2.5 µm หรือ blue baffle plates ซึ่งให้ขนาดละอองยาที่ MMAD
3.3 µm สามารถตั้งโปรแกรมการทำงาน โดยขนาดยาที่ผู้ป่วยจะได้รับจะขึ้นกับระยะเวลาการ
ทำงานของเครื่องโดยสามารถให้ยาหมดภายใน 3-5 นาที บางรุ่นตั้งได้ถึง 6 โปรแกรม

CHAPTER
10
147
สามารถใช้ได้กับผู้ป่วยที่สามารถหายใจได้เอง หรือขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือในเด็กเล็กที่
ถูก sedate และหายใจเองไม่ได้ โดยใช้อุปกรณ์ต่อเสริมที่เหมาะสม ข้อจำกัดคืออุปกรณ์นี้ไม่
สามารถคำนวณปริมาณของยาที่แน่นอนได้ถ้ามีการผสมยา iloprost เพื่อแบ่งใช้อย่างที่ทำใน
ประเทศไทย ส่วนเครื่อง Omron
ใช้หลักการของ ultrasonic nebulizer โดยมีขนาดเล็ก
สามารถพกพาได้สะดวกโดยให้ขนาด MMAD ที่ 1.7 µm เทียบได้กับเครื่อง iNeb ใช้เวลาใน
การให้ยา 3.4 และ 6.1 นาทีสำหรับการให้ยา 1 และ 2 ml ตามลำดับ ก็ได้ถูกนำมาใช้
อย่างไรก็ตามเครื่องทั้งหมดนี้ก็ยังมี effective output เพียงร้อยละ 50-60 เพราะไม่ได้
เปลี่ยนขนาดยาที่พ่นตามการหายใจ
เครื่องพ่นยาชนิด adaptive aerosol delivery (AAD)
ปัจจุบันได้มีการนำเข้าเครื่อง I-neb third generation AAD (adaptive aerosol
delivery) system ซึ่งมีขนาดเล็กและ เงียบ การเกิด aerosol อาศัยหลัก VMT (vibrating
mesh technology หมายถึงการเกิด aerosol คล้าย ultrasonic แต่ควบคุมพลังงานทำให้ส่ง
ปริมาตรของ aerosol ได้แปรเปลี่ยนตามความเร็วหรือจังหวะการหายใจ) และควบคุมขนาด
โดยใช้ AAD Disc (2.5 หรือ 5 µg) โดยสามารถใช้กับยา Ventavis (20 µg/2ml) ได้ดี
เพราะสามารถให้ยาที่ปริมาตรได้ตั้งแต่ 0.25 ถึง 1.4 ml โดยมี residual volume เพียง 0.1
ml โดยภาพรวมสามารถให้ยาได้ถึงร้อยละ 50-80 ของแต่ละครั้งการหายใจ โดยเฉลี่ยการ
หายใจ 3 cycles สุดท้ายและแปรเปลี่ยนไปได้เรื่อยๆ ระหว่างการหายใจจะมีสัญลักษณ์บอก
ถึงลักษณะการหายใจของผู้ป่วย ทำให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนได้ เครื่องนี้ถูกออกแบบมาใช้ในการ
รักษาระยะยาว แต่การใช้ใน acute setting มีข้อได้เปรียบที่เป็นเครื่องที่มี effective output
ทำให้ได้ยาในปริมาณที่ดีที่สุด (ร้อยละ 60 ขึ้นไป)
มีการศึกษาเบื้องต้นที่โรงพยาบาลศิริราชในผู้ป่วย 15 รายที่ได้รับการผ่าตัดหรือปิดรูรั่ว
ระหว่างผนังกั้นห้องหัวใจผ่านทางการสวนหัวใจ และยังมี PAP มากกว่าร้อยละ 75 ของ
ความดันร่างกาย โดยมีอาการของ congestive heart failure หรือ respiratory failure อยู่
ผู้ป่วยเหล่านี้ได้รับการรักษาโดยใช้ iloprost ขนาด 5–10 µg วันละ 4–6 ครั้ง ขนาดยาใน
เด็กคือ 0.5 µg/kg/dose หรือ 3 µg/kg/day พ่นเป็นระยะเวลา 48–72 ชั่วโมง พบว่าผู้ป่วย
ทั้งหมดยกเว้น 2 รายได้รับการ extubation มีค่า SpO2
เพิ่มขึ้นอย่างชัดเจนจากร้อยละ
85.8 + 8.1 เป็น 93.3 + 5.5 และสามารถลดปริมาณ FiO2
ได้ จนเป็น room air ในเบื้อง
ต้นพอจะสรุปได้ว่ายานี้มีที่ใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง การที่ยานี้ทำให้ SpO2
สูงขึ้นได้ อาจ
เกิดจากการที่ยาออกฤทธิ์ vasodilating effect ในส่วนของปอดที่มีการ ventilate ได้ดีจึงทำ
ให้มี vasodilator effect มากกว่าส่วนอื่น โดยเกิดจากเลือด shift ไปยังปอดส่วนที่ ventilate
ได้มากกว่า ทำให้มี pulmonary blood flow ที่เพิ่มขึ้นเปรียบเทียบกับ area ที่มี ventilation
ดีขึ้น เป็นการ stabilize ภาวะ ventilation perfusion mismatch (V/Q) ได้ทำให้มี

CHAPTER
10
148
oxygenation ที่ดีขึ้นมากจึงน่าจะเป็นข้อได้เปรียบที่สำคัญของยานี้ (14-15,23,25)
นอกจากนี้อาจ
ใช้ยานี้ร่วมกับ iNO เพื่อลด rebound phenomenon หรือร่วมกับ PDEI เพื่อเพิ่มระยะเวลา
ออกฤทธิ์ของ iloprost เนื่องมาจากยามีราคาแพง
4. Phosphodiesterase 5 inhibitor (Sildenafil)
การใช้ iNO นั้นมีผลต่อการเพิ่มขึ้นของ smooth muscle intracellular cGMP จึงทำ
ให้มี pulmonary vasodilation แต่ฤทธิ์ที่สั้นของ cGMP เกิดจากการทำลายโดย
phosphodiesterase (PDE) โดยชนิดที่ 5 นั้นเป็น isoform ที่พบมากที่สุดในปอด
การยับยั้งการทำงานของ PDE นั้นเปรียบได้กับการมี endogenous NO การทดลองโดยใช้
iv sildenafil ในขนาดตั้งแต่ 0.025 - 0.33 mg/kg โดยเปรียบเทียบกับ iNO ในขนาด 20 ppm
และการให้ออกซิเจน (FiO2
= 0.65) พบว่า การให้ iv sildenafil มีผลต่อ pulmonary vascular
smooth muscle โดยสามารถลด mPAP และ PVR ในผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ (ภาพที่ 6,7) ใน
ผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดนั้น IV sildenafil (28)
สามารถลด PVR ได้เทียบเท่ากับ iNO แต่ในผู้ป่วย
หลังผ่าตัด sildenafil ทำให้เกิด pulmonary vasodilation ที่มากจนทำให้มี V/Q mismatch จาก
intrapulmonary shunting ได้และมี ค่า PO2
ที่ต่ำลง รวมทั้งมีความดันโลหิตที่ต่ำลงเล็กน้อย
จึงอาจจะต้องระวังในการใช้ยา sildenafil หลังการผ่าตัดทันที โดยยาอาจมีประโยชน์ในการใช้
กับผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจแล้วหลายวัน (ที่ไม่มีปัญหา hypoxia แล้ว)
ภาพที่ 6 แสดง pulmonary vascular resistance index (PVRI) โดยเปรียบเทียบผลการทดสอบในห้องสวน
หัวใจ (cath lab) กับหลังการผ่าตัด โดยใน cath lab กับ การให้ ออกซิเจน O2
, iNO 20 ppm (NO) ยา
sildenafil ในขนาด 0.25 mg/kg (S1
), 0.33 mg/kg (S2
) ส่วนหลังการผ่าตัด ให้ ออกซิเจน O2
(FiO2
= 0.65),
iNO 20 ppm (NO) ยา sildenafil ในขนาด 0.025 mg/kg (S1
), 0.1 mg/kg (S2
) 0.25 mg/kg (S3
) (28)

CHAPTER
10
149
ภาพที่ 7 แสดง mMAP จาก systemic blood pressure (เส้นบน) และ mPAP (เส้นล่าง) โดยเปรียบเทียบ
การให้ ออกซิเจน (O2
), iNO (NO) ยา sildenafil ในขนาด 0.025 mg/kg (S1
), 0.1 mg/kg (S2
) 0.25 mg/kg
(S3
) (28)
การใช้ sildenafil ในระยะยาวมีข้อมูลจากการศึกษา SUPER 1 ได้ทำการรักษาผู้ป่วย
278 รายที่เป็น iPAH หรือ PAH ที่เกิดจาก CNTD โดยให้ยา sildenafil ขนาด 20, 40, 80
mg วันละ 3 ครั้ง พบว่า ค่า 6MWD เพิ่มขึ้นตั้งแต่ 45-50 m และพบการเปลี่ยนแปลงของ
mPAP (28)
และพบว่าหลังให้ยาขนาด 80 mg วันละ 3 ครั้งต่อเนื่องจนครบ 1 ปี ผู้ป่วยมี
WHO FC ดีขึ้นอย่างชัดเจนรวมทั้งมีค่า mPAP ลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (5)
5. Endothelin Receptor antagonist (ERA)
Bosentan (Tracleer
) เป็นยาตัวแรกของยากลุ่มใหม่ ซึ่งเป็นสารที่ออกฤทธิ์ต้านการ
เข้าจับกับตัวรับเฉพาะของ endothelin ทั้งชนิด A และ B ขนาดความแรงที่มีวางจำหน่าย
คือ (125 mg) ในรูปยาเม็ดเคลือบฟิล์ม สำหรับรับประทาน ความเข้มข้นสูงสุดในเลือดของ
bosentan หลังจากการรับประทานจะเกิดขึ้นภายใน 3-5 ชั่วโมง และค่าครึ่งชีวิต (T1/2
) ของ
การขับออกประมาณ 5 ชั่วโมง ขนาดยาที่ใช้ตามน้ำหนักตัวแสดงดังตารางที่ 9
ตารางที่ 9 ขนาดยา bosentan ที่แนะนำให้ใช้ในเด็ก (31)
น้ำหนัก (kg)
ขนาดเม็ดยา (mg)
เริ่มต้น
ขนาดเม็ดยา (mg)
ที่ 4 สัปดาห์
จำนวนครั้งต่อวัน
มากกว่า 40
62.5
125
2
20–40
31.25
62.5
2
10–20
31.25
31.25
2

CHAPTER
10
150
สำหรับเด็กเล็กได้มีการศึกษาเรื่อง Pharmacokinetic พบว่าสามารถเริ่มใช้ที่ 2 ถึง 4
mg/kg/day (ภาพที่ 9)
ภาพที่ 8 แสดง mean (± SD) plasma concentration versus time profiles ของ bosentan ในผู้ป่วยเด็ก
PAH หลังการให้ bosentan ขนาด 2 และ 4 mg/kg b.i.d. (n = 11) จาก Pharmacokinetic and clinical
profile of a novel formulation of bosentan in children with pulmonary arterial hypertension: the
FUTURE-1 study Beghetti M, MD (publishing) (32)
การศึกษา postmarketing surveillance database (Tracleer PMS ในผู้ป่วยเด็ก อายุ
2-11 ปี จำนวน 146 ราย โดยครึ่งหนึ่งเป็น CHD จากผู้ป่วยที่ใช้ bosentan จำนวน 4,994
ราย พบว่ามีการเพิ่มของ aminotransferase ร้อยละ 2.7 ของผู้ป่วยเด็กเมื่อเทียบกับร้อยละ
7.8 ในผู้ใหญ่ และมีอัตราการหยุดใช้ยาร้อยละ 14.4 เมื่อเทียบกับร้อยละ 28.1 ในผู้ใหญ่ (32)
Combination Therapy
เนื่องจากพบว่าในระยะยาวผู้ป่วยจำนวนหนึ่งไม่สามารถใช้ยาในขนาดเดิมไปได้ตลอด
โดยผู้ป่วยอาจมีอาการแย่ลงหรือมี exercise capacity ที่ดีขึ้นช่วงสั้นหรือมี hemodynamic
data ที่ดีขึ้นเล็กน้อยแต่ก็ไม่มีการเปลี่ยนแปลงในระยะยาว ซึ่งเมื่อผู้ป่วยมีความต้องการออก
กำลังกายมากขึ้นก็จะทำให้มีอาการกลับมาอีก ในปัจจุบันมีการรักษาโดยใช้ goal oriented
therapy (ค่า 6MWT ที่เกิน 380 เมตร) peak VO2
มากกว่า 10.4 mL⋅min-1
⋅kg-1
และ
peak SBP at peak exercise มากกว่า 120 mmHg (33)
จึงมีคำแนะนำในการใช้ยาร่วมกัน
โดยเพิ่มยาชนิดอื่นๆ ตามแนวทางการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ PAH ที่ปรับปรุงใหม่โดยใช้
ACCP grading system พบว่าสามารถใช้ยาในกลุ่ม prostanoids เป็นพื้นฐานร่วมกับ ERA

CHAPTER
10
151
หรือ PDE5I ได้แต่การใช้ ERA ร่วมกับ PDE5I ยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจน (E/A) ในทาง
ปฏิบัติผู้เขียนคิดว่าน่าจะใช้ได้ โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วย Eisenmenger ที่มีหลักฐานว่าการใช้
ยาตัวใดตัวหนึ่งในกลุ่มนี้สามารถเพิ่ม 6MWT อย่างชัดเจน
Balloon Atrial Septostomy
บทบาทของการทำ balloon atrial septostomy ในผู้ป่วย PAH ยังไม่ชัดเจนเนื่องจากมี
รายงานผลการรักษาจำนวนน้อย รายงานที่ได้รับการตีพิมพ์ทั้งหมดมีประมาณ 120 ราย
ส่วนใหญ่เป็นการทำก่อนที่จะทำ lung transplantation ในรายที่มีอาการรุนแรง วิธีนี้ทำให้ผู้
ป่วยมีอาการและระบบไหลเวียนเลือดดีขึ้น และพบว่าผู้ป่วยมีอัตราการรอดชีวิตเพิ่มขึ้นเมื่อ
เปรียบเทียบกับข้อมูลของกลุ่มควบคุม โดยมีผู้ป่วยเสียชีวิตจากวิธีนี้ประมาณร้อยละ 5-15
ปัจจุบันจะพิจารณาทำ balloon atrial septostomy ในผู้ป่วย advanced NYHA FC III และ
IV ที่ไม่สามารถรักษาได้ด้วยยาที่มีอยู่ และพิจารณาการทำ septostomy เมื่อผู้ป่วยจะต้องทำ
lung transplantation หรือเหลือวิธีการรักษาเพียงวิธีเดียวและไม่มีวิธีการรักษาอื่นๆ ที่โรง
พยาบาลศิริราชมีการทำ transeptal puncture รวมทั้ง atrial septectomy หรือ
septostomy โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อ maintain cardiac output หรือรอการทำ lung
transplantation
Lung Transplantation
เช่นเดียวกับการผ่าตัดอื่นๆในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง ควรพิจารณาการทำ lung
transplantation เฉพาะในผู้ป่วย PAH ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาอื่นเนื่องจากขัดต่อหลัก
จริยธรรม ผู้ป่วยมีอัตรารอดชีวิต 3-5 ปีหลังทำ lung transplantation ประมาณร้อยละ 35
และ 45 ตามลำดับ สรุปได้ว่าควรทำ lung transplantation ในผู้ป่วย PAH ที่มี advanced
NYHA FC III และ IV ซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษาที่มีอยู่ ที่โรงพยาบาลศิริราชมีการทำ
lung transplantation ในผู้ป่วย PH 1 ราย โดยผู้ป่วยมีชีวิตรอดประมาณ 1 ปี
การรักษาผู้ป่วย Pulmonary Venous Hypertension
ผู้ป่วยประเภทนี้ต้องการการตรวจวินิจฉัยอย่างละเอียด เพื่อที่จะบอกถึงพยาธิกำเนิด
ของโรคว่าเกิดจาก pulmonary venous hypertension (PVH) หรือ chronic lung disease
ที่มีภาวะ hypoxemia และ/หรือเกิดร่วมกับ pulmonary thromboembolism หลักการรักษา
ผู้ป่วย PH อย่างอื่นที่ไม่ใช่ PAH มีดังนี้
1. ผู้ป่วย pulmonary venous hypertension หรือ chronic lung disease และ
hypoxemia ควรได้รับยาในกลุ่ม selective pulmonary vasodilator ในกรณีที่
a. Primary cause ได้รับการรักษาร่วมด้วยเป็นลำดับแรก

CHAPTER
10
152
b. ค่า PCWP ปกติหรือเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อย โดยที่ ค่า transpulmonary gradient
และ PVR เพิ่มขึ้นอย่างมาก
c. อาการแสดงของผู้ป่วยไม่เป็นข้อห้ามในการรักษาเช่นยาอาจทำให้มี systemic
vasodilator ร่วมด้วยได้มากและอาจทำให้มี hypotension ได้ จึงไม่ควรใช้ใน
กรณีที่มีภาวะ hemodynamic instable หรือยาบางตัวมี salt retaining effect
ทำให้บวมได้
2. ผู้ป่วย CTEPH อาจต้องพิจารณาถึงการรักษาที่เฉพาะร่วมด้วยเช่น
a. การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
b. พิจารณาทำ pulmonary thromboembolectomy
3. ผู้ป่วย PH หลังการผ่าตัดหัวใจ อาจต้องพิจารณาถึงการรักษาที่เฉพาะ
a. ควรพิจารณาด้วยว่า residual lesion หรือยาอื่นที่ใช้ในการ support circulation
เช่น high dose catecholamine เป็นปัจจัยในการทำให้เกิดภาวะ PAH หรือไม่
b. อาจมีการใช้ยาที่ใช้ป้องกันภาวะ pulmonary hypertensive crisis เช่น
L-citrulline ในอนาคตได้
c. ควรพิจารณาให้การรักษาเพื่อ maintain ค่า PCWP ให้อยู่ในเกณฑ์ที่ปกติ หรือ
เพิ่มขึ้นเล็กน้อยจึงจะทำให้การให้ยา กลุ่ม selective pulmonary vasodilator
ได้ผลดี
บทสรุป
การรักษาภาวะ PH หรือ PAH ได้พัฒนาขึ้นจากการให้ความสำคัญกับกระบวนการที่
เป็น pathophysiology ในระดับ intravascular, endothelial dysfunction และ smooth
muscle cell และมุ่งให้การรักษาในช่วง acute (perioperative management) ที่ต้องหาทาง
แก้ปัญหา primary cause โดยตรงหรือการ prevention ส่วนปัจจัยเสี่ยงอื่นที่อาจมีการใช้ใน
อนาคตเช่น การศึกษาในระดับพันธุกรรมพื้นฐาน ในกลุ่ม BMPR-2, ALK-1 ก่อนการผ่าตัด
ซึ่งอาจเกี่ยวกับ iPAH สำหรับคำแนะนำจากการประชุม The 4th
World symposium on
pulmonary hypertension ที่ เมือง Dana Point ประเทศสหรัฐอเมริกา เมื่อต้นปี พ.ศ. 2551
และได้ตีพิมพ์เบื้องต้นเป็น ACCF/AHA 2009 Expert Consensus Document on
Pulmonary Hypertension ใน Journal of American College of Cardiology ในเดือน
เมษายน พ.ศ. 2552 และเป็น supplement volume ในเดือนมิถุนายน พ.ศ. 2552 มุ่งเน้น
การรักษาผู้ป่วยในระยะยาวโดยแบ่งเป็นผู้ป่วยกลุ่ม iPAH ที่ควรได้รับการทำ acute
pulmonary vasodilator testing ทุกรายเพื่อดูว่ามีโอกาสใช้ยา CCB หรือไม่ ในกรณีที่ไม่
response ก็พิจารณาว่าอยู่ในกลุ่ม low หรือ high risk ในกลุ่ม low risk ควรพิจารณาใช้ยา
ในกลุ่ม PDE5I หรือ ERA ส่วน high risk ควรใช้ IV prostacyclin สำหรับประเทศไทย

Thai update on pulmonary hypertension 2009

Thai update on pulmonary hypertension 2009

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances (20)

Similaire à Thai update on pulmonary hypertension 2009

Similaire à Thai update on pulmonary hypertension 2009 (20)

Plus de Thorsang Chayovan

Plus de Thorsang Chayovan (20)

Thai update on pulmonary hypertension 2009