Este documento presenta el caso de una mujer inmunodeprimida con diarrea crónica e infección por VIH. Tras varias pruebas, se identificó Penicillium marneffei en muestras de sangre y médula ósea. El hongo P. marneffei causa penicilosis, una infección oportunista grave en personas con inmunodeficiencia. Se trató a la paciente con anfotericina B y voriconazol, logrando una buena respuesta.

1. C A S O S C L Í N I C O S M I C R O B I O L O G Í A - I N F E C C I O S A S
DIARREA CRÓNICA EN UN
PACIENTE INMUNODEPRIMIDO
Ester del Barrio Tofiño, R1de microbiología

2. MOTIVO DE INGRESO
• Mujer. 38 años.
• Natural de China, en España hace 6 años.
• Diarreas de 2 años de evolución, 5-6 v/día.
• Pérdida de 8 Kg en 2 meses.
• Anorexia, astenia muy intensa y debilidad extrema.
• Dolor abdominal epigástrico hace 2 semanas.
• Refiere síndrome miccional, semanas de evolución.
• No lesiones cutáneas.

3. • ANTEC. PATOLÓGICOS.
• Accidente de tráfico hace 6 años en China, precisó
craneotomía y transfusión sanguínea.
• VIH+ de reciente diagnóstico.
• Diagnosticada hace 1 mes por su MAP
• Serología:
• VIH positivo
 Ac totales CLIA +
 IMMUNOBLOT +
 Ag p24 +
• Intolerancia a lactosa.
• Tto. habitual ranitidina.

4. • EXPLORACIONES.
• Candidiasis oral y esofágica.
• PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
• Coprocultivos y parásitos heces (c.s) -> negativos.
• Colonoscopia
• Mucosa con aspecto empedrado sin erosiones ni úlceras.
Imagen inespecífica, podría ser colitis crónica por parásitos.
• ECO Abdominal -> posible hepatopatía.
FC: 77 Lat/min. PAS: 92 mmHg. PAS: 92 mmHg. Tª: 38.9 ºC SatO2: 100 %.SIGNOS
VITALES
GASOMETRÍA
PH:
7.42. mmHg
PCO2:
18 mmHg
PO2:
107 mmHg
HCO3:
11.7 mEq/L
Na:
140 mEq/L
K:
2.5 mEq/L
Lactato:
0.5 mmol/L
BIOQUÍMICA
PH:
7,20
PCO2:
15,0
mmH
PO2:
120,0
mmHg
HCO3:
7,0
mmol/L
Exc bases:
-17
mmol/L
Beecf:
-19,7
mmol/L
K:
2.8
mEq/L
Sat CO2:
98,2%
Glucosa:
129 mg/dL
Urea:
165 mg/dL
Creatinina:
4,08 mg/dL
Alt/Gpt:
86 U/L
Gpt:
42 U/L
Ca:
8,2 mg/dL
Na:
134 mmol/L

5. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
• VIH de diagnóstico reciente.
• Sdre. diarreico crónico
• Sdre. constitucional.
• Desnutrición grave.
• IRA.
• Acidosis metabólica.
• Sdre. miccional.
• ¿ Diarreas crónicas en un VIH?
• ¿ Síndrome constitucional en un VIH?
• ¿ Natural de China?
¿?

6. PRUEBAS SOLICITADAS
• Rx tórax.
• ECO abdominal.
• CV + CD4.
• Coprocultivos.
• Parásitos en heces.
• Toxina C. difficile.
• Hemocultivos.
• Sdto. orina + Urocultivo.
¿?

7. EVOLUCIÓN CLÍNICA
• TRATAMIENTO AL INGRESAR EN PLANTA.
• Fluido terapia intensa.
• Metronidazol 500 mg (ev).
• Ciprofloxacino 200 mg/12h (ev).
• Fluconazol 200 mg/ día(ev).
• Paracetamol 1 g/100 ml (ev).

8. Coprocultivos,
parásitos, cultivo de
virus y
micobacterias,
toxina de C.difficile
(heces)
Negativo
Urocultivo
E.Coli BLEE+
Ciprofloxacino
Ertapenem
Serología
VIH
CV >11*10^6
cop/ml;
CD4 1 cél/ml.
ESTADIO 3
AVANZADO
TARGA
Suspendido.
Diferido 2
semanas
Carga viral
CMV
32 copias
Ganciclovir
Serología
Toxoplasma
gondii y
Treponema
pallidum
Negativo

9. Hemocultivos
M.D:
E. cloacae
Cultivo
(LCR)
Negativo
Ertapenem
Piperacilina-
Tazobactam
Ag
Cryptococcus
neoformans
(LCR)
Negativo
Secuenciación:
P. marneffei
M.C:
Penicillium
sp

10. TRATAMIENTO
• Anfotericina B (e.v).
• Debido al deterioro renal del paciente se sustituye por voriconazol (e.v).

11. R E V I S I Ó N B I B L I O G R Á F I C A
Penicillium marneffei

12. HISTORIA
•Aislado por vez en ratas de bambú (Rhyzomys sinensis).1956
•Segretain realizó su descripción.
•Primer caso humano conocido, inoculación accidental.
1959
•DiSalvo describe la primera infección natural.
•Misionero norteamericano con enfermedad de Hodgkin
que había viajado a Vietnam.
1973
•Primeros casos en VIH de EEUU.1988
•Primeros casos en VIH de Tailandia1992
• La penicilosis se consideró muy extraña hasta la diseminación de la pandemia
de sida por el sudeste asiático. Desde entonces se convirtió en la tercera
enfermedad más importante, después de tuberculosis y criptococosis.

13. CARACTERÍSTICAS MICOLÓGICAS
• División Deuteromycota.
Clase Hyphomycetes.
• Hongo filamentoso.
• Esporas formación
blástica. Blastoconidio.
Biverticilada divergente.
• Única especie del género
Penicillium con dimorfismo
dependiente de la
temperatura.
• Macroscopicamente.
• Produce un pigmento difusible
(3-4 días).
• Microcopicamente.
• Propio de Penicillium.
• Hifas septadas, hialinas y
ramificadas.
• Conidióforos terminales.
• Característico de P. marneffei.
• Fructificación: métulas -> fiálides ->
esporas unicelulares en cadeneta.
Estructura filamentosa Estructura levaduriforme
Forma de vida saprófita Forma de vida parasitaria
25ºC 37ºC
Cultivo bacteriológico Tejidos humanos

14. EPIDEMIOLOGÍA
• Tiene una distribución geográfica restringida.
• La zona endémica abarca una amplia área del sudeste asiático.
ZONA ENDÉMICA
• Norte de Tailandia, NE de India
(Manipur), Myanmar, Malasia,
Camboya, Laos, Vietnam,
Indonesia, Taiwan, Filipinas y el
SE de China (Guangxi y Hong-
Kong).
CASOS
IMPORTADOS
EEUU, España,
Francia, Italia,
Alemania,
Suiza, Bélgica,
Holanda,
Suecia, Japón
y Australia.

15. Reservorios
ambientales (nicho):
suelo tropical y
subtropical
Inhalación de
conidias
Reservorios
animales:
humanos y ratas
del bambú.
25 ºC
Transformación a
forma
levaduriforme
Diseminación vía
hematógena ->
SRE
(hígado, bazo,
G.L, M.O, hueso,
piel, pulmón).
37ºC
Latencia
Si inmunodepresión
celular
< 100 CD4 / mm3
PRIMO-
INFECCIÓN
REACTIVACIÓN
F.R
CICLO
BIOLÓGICO
P. marneffei

16. PATOGENIA
Citosinas proinflamatorias (GM-CSF,
G-CSF, IL-8, TNF-α) actúan sobre
neutrófilos
Respuesta inmunitaria T-
dependiente -> síntesis de
anticuerpos específicos
inhiben germinación de conidias
fagocitadas, pero no las destruyen.
Opsonización de
artroconidias -> facilita
fagocitosis y la síntesis de
TNF-α macrofágico.
Reacción de tipo granulomatoso ->
curación clínica, pero no microbiológica.
Aparición de fenómenos de latencia

17. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Penicilosis diseminada progresiva, mortal sin tratamiento.
• Las manifestaciones clínicas no son especificas.
• En los pacientes infectados por el VIH pueden confundirse con la propia infección
de VIH o con otras infecciones oportunistas.
• También se ha descrito un cuadro de diagnóstico más difícil, en el que no hay
lesiones cutáneas, caracterizado por fiebre y hepatomegalia.
Lesiones cutáneas características:
pápula umbilicada y necrótica en el
centro (semejantes al Molluscum
contagiosum). Localizadas en cara,
cuero cabelludo, parte superior del
tronco y extremidades superiores.
Stephenie Y.N. "Penicillium marneffei Infection in AIDS". Patology Research International. 2011.
3
1
2
4
5
Otro síntoma es la pérdida de peso (71%).

18. DIAGNÓSTICO
Gram Maldi de colonia
• Penicillium sp.
• Actualizar
bases de
datos.
Examen
macroscópico
• Pigmento rojo
difusible
3 días 8 días
Muestras:
M.O (100%)
B.C (90%)
Sangre (76%)

19. Secuenciación
•Extracción del DNA.
•PCR de ITS1 e ITS2.
•Secuenciación.
•Base datos NCBI-BLAST.
5.8S rRNA
28S rRNA
ITS 1
ITS 2
Primer ITS 4
Primer ITS1
1
18S rRNA
• BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO.
• Nivel 2, a pesar de ser un hongo dimórfico.
• Hongos dimórficos de nivel 3:
• Histoplasma capsulatum.
• Coccidioides immitis.
• Paracoccidioides brasiliensis.
• Blastomyces dermatitidis.
REAL DECRETO 664/1997. de 12 de mayo, sobre la protecci6n de los trabajadores contra los riesgos relacionados con
la exposici6n a agentes biol6gicos durante el trabajo.
No se realizó
examen
microscópico
• Se identificó Penicillium marneffei (score máximo, identificación 99%).

20. TRATAMIENTO DE P.marneffei
• Peniciliosis en pacientes VIH:
• Anfotericina B (0,6 mg / kg) i.v durante 2 semanas, seguido de itraconazol (400 mg/día) v.o durante 10
semanas (1).
• Usar sólo itraconazol, en estos casos no es efectivo (2).
• Enfermedad leve:
• Itraconazol (400 mg/ día) v.o durante 8 semana, seguido de terapia de mantenimiento con 200 mg/ día
para prevenir la recaída (1). Itraconazol sólo ha demostrado ser eficaz pero se asocia con una mayor tasa
de recaídas (3).
• Tratamiento con voriconazol (4):
• Voriconazol (400 mg / 12h) v.o durante 1 día y luego (200 mg/ 12h) v.o para un máximo de 12 semanas.
• Respuesta favorable a la terapia, no hubo recaídas (4 semanas), bien tolerado.
• Es una solución eficaz para el tratamiento de infecciones sistémicas con P. marneffei.
(1) E. Kaplan, “Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the
National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America,” Morbidity and Mortality Weekly Report. 2009.
(2) Qingfeng Su MD. “Single Use of Itraconazole Has No Effect on Treatment for Penicillium Marneffei with HIV Infection”. Archives of Iranian Medicine. Julio
2015,
(3) K. Supparatpinyo. “An efficacy study of itraconazole in the treatment of Penicillium marneffei infection”. Journal of the Medical Association of Thailand. 1992.
(4) Khuanchai Supparatpinyo. “Voriconazole as Therapy for Systemic Penicillium marneffei Infections in AIDS Patients”. The American Journal of Tropical
Medicine and Hygiene. 2007.

21. PROFILAXIS.
• En la era pre-TARGA se recomendaba que todos los pacientes que habían completado el
tratamiento para penicilosis fueran puestos en profilaxis secundaria con itraconazol 200 mg / día (1).
• Con la introducción del TARGA, se sugirere que la profilaxis secundaria se puede iniciar después
restauración inmunológica (4).
(4) R. Chaiwarith. “Discontinuation of secondary prophylaxis against penicilliosis marneffei in AIDS patients after HAART”. AIDS. 2007.
TARGA
CD4
> 100 uL
> 6 meses
CD4
< 100 uL
Itraconazol
200 mg/día

22. BIBLIOGRAFÍA
• Stephenie Y. N. “Penicillium marneffei Infection in AIDS”. Pathology Research
International. 2011.
• Concha Serrat. “Penicillium marneffei Y PENICILIOSIS”. Control Calidad SEIMC.
• Nongnuch Vanittanakom. “Penicillium marneffei Infection and Recent
Advances in the Epidemiology and Molecular Biology Aspects”. Clinical
microbiology reviews. 2006.
• Ying-Sheng Chen. “Evaluation of the matrix assisted laser desorption/ionization
time of flight mass spectrometry Bruker Bioty perfor identification of Penicillium
marneffei, Paecilomyces species, Fusarium solani, Rhizopus species, and
Pseudallescheriaboydii”. Frontiers in microbiology. 2015.

23. MUCHAS
GRACIAS POR
VUESTRA
ATENCIÓN