Este documento discute a relação entre o sistema de saúde suplementar e o Sistema Único de Saúde brasileiro (SUS). Em três frases, resume-se: 1) O setor de saúde suplementar no Brasil cobre cerca de 25% da população e tem experimentado crescimento constante na demanda, porém enfrenta desafios como altos custos médico-hospitalares e baixa rentabilidade. 2) A regulação do setor busca equilibrar acesso e sustentabilidade financeira, por exemplo definindo reg

1. GOVERNANÇA E GESTÃO
Governança e Gestão
A relação entre a Saúde Suplementar e o SUS
Leandro Fonseca | 2014
seminário
dos hospitais de atendimento público no Brasil

2. A relação entre a Saúde
Suplementar e o SUS
Leandro Fonseca
Gerente Geral de Acompanhamento de Mercado e
Operadoras da Diretoria de Normas e Habilitação de
Operadoras – GGAME/DIOPE

3.  Despesas com saúde
 Gastos com saúde/PIB: 3 sistemas
Fonte: Valor Setorial
Saúde – outubro/2012.
2

4.  Saúde Suplementar
 Setor em Números:
• 71,0 milhões de vínculos a planos de saúde em dez/13
3
- Cobertura de cerca de ¼ da população brasileira
- 50,3 milhões de vínculos PMH (+5%)
- 20,7 milhões de vínculos a Odontológicas (+9,5%)
• Número de operadoras em dez/13: 1.268 (c/ benef.)
- 922 PMH
- 346 OD
• Receita (preços de dez/2013, com base no IPCA)
- R$ 92,6 bilhões em 2011: +6,4%
- R$ 98,6 bilhões em 2012: +6,5%
- R$ 108,0 bilhões em 2013: +9,5%

5.  Desempenho econômico-financeiro
140,0
120,0
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
4
80,6% 80,4%
71,4
das OPS
83,0% 81,2% 82,4% 84,9% 83,7%
78,5 81,5
87,1
92,6
98,6
108,0
57,5
63,1
67,7 70,6
76,3
83,8
90,5
13,4 13,6 13,8 14,0 14,1 14,2 14,0
0,0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
R$ bilhões)
90,0% Recei ta de
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
contrapres tações
ajus tada
Despesas as s i s tenciai s
ajus tada
Despesas
admini s trativas e de
comercial i zação
Taxa de s ini s tral idade
(%)
Fontes: DIOPS/ANS/MS -
07/05/2014 e FIP - 12/2006
Notas: 1. Valores a preços de
dez/2013 com base no IPCA.
2. Dados preliminares, sujeitos à
revisão.
 Sinistralidade em patamar elevado

6.  Desempenho econômico-financeiro
 ROE: em trajetória de
queda desde 2011, tendo
alcançado seu pior
resultado em 2013
5
das OPS
12,09%
13,79%
11,20%
8,88%
7,10%
16,0%
14,0%
12,0%
10,0%
8,0%
6,0%
4,0%
2,0%
0,0%
2009 2010 2011 2012 2013
Fonte: DIOPS/ANS/MS -
15/05/2014
Nota: Os valores
referem-se a
operadoras ativas na
data de extração dos
dados.
 Margem líquida:
decrescente, tendo alcançado
o pior resultado em 2013.
Margem líquida fica positiva
devido ao resultado financeiro
4,17%
5,18%
3,92%
3,01%
2,22%
6,0%
5,0%
4,0%
3,0%
2,0%
1,0%
0,0%
2009 2010 2011 2012 2013
Fonte: DIOPS/ANS/MS -
15/05/2014
Nota: Os valores
referem-se a
operadoras ativas na
data de extração dos
dados.

7.  Desempenho econômico-financeiro
6
das OPS
2,0% 1,9%
1,2%
0,6%
8,9%
2,0%
1,8%
2,4%
2,0%
2,4%
1,9%
5,8%
6,6% 6,7%
5,9%
8,1% 8,2% 8,2%
8,9%
5,9%
10,0%
9,0%
8,0%
7,0%
6,0%
5,0%
4,0%
3,0%
2,0%
1,0%
0,0%
4º tri 2012 1º tri 2013 2º tri 2013 3º tri 2013 4º tri 2013
Índice geral IPCA - trimestral
Serviços de saúde - trimestral
Índice geral IPCA - 12 meses
Serviços de saúde - 12 meses
Fonte: Elaboração própria, a
partir dos dados do IBGE
 Variação trimestral e
acumulada em 12
meses do IPCA e do
subgrupo Serviços de
Saúde: inflação em
saúde é maior que a
inflação média da
economia
 Variação trimestral e
acumulada em 12
meses de subitens do
subgrupo Serviços de
Saúde: maior variação
em médicos e hopitais
refletem descasamento
entre demanda e oferta
desses serviços

8.  Variação dos Custos Médico-Hospitalares (VCMH): mediana da VCMH das
operadoras capta também a variação de frequência de utilização
7
6,53%
10,26%
12,48%
10,53%
14,0%
12,0%
10,0%
8,0%
6,0%
4,0%
2,0%
0,0%
2010 2011 2012 2013
Fonte: DIOPS/ANS/MS -
15/05/2014
 Desempenho econômico-financeiro
das OPS

9.  Evolução do mercado: demanda e oferta
8

10.  Evolução do mercado - demanda
 Distribuição de beneficiários por planos contratados
9
17,9%
9,0% 72,1%
Individual
Coletivo empresarial
Coletivo por adesão
Coletivo não
identificado
Não Informado
Planos exclusivamente odontológicos
Fonte: SIB/ANS/MS - 12/2013
65,8%
19,9%
13,2%
Planos de assistência médica

11.  Evolução do mercado - demanda
 Pirâmide etária do percentual de beneficiários de planos de assistência
médica por tipo de contratação do plano e sexo
10
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1,6 1,2 0,8 0,4 0,0 0,4 0,8 1,2 1,6
Individual
Coletivo
Homens Mulheres
(%) (%)
Fontes: SIB/ANS/MS -
02/2014 e População -
Censo
Demográfico/IBGE/2010

12.  Evolução do mercado - demanda
 Demanda crescente
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
 Taxa de crescimento de planos coletivos e individuais
9,0%
8,0%
7,0%
6,0%
5,0%
4,0%
3,0%
2,0%
1,0%
11
48,1
50,3
19,2
20,7
0,0
dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10 dez/11 dez/12 dez/13
(milhões)
Beneficiários de
planos de assistência
médica
Beneficiários de
planos
exclusivamente
odontológicos
Fonte: SIB/ANS/MS -
12/2013
7,3%
7,6%
6,4%
4,4% 4,3%
3,4%
4,2%
4,8%
5,3%
5,0% 4,8%
5,7% 5,7%
4,0%
4,2% 4,4%
2,2%
1,9%
1,3%
0,9%
2,2%
1,9% 1,9%
1,6%
1,2%
1,6%
0,0%
dez/10 mar/11 jun/11 set/11 dez/11 mar/12 jun/12 set/12 dez/12 mar/13 jun/13 set/13 dez/13
Coletivo
Individual ou
fami l iar
Fonte: SIB/ANS/MS -
12/2013

13.  Evolução do mercado - demanda
 Crescimento da classe média contribuiu para o crescimento
do mercado
• O somatório das classes A+B+C no Brasil (147.5 milhões) é equivalente à
população da França e da Alemanha
12

14.  Evolução do mercado - demanda
 Bônus demográfico nos próximos 15 anos traz uma perspectiva de
continuidade na expansão da base de beneficiários
13
2010 2030

15.  Evolução do mercado - oferta
• Quantidade de OPS com beneficiários
1.456
1.600
1.200
800
400
• Curva ABC da oferta
100,0%
90,0%
80,0%
70,1%
59,9%
49,8%
39,5%
29,8%
21,7%
14
1.381 1.345 1.302
1.242 1.197 1.168
1.118 1.086 1.043 1.005 963 922
505 481 469 449 415 413 408 403 390 366 363 360 346
0
dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10 dez/11 dez/12 dez/13
Médico-hospitalares
com beneficiários
Exclusivamente
odontológicas com
beneficiários
Fontes: CADOP/ANS/MS -
12/2013 e SIB/ANS/MS - 12/2013
13
7
4
2
48
25
92
164
302
922
35.233.38
30.093.32
19.835.03
14.991.87
10.901.29
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1.000
14,9%
7.483.802
40.206.13
50.270.39
25.010.04
Número de operadoras
Percentual de beneficiários
45.247.38
Fontes: SIB/ANS/MS -
12/2013 e CADOP/ANS/MS -
12/2013
Nota: Operadoras com mais
de 1 mi lhão de beneficiários
em planos de assistência
médica: Ami l , Bradesco,
Hapvida, Sul América,
Intermédica, Central
Nacional Unimed, Amico,

16.  Evolução do mercado - oferta
• Mercado conquistado por modalidade de planos de assistência médica
20,0
18,0
16,0
14,0
12,0
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
15
18,6
18,1
7,0
5,2
1,5
0,0
dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10 dez/11 dez/12 dez/13
(milhões)
Cooperativa médica
Medicina de grupo
Seguradora
especializada em
saúde
Autogestão
Filantropia
Fonte: SIB/ANS/MS - 12/2013

17.  A Regulação
16

18.  Ambiente regulatório
Prestadores
(hospitais/clínicas)
17
Consumidor/
Beneficiário
Produtores de
equipamentos e
medicamentos
Oferta/provimento dos
serviços de saúde
Operadoras e
seguradoras
ANS
Requerimentos
de segurança
Anvisa
Cobertura,
acesso,
precificação,
solvência
Oferta de produtos e
medicamentos para
o cuidado à saúde
Susep ?
Previc ?

19.  Principais parâmetros da
regulação
 Peculiaridades do produto plano de saúde em relação aos seguros
tradicionais
• Semelhanças:
– Captação de recursos das famílias e empresas e administração destes
18
recursos em regime mutualista
– Necessidade de provisões e gestão de risco para honrar coberturas
contratadas de sinistros
• Diferenças:
– Probabilidade maior de sinistros (incerteza relativa)
– Sem limite financeiro (mensuração do risco comprometida)
– Cobertura variável e incorporação de novas tecnologias em saúde (incerteza
quanto ao risco a ser coberto)

20.  Principais parâmetros da
regulação
 Parâmetros para definição do produto plano de saúde
• Regras de cobertura (rol de coberturas assistenciais), segmentação
(ambulatorial, hospitalar c/ ou s/ obstetrícia, referência) e abrangência
geográfica (nacional, estadual, municipal e agrupamentos)
• Normas limitam as possibilidades da precificação perfeitamente
ajustada ao risco, visando garantir o acesso/cobertura de pessoas de
alto risco (e mitigar o cream skimming)
19
- Rescisão unilateral
• Mutualismo com solidariedade intergeracional
– Prêmio varia apenas por faixa etária
– Dentro do grupo etário → saudáveis subsidiam menos saudáveis
– Entre grupos etários → jovens subsidiam idosos

21.  Competências em diferentes dimensões
20
Subscrição
Determinação de riscos e prêmios
aceitáveis
Comercialização
Força de vendas (própria ou
terceirizada)
Serviços de saúde
Prestados direta ou indiretamente (rede
própria, credenciada ou referenciada)
Gestão
(de risco;
financeira;
comercial;
operacional;
assistencial; da
rede; de custos;
de acesso; de
comunicação; da
saúde dos
beneficiários)
 Competências requeridas das
OPS

22.  Desafios regulatórios
• Presença de falhas de mercado relevantes (seleção adversa vs
risk skimming; risco moral; custos de troca elevados)
• Intermediação do corretor
• Tendências de mercado sinalizam ambiente ainda mais complexo
(concentração horizontal e vertical)
• Conflitos de interesse entre os agentes econômicos
• Crescimento da demanda (“novo consumidor”) associado às
restrições de oferta de planos individuais
• Bônus vs ônus demográfico
• Não-ajustamento ao risco na precificação vs envelhecimento
• Custos crescentes (OPME, novos procedimentos e tecnologias) e
baixa rentabilidade
• Regulação econômica mais adequada ao produto plano de saúde
• Iniciativas do Congresso
21

23.  A Relação com o SUS
22

24.  Parâmetros
• Lei 8080
• Arts 20 a 26
23
• Contratação de serviços privados de saúde, vedação ao K
estrangeiro, preferência a entidades filantrópicas e sem fins
lucrativos
• Lei 9656
• Art 32
• Ressarcimento ao SUS
• CONSU 13
• Remoção para hospitais públicos sob responsabilidade da OPS
nos planos ambulatoriais

25.  Agenda Regulatória 2013/2014
 Eixos temáticos prioritários tratados pelo Regulador:
• Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial
• Sustentabilidade do Setor
• Relacionamento entre Operadoras e Prestadores
• Incentivo à Concorrência
• Garantia de Acesso à Informação
• Governança Regulatória
• Integração da Saúde Suplementar com o SUS
• Desenvolver o RES
• Aperfeiçoar o ressarcimento ao SUS
• Divulgar informações
• Construir mapa de utilização do SUS pelos beneficiários
24

26. 25
Obrigado!
leandro.fonseca@ans.gov.br