El documento habla sobre la importancia de la historia clínica y el examen mental como herramientas para el diagnóstico y tratamiento del paciente. La historia clínica recoge toda la información sobre la relación médico-paciente y es fundamental en casos de responsabilidad médica. El examen mental es una parte de la historia clínica donde se describen las funciones mentales y psicológicas del paciente.

1. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR CIENCIA Y TECNOLOGÍA
UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA
SAN JOAQUÍN DE TURMERO, EDO. ARAGUA.
SAN JOAQUÍN DE TURMERO, SEPTIEMBRE DE 2017

2. La historia clínica es un documento
donde se registran los datos clínicos
del paciente adquiridos durante la
atención médica, los procedimientos
realizados, el diagnóstico,
tratamiento y el concepto del
médico
Historia Clínica
es una técnica que debería manejar
todo médico clínico, ya que le
permitirá tener un diagnóstico mas
preciso sobre los síndromes
psiquiátricos de su paciente. Se
realiza después de haber obtenido
suficiente información sobre el
motivo de consulta y la evolución de
los síntomas y signos que presenta.
Examen Mental

3. Recoge toda la relación médico-paciente y todos los actos médicos y
sanitarios
Es una prueba material en los casos de responsabilidad médica
profesional, donde se transforma en la mejor protección o la más
eficaz pieza condenatoria
Pone de manifiesto si el médico actuó con la diligencia debida, o si,
por el contrario, actuó de forma negligente.
Revela si el médico puso a disposición del paciente los conocimientos
médicos y los medios necesarios, según la ciencia del momento o si no
respetó los derechos del paciente.
Es el único medio que posee el médico para demostrar su inocencia o diligencia.
Una historia clínica incompleta o mal realizada, pone al profesional en una
situación verdaderamente difícil.

4. La Historia clínica
es donde la
destreza, los
conocimientos y la
experiencia del
personal médico
suelen ser puestas a
prueba
El Examen mental
soporta la
información
contenida en la
historia clínica.
Examen mental es
una parte de la
historia clínica
donde se describen
las funciones
mentales y
psicológicas del
paciente.
Es la descripción del
funcionamiento del
psiquismo del
paciente al
momento del
examen y equivale
al examen físico en
el área corporal
La descripción
puede hacerse
dentro de la
normalidad o por el
contrario en
condiciones
patológicas

5. El diagnóstico psicológico es frecuentemente
confundido con el diagnóstico médico de una afección
orgánica, así que vamos a empezar diferenciándolos
para tener una visión más clara del campo.
El diagnóstico psicológico, se refiere a síntomas o
funcionamientos mentales-emocionales que no tienen
una base orgánica observable –– se infieren por los
comportamientos del paciente o por lo que dice que le
está pasando
El diagnóstico psicológico sintomático consiste en
agrupar un cierto número de síntomas, lo que se llama
un síndrome, en función de la frecuencia, duración y
etiología de su aparición.
El diagnóstico psicológico estructural consiste en
intentar descubrir cuál es la estructura de personalidad
del paciente.

6. El pronóstico, junto con el
diagnóstico/evaluación psicológica y el
tratamiento, es uno de los pilares de la
psicología clínica.
Entre los primeros temas que se plantean cuando
se le diagnostica a una persona un trastorno
mental es si el trastorno puede tratarse con éxito,
el curso probable y las posibilidades de
recuperación.
Permite emitir un juicio referido a los cambios que
pueden sobrevenir durante el curso de la enfermedad o
del trastorno mental, incluyendo su duración,
evolución, resultados terapéuticos y posibles recaídas.

7. Datos generales
Iniciales, Sexo, Edad, Escolaridad, Origen y procedencia, Ocupación, Estado civil
Religión, Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupación, estado civil
Motivo de Consulta
Historia del problema actual, historia personal, historia escolar y social, personalidad básica,
historia familiar.
Análisis de las pruebas aplicadas: Antecedentes
Aspectos médicos. Psicológicos, Obstétricos
Traumáticos
Examen mental
Resultado del examen mental (evaluación de las funciones psicológicas),
Apariencia general y actitud, Estado de conciencia, Estado de ánimo
Actividad motora, Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje
Contenido de ideas, Sensorium, Memoria y Pensamiento
Impresión clínica, Focalización, Jerarquización; Diagnóstico, fundamentación de la impresión
clínica, pronóstico, plan d orientación psicológica.

8. Procesos psicológicos del ser
humano y de animales
superiores.
Que permiten relacionarse con su
ambiente y tener conocimiento
de su propio mundo interior.
También se les denominan
funciones superiores del sistema
nervioso central del humano.

9. Gnosias
Praxias
Lenguaje
Funciones ejecutivas
•Están asociadas con la percepción, pero un sentido
más complejo: otorgar significado a lo que captamos.
Consiste en la habilidad para reconocer estímulos que
están almacenados en nuestra memoria
•Consiste en la realización de movimientos aprendidos
controlados y voluntarios. Ya pueden ser simples o
complejos y aparecen como respuesta a ciertos
estímulos del entorno.
•Esta forma humana de lenguaje se considera el
“lenguaje simbólico”, caracterizado por sonidos
discretos muy variados que se pueden combinar
infinitamente, dando la libertad de expresar lo que
queramos.
•son los procesos mentales más complejos que se
encargan de dirigir, supervisar, organizar, y planificar
nuestros actos.

10. Deben presentarse de una manera muy detallada y
especifica cada una, sin omitir ningún detalle en la medida de
lo posible del examinador, ya que estos detalles pueden
ayudar a alcanzar una conclusión.
Es importante presentarlas en orden y de una manera
estructurada para que así sea más fácil su posterior estudio.
Cada una de las funciones mentales estas serán
desglosadas en variables dependientes, por ejemplo;•
Pensamiento • Velocidad • Contenido • Control.
Se les llama variables dependientes porque estas dependen
de la función mental que se estudie, si ya no fuese el
pensamiento, cambian las variables dependientes.

11. Suministran la información pertinente para la
elaboración de la Historia Clínica.
Permiten sistematizar la evaluación e
información con el fin de establecer pautas y
conceptos claros en el proceso del aprendizaje
clínico.