Seconda parte delle slides del corso per anestesisti tenuto a Novara in marzo 2012

1. INCIDENTI
IN RISONANZA MAGNETICA:
PREVENZIONE
E GESTIONE OPERATIVA
Dr.ssa Roberta Matheoud
SC Fisica Sanitaria

2. www.ecri.org, Health Devices Novembre 2008

3. www.ecri.org, Health Devices Novembre 2008

4. Per evitare gli incidenti bisogna
conoscere i rischi …
… e per conoscere i rischi è
necessario conoscere la
normativa di sicurezza …

5. Il Regolamento di Sicurezza (RS)
di un sito di RM è il documento di
riferimento per la gestione delle attività
interne al medesimo, alla luce dei rischi
specifici in esso presenti.
Il RS è prodromico alla valutazione del
rischio (art. 28 D.Lgs. 81/08) ed i contenuti
sono determinati in applicazione agli All. I e
IV del D.M.2/8/91.

6. Devono essere indicate:
Norme di comportamento (pazienti, volontari sani,
accompagnatori, visitatori, lavoratori, personale
addetto a rabbocco dei criogeni/manutenzioni,
addetti alle pulizie, …)
Procedure gestionali dei pazienti
Disposizioni di sorveglianza fisica per minimizzare
le esposizioni ai campi elettromagnetici
Procedure di emergenza (quench, mancanza di
ossigeno, incendio, black-out elettrico, …)

7. Copia del RS deve essere:
 Consegnata al datore di lavoro
 Consegnata ad ogni lavoratore presente
presso il sito
 Estratto affisso in sala consolle
 Consegnata a VVFF, responsabile SPP, ditte/
manutenzione e rabbocco criogeni

8. NORME GENERALI DI SICUREZZA
 Vietato l’ingresso al sito a chi non è autorizzato (specie ZAC)
 Primo accesso alla ZAC: compilare modulo apposito
 Vietato l’accesso alla sala magnete e ZAC a: portatori di pace-maker,
impianti con circuiti elettrici, protesi, clips vascolari, schegge
metalliche, preparati intracranici ferromagnetici, donne in gravidanza
(non si applica ai pz)
 Vietato introdurre oggetti ferromagnetici mobili
 Prima di accedere alla sala magnete depositare ogni oggetto
ferromagnetico e di supporto magnetico (…)
 Permanere in sala magnete il minimo indispensabile
 Lavoratori devono conoscere il RS ed uniformarsi alle norme
contenute
 Zona comandi: elenco recapiti (VVFF, anestesisti, SPP, PS, ER, MR)
 Segnalare anomalie
 Vietato rimuovere segnaletica
 Vietato premere pulsanti di emergenza …
 Vietato fumare in sala-magnete

9. In evidenza:
• Vietato l’ingresso al sito a chi non è autorizzato
(specie ZAC)
• Vietato l’accesso alla sala magnete e ZAC a:
portatori di pace-maker, impianti con circuiti
elettrici, protesi, clips vascolari, schegge
metalliche, preparati intracranici
ferromagnetici, donne in gravidanza (non si
applica ai pz)
• Vietato introdurre oggetti ferromagnetici mobili
• Prima di accedere alla sala magnete depositare
ogni oggetto ferromagnetico e di supporto
magnetico (…)

10. NORME DI SICUREZZA
PER PAZIENTI
Controindicazioni all’esame
 Pace-maker cardiaco
 Protesi con circuiti elettronici, metalliche e non
 Preparati metallici intracranici
 Clips vascolari
 Schegge ferromagnetiche
 Dispositivi intrauterini
Posizionamento del paziente
 No cavi scoperti
 No cavi a diretto contatto del paziente, no loop
 No gambe o braccia incrociate (braccia lungo il corpo
non a contatto)
 No coperte (no sintetiche)

11. NORME DI SICUREZZA IN
SITUAZIONI DI EMERGENZA
 Quench
– senza perdite di He nella sala magnete
– con perdite di He nella sala magnete
 Allarme ossigeno
 Incendio
 Black-out elettrico
 Presenza accidentale di materiale
ferromagnetico nel magnete
 Emergenze assistenziali mediche e
anestesiologiche
 Spegnimento pilotato del magnete

12. INCIDENTI

13. Possibili cause:
• Campo magnetico statico
• Gradienti di campo
• Radiofrequenze
• Criogeni

14. Campo magnetico statico:
effetto proiettile
La forza dipende da:
• massa e forma dell’oggetto
• proprietà ferromagnetiche dell’oggetto
• allineamento dell’oggetto (torsione)
• intensità del campo Courtesy of SimplyPhysics.com

15. Il campo statico è sempre
presente !

16. 1

17. Incidente avvenuto nella sala
diagnostica di una risonanza
magnetica di un ospedale nelle
vicinanze di New York.
Un paziente è stato ucciso da una
bombola di ossigeno
accidentalmente introdotta nella
sala-magnete
Non sono noti i dettagli.

18. 2

19. Un paziente ricoverato effettua un
esame di RM. Per le sue condizioni
necessita di un monitoraggio con
ossimetro ad impulsi.
Il livello di saturazione dell’ossigeno
nel sangue scende da 78% a 68%
durante l’esame.
Si decide di sospendere l’esame e far
uscire il paziente dal gantry.

20. Nel frattempo, il medico del paziente
porta una bombola di ossigeno
(Ø=22.8 cm, h=130cm, P=81kg) nella
sala magnete.
Nell’istante in cui la bombola giunge ai
piedi del lettino, viene attratta verso il
magnete …

21. A stento il tecnico vicino al lettino
riesce a schivare il ‘proiettile’
rimediando 10cm di abrasioni
superficiali e contusioni al braccio
sinistro.

22. Il regolatore di flusso ‘salta via’ dalla
bombola e la manopola si frammenta
nell’impatto con il gantry che si rompe …
… il paziente è ancora sul lettino
all’interno del gantry !

23. La bombola oscilla pericolosamente
attaccata all’esterno del gantry
La bombola viene fissata sul gantry e
si decide di fare un quench pilotato
per estrarre il paziente illeso ma
ipossico.
In 2 minuti si effettua il quench, si
rimuove la bombola e si estrae il
paziente che risponde prontamente
alla somministrazione di ossigeno.

24. Costo dell’incidente:
- Riparazione del ‘buco’ nel gantry
- Sostituzione del lettino ($8000)
- Rabbocco con 600l di elio ($10000)
- Servizio tecnico in emergenza ($93000)
Totale:$111000

25. 3
Incidente avvenuto presso il
sito RM della Radiologia
dell’Ospedale di Cremona
www.radiologiacremona.it

26. Una bombola di ossigeno introdotta
accidentalmente nella sala-magnete, parte e si
incolla al tomografo
5 persone insieme non riescono a staccarla.

27. Sarebbe necessario spegnere il magnete e
riattivarlo (Euro 25.000 e 4 giorni di fermo
macchina)
Si decide allora di imbragare la bombola e di
proteggere l’ ingresso del gantry

28. La bombola imbragata viene collegata ad una
carrucola saldamente ancorata e viene rimossa
dal gantry

29. 4

30. Un sacchetto contenente sabbia
ferromagnetica viene introdotto nella
sala-magnete di una RM da 1,5T e
posizionato vicino all’inguine per
comprimere e limitare il sanguinamento.
Il paziente viene coperto ed il sacchetto
nascosto.
All’inserimento del paziente nel gantry
del tomografo, il sacchetto si sposta
velocemente e finisce sulle pareti
interne del tomografo.

31. Il paziente mostra contusioni alla
testa e al torace.
Sebbene il tomografo non venga
danneggiato, sono state necessarie
due persone per rimuovere il
sacchetto dal gantry.

32. Raccomandazioni
• Alcune sacche contengono anche pellet
ferromagnetici inseriti per aumentare il peso
senza aumentarne il volume.
• In casi analoghi, questi sacchetti hanno
provocato danni al magnete, al gantry e alle
bobine.
• Si raccomanda solo l’uso di sacche di sabbia
con etichetta di compatibilità con l’ambiente
MRI.
• In caso di sacche di provenienza dubbia, è
raccomandabile impedirne l’ingresso alla sala-
magnete e chiedere informazioni al fornitore.

33. Gradienti
Sono campi magnetici variabili nello spazio
(6-8 mT/m 25-30 mT/m) e nel tempo.
Si accendono e si spengono molto
velocemente durante e tra l’emissione delle
RF.
Causano correnti indotte maggiori nei tessuti
periferici in quanto i gradienti aumentano dal
centro alla periferia del magnete.

34. Radiofrequenze
Generano il segnale che verrà misurato.
Solo una piccola parte dell’energia trasmessa
è assorbita dai nuclei di H, una parte viene
trasformata in calore all’interno del corpo del
paziente.

35. Le correnti indotte ed il riscaldamento
provocano bruciature sul paziente in
corrispondenza di sensori, cavi o altri
accessori situati a contatto del paziente.

36. 5

37. Riportate bruciature di 2° e 3° grado in
pazienti che effettuano studi RM in cui sono
stati utilizzati cavi o sensori di monitoraggio
(elettrodi o cavi ECG, ossimetro con sensore a
impulsi) o accessori RM come bobine di
superficie.
Sebbene alcune bruciature abbiano richiesto
punti di sutura, nessun incidente mortale è
mai stato riportato.

38. Raccomandazioni
3. Essere consapevoli della potenzialità delle
bruciature quando si utilizzino sensori o cavi
2.Non formare loop con i cavi
3.Posizionare i sensori lontano dalle bobine
4.Controllare che i cavi siano isolati e che nessuna
superficie metallica sia in contatto con il paziente.
5.Posizionare i cavi lontani dal paziente e comunque
usare un lenzuolo da interporre tra cavi e cute.
6.Istruire il paziente affinchè dia segnalazione se
avverta calore, soprattutto se vicino ai sensori.
7.Nel caso di pazienti incoscienti, verificare la cute
del paziente.

39. Deep Brain Stimulation (DBS) o ‘brain pacemaker’
(usata nel morbo di Parkinson)
6
7

40. 6
Un paziente con DBS bilaterale mostra un
movimento distonico della gamba sinistra subito
dopo aver effettuato un esame RM della testa
(Siemens Expert, 1.0 T, head coil, derivazioni DBS
non connesse al generatore di impulsi).
Nei mesi successivi, la patologia si risolve
completamente.

41. Paziente con DBS bilaterale e derivazioni in
7 regione addominale effettua esame RM della
colonna lombare (Siemens Expert, 1.0 T, body
coil, stato generatore/impulsi non noto)
Deficit neurologico importante: afasia, emiplegia
destra, risposta plantare bilaterale alterata, …
TC/RM-encefalo: 7 mesi dopo: severa
emorragia disartria, emiparesi destra,
(elettrodo sx) tremore e bradicinesia.
Riviste le sequenze RM
della colonna lombare e
fatta una stima del SAR:
0.57 – 1.26 W/kg,
max: 3.92 W/kg

42. Perché è successo ?

44. Criogeni
I sistemi RM superconduttivi utilizzano elio liquido o
azoto liquido per mantenere la condizione di
superconduttività.
I gas criogeni sono:
• Nocivi
• Inodori
• Non infiammabili
Il gas ed il magnete sono mantenuti sottovuoto.
La perdita della condizione di vuoto o un aumento
della temperatura, provocano una evaporazione del
gas criogeno.

45. Pericoli
• Danni da gelo: ustioni (occhi molto
vulnerabili)
• Soffocamento: una concentrazione di O2 <
17–18% non è sufficiente alla respirazione
• Condensazione dell’ossigeno: La bassa
temperatura del contenitore di N o He può
condensare l’ossigeno con rischio di
incendio.

46. Due possibili effetti:
Boil-off
lenta evaporazione, qualche decina di litri
all’ora
Quench
evaporazione molto rapida, in poche decine di
secondi tutto l’elio liquido passa allo stato
gassoso
Per ogni litro di He o N liquido si producono circa
700 litri di gas !!!

47. In caso di quench …
L’impianto presente consente l’eliminazione dell’elio
dalla sala-magnete
In caso di guasto, è necessario azionare l’estrazione
forzata dell’aria
Entrare nella sala-magnete e liberare il paziente
eventualmente presente
Evacuare l’area per 20 minuti
Per l’aumento della pressione interna alla sala
magnete, potrebbe non aprirsi la porta: rompere la
visiva !

48. In caso di quench …
Agire sempre in due !!!

49. VIDEO

50. http://www.mrisafetyvideo.com

51. Le forbici …
http://www.mrisafetyvideo.com

52. Il quench visto dall’esterno …
http://www.mrisafetyvideo.com

53. Una bombola di ossigeno …

54. Per evitare le bruciature dovute
agli elettrodi …

55. Bibliografia
• Health Devices Novembre 2008, www.ecri.org,
• Decreto del Ministero della Sanità 02/08/1991
• D.Lgs. 81/08
• www.simplephysics.com
• Journal of magnetic resonance imaging 2004, 19:141-143
• www.radiologiacremona.it
• Health Devices 1998, 27(7):266-267
• Health Devices 1991;20(9):362-363
• Journal of Neurosurgery. 2004, 101(4):719, author reply 719
• Neurosurgery 2005,57:1063
• www.mrisafety.com
• www.mrisafetyvideo.com
• www.fda.gov