por si se cayeron los links

1. Estenosis hipertrófica de píloro
 Síntomas y signos
 Predominio en varones
 Intervalo libre de 8 a 25 días
 Vómitos postprandiales, proyectivos, apetito
conservado
 Estreñimiento, no ganancia ponderal
 Ondas peristálticas visibles, oliva pilórica
palpable
 Estudios bioquímicos
 Alcalosis metabólica, hipocloremia, hipokaliemia
 Estudios Radiológicos
 Elongación del canal pilórico
 Tratamiento
 Hidratación
 Piloromiotomia extramucosa
 Realimentación

2. Gastroenteritis aguda

3. Anualmente se producen en el mundo
más de un billón de episodios de
diarrea y más de 2 millones son
fatales por que los niños son
incapaces de mantener una correcta
hidratación y de resolver la
infección espontáneamente
Gastroenteritis aguda

4. Gastroenteritis aguda
La mayoría de los niños tienen al menos un
episodio de GEA antes de cumplir un año
En EEUU se producen de 21 a 37 millones
de episodios de GEA por año entre los
16,5 millones de niños < 5 años
3 millones de visitas médicas anuales por GEA
163.000 ingresos anuales por GEA
13% de todos los ingresos de esta edad

5. Gastroenteritis aguda
Concepto
Etiología
Fisiología del movimiento de agua y iones en el
intestino
Reguladores endógenos del transporte de agua y
electrolitos
Mecanismo patogénico y localización
Tipos de diarrea
Fisiopatología de la realimentación

6. Gastroenteritis aguda
Concepto
La diarrea aguda es un cuadro de comienzo
brusco, con mayor perdida de agua por las heces
y aumento del número de deposiciones
El aumento de agua por las heces es la
consecuencia de la alteración de los mecanismos
que regulan la absorción de agua y electrolitos en
el intestino

9. TIPOS DE DIARREAS
FISIOLOGICAMENTE.

11. ETIOLOGIAS?
POR GRUPOS INFECCIOSOS.

12. Etiología
Virus
Rotavirus
Astrovirus
Adenovirus
Norwalk
Calicivirus
Parásitos
Giardia Lamblia
Criptosporidium
Bacterias
Campylobacter
jejuni
Salmonella
E. Coli
Shigella
Yersinia
...

13. Secretoras (Toxigénicas)
Invasivas (Inflamatorias)
Alteración función (No inflamatorias)
Disminución del área de absorción
Penetrantes (Sistémicas)
Patogenia

14. Citotónicas
Citotóxicas
Toxiinfecciones alimentarias
Sobredesarrollo bacteriano
Secretoras (Toxigénicas)

15. Mecanismo
Producen diarrea por acción citotónica (activación de AC) o
citotóxica (destrucción celular sin activación de AC)
Lugar de acción
Intestino delgado
Microorganismos
ECET, Vibrios, Bacillus cereus, Clostridium, Staph aureus,
Shigella disenteriae
Características
deposiciones líquidas con pérdida de electrolitos
Secretoras (Toxigénicas)

16. Mecanismo
Invasión y destrucción de las células del epitelio
intestinal, inflamación y ulceración de la mucosa
Lugar de acción
Principalmente el colon
Microorganismos
Shigellas, Salmonellas, ECEI, Campylobacter
Características
Diarrea mucosanguinolenta o disenteriforme, fiebre,
tenesmo, heces con leucocitos y hematies
Invasivas (Inflamatorias)

17. Mecanismo
Agresión de los enterocitos, aumento exfoliación y reemplazo por
enterocitos inmaduros, sin microvellosidades y alteración de los
mecanismos de absorción y transporte
Lugar de acción
Intestino delgado
Agentes
Rotavirus, Adenovirus, Agente Norwalk
Caraterísticas
Heces líquidas, > 5-6 / día, con aumento de eliminación de
azúcares y ácidos inorgánicos, ...
Alteración de la función (No inflamatorias)

18. Mecanismo
El parásito se adhiere al moco del duodeno y yeyuno, altera
las microvellosidades interfieriendo el funcionamiento de los
enterocitos y destruye la mucosa por acción de los
linfocitos T citotóxicos
Lugar de acción
Intestino delgado
Agente
Giardia Lamblia
Caraterísticas
Heces espumosas, fétidas, grasientas, sensación de
pesadez postprandial, ...
Disminución del área de absorción

19. Mecanismo
Invasión y crecimiento del gérmen en la lámina propia,
alcanzando la circulación sistémica
Lugar de acción
Intestino delgado distal y colon
Agente
Salmonella Tiphy, ECEI
Cararterísticas
Fiebre, mal estado general, heces con moco y sangre,
leucopenia, ...
Penetrantes (Sistémicas)

21. Gastroenteritis Aguda
Etiología
En AP predominio viral
En ingresados:
Rotavirus 47%
Salmonella 33%
Campylobacter 10%
GEA en pacientes hospitalizados. Estudio evolutivo de 14 años
Alcalde et al, An Esp Pediatr 2002;56:104-10

22. Gastroenteritis Aguda
Valoración
Duración e intensidad de
diarrea y vómitos, dolor abdominal, …
Ingesta de alimentos y líquidos
vómitos
Orina
Pesos previos
Deshidrat EG Ojos Lagrimas Boca Sed Retracc.
pliegue
Pérdida
leve bien normal presente humeda normal normal <5%
moderado irritable Hundidos ausente seca sed
intensa
lenta 5-10%
severo letárgico muy
hundido
ausente muy seca capacidad muy lenta >10%

23. Gastroenteritis aguda
Tratamiento
Rehidratación
iv
oral
Mantener hidratación
Alimentación
Medicación
Medidas generales

24. Diarrea > 10 ml/ k/ hora
Vómitos incoercibles
Deshidratación severa
Oliguria prolongada
Signos de obstrucción intestinal
Presencia de edemas o esclerema
Convulsiones durante la enfermedad
Perturbaciones electrolíticas severas
Gastroenteritis aguda
Justificación de rehidratación IV

25. Gastroenteritis Aguda
Rehidratación oral
SRO OMS ESPGHAN
Na 90 60
K 20 20
Cl 80 >25
Bicarbonato 30 -
Citrato - 10
Glucosa 111 74-111
Glucosa en mmol/l, resto en mEq/l

26. Gastroenteritis Aguda
Recomendación AAP
Los niños con diarrea y sin deshidratación deben
continuar con la dieta normal para su edad
Los niños que precisan rehidratación deben ser
realimentados con la dieta normal para su edad tan
pronto la deshidratación esté corregida
Pediatrics 1996; 97:424-436

27. Gastroenteritis Aguda
6 pilares de la buena práctica (ESPGHAN)
1. Rehidratación rápida (3-4h)
2. Uso de SRO hipoosmolar (Na60,Glu74-111)
3. Continuar con lactancia materna
4. Realimentacion precoz de dieta normal
5. Suplementar los líquidos de mantenimiento con
SRO (10ml/kg/dep)
6. No medicación innecesaria
B K Sandhu para la Espghan, J Pediatr Gastroenterol Nutr 33: S36-39. 2001

28. Alimentación precoz:
Cuando se alcanza un buen grado de hidratación
Cuando el niño tiene apetito
Pecho:
No interrumpir el pecho
Alternar el pecho con tomas de solución de
rehidratación o mantenimiento
Fórmulas:
Ofrecer los alimentos que esté tomando
Evitar los alimentos con elevada osmolaridad
Alimentación y GEA

30. Alimentación y GEA
Tradicionalmente el ayuno se ha
aceptado como medida terapéutica
la observación empírica mostraba
reducción del volumen de las heces
con el ayuno
Sin embargo, desde 1924 ha habido
múltiples trabajos insistiendo en que no
debía hacerse énfasis en el aspecto de
las deposiciones

31. Alimentación y GEA
La malnutrición favorece la infección
La infección contribuye a la malnutrición
La infección y la ingesta inadecuada de
nutrientes prolongan la enfermedad

32. Gastroenteritis aguda
Absorción de nutrientes
Trabajos entre 1940 y 1950 mostraron que los
niños realimentados precozmente con dieta libre
tenían mejor ganancia ponderal y menos diarreas
prolongadas que los sometidos a ayuno y
realimentación progresiva, a pesar de esto, el
ayuno continuó siendo la práctica clínica habitual
A partir de 1980, numerosos trabajos confirmaron
nuevamente las ventajas de la realimentación
completa precoz

33. Alimentación y GEA
Múltiples experimentos en animales han
demostrado que el ayuno produce
atrofia de las vellosidades
disminución actividad enzimática
aumento permeabilidad barrera mucosa
Estos efectos son reversibles con la
realimentación oral
“Feeding the gut” The scientific basis for continued enteral
nutrition during acute diarrhea
C. Duggan and S. Nurko J Pediatr 1997; 131:801-8

34. Alimentación y GEA
Realimentación precoz
disminuye la permeabilidad intestinal secundaria a la
infección
mantiene la normalidad del enterocito y la actividad
de las disacaridasas
JPGN 24:619-620 1997

35. Alimentación y GEA
Durante una GEA, el aparato digestivo tiene
una gran capacidad para absorber nutrientes
incluso cuando existen lesiones inflamatorias, la
nutrición oral es generalmente bien tolerada
“Feeding the gut” The scientific basis for continued enteral
nutrition during acute diarrhea
• C. Duggan and S. Nurko J Pediatr 1997; 131:801-8

36. Alimentación y GEA
La gastroenteritis aguda viral no afecta por
igual a todas las regiones del intestino delgado
y permite que éste conserve una función
suficiente para tolerar una alimentación oral
completa
• “Feeding the gut” The scientific basis for continued enteral nutrition during acute
diarrhea
– C. Duggan and S. Nurko J Pediatr 1997; 131:801-8

37. Gastroenteritis aguda
Pilares de la “buena práctica”
GEA y deshidratación moderada o leve
corregir deshidratación con solución oral durante 3-4
horas (soluciones hipoosmolares)
continuar alimentación normal (pecho, fórmula, dieta
variada) tras las 4 horas de rehidratación
prevenir deshidratación suplementando con solución oral
no medicación (habitualmente)
• 10th Anniversary Symposium of ESPGHAN Working Group
“Optimising Management of Gastroenteritis in Children” JPGN vol
33, Suppl 2, October 2001

38. Alimentación y GEA
Comentario de las Guías de
actuación de la ESPGHAN y de la
Academia Americana de Pediatría
en la GEA

39. Alimentación y GEA
Recomendaciones para el manejo de la
diarrea aguda del niño
Subcomité de Gastroenteritis Aguda de la
Academia Americana de Pediatría
Pediatrics 1996; 97:424-436

40. Alimentación y GEA
Los niños con diarrea y sin deshidratación
deben continuar con la dieta normal para
su edad
Los niños que precisan rehidratación deben
ser realimentados con la dieta normal para
su edad tan pronto la deshidratación esté
corregida
Pediatrics 1996; 97:424-436

41. Alimentación y GEA
Es cierto que la diarrea se asocia con
frecuencia con una reducción de la
lactasa intestinal, pero esto no
tiene repercusión clínica en la mayoría
de los niños (> 80%)
Continuar con la leche habitual es
beneficioso
Pediatrics 1996; 97:424-436

42. Alimentación y GEA
Solo debe administrarse una leche sin
lactosa en los casos de intolerancia
demostrada a la lactosa (contenido de sustancias
reductoras en heces > 0,5%)
Pediatrics 1996; 97:424-436

43. Alimentación y GEA
Alimentos eventualmente a restringir: los
que contienen mucha grasa y mucho
azúcar
Se ha demostrado buena tolerancia para
los carbohidratos complejos (arroz,
patatas, cereales)
Pediatrics 1996; 97:424-436

44. Alimentación y GEA
Estudio multicéntrico del grupo de trabajo
de diarrea aguda de la ESPGAN
Alimentación precoz en niños con
gastroenteritis
JPGN 1997, 24:522-27
El estudio pone en evidencia que continuar
la alimentación durante la GEA tiene
claras ventajas para los niños europeos

45. Alimentación y GEA
EEUU: TEORÍA Y PRÁCTICA
Uso de la hidratación oral en la diarrea
Comparación de la práctica de los pediatras
americanos con las recomendaciones de la A A P
• Pediatrics 1991
Tratamiento de la diarrea aguda en niños
¿Que se recomienda y que se hace?
Pediatrics 1992

46. Alimentación y GEA
Medicina basada en la evidencia
Metanálisis de los trabajos clínicos sobre
manejo dietético de la GEA en niños
Use of nonhuman milks in the dietary management
of young children with acute diarrhea: a meta-
analysis of clinical trials
• Brown K H and cols. Pediatrics 93 (1): pp. 17-27

47. Alimentación y GEA
29 trabajos
2.215 pacientes
No hay ventajas en el uso de fórmulas
diluidas o sin lactosa
Alimentación precoz mejora morbilidad

48. Alimentación y GEA
En el momento actual no hay evidencia
científica que ningún tratamiento
farmacológico ni ninguna manipulación
dietética modifiquen favorablemente la
evolución de la GEA en niños previamente
sanos

49. Alimentación y GEA
Los períodos de ayuno solo
están indicados cuando hay
deshidratación, hasta que
ésta se resuelva

50. Alimentación y GEA
La dilución de la fórmula no tiene
ningún efecto favorable y somete al
niño a aportes exógenos
inadecuados

51. Alimentación y GEA
La administración de fórmulas sin
lactosa no está justificada salvo en
aquellas situaciones de intolerancia
demostrada a la lactosa (cuerpos
reductores > 0,5%)

52. Alimentación y GEA
La administración de fórmulas de
hidrolizados de caseína o de soja no
está justificada salvo en aquellos
casos de sospecha clínica razonada de
intolerancia a proteínas vacunas

53. Gastroenteritis aguda
Pilares de la “buena práctica”
GEA y deshidratación moderada o leve
corregir deshidratación con solución oral
durante 3-4 horas (soluciones
hipoosmolares)
continuar alimentación normal (pecho,
fórmula, dieta variada) tras las 4 horas
de rehidratación
prevenir deshidratación suplementando con
solución oral
no medicación (habitualmente)

54. Planes de hidratacion
PLAN A
PLAN B
PLAN C.