Protocolos de Terapia IV 3M

Actualización en Terapia IV

Cuidado y
mantenimiento de
accesos vasculares

Taller de actualización en Terapia IV

2
© 3M 2011 Jesús de Miguel

1


Somos la compañía ...

... que suministra la película adhesiva para el timón
del nuevo A380, por ejemplo.

3
© 3M 2011 JesúsRights Reserved.
© 3M 2009. All de Miguel


Somos la compañía ... ...que trata el plástico para
poder llevar a cabo
construcciones visionarias y
ganadoras de premios.

Jardín del Eden, Cornwall (Inglaterra)

4

2


Somos la compañía ...
Destacados

...que puede transportar la luz a
una distancia de 50 metros,
para que pueda haber luz
natural en la estación de metro
de Potsdamer Platz.

Berlin, Potsdamer Platz

5


3M: Minnesota Mining & Manufacturing

1902 – St. Paul, U.S.A.

2011 – Empresa multinacional
de tecnología diversificada:

6

3


3M: Innovación

7


Marcas líderes en todos los mercados

Consumo y Oficina:

Electricidad, Telecomunicaciones:

Cuidado de la Salud

Seguridad Vial, Protección Personal

Industria y Transporte

8

4


+ de 35 Tecnologías clave...
9

Tecnlogías clave 3M Mercados

Adhesives Architecture & Construction
Abrasives Automotive, Marine & Aerospace
Ceramics Electronics Manufacturing
Electronic Graphic Arts
Packaging
Health Care
Microreplication
Home & Leisure
Integr. Systems Design
Manufacturing & Industry
Light Management
Office
Specialty Materials
Safety: Transportation & Personal
Nonwoven
Materials Security
Polymer Melt
Processing Utilities & Telecommunications

… que sirven a varios
Mercados
10

5


Una tecnología común…

11


Agenda

Presentación
Importancia de la Terapia IV
Cuidado y mantenimiento de los accesos vasculares
Fijación de vías – Posibles complicaciones
Prevención de infecciones – Recomendaciones de los CDC
Evolución y características de los Apósitos IV
Parte práctica

12

6


Terapia IV

Definición:
Administración directa de
fluidos y sustancias con
fines terapéuticos o
diagnósticos en el torrente
sanguíneo

Sustancias:
• Medicación
• Nutrición
• Contrastes…
13

Terapia IV - Oviedo

Historia de la Terapia IV:
1628: William Harvey descubre la circulación de
la sangre
1656: Christopher Wren inyecta vinagre y opio
en el sistema circulatorio de un perro
1662 J.D. Mayor llevo a cabo la primera
inyección con éxito en un hombre
1667: Primera transfusión de sangre de cordero
en humanos
1818: Primera transfusión de sangre entre humanos
1844: Francis Rynd inventó la aguja hueca
1853: El cirujano francés Charles Pravaz inventa una jeringuilla metálica
Finales Siglo XIX: Infusión de soluciones de agua y sal, glucosadas para hidratación/nutrición
Principios Siglo XX: Inyección de emulsión de lípidos, catéteres cardiacos, productos plásticos.
Todavía no era una herramienta terapéutica eficaz.
Finales Siglo XX: Se universaliza su uso. Vías venosas centrales, Catéteres de Swan-Ganz, PICCs,
Gripper, Hickman, Puertos implantables.

14

7


Terapia IV

Importancia de la terapia intravenosa?
80% de los ingresos en un
hospital necesitan Terapia IV
Anualmente se colocan:
500 millones de catéteres en
vías periféricas
15 millones de catéteres
centrales

15


Terapia IV

Del total de pacientes ingresados un día habitual:

Periféricos
Periferico

PICC
Central 40% 45%
Centrales
PIIC
10% 5%
Sin Catéter
Sin catéter

16

8


17

9


Terapia IV
Principales complicaciones:
Vías periféricas
• Flebitis
• Extravasación
• Obstrucción
• …
Vías centrales
• Infecciones locales
• Infecciones sistémicas
• Mecánicas (neumotórax, hemotórax, embolia aérea...)
19
• …


Terapia IV

Distintos tipos de accesos intravenosos = distintos riesgos
Catéteres de corta duración (normalmente < 10 días):

• Periféricos

• Arteriales (monitorización hemodinámica)

20

10


Terapia IV
Distintos tipos de accesos intravenosos = distintos riesgos
Catéteres de media-larga duración ( > 10 días, con frecuencia indef.):

• Midline (perífericos)
• PICCs (centrales de inserción periférica)
• Centrales Tunelizados (Hickman…)
• Implantados (Port-a-Cath…)
• Centrales no tunelizados
• Multilumen

• Swan-Ganz

• Hemodialisis (doble lumen)

21



Fijación:
Protocolos
de
Accesos
Prevención Vasculares
de
Infecciones

22

11



• Selección del apósito Evitar el
Fijación: • Evitar manipulaciones movimiento
del catéter

23


Efectos de una fijación incorrecta

•Inflamación
•Obstrucción
•Infiltración
•Extravasación
•Retirada
accidental

•Infección
24

12



Inflamación de la Túnica Intima de la vena
Favorece la formación de trombos
Causa de flebitis mécanica

25



Infiltración
Perdida de fluidos no vesicantes
hacia los tejidos circundantes

Extravasación
Perdida de fluidos vesicantes
hacia los tejidos circundantes

Hematoma
Perdida de sangre como
consecuencia de una hemorragia
26

13


¿Es tan importante la fijación segura del catéter?

Eficacia Eficiencia

Evidencia!!
27

Terapia IV - Oviedo

¿Qué es la evidencia científica?

“La Evidencia Científica es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor
evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales” .

Es, en esencia, es utilizar todo el conocimiento existente para tomar decisiones en la
práctica clínica.

28

14

Terapia IV - Oviedo

“Otras Medicinas…”
MEDICINA BASADA en la EMINENCIA:
Cuánto más veterano sea el médico, menos importancia asigna a algo tan mundano como la
evidencia. La experiencia, en este caso, parece tener mucho mayor valor que la evidencia.
MEDICINA BASADA en la VEHEMENCIA:
Sustituir la evidencia por un elevado volumen de voz es una técnica muy eficaz para amedrentar
a los colegas más timoratos y para convencer a los demás de las propias habilidades.
MEDICINA BASADA en la WEBENCIA:
Consiste en tomar como definitivamente ciertas todas las afirmaciones y opiniones médicas
publicadas en Internet.
MEDICINA BASADA EN LA ELOCUENCIA:
El broceado permanente, el clavel en la solapa, la corbata de seda, el traje de Armani y una
lengua igual de elegante. La elegancia y la elocuencia verbal son poderosos sustitutos de la evidencia.
David Isaacs, clinical professor, Dominic Fitzgerald, staff physician
Publicado en el British Medical Journal (BMJ 1999;319:1618-1618 )

29


Ellos SÍ son “Evidencia” Científica

30

15


¿Es tan importante la fijación segura del catéter?

31


Costes asociados:

“Failure of IV Therapy results from phlebitis,
dislodgement, and disconnection, requiring both,
costly attention and unscheduled catheter restarts”

Coste de retirar y recolocar
una via:

46$

Dianna Wood, A comparative Study of two securement techniques for short peripheral intravenous catheters, Journal of Infusion Nursing , Vol. 10, Number 6,
November December 1997
32

16


Riesgos asociados:

A comparison of transparent
polyurethane and dry gauze
dressings for peripheral i.v. catheter
sites: rates of phlebitis, infiltration,
and dislodgment by patients .

Tripepi-Bova K, et al. A comparison of transparent polyurethane and dry gauze dressings for peripheral i.v. catheter sites: rates of
phlebitis, infiltration, and dislodgment by patients, American Journal of Critical Care October 1997; 6 (5)

33


Riesgos asociados:

Riesgos asociados:
Estudio aletorizado
229 pacientes
47% Apósito transparente
53% Apósito de gasa

% Flebitis % Infiltración % Retirada accidental
Transparente 1,8 17,6 5,6

3,3 20,7 14,9
Gasa

34

17


Agenda

Presentación
Importancia de la Terapia IV
Fijación de vías – Posibles complicaciones
Prevención de infecciones – Recomendaciones de los CDC
Evolución y características de los Apósitos IV
Parte práctica

35



Protocolos
Prevención • Recomendaciones CDC de
de
Infecciones
• Bacteriemia Zero Accesos
Vasculares

36

18


Fuentes de infección en Terapia IV

Refs: Safdar, Kluger, Maki (2002) O’Grady (2002) Weinstein (1991)
37



Contaminación Hematógena
Microorganismos presentes en el torrente sanguíneo

Colonizan la superficie externa del catéter donde
forman un biofilm.

Catéteres impregnados de antiseptico o antibiotico
para evitar la formación de este biofilm.

38 Refs: Safdar, Kluger, Maki (2002) O’Grady (2002) Weinstein (1991)

19



Contaminación Intraluminal
Mayoritariamente por colonización del sistema
Conexiones
Tapones

Menor numero de luces y conexiones

Técnica de presión positiva (Flush)

Menos frecuentes por contaminación del liquido
infundido.




Contaminación Extraluminal
En el momento de la inserción

Recolonización de la flora residente y migración a través
del exterior del catéter hasta el interior de la vena


20



Flora Transitoria
• Estrato Córneo Flora Residente
• Epidermis

• Dermis

41



• Los antisépticos
actúan sobre el
estrato córneo

• No actúan por
debajo

• MO residuales
recolonizan la piel

42

21


Patógenos más frecuentes:
• Bacterias Gram +
• Staphylococcus Coagulasa negativo
• Staphylococcus Aureus
• Enterococcus spp

• Bacterias Gram –
• Enterobacter
• Pseudomonas Aeruginosa
• Acinetobacter
• Serratia Marcescens
• Klebsiella

• Hongos
43
• Candida spp
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol 49, Num 1. 2002
Esp. Anestesiol. Reanim.


Fundados en 1946 en Atlanta para estudiar la malaria
Desde su fundación con el propósito de ayudar a combatir el paludismo, esta agencia ha liderado los
esfuerzos de salud pública destinados a prevenir y controlar las enfermedades:
Crónicas
Infecciosas
Lesiones
Riesgos ocupacionales
Discapacidades
Riesgos para la salud relacionados con el medio ambiente

44

22


Centers for Disease Contol and Prevention

Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos
(SCCM), en colaboración con la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de América
(IDSA), Sociedad de Epidemiología de
América (SHEA), Sociedad de Infecciones
Quirúrgicas (SIS), Colegio Americano de
Médicos del Torax (ACCP), Sociedad del
Torax de América (ATS), Sociedad de
Anestesiólogos de Cuidados Críticos de
América (ASCCA), Asociación de
Profesionales para el Control de Infecciones y
Epidemiología (APIC), Sociedad de
Enfermería de Terapias de Infusión (INS),
Sociedad de Enfermería Oncológica (ONS),
Sociedad de Radiología Cardiovascular e
Intervencionista (SCVIR), Academia
Americana de Pediatría (AAP), y el Comité
Consultivo de Prácticas de Control de
Infecciones (HICPAC) de los Centros de
Control y Prevención de Enfermedades
(CDC)

45


Guias para la prevención de BRCs de los CDC

Recomendaciones basadas en la evidencia

Datos científicos existentes
Razonamiento teórico
Aplicabilidad
Impacto económico

46

23



Importancia de la prevención de BRCs (US)
80.000 BRCs/año (UCI)
250.000 BRCs/año (Total)
Consecuencias
Tiempo de permanencia
Costes
Mortalidad
Objetivo
Eliminación de las BRCs en todas las áreas del hospital

47


Clasificación basada en el nivel de evidencia científica
Cat. IA
• Fuertemente recomendada para la implantación y fuertemente sustentada por
estudios experimentales clínicos o epidemiológicos bien diseñados

Cat. IB
• Fuertemente recomendada para la implantación y sustentada por algunos
estudios experimentales, así como por un sólido razonamiento teórico

Cat. IC
• Requerida por las reglamentaciones, normas o estándares estatales o
federales de los EEUU

Cat. II
• Sugerida para la implantación y sustentada por estudios clínicos o
epidemiológicos, o por algún razonamiento teórico

Tema no resuelto
48
• Representa un punto controvertido en el que no existen pruebas suficientes ni
consenso en cuanto a la eficacia

24



Áreas de mayor énfasis de las recomendaciones
1. Formación del personal
2. Máximas precauciones de barrera estéril
3. Antisepsia de la piel en el punto de punción CHG > 0.5%
4. Evitar el cambio rutinario de CVCs
5. Si estas medidas no funcionan
• Catéteres impregnados de antiséptico/antibiótico
• Apósitos impregnados de clorhexidina

Importancia de la mejora continua mediante:
• Protocolos
• Documentación y seguimiento
49



Formación, entrenamiento y dotación de personal

IA Formación del personal en
• Inserción
• Mantenimiento
• Control de infecciones
IA Conocimiento y cumplimiento de los protocolos

IB Dotación adecuada de profesionales

Designar únicamente personal especializado para la
IA
inserción y mantenimiento de vías

50

25



Selección del catéter y zona de inserción: Periféricos
IB Seleccionar del tipo de catéter en función de:
• Tiempo
• Fluido
• Posibles complicaciones
• Experiencia del personal

IA Evitar el uso de agujas metálicas

II Zona de inserción:
• Adultos: preferiblemente extremidades superiores
• Niños: también extremidades inferiores cuero cabelludo
51



Cambio de catéter en vías periféricas

IB Cambio en adultos no inferior a 72-96 horas o en caso de
malfuncionamiento

IB Cambio en niños sólo cuando esté clínicamente indicado
o en caso de malfuncionamiento

IB Retirar el catéter cuando ya no vaya a ser necesario o
ante signos de:
• Flebitis (calor, enrojecimiento, inflamación, cordón venoso…)
• Infección
• Obstrucción
52

26



Selección del catéter y zona de inserción: PICCS

II Catéter central de inserción periférica y de linea
media cuando la duración va a superar los 6 días

53



Selección del catéter y zona de inserción: Centrales
IA Evaluar los riesgos y beneficios:
↓infecciones vs complicaciones mecánicas

IA Evitar el uso de la femoral en adultos

IB Elegir la subclavia frente a la yugular interna o la femoral
Evitar la subclavia en pacientes de hemodialisis o con
IA
enfermedad grave de riñón (evitar estenosis)

IA Fistula o injerto en lugar de CVC en pacientes con acceso
permanente para diálisis
54

27



Selección del catéter y zona de inserción: Centrales

IB Mínimo nº puertos y de luces

II Luz exclusiva para NPT

IA Retirar el catéter si no va a ser esencial

IB Retirar los catéteres colocados sin respetar la técnica
aséptica (urgencias) lo antes posible (máx. 48 horas) - No
cambiar rutinariamente

IA Inserción eco-guiada siempre que sea posible
55



Higiene de manos y técnica Aséptica

IC Uso de guantes limpios
• en el cambio de apósitos
• Inserción de catéteres periféricos

IC Uso de guantes estériles en la inserción de centrales

IB Antes y después de la inserción, cambio, retirada o
manipulación del catéter o del apósito.

IB Palpación del punto de punción asegurando una
técnica aséptica
56

28



Precauciones de barrera estéril máximas
• Precauciones de barrera máximas durante la inserción de
IB
todo CVC:
• Gorro
• Mascarilla
• Bata estéril
• Guantes estériles
• Campo estéril grande

IB Utilizar una funda estéril para proteger catéteres de
arteria pulmonar

57



Antisepsis de la piel – preparación del punto de punción

IB Periféricos: 70% Alcohol, tintura de iodina, o gluconato de
clorhexidina en disolución alcohólica

IA Centrales: Preferiblemente, CHG % >0,5.
Si está contraindicada, cualquiera de los anteriores

? CHG vs Povidona Iodada en catéteres periféricos

IB Dejar secar el antiséptico antes de insertar el catéter o
colocar el apósito

58

29



Uso de apósitos

IA Utilizar apósitos estériles

II Utilizar gasa estéril en pacientes diaforéticos o si hay
supuración hasta que se detenga

IB Cambiar el apósito si está húmedo, suelto o sucio

59



Uso de apósitos
Inspeccionar el punto de punción diariamente mediante
II
palpación o visualización.
• Si hay síntomas de infección (enrojecimiento, fiebre sin otra
causa aparente) retirar para inspección visual.

Utilizar apósitos impregnados con clorhexidina en el caso
IB
de que el resto de medidas no reduzcan la tasa de BRCs
• Formación, CHG > 0,5% , máxima barrera estéril…

60

30



Cambio de apósitos en vías periféricas
II Apósitos de gasa.
• Inspeccionar diariamente

IB Apósitos transparentes y semipermeables junto al cambio
de catéter
• En niños evaluar el beneficio vs riesgo antes realizar
el cambio

61



Cambio de apósitos en vías centrales
II Apósitos de gasa y esparadrapo cada 2 días

IB Apósitos transparentes y semipermeables cada 7 días
• En niños evaluar el beneficio vs riesgo antes realizar el cambio

II En CVCs implantados o tunelizados, cambio no más de
una vez cada 7 días salvo que este dañado o suelto

62

31



Higiene del paciente

II Utilizar gel a base de clorhexidina al 2% para la higiene
diaria

IB No sumergir en agua el punto de punción, la ducha se
puede realizar usando un protector impermeable

63



Uso de Catéteres centrales impregnados
IA Catéteres impregnados de antiséptico/antibiótico para
duración > 5 días si el resto de medidas no reducen la
tasa de BRCs
• Formación, CHG >0,5%, máxima barrera estéril

Uso de antibióticos y anticoagulantes
IB No administrar antibióticos ni anticoagulantes
rutinariamente como medida de prevención.
(Excep. Hemodiálisis…)

64

32



Catéteres Arteriales
IB Transductores desechables y cambio cada 96 horas

IA Mantener estériles todos los componentes del sistema

II Minimizar el nº de manipulaciones

IA No administrar soluciones de dextrosa o NPT

65



Catéteres Umbilicales
IA No usar pomadas antibióticas (pueden causar resistencia)

IB No usar tintura de Iodina (puede afectar a la tiroides)

IA Retirar tan pronto como sea posible o ante síntomas de
insuficiencia venosa en las extremidades
Venosos: duración no > a 14 días
II
Arteriales: duración no > a 5 días

66

33



Cambio de sistemas de infusión
IA En general: mín. 96 horas máx.7 días

IB Lípidos, sangre y derivados, NPT: cada 24 horas

IA Propofol cada 6-12 horas

Sistemas sin aguja
Desinfectar el puerto con CHG, PI, o alcohol 70% y acceder
IA sólo con sistemas estériles

67



Mejora continua

IB • Implementar paquetes de medidas
especificas en cada hospital basadas en la
evidencia

68

34



Áreas de mayor énfasis de las recomendaciones
1. Formación del personal
2. Máximas precauciones de barrera estéril
3. Antisepsia de la piel en el punto de punción CHG > 0.5%
4. Evitar el cambio rutinario de CVCs
5. Si estas medidas no funcionan
• Catéteres impregnados de antiséptico/antibiótico
• Apósitos impregnados de clorhexidina

Importancia de la mejora continua mediante:
• Protocolos
• Documentación y seguimiento
69


70

35


Bacteriemias relacionadas con catéter USA

71


Bacteriemias relacionadas con catéter USA

17.000 muertes por BCRs
24.300 muertes en BCRs
5 BRCs / 1000 días de catéter
48.000 BCRs
9.700.000 días de catéter
18.000.000 días de UCI
164.000.000 días de hospital
36.000.000 pacientes
72 6.000 hospitales

36


Allegheny General Hospital (Pittsburgh)

En 2004 un ataque decidido a los BRCs implementando medidas
basadas en la evidencia científica. Fijaron su objetivo en cero. Sus
resultados fueron auditados por los CDC y la reducción fue del 90%
(pasaron de 49 a 3).

Ahorro por BRC: 14.572 $

73


74

37


Bacteriemias relacionadas con catéter España
1.000.000 días CVC/año en UCI

• 5.000-8.000 BRC anuales

• 400-600 muertes (9% UCI) directamente BRCs

• Coste adicional de 6000 – 24.000 Euros por CRBSI
(5 -20 días más en UCI)

Fuente: Estudio ENVIN-UCI

75


Proyecto Bacteriemia Zero

2002 2004-2006 2006 2009-2010
• Guías • Estudio • Artículo • Bacteriemia
CDC Pronovost NEJM Zero

Objetivo:
Reducir la tasa de BRC (act. 5-8 x1000 dias de catéter) mediante la
implementación de 5 sencillas medidas sugeridas en el estudio Pronovost:

1. Lavado de manos
2. Barrera total en la inserción
3. Uso de Clorhexidina
4. Evitar la femoral
5. Retirar catéteres innecesarios + mínimo nº de luces
76

38



77



78

39


Protocolos de accesos vasculares

Protocolos

Unificar criterios
Unificar criterios

Forma metódica de realizar los cuidados
Forma metódica de realizar los cuidados

Evitar complicaciones
Evitar complicaciones Evaluar nuestras acciones

79


80

40


81


Evolución de los
Apósitos
en Terapia IV

82

41


Evolución de los Apósitos en Terapia IV

Apósitos de gasa y esparadrapo:
Fabricados por enfermería:
• con gasa estéril
• esparadrapo no estéril

Fijación y protección
• No son barreras frente a la contaminación
• No permiten la visualización de la punción

83


Apósitos individuales de tejido sin tejer:

Envase individual y Estéril

Mayor protección y sujeción
• No son barreras frente a la contaminación
• No permiten la visualización de la punción

84

42


Tanto gasa + esparadrapo cómo tejido sin tejer:

Manipulación diaria para controlar el punto de
punción

No permiten la visualización de la punción

Obligan a manipular el catéter

No son impermeables

85



Algunas frases celebres…

“Todo lo que podía ser inventado
ya ha sido inventado”

Charles H. Duell, director de la Oficina de
Duell,
patentes de Estados Unidos (1899)

86

43


Láminas de Poliuretano:

Transparentes

Delgadas y adaptables

Estériles

Semi-permeables

87


Apósitos transparentes:

88

44


Apósitos transparentes:

Poliuretano

89


Poliuretano:

MVTR: ~3000 gr./ m2 / 24h
M.O. Barrier: proof for M.O. ≥27 nm.
90

45


Marco de aplicación:

• Permite el manejo de la lámina

• Permite la visualización del punto de
punción

• Permite la aplicación sin tensión

91


Contando con las opiniones de enfermeras de todo el mundo

92

46


Apósitos para Terapia IV
Características del apósito ideal:
• Adaptable
• Fácil de aplicar y de cambiar
• Debe asegurar y mantener estable el catéter
• Barrera frente a bacterias y líquidos
• Debe de facilitar la inspección del punto de punción
• Debe mantener la piel en buen estado
• Buena relación coste-eficacia
• Clínicamente probado: seguro y eficaz

93


Apósitos para Terapia IV
Características del apósito ideal:
• Adaptable
• Fácil de aplicar y de cambiar
• Debe asegurar y mantener estable el catéter
• Barrera frente a bacterias y líquidos
• Debe de facilitar la inspección del punto de punción
• Debe mantener la piel en buen estado
• Buena relación coste-eficacia
• Clínicamente probado: seguro y eficaz

94

47


Apósitos específicos para Terapia IV
Transparentes
Semi-permeables
Marco de aplicación

Diseño específico IV:
Parte reforzada de tejido sin tejer
Muesca para sujeción del catéter
Tiras de sujeción y para la fecha de cambio

95


Tegaderm 1633 IV

Se evitan cambios y manipulaciones
Visualización del punto de punción
Detección precoz de la flebitis
Menor riesgo de contaminación
Eliminan costes económicos
Ahorro de tiempo de enfermería

96

48


Apósitos específicos para vías centrales
Bordes reforzados por tejido sin tejer
Mayor tamaño

97


Apósitos impregnados con Clorhexidina

98

49


INS – Guías de práctica clínica:

99


Estudios Científicos
¿Cuánto tiempo dura la actividad Microbiana?

100

50


Efectividad de Tegaderm CHG

101


Evita la recolonización de la flora bajo el apósito

102

51

Evolución del mercado:

Apósitos CHG

Apósitos IV

Apósitos Estándar

Gasa y esparadrapo

103


Aplicación

Presionar unos segundos
sobre el apósito para
garantizar la adhesión

104

52


Aplicación

Antes de colocar cualquier
apósito dejar siempre secar
el antiséptico

105


Aplicación

Alternativas a la “corbata” y
usos de las tiras de sujeción

106

53



Algunas frases celebres…

“El mercado mundial podría llegar a
absorber no más de 5 ordenadores”

Thomas Watson , presidente de IBM (1943)

107


¡Muchas Gracias!

108

54

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