Dr. Héber Salvador de Castro Ribeiro

1. Neoadjuvância em Câncer de Esôfago:
Quando? O que fazer com cCR?
Dr. Héber Salvador de Castro Ribeiro
Departamento de Cirurgia Abdominal
Hospital do Câncer AC Camargo – SP

2.  Não possuo conflitos de interesse;

3. Introdução
 Incidência:
 1% de todos os tumores
 6% dos tumores gastrointestinais
 Adenocarcinoma e CEC > 90%
 Alta variabilidade na incidência:
 Tipo histológico, áreas geográficas, gênero, raça,
etnia, hábitos e status socioeconômico.

4. Epidemiologia
Incidência homens por 100mil habitantes
Maior incidência na Ásia central
e sudeste (50 a 200 casos /
100.000 habitantes)
Regiões da
Europa
Cinturão asiático
China, Irã, Afeganistão,
Rússia, Índia, Mongólia
Cone sul Sudeste da
África
482.000 casos novos e 407.000 óbitos/ano (mundo, 2008) IARC

5. Epidemiologia
BRASIL
 8º incidência
 6º mortalidade
 4H:1M
 região sul (> 20 casos novos/ 100mil)

6. Carcinoma de Esôfago
 Mudança na incidência de acordo com tipos histológicos
35
30 CEC
Incidência / 100 000
25
20
15
10
Adenocarcinoma
5
0
1975 1980 1985 1990 1995 2000
Pohl H ; Welch HG - J Nat Cancer Inst 2005;97

7. Carcinoma de Esôfago
 CEC X ADENOCA: MESMA DOENÇA?
Semin Radiat Oncol 17:38-44 2006

8. Carcinoma de Esôfago
 CEC X ADENOCA: MESMA DOENÇA?
Semin Radiat Oncol 17:38-44 2006

9. TNM 7ª edição

10. Resultados
CEC Adenoca

11. T1

12. Carcinoma de Esôfago
Cirurgia – Tratamento de escolha e com maiores
chances de cura

13. Carcinoma de Esôfago
- Cirurgia -
Procedimento cirúrgico
Transhiatal/diafragmática
Trans-torácicos
Ivor Lewis
Toracotomia esquerda (China)
Toraco-abdominal esquerda (China)
Três incisões (McKeonwn)

14. Carcinoma de Esôfago
20 <20
18
<10
16
14
<10
Mortalidade (%)
12
<10
10
Alto Volume
<10
8 Baixo Volume
<10 >20
6 >20 >20
>15
4 >20 >15
2
0
Colorretal Pulm ão Estôm ago Fígado Pâncreas Esôfago
Número de casos-ano/sede
Ribeiro, 2010

15. Resultados cirurgia – braço controle em
estudos randomizados em doença ressecável
Estudo, Inclusão * N (Cir) Histologia SG 3 anos (%)
Walsh, 1996 Ressecável 55 Adeno 6
Urba , 2001 Ressecável 50 CEC + Adeno 15
Bossett , 1997 T1-3, N0-1 139 CEC 35
MRC, 2002 Ressecável 402 CEC + adeno 25
Intergroup, 1998 T1-3, N0-1 227 CEC+ Adeno 26
M AGIC, 2006 ≥ T2 N0 253 Adeno 30
FFCD, 2007 (abst.) NA 111 Adeno 35
Burmeister, 2005 T1-3,N0-1 128 CEC+ Adeno 31
CALGB, 2008 T1-3, N0-1 26 CEC+ Adeno 16 (5anos)
* > 90-95% T2 N0 ou maior

16. Abordagem Terapêutica
• Cirurgia:
• Tratamento com potencial curativo
• 2/3 inoperáveis ao diagnóstico ( T, N, M ou KPS)
• À exploração cirúrgica: 1/3 R1 ou R2

17. Abordagem Terapêutica
Tratamento Tratamento
Cirúrgico Exclusivo Multimodal
• Tratamento Neoadjuvante
• Tratamento Perioperatório
• Tratamento Adjuvante

18. Por que tratamento multidisciplinar?
• 70 a 80% dos pacientes submetidos a ressecção curativa
tem metástases linfonodais
• < 60% com doença locorregional pode ser submetido a
cirurgia curativa
• > 50% metástases à distância ao diagnóstico

19. Por que tratamento multidisciplinar?
• Tratamento pré-operatório – Racional:
• Tratamento precoce da doença micrometastática
• Descarta cirurgia desnecessária – progressão precoce
• Quimiosensibilidade in vivo
• Downstaging - > % R0
• pCR -  Sobrevida
• ↑ % de pacientes expostos ao tratamento multimodal

20. Por que tratamento multidisciplinar?
• Nível de evidência: 1A
• Mas:
• Estudos com baixo poder estatístico (dificuldade de recrutamento)
• Esquemas de tratamento muito heterogêneos
• Falta de padronização do procedimento cirúrgico
• Maior parte dos estudos incluíram CEC e Adenocarcinoma para um
mesmo esquema terapêutico;

21. Tratamento Adjuvante

22. Radioterapia adjuvante
Período: 1966-2003
Histologia: CEC em 100% dos estudos
BMC medicine 2004, 2:1-17

23. Quimioterapia adjuvante
Período: até 07/2007 – 1001 pacientes
Histologia: > CEC em 100% dos estudos
p: 0.021 para heterogeneidade
The Journal of International Medical Research, 2008;26-875-882

24. RDT/QT adjuvante vs. Cirugia isolada
INT 0116
556 pacientes (84% LND+)
Adenocarcinoma
20% TEG
SGm 36 m vs 27m
p: 0.005
N Engl J Med 2001;345:725-30

25. Tratamento Adjuvante

26. Estudos de tratamento Neoadjuvante
QT Perioperatória

28. Estudos de tratamento Neoadjuvante
RDT/QT  CIR vs. CIR isolada
QT Neoadjuvante  Cir vs. Cir Isolada

29. • Estudos prospectivos e randomizados
• 1983 – 2006
• QT/RTx + Cirurgia X Cirurgia Isolada
• 10 Estudos
• QT neo + Cirurgia X Cirurgia Isolada
• 9 Estudos

30. • Sobrevida Global - RDT/QT  CIR vs. CIR isolada
13% ganho absoluto SG em 2 anos

31. • Sobrevida Global – QT/RTx  CIR x Histologia

32. • Sobrevida Global – QT Neoadjuvante

33. • Sobrevida Global – QT Neoadjuvante x Histologia

34. • Sobrevida Global – ARR e NNT

35. • Estudos prospectivos e randomizados:
• CEC exclusivo ou > 70%
• Até 2006
• Modalidades de tratamento:
• QT/RTx + Cirurgia X Cirurgia Exclusiva
• 9 Estudos
• QT neo + Cirurgia X Cirurgia Exclusiva
• 8 Estudos
• QT/RTx neo + Cirurgia X QT/RTX exclusiva
• 3 Estudos

36. • Taxa de ressecção R0 - RDT/QT  CIR vs. CIR isolada

37. • Sobrevida Global - RDT/QT  CIR vs. CIR isolada

38. • Morbidade - RDT/QT  CIR vs. CIR isolada

39. • Mortalidade - RDT/QT  CIR vs. CIR isolada

40. • Estudo Prospectivo e Randomizado Multicêntrico Holandês
• Câncer de Esôfago e TEG cT1N1 / cT2-3N0-1M0
• Estadiamento Pré-operatório: EDA, ECO-EDA, CT T/A/P
• 2004 – 2008
• 366 pacientes:
• 188 – Cirurgia Exclusiva
• 178 – QT/RTx neoadjuvante  Cirurgia
• Carbo/Taxol x5 + 41.4 Gy (23 x1,8)

42. Toxicidade G3/4:
- 5% Anorexia
- 6% Leucopenia

43. • 94% dos pacientes arrolados para o grupo QT/RTx
 CIR foram submetidos a todas as fases do
tratamento
• Taxa de irressecabilidade à cirurgia: 4% x 13%
(p=0,002)
• Ressecção R0: 92% X 69% (p<0,001)
• pCR – 29%:
• 23% Adenoca
• 49% CEC (p=0,008)
• 31% ypN1 X 75% pN1 (p<0,001)

44. HR = 0,657; 95% CI 0,495 – 0,871

45. O Que fazer diante de cCR?

46. A Cirurgia é sempre necessária?

47. Estudos de QT/RTx Exclusivas
QT/RTx Exclusivas vs. QT/RTx neoadjuvantes  CIR

48. QT/RTx Exclusivas vs. QT/RTx neoadjuvantes  CIR
Alemão Francês
• 172 pct, CEC • 259 pct, 88,8% CEC
• T3, T4, N0 ou N1 (TC e ECO-EDA) • T3, T4, N0 ou N1
• Randomização: • Tratamento de Indução:QT, RT
• ½ QT, RT (40Gy)  Cir (46Gy),
• ½ QT, RT (65Gy) sem cirurgia • Randomização:
• SL recorrência local maior no grupo • Cirurgia
cirúrgico (64.3% vs 40.7%, P = 0.003) • +QT/RTx (66 Gy) sem cirurgia
• Maior Mortalidade (cir.: 12.8% vs • Mortalidade maior no grupo
3.5%, P= 0.03) cirúrgico (9.3% vs 0.8%, P = 0.02)
• Sem diferença estatística na • Recidiva local (cir.: 34% vs 43%).
Sobrevida global • Sem diferença estatística na
Sobrevida global
Stahl M, Stuschke M, Lehmann N et al.. J Clin Oncol 2005; 23: 2310–2317.
Bedenne L, Michel P, Bouche O et al.. J Clin Oncol 2007; 25: 1160–1168.

49. Críticas
• Pacientes com persistencia de doença após tratamento multimodal
foram privados da cirurgia
• Alemão: (1994 a 2002), 5 de 11 centros < 10 pcts.
• Francês: (1993 a 2000), RC sintomas e EED.
• Técnicas de radioterapia ultrapassadas  morbi-mortalidade
cirúrgica
** Cirurgia não padronizada nos 2 estudos
(qualquer técnica)

50. v
SG SLD

51. • 86% foram avaliados  RC
• 16,3% das RC
• 6 % das esofagectomias

52. • Definir RC por exames convencionais é difícil, muitas falhas
• Controle locorregional com RQT exclusiva é sub-ótimo
• Resultados de tratamento cirúrgico são melhores em centros de grande volume
onde a mortalidade é baixa
• Paciente deve conhecer seu maior risco de recidiva se RQT definitiva, assim
como > risco de mortalidade operatória
• ***A resposta a RQT identifica um grupo com melhor prognóstico

54. O Que fazer em casos com cCR
• Aguardamos estudos com o seguinte
desenho:
• QT/RTx  Identificar os pacientes com cCR –
EDA, ECO-EDA, TC e PET
• Randomização DESTE grupo de Pacientes para
cirurgia vs Observação

55. Recomendações de tratamento

56. Estadio II (IB?) a IIIc

57. Estadio II (IB?) a IIIc

58. Conclusões
• A esofagectomia é a principal forma de tratamento do câncer do
esôfago
• A associação das modalidades terapêuticas trouxe aumento de
ressecções R0, ganhos em sobrevida e controle locorregional.

59. Conclusões
• Pacientes com doença localmente avançada (T1b – T4a) têm benefícios
importantes com os tratamentos combinados.
• A neoadjuvância – QT/RTx ou QT perioperatória – é a forma mais
segura e eficaz de garantir que os pacientes recebam o tratamento
multimodal

60. Conclusões
• cCR – ótimo fator prognóstico – a ser usado como tal e não para
contraindicar a cirurgia nos pacientes aptos.
• Perspectivas: estudos com novos quimioterápicos, drogas alvo ,
marcadores moleculares e o PET-CT que determinem resposta ao
tratamento

61. 10 - 11 de novembro de 2012
VIII Simpósio Internacional do PECOGI
Videolaparoscopia em Cirurgia Oncológica
Convidado Internacional: Dr. Pascal Wintringer, Paris, Fr
www.accamargo.org.br/eventos

62. Hospital A.C. Camargo
Departamento de Cirurgia Abdominal
Dr. Felipe José Fernández Coimbra
Dr. Héber Salvador de Castro Ribeiro
Dr. Alessandro Landskron Diniz
Dr. Wilson Luiz da Costa Jr
Dr. André Luís de Godoy
drhebersalvador@gmail.com