1. Συνοδά νοσήματα στον χειρουργικό ασθενή
Dr Φώτης Ι. Γκιρτοβίτης
Αιματολόγος
Επιμελητής Α΄ ΕΣΥ - Κέντρο Αιμοδοσίας
Υπεύθυνος Ιατρείου Αιμόστασης - ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ
2.
3. Προεγχειρητική εκτίμηση αιμορραγικού κινδύνου
Χειρουργικές επεμβάσεις σε ασθενείς με κληρονομικές
διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού
Χειρισμός αντιπηκτικών φαρμάκων κατά την περιεγχειρητική
περίοδο
Διερεύνηση και αντιμετώπιση ασθενών με περιεγχειρητική
αιμορραγία
Μαζική αιμορραγία
Πρόληψη και αντιμετώπιση θρομβοεμβολικών επεισοδίων κατά
την περιεγχειρητική περίοδο
4. Προεγχειρητική εκτίμηση αιμορραγικού κινδύνου
Χειρουργικές επεμβάσεις σε ασθενείς με κληρονομικές
διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού
Χειρισμός αντιπηκτικών φαρμάκων κατά την περιεγχειρητική
περίοδο
Διερεύνηση και αντιμετώπιση ασθενών με περιεγχειρητική
αιμορραγία
Μαζική αιμορραγία
Πρόληψη και αντιμετώπιση θρομβοεμβολικών επεισοδίων κατά
την περιεγχειρητική περίοδο
6. 3 - 6% των ασθενών εμφανίζουν περιεχγειρητική αιμορραγία
Το 1/3 των περιπτώσεων οφείλονται σε χειρουργικά αίτια
Τα 2/3 των ασθενών εμφανίζουν διάχυτη αιμορραγία συνεπεία
διαταραχών της αιμόστασης
Στο 0,1% των χειρουργικών επεμβάσεων συμβαίνουν
θανατηφόρες αιμορραγίες
Tiede A. Der Chirurg 2007; 78:69-82
7. Επομένως είναι απαραίτητο να αναγνωρίζονται
προεγχειρητικά οι ασθενείς που διατρέχουν αυξημένο
κίνδυνο αιμορραγίας
Τα προβλήματα της αιμόστασης τα οποία μπορεί να
οδηγήσουν σε περιεγχειρητική αιμορραγία, διακρίνονται
σε επίκτητα και σε κληρονομιά
9. Ακόμα και ήπιες αιμορραγικές διαθέσεις μπορεί να οδηγήσουν σε
περιεγχειρητική αιμορραγία και να:
- απειλήσουν την επιτυχία της επέμβασης
- να παρατείνουν την νοσηλεία
- να αυξήσουν το κόστος
- να απειλήσουν την ζωή του ασθενούς
18. VIII, IX, XI, XIIVII
X
V
II
I
Εξωγενής οδός Ενδογενής οδός
19. Έλλειψη παράγοντα Ηπατική ανεπάρκεια
Αντιβιταμίνες Κ
Έλλειψη Βιταμίνης Κ
ΔΕΠ1 : 500.000
Πρόκειται για καταστάσεις που διαγιγνώσκονται κλινικά και κατά συνέπεια η
σημασία του PT ως προεγχειρητική εξέταση ρουτίνας είναι μικρή
Παράταση PT
21. … επιπλέον
Δεν ανιχνεύουν την ύπαρξη του
πιο συχνού κληρονομικού
αιμορραγικού προβλήματος, τη
νόσο von Willebrand
Επίσης, δεν ανιχνεύουν έλλειψη
των παραγόντων:
- ΧΙΙΙ, PAI, αντιπλασμίνης
- Ήπιες ποσοτικές και ποιοτικές
διαταραχές του Ινωδογόνου
- Ήπια, αλλά κλινικά σημαντική,
αιμορροφιλία (> 30 - 35%)
Η πλειονότητα των καταστάσεων παράτασης του ΡΤΤ
δεν σχετίζονται με αιμορραγία !
Ο φυσιολογικός PTT
δεν αποκλείει την ύπαρξη
αιμορραγικής νόσου
67 %
Kitchens CS. Am J Hematol 1998;27: 38-45
22. Προς επίρρωση των όσων
αναφέρθηκαν θα μπορούσαμε να
αναφέρουμε πλήθος εργασιών
N= 4499 ασθενείς
85 εμφάνισαν αιμορραγία
Το 70% αυτών είχε φυσιολογικές
προεγχειρητικές δοκιμασίες
435 είχαν παθολογικές δοκιμασίες
Μόνο 15 από αυτούς αιμορράγησαν
Ειδικότητα: 84%
Ευαισθησία: 18%
Αναβολή επέμβασης
Άσκοπη διερεύνηση
Παράταση νοσηλείας
Ταλαιπωρία ασθενών
Τεράστιο κόστος
Kussmann J, et al. Chirurg 1997; 68:284-688
3%
Παράταση PTΤ
23. Ο χρόνος προθρομβίνης (PT) και μερικής θρομβοπλαστίνης (PTT)
δεν
σχεδιάστηκαν ως προεγχειρητικές εξετάσεις εκτίμησης του κινδύνου
αιμορραγίας
24. Συνεπώς: ο Χρόνος Ροής δεν αποτελεί κατάλληλο δείκτη για την εκτίμηση του
προεγχειρητικού κινδύνου αιμορραγίας και όχι μόνο δεν συνιστάται,
αλλά η χρήση της μεθόδου αποτρέπεται
Ελέγχεται η πρωτοπαθής
αιμόσταση
- Κατά Duke
- Κατά Ivy
Φυσιολογικός ΧΡ δεν αποκλείει την
πιθανότητα αιμορραγίας
Παθολογικός ΧΡ δεν συνεπάγεται πάντα
κίνδυνο αιμορραγίας
Anaesthesist 2005; 54:167-177
Χρόνος ροής
Στερείται ευαισθησίας, ειδικότητας
καθώς και επαναληψιμότητας
25. Ο αποτελεσματικότερος τρόπος για την εκτίμηση του προεγχειρητικού
αιμορραγικού κινδύνου είναι το ιατρικό ιστορικό
Το ιστορικό έχει μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα για την αποκάλυψη
διαταραχών της αιμόστασης απ’ ότι ο πηκτικός έλεγχος ρουτίνας
Ο προεγχειρητικός πηκτικός έλεγχος από μόνος του, ούτε μπορεί να
προβλέψει αλλά ούτε και να παρεμποδίσει την εκδήλωση μετεγχειρητικής
αιμορραγίας
Για να μπορέσει όμως το ιστορικό να αντικαταστήσει τον
έλεγχο ρουτίνας θα πρέπει να ληφθεί υπό προϋποθέσεις
Συμπέρασμα
26. Έτσι …
ασθενείς με αρνητικό ιστορικό αιμορραγίας και χωρίς ευρήματα
αιμορραγικής νόσου κατά την κλινική εξέταση
Chee YL, et al. Guideline on the assessment of bleeding risk prior to surgery. Br J Haematol 2008; 140:496-504
27. Όταν και μόνο μια ερώτηση στο ιστορικό έχει
απαντηθεί με ΝΑΙ ή η κλινική εξέταση είναι
παθολογική, τότε … νι
Ή Διερεύνηση
Chee YL, et al. Guideline on the assessment of bleeding risk prior to surgery. Br J Haematol 2008; 140:496-504
28. Όταν οι ασθενείς δεν είναι σε θέση να δώσουν ιστορικό (κώμα, ψυχοπαθείς,
αλλοδαποί, έλλειψη συνεργασίας) ή
όταν πρόκειται για πολύ μικρά παιδιά τα οποία ίσως δεν είχαν την
«ευκαιρία» να αιμορραγήσουν, τότε …
29. Μελέτες - μετααναλύσεις - Ανασκοπήσεις
1. Preoperative hemostatic assessment and management. Baker R.
Transfusion and Apheresis Science 2002
2. Perioperative Gerinnungsstoerungen, perioperatives Gerinnungsmanagement.
Korte W. Haemostaseologie 2008
3. Die Bedeutung der Preoperativen Gerinnungsanalytik fuer die Einschaetzung des
Blutungsrisikos in der Algemeinchirurgie. Kussmann J., et al. Der Chirurg 1997
4. Haemostatic testing prior to elective surgery? Not always! Bidlingmaier C., et al.
Haemostaseologie 2009
5. Renunciation of routine coagulation diagnosis before ENT operations in children.
Knoefler R., et al. Haemostaseologie 2008
6. Perioperative Gerinnungsdiagnostik. Dempfle E. Anaesthessist 2005
7. Screening for the Risk for bleeding. Eckman MH., et al. Ann Intern Med 2003
Μεταανάλυση 17 εργασιών
(All English-language studies identified in searches of Medline (1966 to April 2002)
30. Μπορεί ο προεγχειρητικός έλεγχος ρουτίνας, επί
απουσίας παθολογικού ιστορικού ή κλινικών
ευρημάτων, να προβλέψει τον περιεγχειρητικό
κίνδυνο αιμορραγίας;
31. Guidelines on the assessment of bleeding risk prior to surgery
British Committee for Standards in Haematology (BCSH) 2008
American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery 1999
German Society for Ear-Nose-Throat-Medicine (DGHNO)
Head and Neck Surgery
German Society of Anaesthesiology & Intensive care Medicine (DGAI)
German Society of Pediatric Medicine (DGKJ)
Pediatric Committee of the German Society of Thrombosis & Haemostasis
Deutsches Arzteblatt 2006
Κατευθυντήριες οδηγίες - Συστάσεις
Recommendations of the working group on perioperative coagulation of
the Austrian Society for Anaesthesia, Resuscitation and Intensive care
Anaesthesist 2007
Management of severe perioperative bleeding – Guidelines from the
European Society of Anaesthesiology
Eur J Anaesthesiol 2013; 30:270–382
32. 1. Indiscriminate coagulation screening prior to surgery or other invasive
procedures to predict postoperative bleeding in unselected patients is not
recommended.
2. A bleeding history including detail of family history, previous excessive post-
traumatic or post-surgical bleeding and use of anti-thrombotic drugs should
be taken in all patients preoperatively and prior to invasive procedures.
3. If the bleeding history is negative, no further coagulation testing is indicated.
4. If the bleeding history is positive or there is a clear clinical indication (e.g.
liver disease), a comprehensive assessment, guided by the clinical features is
required.
33. Είναι βέβαιο ότι προεγχειρητικός πηκτικός έλεγχος ρουτίνας
γίνεται και θα συνεχίσει να γίνεται …
Παρόλα αυτά …
… αφού για την πραγματοποίηση των
εξετάσεων ρουτίνας προβάλλονται
περισσότερο φόβοι νομικών
συνεπειών παρά επιστημονικοί λόγοι
Η ύπαρξη φυσιολογικού
προεγχειρητικού έλεγχου στον
φάκελο του ασθενούς δημιουργεί
αίσθημα ασφάλειας στον χειρουργό
34. Η προεγχειρητική εκτίμηση του αιμορραγικού κινδύνου θα πρέπει
να αρχίζει με το ιστορικό και όχι με την συμπλήρωση ενός
παραπεμπτικού εξετάσεων !
Μα ο εργαστηριακός έλεγχος
ήταν φυσιολογικός !
35. Χειρισμός των νέων από του
στόματος αντιπηκτικών κατά την
περιεγχειρητική περίοδο
36. Πρόληψη των φλεβικών θρομβοεμβολικών επεισοδίων σε ενήλικες ασθενείς
που έχουν υποβληθεί σε εκλεκτική εγχείρηση αποκατάστασης ισχίου ή γόνατος
Πρόληψη αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και συστηματικής εμβολής σε
ενήλικες ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή
Θεραπεία και πρόληψη της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και της
πνευμονικής εμβολής
Ενδείξεις
37. Θα εξαρτηθεί από:
1. Το είδος της επέμβασης σε σχέση με τον αιμορραγικό κίνδυνο
2. Τον χρόνο ημίσειας ζωής του κάθε φαρμάκου
3. Την οδό απέκκρισης του φαρμάκου (νεφρική λειτουργία των ασθενών)
Χειρισμός σε προγραμματισμένες επεμβάσεις
Απαραίτητο, πριν από κάθε προγραμματισμένη επέμβαση ο
προσδιορισμός της κάθαρσης κρεατινίνης
39. Εξαγωγή δοντιού
Βιοψία δέρματος
Διάνοιξη αποστημάτων
Καταρράκτης
Γλαύκωμα
Κολονοσκόπηση
Γαστροσκόπηση
Χειρισμός σε επεμβάσεις αμελητέου κινδύνου
Δεν απαιτείται διακοπή
Χωρίς αλλά και με βιοψία
Προσοχή ! Δεν ισχύει για την πολυπεκτομή
42. Σε επεμβάσεις όπου έχουμε άμεση και πλήρη επίτευξη αιμόστασης: 6 - 8 ώρες
μετεγχειρητικώς
Σε πολλές επεμβάσεις όμως: μετά 24 - 72 ώρες, σταθμίζοντας τον μετεγχειρητικό
κίνδυνο αιμορραγίας σε σχέση με τον κίνδυνο θρόμβωσης (> 24 ώρες «γεφύρωση»)
Ανάγκη για μετεγχειρητική «γεφύρωση» με
μΜΒΗ υπάρχει και στους ασθενείς οι οποίοι:
- Δεν μπορούν να συτιστούν
- Με επεμβάσεις στο ΓΕΣ
- Με μετεγχειρητικό ειλεό
“Heparin Bridge”
Επανέναρξη
43. - Μέτρηση PT και PTT, εάν είναι φυσιολογικοί τότε δεν αναμένεται
υπολειπόμενη δράση των αντιπηκτικών και μπορεί να γίνει η επέμβαση
- Εάν οι χρόνοι είναι παρατεταμένοι το ιδανικό θα ήταν η αναβολή της
επέμβασης εάν και όσο το επιτρέπει η κλινική κατάσταση του ασθενούς
- Ενημέρωση της αιμοδοσίας
- Εάν η λήψη των αντιπηκτικών έγινε τις προηγούμενες 2 ώρες χορηγούμε
ενεργό άνθρακα
- Επισκληρίδια ή ραχιαία αναισθησία θα πρέπει να αποφεύγεται
Χειρισμός σε επείγουσες επεμβάσεις
BRITISH COMMITTEE FOR STANDARDS IN HAEMATOLOGY
September 2014
44. - Επί εμφάνισης αιμορραγίας κατά την επέμβαση ΣΕ και παράγωγα θα
πρέπει να χορηγούνται εγκαίρως
- Δεν υπάρχει ένδειξη για προεγχειρητική ή προφυλακτική χορήγηση FFP ή
PLT χωρίς αιμορραγία καθότι αυτά δεν αντιστρέφουν την δράση αυτών των
αντιπηκτικών
- Σε βαριά απειλητική για την ζωή αιμορραγία χορηγούμε Prothrombin
Complex Concentrate (Beriplex) ή activated PCC (FEIBA): 25-50 IU/Kgr
- ή/και ανασυδυασμένο rFVIIa (NovoSeven): 90 μg/Kgr
- Αντιινωδολυτικά (transamin): 15-20 mg/Kg
Χειρισμός σε επείγουσες επεμβάσεις
BRITISH COMMITTEE FOR STANDARDS IN HAEMATOLOGY
September 2014
45. Αντιμετώπιση αιμορραγίας (γενικά μέτρα)
Αναγνώριση εστίας και εφαρμογή τοπικών μέτρων: πίεση, καυτηριασμός, κλπ
Διακοπή του φαρμάκου
Αιμοδυναμική αποκατάσταση με υγρά, ΣΕ, οξυγόνο, κλπ
Η χορήγηση Βιταμίνης Κ δεν έχει κανένα όφελος
Χορήγηση ενεργού άνθρακα (< 2 ώρες)
Χορήγηση FFP
Χορήγηση αιμοπεταλίων (PLT < 60.000)
46. Αντιμετώπιση αιμορραγίας (ειδικά μέτρα)
σε επικίνδυνη για την ζωή ή ενδοκράνια αιμορραγία
Αντιινωδολυτικά (transamin): 15-20 mg/Kg
Prothrombin Complex Concentrate (Beriplex) ή activated PCC (FEIBA): 25-50 IU/Kgr
rFVIIa (NovoSeven): 90 μg/Kgr
Αιμοδιάλυση επί νεφρικής ανεπάρκειας
(μόνο για το Dabigatran)
47. Agent Dabigatran Rivaroxaban or Apixaban*
4-Factor Prothrombin Complex
Concentrate (PCC; Beriplex)
Possibly beneficial Probably beneficial
Activated 4-Factor Prothrombin
Complex Concentrate (FEIBA)
Probably beneficial Probably beneficial
Recombinant activated Factor VII
(Novoseven)
Possibly beneficial Possibly beneficial
Fresh frozen plasma Probably ineffective Probably ineffective
Cryoprecipitate Probably ineffective Probably ineffective
Antifibrinolytic agents
(tranexamic acid)
No available evidence but may
be helpful
No available evidence but may be
helpful
No study has assessed the clinical effect of these agents in patients with active bleeding. The possible
role of these agents is based on animal studies and human volunteer studies evaluating surrogate
coagulation markers.
Strength of benefit: Probably beneficial > Possibly beneficial
* Few studies have assessed the effect of these agents on apixaban. The possible clinical role of these
agents is theoretical and is based on extrapolation of evidence available for rivaroxaban
48. Andexanet alfa (Portola Pharmaceutical Inc) Ανασυνδυασμένος
τροποποιημένος παράγοντας Χ ο οποίος συνδέεται άμεσα με τα νέα αντιπηκτικά
Προκαλεί αναστολή της αντιπηκτικής τους δράσης εντός λίγων λεπτών
Γίνεται καλά ανεκτό, χωρίς ιδιαίτερες παρενέργειες σε μελέτες φάσεις ΙΙΙ
(Annexa-A-Phase-III)
Δεν παρατηρήθηκε υπερπηκτικότητα
Αντίδοτο
49. PER977 - aripazine (Perosphere) Συνθετικό μόριο με δράση έναντι των UFH,
των μΜΒΗ, των άμεσων ανασταλτών της θρομβίνης και των ανασταλτών του
παράγοντα Χ
Universal antidote
Ήπιες ανεπιθύμητες αντιδράσεις (κεφαλαλγία, δυσγευσία, flushing)
Αντίδοτο
50. Αντίδοτο
Μονοκλωνικό αντίσωμα Idarucizumab (Boehringer Ingelheim) με ειδική
δράση έναντι του αντιθρομβινικού παράγοντα dabigatran
Μελέτες φάσεις Ι σε υγιείς εθελοντές έδειξαν ότι η ουσία αυτή αναστέλλει
άμεσα, πλήρως και μόνιμα την αντιπηκτική δράση
Συνεχίζονται μελέτες φάσεις ΙΙΙ (RE-VERSE AD™)
Αίτηση για έγκριση του αντιδότου προ λίγων ημερών στον FDA
RE-VERSE AD is a global study investigating idarucizumab in actual clinical settings where
patients taking dabigatran may require emergency intervention or experience an uncontrolled
or life-threatening bleeding event
