Modello Integrato di Rete per l'Alzheimer

Francesca Pecchi (bozza) Materiale a supporto della progettazione degli interventi formativi – febbraio 2004 MIRA : il nuovo modello organizzativo per la gestione della rete dei servizi per l’alzheimer

Premessa ,[object Object],[object Object],[object Object]

Fondamenti: multidimensionalità del bisogno ,[object Object],[object Object],[object Object]

Fondamenti: integrazione socio-sanitaria ,[object Object],[object Object]

Fondamenti : sussidiarietà orizzontale ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Fondamenti : enpowerment dell’utente ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Il processo organizzativo : le macro-fasi (1) ,[object Object],[object Object],[object Object],Diagnosi di demenza Valutazione del bisogno di assistenza Elaborazione del Piano di assistenza Implementazione del Piano di assistenza (monitoraggio del Piano)

Il processo organizzativo : le macro-fasi (2) ,[object Object],Diagnosi di demenza Valutazione del bisogno di assistenza Elaborazione del Piano di assistenza Implementazione del Piano di assistenza (monitoraggio del Piano) Con la diagnosi di demenza il paziente viene automaticamente preso in carico dall’equipe: tutte le informazioni sul paziente in possesso di MMG e specialista vengono importate nel sistema MIRA per rendersi visibili ai tre membri. La presa in carico si sostanzia con la compilazione – da parte di uno dei membri dell’equipe – della scheda di contatto con cui vengono rilevati gli elementi di base per una valutazione integrata del bisogno. Dalle informazioni raccolte con tale scheda può derivare l’indicazione della necessità di approfondire una o più dimensioni di bisogno; le dimensioni individuate sono: sociale , funzionale , infermieristica , clinica ; dalla valutazione della dimensione sociale potrebbe inoltre derivare la necessità di approfondimento della dimensione familiare . Per la valutazione di ciascun bisogno dimensionale sono state individuate e/o elaborate batterie di schede di rilevazione (da compilare on-line), i cui output sono: Profilo Dimensionale del Paziente (con evidenziazione qualitativa di eventuali caratteristiche limite), rimando all’approfondimento di altre dimensioni, indicazioni per gli operatori chiamati a valutare le altre dimensioni. I Profili Dimensionali vengono integrati dal sw a definire un Profilo Integrato del Paziente , che potrà essere “ritoccato” dall’equipe, laddove non accurato. Sulla base del Profilo Integrato il sw indicherà un Piano di Assistenza (Ottimale) . L’equipe, valutate le risorse disponibili, sottoporrà il Piano di Assistenza (Effettivo) alla validazione del Direttore del SIAST (laddove siano necessarie solo risorse comunali) e dell’UVM (laddove sia necessaria l’integrazione di risorse comunali e sanitarie). Si consideri che Il Piano di Assistenza può avere diversi gradi di “pesantezza” : il livello più leggero è quello che prevede il solo intervento del CdA AIMA e la prescrizione di farmaci, quello successivo è quello che richiede un’assistenza infermieristica: il budget di ore disponibili a livello di Distretto è già sotto il diretto controllo degli infermieri che quindi sono in grado di auto-validare questo tipo di Piano; il Piano che richiede servizi socio-assistenziali deve entrare nel merito dei procedimenti amministrativi del Comune e quindi richiede azioni più complesse da parte dell’Assistente Sociale ed una validazione da parte del suo Direttore; certamente il livello più “pesante” è il Piano che richiede servizi socio-sanitari. L’implementazione del Piano è strettamente legata al suo monitoraggio: il MIRA si è concentrato soprattutto su questo aspetto fornendo ai familiari una scheda di self-management e rafforzando la funzione della scheda di contatto che l’equipe userà ogni volta che sarà effettuata una visita domiciliare: evidentemente il monitoraggio del Piano è al tempo stesso la valutazione dell’evoluzione del bisogno di assistenza; i cambiamenti rilevati dalla scheda di contatto diranno se l’evoluzione è compatibile con il Piano attuale o se è necessario apportare modifiche o prima approfondire di nuovo alcune dimensioni.

I ruoli nelle macro-fasi Diagnosi di demenza Valutazione del bisogno di assistenza Elaborazione del Piano di assistenza Implementazione del Piano di assistenza

Fase 2 : valutazione del bisogno assistenziale

Fase 3 : elaborazione del Piano di Assistenza

Fase 4 : implementazione del Piano di Assistenza

Supporto della telematica ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

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