La paciente de 19 años fue ingresada a la UCI por dengue hemorrágico, síndrome de Hellp evolutivo y shock hipovolémico luego de una cesárea de emergencia. Presentó fiebre, dolor abdominal y disminución de plaquetas. Fue sometida a varias transfusiones y exámenes mostraron hepatitis e infección. Requirió soporte ventilatorio y vasoactivos. Se descubrió un cuerpo extraño abdominal que fue extraído quirúrgicamente. Su condición fue estabilizándose lent

1. CASO CLINICO

2. NOTA DE INGRESO
• Paciente: YPPM
• Edad: 19 años
• Sexo: femenino
• Estado civil: conviviente
• Fecha de ingreso Hospital: 04/02/2016
• Fecha de ingreso UCI: 04/02/2016

3. HOJA DE REFERENCIA
• Establecimiento de origen: Hospital RDMI el Carmen Huancayo.
• Fecha: 02/02/2016 Fecha Ingreso 4/2/16 00:20hs
• FV: T 37, PA 110/70, FR 17, FC 74, FIO2 30, Sat o2 92%
• Hb 10.7 ; Hto 31%; Plaq 40000; TGO 566; TGP 260
• BT 2,02; BD 1.24; Creatinina 0.48.
• Transfusiones: PFC 51 PLAQ 35 PG 4
• Sd de hellp/Dengue c signos de Gravedad/Preeclampsia Severa/ Sd
Compatimiental Abdominal /politransfundida/PO2 Cesarea/ efusion pleural.
• ECOGRAFIA: engrosamiento e irregularidad antral, higado graso leve, litiasis
vesicular multiple, edema de pared vesicular de EAD, Ascitis en un Vol Aprox
229cc.

4. HISTORIA EMG
• FI: 4/2/2016 Hr 00:28 min
• FV: T 37.3, PA 104/45,FR 19, FC 92, ecg 8+TOT
• Sat 96% HGT 95
• Examen: bajo sedación, con CVC, moviliza extremidades, pupilas en 4mm
reactivas.
• Ecovision: no hipoquinesia, no derrame pericardico.
• Soporte ventilatorio P-CMV fio2 80%PEEP 5 FR 16 MV pasa bien disminuido en
bases.
• Abdomen globuloso levemente tenso no masas RHA(+) dren contenido
asciticohematico 1900cc
• GU: sonda foley permeable diuresis 1000cc/6h.
• Dx: IRA I/II/IV, Shock Hipovolemico,Dengue con signos de Gravedad, Sd Hellp
evolutivo, D/Rotura Hepatica espontanea, PO2 Cesarea de EMG, D/ Sd
Compatirmental Abdominal, Ascitis.

5. NOTA DE INGRESO UCI
• Paciente: YPPM
• Edad: 19 años
• Sexo: femenino
• Estado civil: conviviente
• Fecha de ingreso Hospital: 04/02/2016
• Fecha de ingreso UCI: 04/02/2016 06:30Hs
• Procedencia: UST
• Antecedentes: Gestacion de 35s x FUR, Infecciones Urinarias (2veces al
Año),Hospitalizaciones Niega, Cirugias Previas Niega, Litiasis vesicular hace un
mes x eco.

6. ENFERMEDAD ACTUAL
• TE: 4dias
• Inicia con dolor articular, malestar general, cefalea global de
moderada intensidad, sensación de alza térmica, gingivorragia,
epistaxis y dolor abdominal tipo cólico, en hipocondrio derecho
irradiado a espalda, acude al hospital de Satipo le Dx Dengue es
evaluado en ginecología donde le diagnostican Sd Hellp es referida el
31/01/2016 al Hospital la Merced donde se ingresa los Dx Gestante
de 35 s x FUR, Dengue con signos de gravedad, Sd de Hellp, Se decide
culminar con la gestación mas junta medica, 02/02/2016 se realiza
cesárea e ingresa a UCI HDMI El Carmen Huancayo para manejo
hemodinámico y soporte ventilatorio donde se decide el traslado a
nuestro Hospital para manejo avanzado el día 03/02/2016.
• PA 98/59 PAM 67 FC 104 FR 15 T 38.5

7. • Neurologico: bajo sedoanalgesia MDZ 10cc/h y FNT 10cc/h pupilas isocoricas
reactivas, no signos meningeos y focalizacion.
• Hemodinamico, con soporte vasoactivo NA 5cc/h , Pa 107/63 mmhg, FC 73xmin.
• Ventilatorio: modo P-CMV FR 14 P Control 15 PEEP 5 FiO2 30%
• Ppico 21, Vol Esp 6.6, VTE 472 fTotal 14 I/E 1/ 2.3 murmullo vesicular pasa en
forma ruda disminuido en bases.
• Renal. Diuresis 30cc en 2 horas.
• Digestivo: blando depresible distendido RHA presentes con dren tubular 300cc
serohematico (2 Horas) drenaje anterior 200cc aprox.
• Hematologico: Leucocitos 15 400 Hb 10.7 Abast 5% Seg 75%¨Palquetas 40 000
• Creatinina 0.98 BT 2.02 BD 1.29
• Medio Interno: Ph 7.49 PCO2 40.1 PO2 79.8 Na+ 139 K+ 3,02 Cl 110
• APACHE II 3 SOFA 5

8. DIAGNOSTICO
1. Insuficiencia respiratoria tipo II y IV
II .- Sedoanalgesia
IV.- Shock
1. Shock Hipovolemico en remision.
2. Dengue Hemorragico
3. Sindrome de Hellp evolutivo
4. PO2 x Cesarea
5. Sind Ascitico EAP
6. Politransfundido

9. 04-feb 05-feb 05-feb 06-feb 06-feb 07-feb 07-feb 08-feb 08-feb 09-feb 10-feb 11-feb
HEMOGLOBINA 10 7.2 5.2 7.6 7.3 7.3 6.9 6.5 9 8.46 9.8
HEMATOCRITO 29.2 21.6 16.3 23.1 21 21 20.6 19.6 23.9 28.6 29.5
LEUCOCITOS 17600 12670 5010 5830 4230 4570 7170 6910 7940 8460 10.57
ABASTONADOS 5 4 2 2 7 6 2 0 4 0 4
PLAQUETAS 16000 37000 70000 70000 53000 48000 57000 34000 36000 44000 118000 140000
INR 1.12 1.26 1.24 1.15 1.17 1.26 1.28 1.09 1.07
PROTEINAS 5.81 6.24 6.05 5.73 6.19 7.11 6.85 7.02
ALBUMINA 2.86 2.89 2.89 2.6 2.94 3.11 3.15 3.25
BB TOTAL 2.12 2.07 1.9 1.67 1.71 1.56 1.43 1.47
BB DIRECTA 1.15 1.22 1.01 0.88 0.71 0.47 0.56 0.54
FOSTAZA ALC 130 123 115 114 129 121 117
PCR 79 266.3 221 261 255 270 284
DHL 1451 1238 1931 1495
PROCALCITONINA 0.25
LABORATORIO

15. INTERCONSULTA 04/02/2016
 GINECO-OBSTETRICIA:
 dx PO3 cesarea por Pre Eclampsia Severa + Sd Hellp
 Dengue hemorragico con criterios de gravedad.
 Anemia moderada + Plaquetopenia.
 Sugerencias: evaluacion por cirugia general por probable cuerpo extraño.
 CIRUGIA GENERAL:
 TEM abdominal escaso liquido libre en cavidad perihepatico no lesiones ni
soluciones de continuidad hepaticos esplenicos no masas impresiona nivel
aponeurotico suprasinficitial cuerpo extraño, hiperdenso, con escaso aire
alrededor.
 Se explora herida solo coagulos con escaso sangrado no se explora mas.
 Sugerencias compensacion de trastorno de coagulacion por posterior
exploracion de herida y posibilidad de extraccion de cuerpo extraño.
 INFECTOLOGIA: por fiebre persistente se debe sospechar en coinfeccion Eliza
VIH, Ig Dengue, Eliza leptospirosis, Eliza para Hepatitis, HTLV, frtis gota gruesa
malaria y bartonella, hemocultivo y urocultivo

16. • CIRUGIA: paciente requiere ingreso a sala de operaciones para retiro de material
extraño (posible DPR) en cuanto la paciente se estabilice hemodinamicamente y
mejore coagulopatia, plaquetopenia, se reevaluara con mejoria.
• GINECOLOGIA: paciente q desde el punto de vista obstetrico con evolucion
favorable debera seguir con nuestras indicaciones.
• HEMATOLOGIA: D/PTT , Sd Hellp ,hepatopatia inmune, Anemia por perdidas
• Frotis periferico macrocitosis 2+, cel target +, macroplaquetas, g. toxicas PMN,
crenocitos +,
09/02/2016
• CIRUGIA EMERGENCIA: retiro de cuerpo extraño se programa SOP.
INTERCONSULTA 05/02/2016

17. EVOLUCION
• 04/02/2016: D/poliserositis Dengue vs Enf Reumatologica
• Hiperbillirubinemia, Hipernatremia leve, hipokalemia leve
• Ventilatorio: modo P-CMV Fio2 60% PEEP 6 FR 14 P soporte 2.0 I/E 1: 2.3 Ppico
Vol ESP 7.2 P Meseta 20 Compliance Estatica 56 FR 14 Sat O2 98.
• Hemodinamico: uso de vasoactivos NA 5cc/h, PA 115/68 PAM 76
• Digestivo: B/D portadora de sonda de parecentesis con drenaje 650cc hematico
residuo gastrico 20cc.
• Renal diuresis 690cc/6h FU 2.5
• Tem cerebral s/p; TEM Torax , TEM abdomen
• Guardia Noche : drenaje abdominal 770cc/ 12horas
• PCR 79

18. EVOLUCION
• 05/02/2016:
• Ventilatorio: modo P-CMV Fio2 45% PEEP 6 FR 14 P soporte 2.0 I/E 1: 2.3 Ppico
20 Vol ESP 7.2 P Meseta 20 Compliance Estatica 56 FR 14 Sat O2 98.
• Hemodinamico: uso de vasoactivos NA 4cc/h, PA 108/77 PAM 76 T 37
• Digestivo: B/D portadora de sonda de parecentesis con drenaje 650cc hematico
residuo gastrico 20cc.
• Renal diuresis 690cc/6h FU 2.5
• Hematologico: leucocitos de 17 650  12 670, PCR 79266, plaquetas
1900037000.
• Guardia Noche : NA 3cc/h, drenaje abdominal 770cc/ 12horas
• PCR 266 HB 5,2 Hcto 16.3

19. EVOLUCION
• 06/02/2016:
• Ventilatorio: modo P-CMV Fio2 25% PEEP 6 FR 14 P soporte 2.0 I/E 1: 2.3 Ppico
20 Vol ESP 7.2 P Meseta 20 Compliance Estatica 56 FR 14 Sat O2 98.
• Hemodinamico: uso de vasoactivos NA 4cc/h, PA 108/77 PAM 76 T 37
• Digestivo: B/D portadora de sonda de parecentesis con drenaje 650cc hematico
residuo gastrico 20cc.
• Renal diuresis 690cc/6h FU 2.5
• Hematologico: leucocitos de 17 650  12 670, PCR 79266, plaquetas
1900037000.
• Guardia Noche : NA 3cc/h, drenaje abdominal 770cc/ 12horas
• PCR 266 HB 5,2 Hcto 16.3

22. • 06/02/2016
• Paciente con vasoactivos, soporte ventilatorio, se revisa laminas de gota gruesa
donde se impresiona gametos de plasmodium falciparum pendiente que sea
evaluada la lamina por hematologia. Se tooma la muestra para deteccion de
Dengue. Delirio y desaturacion Sat O2 79% y se aspira 30cc de liquido purulento.
• 07/02/2016
• Se inicia dexmedetomidina
• Drenaje tubular abdominal 185cc serohematico. Soporte ventilatorio modo SIMV

25. 04-feb 05-feb 05-feb 06-feb 06-feb 07-feb 07-feb 08-feb 08-feb 09-feb 10-feb 11-feb
HEMOGLOBINA 10 7.2 5.2 7.6 7.3 7.3 6.9 6.5 9 8.46 9.8
HEMATOCRITO 29.2 21.6 16.3 23.1 21 21 20.6 19.6 23.9 28.6 29.5
LEUCOCITOS 17600 12670 5010 5830 4230 4570 7170 6910 7940 8460 10.57
ABASTONADOS 5 4 2 2 7 6 2 0 4 0 4
PLAQUETAS 16000 37000 70000 70000 53000 48000 57000 34000 36000 44000 118000 140000
INR 1.12 1.26 1.24 1.15 1.17 1.26 1.28 1.09 1.07
PROTEINAS 5.81 6.24 6.05 5.73 6.19 7.11 6.85 7.02
ALBUMINA 2.86 2.89 2.89 2.6 2.94 3.11 3.15 3.25
BB TOTAL 2.12 2.07 1.9 1.67 1.71 1.56 1.43 1.47
BB DIRECTA 1.15 1.22 1.01 0.88 0.71 0.47 0.56 0.54
FOSTAZA ALC 130 123 115 114 129 121 117
PCR 79 266.3 221 261 255 270 284
DHL 1451 1238 1931 1495
PROCALCITONINA 0.25
LABORATORIO

26. 0
2
4
6
8
10
12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Hemoglobina
Hemoglobina
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
160000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
plaquetas
plaquetas
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
20000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
leucocitos
leucocitos
35.5
36
36.5
37
37.5
38
38.5
39
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TEMPERATURA
TEMPERATURA

30. INFORME OPERATORIO
• Dx Preoperatorio:
• Cuerpo extraño en cavidad + sepsis
• Dx post operatorio:
• El mismo + hematoma de pared abdominal
• OPERACIÓN REALIZADA:
• LP+ EXTRAXION DE CUERPO EXTRAÑO+DRENAJE DE HEMATOMA+DREN TUBULAR
• Hematomas mas coagulos +- 300cc en pared abdominal a nivel de insicion
anterior supraaponeurotico.
• Cuerpo extraño dren laminar de +/-15cm en cavidad intrabdominal.
• Utero aumentado de tamaño, histerorrafia sin sangrado activo.

31. • 10/02/2016
• PO Inmediato LPE extracción de cuerpo extraño + drenaje de hematoma.
• PA 100/80, FC 88, FR 22, Sat O2 98%, FiO2 24%, sin vaso activos, roncantes en
ACP, VM espontaneo Psoporte 8, VTE 391, Vol Min 9.3, P pico 14, PEEP 5.
• Abdomen: doloroso en hipogastrio, dren tubular 10 cc.
• Parámetros sépticos en disminución a excepción de PCR con tendencia al
aumento.
• Mejora laboratorial del Hb y Plaquetas en ascenso.

32. 04-feb 05-feb 05-feb 06-feb 06-feb 07-feb 07-feb 08-feb 08-feb 09-feb 10-feb 11-feb
HEMOGLOBINA 10 7.2 5.2 7.6 7.3 7.3 6.9 6.5 9 8.46 9.8
HEMATOCRITO 29.2 21.6 16.3 23.1 21 21 20.6 19.6 23.9 28.6 29.5
LEUCOCITOS 17600 12670 5010 5830 4230 4570 7170 6910 7940 8460 10.57
ABASTONADOS 5 4 2 2 7 6 2 0 4 0 4
PLAQUETAS 16000 37000 70000 70000 53000 48000 57000 34000 36000 44000 118000 140000
INR 1.12 1.26 1.24 1.15 1.17 1.26 1.28 1.09 1.07
PROTEINAS 5.81 6.24 6.05 5.73 6.19 7.11 6.85 7.02
ALBUMINA 2.86 2.89 2.89 2.6 2.94 3.11 3.15 3.25
BB TOTAL 2.12 2.07 1.9 1.67 1.71 1.56 1.43 1.47
BB DIRECTA 1.15 1.22 1.01 0.88 0.71 0.47 0.56 0.54
FOSTAZA ALC 130 123 115 114 129 121 117
PCR 79 266.3 221 261 255 270 284
DHL 1451 1238 1931 1495
PROCALCITONINA 0.25
LABORATORIO

33. 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9
MIDAZOLAN
FENTANILO
NAD
CEFFTRIAXONA
CIPROFLOXACINO
OMEPRAZOL
RANITIDINA
IMIPENEM
VANCOMICINA
4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 TOTAL
PAQUETE GLOBULAR 0 2 2 1 1 1 0 0 0 7
PLAQUETAS 0 5 2 0 0 6 0 0 0 13
PLASMA 2 4 0 0 0 0 0 0 0 6
INDICACIONESS
Transfusiones

34. • 10/02/2016
• Paciente con parametros septicos negativos, plaquetas en ascenso, VM de bajo
soporte, con buen reflejo de tos.
• Guardia Noche:
 IRA tipo I en tto: efusión pleural bilateral, atelectasia bibasal.
 PO LPE + Extracción de cuerpo extraño + evacuación de hematoma.
 Dengue evolutivo.
 Anemia leve.
• Paciente en respiración espontanea FiO2 21%

35. INDICACIONES
• 04/02/2016
• NPO
• NACL 0.9% 1000CC
• MIDAZOLAN
• FENTANILO
• NORADREANALINA
• CEFTRIAXONA 2g c/24h
• OMEPRAZOL
• DEXTROSA + ClNa 20% + ClK 20%
• 04/02/2016
• Ciprofloxacino 400mg c/12 EV
• Transfusion Plasma Fresco Congelado 2 unidades

36. • 05/02/2016
• NET SNG VT: 500cc/20 Horas
• Noradrenalina 5cc/h
• Transfusion 05 unidades plaquetas
• Transfusion 04 Unidades PFC
• Vendaje de mamas
• Guardia Noche
• Paquete Globular 2 unidades
• Fitomenadiona 10 mg c/12h/ VEV
• 06/02/2016
• Noraadrenalina 2cc/h
• Ranitidina por Omeprazol
• 07/02/2016
• Transfusion de PFC 01 unidad
• Dexmedetomidina inicio

37. 08/02/2016
• Imipenem
• Vancomicina
• Dexmedetomedina
• Tramadol
• Lactulosa
• Guardia noche
• Transfusion de paquete globular
• Fentanilo retiro gradual
• 09/02/2016
• SOP por la tarde
• Transfusion o1 paquete globular
• Transfusion 06 unidades de plaquetas
• VM weaning ASV

38. 10/02/2016
• Fentanilo
• Tubo T-T
• 11/02/2016
• NET
• Fentanilo suspendido
• Tramadol condicional
• 12/02/2016
• Dieta blanda + LAV
• Imipenem
• Paracetamol