*

1. Lameiro Sánchez Frida Paulina
Reumatología 2015-2

2. Introducción
• La AR es una enfermedad inflamatoria
sistémica crónica de causa desconocida.
• El rasgo distintivo de esta condición es poliartritis simétrica
persistente (sinovitis) que afecta las manos y los pies, aunque cualquier
articulación revestida por una membrana sinovial puede estar involucrado.
Participación extra-articular de órganos como la piel, el corazón, los pulmones y los ojos pueden ser
significativos.

3. • No hay resultados de las pruebas de laboratorio patognomónicos
para la AR, pero la presencia de anticuerpo citrulinados y el factor
reumatoide (RF) es altamente específico para esta condición.

4. Epidemiología
• A nivel mundial, la incidencia anual de la AR es de aproximadamente
3 casos por cada 10.000 habitantes, y la tasa de prevalencia es de
aproximadamente 1%, lo que aumenta con la edad y en horas pico
entre las edades de 35 y 50 años.

5. Papel de factor infeccioso
Por frecuencia constante en todo el mundo
Gemelos monocigóticos
Concordancia de 15-20% Importancia de factores no genéticos
Familiares de primer grado
2-3 veces mayor riesgo

6. • Las mujeres se ven afectadas por la AR aproximadamente 3 veces más
a menudo que los hombres, pero las diferencias sexuales disminuyen
en grupos de mayor edad.
Mayor riesgo de AR en las mujeres con
antecedentes de preeclampsia,
hiperémesis durante el embarazo o
hipertensión gestacional.

7. Etiología
• La causa de la AR es desconocida.
Genéticos
Ambientales
Hormonales
Inmunológicas
Factores infecciosos
Y factores de estilo de vida
socioeconómicos, psicológicos (por
ejemplo, el consumo de tabaco, el
principal riesgo ambiental) pueden
influir en el resultado de la
enfermedad.

8. FACTORES GENÉTICOS
Los factores genéticos representan el 50% del riesgo de desarrollar AR.
Alrededor del 60% de los pacientes con AR en los Estados Unidos llevan
un epítopo compartido del antígeno leucocitario humano (HLA) -DR4
clúster.
Se sugieren la presencia de varios genes de resistencia y
susceptibilidad, incluyendo PTPN22 y TRAF5.

9. AGENTES INFECCIOSOS
Se han visto relacionados: Mycoplasma, virus de Epstein-Barr (EBV), y
virus de la rubéola. Esta propuesta es apoyada indirectamente por las
siguientes pruebas:
Informes ocasionales de los trastornos de gripe anteriores al inicio de la artritis
La inducibilidad de la artritis en animales de experimentación con diferentes bacterias o productos
bacterianos (por ejemplo, las paredes celulares de estreptococos)
La presencia de productos bacterianos, incluyendo ARN bacteriano, en las articulaciones de los
pacientes
La actividad de varios agentes que tienen efectos antimicrobianos como fármacos modificadores
de la enfermedad (por ejemplo, sales de oro, agentes antipalúdicos, y minociclina)

10. FACTORES HORMONALES
Las hormonas sexuales pueden jugar un papel en la AR, como lo
demuestra el número desproporcionado de mujeres con esta
enfermedad, su mejora durante el embarazo, su recurrencia en el
período postparto temprano, y su menor incidencia en las mujeres que
usan anticonceptivos orales.
La hiperprolactinemia puede ser un factor de riesgo para la AR.

11. FACTORES INMUNOLÓGICOS
Todos los principales elementos inmunológicos desempeñan papeles fundamentales en la iniciación,
propagación, y mantener el proceso autoinmune de la AR.
Activación de:
Células T
Células B y autoanticuerpos
Células efectoras
- macrófagos
- neutrófilos
- condrocitos

12. • Las células T se supone que desempeñar un papel fundamental en la
iniciación de la AR, (CD4).
Producen: IL-2 e interferón [IFN] gamma.
Pueden activar posteriormente macrófagos y otras poblaciones de
células, incluyendo fibroblastos sinoviales.
Los macrófagos y fibroblastos sinoviales son los principales
productores de TNF-a e IL-1.

13. • Las células B son importantes en el proceso patológico y pueden
servir como células presentadoras de antígeno.
Producen también numerosos autoanticuerpos (por ejemplo, RF y
ACPA) y secretan citoquinas.

15. Fisiopatología
La patogénesis de la AR no se entiende por
completo.
Un disparo externo (por ejemplo, el
consumo de cigarrillos, infección o trauma)
que desencadena una reacción autoinmune,
lo que lleva a la hipertrofia sinovial y la
inflamación crónica de las articulaciones,
junto con la posibilidad de manifestaciones
extraarticulares, se teoriza que ocurra en
personas genéticamente susceptibles.

16. • Hiperplasia de las células sinoviales y activación de células
endoteliales
• inflamación incontrolada
• destrucción del cartílago y hueso.
Los factores genéticos y anormalidades del sistema inmune
contribuyen a la propagación de la enfermedad.

17. Las células T CD4, fagocitos mononucleares, fibroblastos, osteoclastos y
neutrófilos desempeñan importantes funciones celulares en la
patofisiología de la AR, mientras que las células B producen
autoanticuerpos (es decir, FR).
Producción anormal de numerosas citocinas, quimiocinas, y otros
mediadores de la inflamación se ha demostrado en pacientes con AR.
TNF-a, IL-1, IL-6, IL-8,
factor transformador del
crecimiento beta [TGF-ß],
FGF, y PDGF

18. Historia clínica
• Inicio insidioso con desarrollo lento
• Poliarticular
• Simétrica
• Signos inflamatorios:
• Dolor y Edema

19. • Articulaciones afectadas:
• Interfalángicas Proximales (IFP)
• Metacarpofalángicas (MCF)
• Metatarsofalángicas (MTF)
• Muñecas
• Tobillos
• Hombros
• Codos
• Rodillas
• Columna Cervical
Afectada en el 80%, 95% bilateral.
20-50%
Afectada en un 80-90%
Puede ser manifestación
inicial.
Alteraciones que resultan
en una marcha arrastrada y
disminución de la
velocidad.

20. • Síntomas sistémicos no específicos:
• Fatiga
• Malestar General
• Depresión
• Febrículas
• Rigidez Matutina

21. Examen físico
• Inflamación simétrica de articulaciones persistente.
• Inicialmente se puede afectar un par de articulaciones y la simetría puede no
ser captada
• Palpación fundamental de las articulaciones:
• Sinovitis vs. Cambio óseo de artrosis

22. • Palpación:
• Sinovitis: articulación esponjosa
• Osteoartritis: crecimiento articular duro y firme
• Inflamación en muñecas, codos, rodillas, tobillos y MTF
• Dolor en movimiento pasivo
• Calor en la palpación
• Limitación del rango motor de la articulación

23. • Durante el examen físico, es importante evaluar lo siguiente:
Rigidez
Sensibilidad
Dolor en el movimiento
Hinchazón
Deformidad
Limitación de movimiento
Manifestaciones extraarticulares
nódulos reumatoides

25. SIGNOS Y SÍNTOMAS
Poliartritis simétrica persistente (sinovitis) de manos y pies
(característica distintiva)
Deterioro articular progresivo
Participación extra-articulares
Dificultad para realizar actividades de la vida diaria (AVD)
Los síntomas constitucionales
En la mayoría de los pacientes con AR, el inicio es insidioso, a menudo comienzan con fiebre,
malestar general, artralgias y debilidad antes de pasar a la inflamación y la hinchazón de las
articulaciones.

26. Manifestaciones extraarticulares
NODULO REUMATOIDEO
• Nódulo subcutáneo
• Más común de las manifestaciones Extraarticulares
• 20-30% de los casos
• Casi exclusivamente en paciente seropositivos
• Superficie extensora de brazos y codos
• Pueden aparecer en puntos de presión de pies y rodillas

28. • Enfermedad cardiopulmonar
• Enfermedad ocular
• Sx de Sjogren (10-15%)
• Vasculitis reumatoide
• Sx de Felty
• Enfermedad neurológica

29. Diagnóstico
• Velocidad de sedimentación globular
• Nivel de proteína C reactiva
• Hemograma completo
• Análisis del factor reumatoide
• Ensayo de anticuerpos antinucleares
• Anticuerpos anti-CCP
Los resultados de las pruebas no son patognomónicas; en cambio, el diagnóstico se realiza mediante el uso de
una combinación de clínica, de laboratorio y la formación de imágenes características.
FR+ 70-80% de los pacientes
AntiCCP:
Define mal pronóstico y
agresividad de la enfermedad
98% específico para Dx de AR
Puede estar presente 15 años
previo inicio de enfermedad

30. • Imagen:
• Radiografía (primera elección): manos, muñecas, rodillas, pies, codos,
hombros, caderas, columna cervical, y otras articulaciones como se
indica
• Imágenes por resonancia magnética: columna cervical Principalmente
• Ecografía de las articulaciones: Vainas de los tendones, los cambios y
el grado de vascularización de la membrana sinovial, e incluso
erosiones

31. Hallazgos radiológicos
• Inicialmente sin hallazgos tempranos
• 2 años de la enfermedad sin control:
• Erosión ósea y destrucción del cartílago
• Osteoporosis periarticular
• Disminución del espacio articular por pérdida de cartílago con erosión
yuxtaarticular
• Finalmente erosiones quísticas óseas

35. Aspiración y análisis del líquido sinovial conjunta pueden ser
considerados:
-tinción de Gram
-recuento de células
-Evaluación de la apariencia general

36. Inicialmente con Criterios de Clasificación de ACR de 1987:
• Diagnóstico avanzado y retarda el inicio temprano de la terapia
• No es sensible identificando AR temprana
• La importancia de detectar y manejar a tiempo, conllevó al desarrollo de otro
criterios para diagnóstico temprano.
Positivo si se presentan 4 o más criterios.

37. Dificultad para levantarse o luego de
permanecer en una posición por largo
tiempo.

38. Clasificación del estado funcional

39. Manejo
NO FARMACOLÓGICO
- Manejo multidisciplinario dirigido a las necesidades de cada paciente.
- Terapia ocupacional
- Protección articular
- Ejercicio dinámico
- Hidroterapia
- Férulas de reposo para el dolor
- Termoterapia

40. Tratamiento farmacológico
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Evaluar riesgo GI, renal y cardiovascular.
COX2 mejor a nivel GI
No se recomiendo usar 2 o más de manera simultanea.
Evaluar uso de protectores de la mucosa gástrica.
No existe diferencia en la eficacia entre los AINE no selectivos.
Utilizar dosis máxima una semana, una vez controlados los síntomas se debe utilizar
una dosis mínima eficaz de mantenimiento.

41. ESTEROIDES
Su uso en AR de reciente aparición retrasa apariciones radiológicas.
Terapia adjunta
No esta justificado uso a largo tiempo.
Se recomiendo la utilización adjunta con vit D, calcio (prevención de
osteoporosis).

42. Uso intra-articular: acetato de
metilprednisolona
No debe inyectarse mas de
3 veces una articulación en un año.
(periodo de 30-90 días).

43. FARMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FARME)
Reducen los signos y síntomas
Mejoran la función física
Reducen los marcadores de laboratorio
Reducen la progresión radiográfica
FARME
de uso
en AR
hidroxicloroquina
Leflunomida
Metrotrexato
Ciclosporina A
Penicilamina
sulfasalazina

44. METOTREXATO
Fármaco de elección
Presenta mayor adherencia a largo plazo
Reduce la mortalidad
Toxicidad aceptable
Bajo costo
Fácil dosificación
DOSIS DE INICIO: 7.5-15 mg semanal.
Aumento gradual hasta alcanzar 20-25 mg

45. En caso de respuesta insatisfactoria: flunomide, sulfasalazina o un
agente anti-FNT, como segunda opción o en adición del MTX.
La adición de acido fólico (5-10 mg/sem) se asocia a una reducción en
los efectos adversos del MTX.

46. HIDROXICLOROQUINA
Uso restringido a la combinación con otros FARME
+ MTX en px con enfermedad moderada o grave
LEFLUNOMIDA
Puede ser en monoterapia
LF = MTX
20 mg día. Se puede utilizar 100mg día por 3 días para alcanzar dosis de
carga.
LF+MTX en px con mal pronostico
Vigilar PFH

47. SULFASALAZINA
Dosis de inicio: 500 mg/día
Incremento 500 mg cada semana
Alcanzar los 2 gr
Dosis máxima 3000 mg
+ MTX en px con elevada actividad de la enfermedad y mal pronóstico

48. CICLOSPORINA
= MTX
+ MTX más eficaz que la monoterapia

49. Terapia biológica
Indicado en px con AR activa o progresiva y falla en MTX (uso 3 meses).
Objetivo: obtener un DAS28 < 3
Mayor eficacia + MTX
Anti-
FNT
infliximab
adalimumab
Etanerceb
Abatacep

50. Ante un px con un curso incapacitante se puede combinar MTX +
anti-TNF.
Intentar retirar el anti-TNF y mantener la remisión con MTX
Se recomienda terapia biológica en px con falla en al menos la
combinación de 2 FARME a dosis optima.
Vigilada por reumatólogo.
Contraindicación en combinación de agentes biológicos.

51. INFLIXIMAB
Retrasa progresión radiológica
Dosis inicial de 3 mg/kg/infusión y aumentar de ser necesario a no mas
de 6 mg
ETANERCEPT
= MTX
Bien tolerado
Mejor eficacia en combinación con MTX

52. ADALIMUMAB
+ MTX o FARME
Muy eficaz y seguro
20 mg cada 2 semanas + MTX
ANAKINRA
Para tx a corto plazo
+ MTX

53. RITUXIMAB
+ MTX en px sin respuesta a FARME
1 gr en 2 dosis con 15 días de diferencia.
Uso de metilprednisolona IV 100 mg, previo para reducir frecuencia y
gravedad de las reacciones durante la infusión.
FR +

54. Tratamiento quirúrgico
Considerarla en:
Dolor intolerable
Pérdida de los arcos de movimiento
Limitación de la función por daño

55. Los procedimientos incluyen:
Liberación del túnel de carpo
Sinovectomía
Resección de la cabeza de los metatarsianos
Artroplastía
Artrodesis

56. Indicaciones en columna cervical:
Dolor intratable
Progresión al grado II o III de disfunción neurológica

57. Actividad de la enfermedad
• DAS ((Disease Activity Score):
• Mide la actividad de la enfermedad
• Validado por varios estudios clínicos
• Evaluar la respuesta al tratamiento de forma objetiva
• Aborda el numero de articulaciones inflamadas y/o dolorosas más dato de
laboratorio sea VSG o PCR
Evalúa 44 articulaciones pero existe la herramienta simplificada de 28
• Toma de decisión en cuanto al tratamiento

58. Criterios de remisión (ACR)

59. Nuevos criterios de remisión clínica ACR/EULAR

60. Pronostico Enf. Autolimitada VS
enf progresiva crónica
40% desactivara
después de 10 años,
pero los resultados son
muy variables.
Resultado en la AR se ve
comprometida cuando el
diagnóstico y el tratamiento se
retrasan.

61. 3 tipos de comportamiento clínico:
1. monocíclico: 20%, autolimitación.
2. Policíclico: 70%, 2 formas; una con exacerbaciones seguida de
inactividad completa y otra de periodos de actividad seguidas de
mejoría pero sin inactividad.
3. Progresiva: 10%, destrucción completa.

62. Se correlacionan con un pronóstico desfavorable en términos de daño
articular y discapacidad:
HLA-DRB1 * 04/04 genotipo
Alta título del suero de autoanticuerpos (por ejemplo, FR y ACPA)
Manifestaciones extraarticulares
Un gran número de articulaciones afectadas
Edad menor de 30 años
El sexo femenino
Los síntomas sistémicos
Inicio insidioso

63. • El pronóstico de la AR es generalmente mucho peor en los pacientes
con resultados positivos de RF. Por ejemplo, la presencia de RF en el
suero se ha asociado con la enfermedad erosiva grave.
• Sin embargo, la ausencia de RF no pronostica necesariamente un
buen pronóstico.

64. • Otros marcadores de laboratorio de un mal pronóstico incluyen
evidencia temprana radiológica de la lesión ósea, anemia persistente
de la enfermedad crónica, los niveles elevados del componente C1q
del complemento, y la presencia de ACPA.
De hecho, la presencia de ACPA y los anticuerpos antiqueratinas (AKA) en el suero se ha
relacionado con la enfermedad erosiva grave, y la detección combinada de estos autoanticuerpos
puede aumentar la capacidad de predecir la enfermedad en pacientes con AR erosiva.

65. • RA que se mantiene persistentemente activa durante más de 1 año es
probable que conduzca a deformidades articulares y la discapacidad.
• Los períodos de actividad que duran sólo unas semanas o unos meses
seguidos de una remisión espontánea auguran un mejor pronóstico.

66. • RA se asocia con factores de riesgo cardiovascular tradicionales y no
tradicionales. La principal causa de exceso de mortalidad en la AR es
la enfermedad cardiovascular, seguida de la infección, las
enfermedades respiratorias y tumores malignos.
• Los efectos de la terapia concurrente, que a menudo es
inmunosupresora, pueden contribuir a la mortalidad en la AR. Sin
embargo, los estudios sugieren que el control de la inflamación puede
mejorar la mortalidad.