7. 1. BARRERAS ANTIRREFLUJO
Factores que previenen la ERGE
Relajación transitoria
del EEI
Relajación del EEI
inducidas por
deglución
Hipotonía del EEI
Distorsión anatómica
de la unión
esofagogástrica
LA ALTERACIÓN DEL EEI FAVORECE LA ERGE POR VARIOS
MECANISMOS:
8. RELAJACIONES TRANSITORIAS
DEL EEI (REEIt)
Estímulo dominante
• Distensión del estomago proximal por alimento o gas
Otros estímulos
• Grasa de la dieta, estrés y estimulación de la faringe de poca
intensidad
Fármacos:
• Antagonistas de los receptores de CCK-A (CCK-1)
• Anticolinérgicos
• Morfina
• Somatostatina
• Inhibidores de ON
• Antagonistas 5-HT3
• Agonistas de GABA
Mecanismo del eructo
Mecanismo + frecuente
9. RELAJACIONES DEL ESFÍNTER
ESOFÁGICO INFERIOR INDUCIDAS POR
POR LA DEGLUCIÓN
Peristaltismo defectuoso o incompleto
Reflujo es infrecuente porque:
• El diafragma crural no se relaja
• La REEI es relativamente breve
• La onda peristáltica que se aproxima impide
el reflujo
Hernia del hiato
5 % -10 % de los episodios de reflujo
10. HIPOTENSIÓN DEL EEI
Reflujo Inducido Reflujo Libre
↓pH
intraesofágic
o sin cambio
en la presión
intragástrica
11. DISTORSIÓN ANATÓMICA DE LA UNIÓN
ESOFAGOGÁSTRICA:
HERNIA DEL HIATOMecanismos por lo que
facilita el reflujo:
• Pérdida del segmento
intrabdominal del EEI
• Vestíbulo persiste de
acido gástrico
Hernias proclives al reflujo:
Hernias
grandes
No reducibles
13. 2. ELIMINACIÓN DE ACIDO
ESOFÁGICO
Eliminació
n del
volumen
Eliminación
del ácido
Eliminación
del ácido
esofágico
Factores que previenen la ERGE
Eliminación del acido esofágico
Duración de la exposición
acida de la mucosa
Gravedad del daño de la
mucosa
Barrera antirreflujo
Frecuencia y el volumen del RGE
15. 3. RESISTENCIA TISULAR
FACTORES PRE-EPITELIALES
Mucina
PG-E2
FACTORES EPITELIALES
Estructurales → Membrana celular + Complejos de
unión
Funcionales → Capacidad del epitelio esofágico para
tamponar y expulsar los iones de H+
FACTORES POST-EPITELIALES
Irrigación sanguínea
Factores que previenen la ERGE
17. SECRECIÓN GÁSTRICA
Ácido
Pepsina
> Permeabilidad Cambios histológicos Hemorragias
Factores que favorecen la ERGE
Secreción del ácido gástrico normal en pacientes con ERGE
Distribución local del ácido gástrico
Infección por H. pylori cepa virulenta cagA+
Disminución del ácido por:
• Infección del cuerpo gástrico
• Aumento de la secreción gástrica alcalina
• Producción de amoniaco
18. REFLUJO
DUODENOGÁ
STRICO
Ácidos biliares conjugados producen mayor
lesión en presencia de acido y pepsina
Ácidos biliares no conjugados y la tripsina
son dañinos con un pH neutro
RETRASO DEL
VACIADO
GÁSTRICO
Factores que favorecen la ERGE
Espectrofotómetro de fibra óptica
Estudio
gammagráfico
demostró:
El reflujo ocurrió
dentro de los
primeros 30 min.
El reflujo fue
infrecuente 50 min.
después de la
comida
20. Puede deberse a:
•Reflujo ácido
•Reflujo débilmente ácido
•Reflujo biliar
•Estimulación mecánica del
esófago
SÍNTOMAS CLÁSICOS PIROSIS 2 o + días a la
semana
21. SÍNTOMAS CLÁSICOS PIROSIS 2 o + días a la
semana
Otros síntomas frecuentes
Regurgitación
ácida
Disfagia
•Regurgitación de saliva
•Odinofagia
•Eructos
•Hipo
•Náuseas y vómito
Síntomas menos
frecuentes:
26. PRUEBA EMPÍRICA CON
ANTIÁCIDOS
Método más sencillo y definitivo
para diagnosticar la ER y evaluar
su relación con los síntomas.
Sensibilidad del 68 % -83 %
Especificidad escasa
IBP (omeprazol 40 - 80 mg/día) 2 semanas
Ventajas:
Se
realiza
en el
propio
consulto
rio
Muy
sencilla
Económi
ca
Está al
alcance
de
cualquie
r médico
Evita m
uchas
pruebas
innecesa
rias
Métodos diagnósticos de la ERGE
PRUEBA PARA EVALUAR LOS
SÍNTOMAS
27. ENDOSCOPÍA
Presencia y extensión de la
esofagitis
Descartar otras etiologías de los
síntomas
• Sensibilidad limitada en relación con la ER
• Especificidad es excelente (90 % -95 %)
Úlceras
La friabilidad, la granularidad y la presencia de estrías
rojizas.
Edema y el eritema
Métodos diagnósticos de la ERGE
PRUEBA PARA EVALUAR LOS DAÑOS
ESOFÁGICOS
32. Clasificación de Savary and Miller
(1978)
Grado 0:
•No aplicable
Grado 1:
•Una o más lesiones eritematosas exudativas no confluentes.
Grado 2:
•Lesiones confluentes erosivas y exudativas no circunferenciales.
Grado 3:
•Lesiones erosivas y exudativas circunferenciales.
Grado 4:
•Lesiones mucosas crónicas como ulceraciones, estenosis o
esófago corto, aislados o asociados a grados I-III
Grado 5
•Esófago de Barret +/- grados I-III
33. BIOPSIA ESOFÁGICAS
Cambios microscópicos como
consecuencia del reflujo incluso aunque la
mucosa presente un aspecto endoscópico
normal
Métodos diagnósticos de la ERGE
PRUEBA PARA EVALUAR LOS DAÑOS
ESOFÁGICOS
ESOFAGITIS CLASICA → NO
BIOPSIA
EXCEPTO
Descartar una neoplasia, una
infección, o una lesión
cutánea ampollosa.
Hiperplasia
de las
células
basales
Aumento de
la altura de
las crestas
dérmicas
Inflamación
aguda:
Neutrófilos y
eosinófilos
SIGNOS
35. CÁPSULAS DE pH
INALÁMBRICAS
Consiste en la colocación en el esófago
distal, mediante endoscopia y con un
sistema de aspiración, de una cápsula que
va a transmitir los datos de pH por
radiofrecuencia a un receptor que lleva el
paciente y que previamente hemos
calibrado.
Métodos diagnósticos de la ERGE
PRUEBAS DE DETECCIÓN DEL RGE
1. Calibración del receptor (holter) que portará el pacien2. Momento de colocación de la cápsula de pHmetria.3. Cápsula de pHmetría sin cables implantada y
preparada para su transmisión del pH ácido en el
esófago distal.
4. Activación del dispositivo por radiofrecuencia.
5. Registro de pHmetría de 48 horas.
Indicaciones
y ventajas
-Adultos y niños que no toleren o rechacen el
catéter transnasal estándar.
- No lleva el cable de pHmetría que asoma por
la nariz y evita por tanto las molestias
faríngeas y nasales, lo que permite al paciente
hacer sus actividades habituales.
- Permite prolongar el registro de pHmetría
hasta 48-96 horas, lo que aumenta la
fiabilidad diagnóstica.
36. IMPEDANCIA CON LA PRUEBA
DE pH
Permite la medición de
•Reflujo ácido
•Reflujo no ácido
•Regurgitación y tos
IMPEDANCIA BASAL
Esófago vacío→
Impedancia elevada
Paso del bolo →
Impedancia disminuye
Métodos diagnósticos de la ERGE
PRUEBAS DE DETECCIÓN DEL RGE
Permite detectar la frecuencia,
el volumen (en el esófago) y la
duración de los episodios de
reflujo.
37. ESOFAGOGRAFÍA CON BARIO
•Detectar: Anillos de Schatzki,
membranas y estenosis pépticas
minima
•Permite estudiar adecuadamente
el peristaltismo
•Resulta muy útil antes de la
cirugía para identificar una
posible debilidad de la bomba
esofágica'
Métodos diagnósticos de la ERGE
PRUEBAS DE DETECCIÓN DEL RGE
Sensibilidad del 7 9 % -100 % a la hora de
identificar la esofagitis moderada o grave
Incruenta, barata y fácil de realizar.
38. MANOMETRÍA ESOFÁGICA
Evaluar la presión y la relajación del EEI, así como su actividad peristáltica (ampli-
tud, duración y velocidad de las contracciones)
Recurrir a la manometria esofágica antes de la cirugía antirreflujo para con
firmar si el peristaltismo esofágico es adecuado
Métodos diagnósticos de la ERGE
PRUEBA PARA EVALUAR LA
FUNCION ESOFÁGICA
42. TRATAMIENTO DE ERGE
MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
VENTAJAS DESVENTAJAS
IBP • Inhibe
secreción acida
• Ph intragástrico
AH2 • Control de
secreción ácida
nocturna
TOLERANCIA
NO ESOFAGITIS
GRAVE
PROCINÉTICOS • Aumentan
presión de EEI y
eliminación de
acido gástrico
EFECTOS
ADVERSOS
BACLOFENO • Reduce REEIT
INICIAL MANTENIMIENTO
Dosis
convencional/
dosis alta en
formas graves
4-12 semanas
Esofagitis- dosis
diaria/alternos
No erosiva-
intermitente/deman
da
Cimetidina,
ranitidina ,
famotidina,
nizatidina.
Ranitidina 150 mg
BID esofagitis leves.
no
no
43. TRATTRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE ERGEAMIENTO
QUIRÚRGICO DE ERGE
CIRUGÍA ANTIRREFLUJO:
FUNDUPLICATURA DE NISSEN
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE ERGE
55. MANEJO DEL PACIENTE CON EB
1. TRATAMIENTO DE ERGE ASOCIADO
2. VIGILANCIA ENDOSCOPICA PARA
DETECTAR DISPLASIA
3. TRATAMIENTO DE LA DISPLASIA
DBG : INTERVALO DE 6-12 MESES
SIN DISPLASIA: INTERVALO DE 3 –
5 AÑOS
Esofagectomía
Terapias de ablación endoscópica
Resección mucosa endoscópica
Terapia de Erradicación Endoscópica
Multimodal (TEEM)
La esofagitis por reflujo (ER) se define como el fracaso de la barrera antirreflujo normal, que no puede proteger el esófago frente a unas cantidades frecuentes y anormales de reflujo gastroesofágico
Por sí solo , el RGE no constituye ninguna alteración,
sino más bien un proceso fisiológico normal. Se produce muchas veces a lo largo del día, especia lm ente después de las
comidas copiosas, sin causar síntomas daniños en la mucosa. Por el contrario, la ER representa un espectro patológico que produce pirosis y regurgitación.
La prevalencia de ERGE en los países occidentales ha aumentado en los últimos 30 años, se debe en gran medida al aumento paralelo de la obesidad
El esófago, con una longitud aproximada de 20 cm,
se origina en el cuello a la altura del cartílago cricoides, atraviesa el
tórax y termina (después de pasar por el hiato) en el pilar derecho del
diafragma, fundiéndose por debajo con el estómago.
Factores determinantes del reflujo:
Esfuerzo abdominal
Hernia de hiato
Acortamiento esofágico
Durancion de REEIt
Hipotonía permanente del EEI. En pacientes con esofagitis grave o complicada se ha observado hipotonía del EEI, con relación directa entre grado de lesión esofágica y presión del EEI. Supone el 18% de los casos de RGE.
- Hipotonía crítica del EEI. El aumento transitorio de la presión intraabdominal supera el tono del EEI (que tiene una presión basal normal), favoreciéndose el reflujo.
Es la expulsión real del material de reflujo fuera del esófago
Es la restauración del pH esoafgico normal después d e la exposición acida por tamponamiento por el contenido básico de la slaiva y las secreciones esofagicas
En una primera fase oral se eleva el velo del paladar, se produce el cierre de la epiglotis y la lengua propulsa el bolo hacia la faringe, produciéndose la deglución. Ésta ocurre de forma involuntaria. En la fase faríngea, se relaja el esfínter esofágico superior y se contrae el constrictor faríngeo. Esta fase es ya involuntaria o refleja. Posteriormente, en la fase esofágica se forman las ondas peristálticas de las cuales existen dos tipos principalmente, las primarias y las secundarias. Las ondas peristálticas primarias son las encargadas de movilizar el bolo alimenticio desde la porción inferior de la faringe hasta el estómago, lo cual le toma entre 8 a 10 segundos(en posición erecta y por la ayuda de la gravedad este tiempo se reduce de 5 a 8 segundos aproximadamente), si no se logra la movilización completa del bolo desde el esófago al estómago se detectara alguna distensión a una porción de este y comenzara el proceso llamado peristaltismo secundario, cuya función es el aclaramiento esofágico(vaciamiento completo del esófago). Existe un tercer tipo de onda peristáltica(Peristaltismo terciario) cuya función fisiológica no tiene relevancia por que no moviliza de manera alguna el bolo alimenticio, al contrario se le considera como patológica y esta presente en patologías propias del esófago(Espasmo esofágico difuso)
PERISTALTISMO PRIMARIO
Es una simple continuación de la onda peristáltica que se inicia en la faringe y que se propaga hacia el esófago durante la fase faríngea de la deglución. Esta onda viaja desde la faringe hasta el estómago durante un intervalo de 8 a 10 segundos.
Si la onda peristáltica primaria no consigue mover hasta el estómago la totalidad del bolo que ha penetrado en el esófago, se producen ondas de peristaltismo secundario debidas a la distensión de las paredes esofágicas producidas por los alimentos retenidos.
PERISTALTISMO SECUNDARIO
Estas ondas persisten hasta que se completa el vaciamiento del órgano. Estas ondas se inician en parte en los circuitos intrínsecos del sistema nervioso entérico esofágico y también en parte gracias a los reflejos que se transmiten a través de las fibras aferentes vágales que salen del esófago hacia el bulbo y que regresan de nuevo hacia el esófago a través de las fibras eferentes vágales.
Actúan de forma conjunta para minimizar el daño de la mucosa debido al RG nocivo
Bolsa acido se extiende desde el cardias hasta el esofago distal
TOS: La tos podría deberse a una irritación de la laringe por la secreción ácida, a fenómenos de aspiración del tracto respiratorio inferior y/o a hipersecreción de moco mediada por el vago.
ASMA: El asma se explicaría por la acción aislada o conjunta de tres mecanismos; un reflejo mediado por el
vago y precipitado por la presencia de ácido en el esófago distal, un aumento de la reactividad bronquial y/o la microaspiración del contenido gástrico
DOLOR TORACICO: El dolor torácico debido al reflujo podría deberse a contracciones sostenidas de la fibra longitudinal o
ser el resultado de una hipersensibilidad visceral.
Incluso, se han encontrado niveles elevados de pepsina en el oído medio y en las adenoides de pacientes con otitis media
con efusión (OME). Se cree que la pepsina alcanza al oído medio por el contenido gástrico que asciende hasta la nasofaringe y la trompa de Eustaquio, estableciendo
una asociación importante en la patogénesis de la OME y otitis media crónica
LARINGITIS POR REFLUJO: La ubicación de la laringe y su cercana proximidad al sistema digestivo hacen que sea un órgano con alto riesgo
de exposición al contenido proveniente del esófago, es por esto que es lógico pensar que cualquier tipo de reflujo que
llegue hasta el esófago proximal y sobrepase el esfínter esofágico superior pueda afectar también a la laringe
se ha utilizado un
marcador epitelial conocido como la resistencia transepitelial (Rt). La Rt mide la capacidad de barrera que tiene el
tejido para restringir el movimiento de solutos y solventes a través de la ruta paracelular o transcelular. Estudios experimentales han encontrado que la exposición a ácido y pepsina en pliegues vocales sanos disminuye la Rt y aumenta la permeabilidad del epitelio haciéndolo más susceptible de lesión
Otros estudios evidenciaron aumento de los espacios
paracelulares en pacientes con RLF (20) y una marcada
disminución de E-Cadherina (molécula transmembrana de
superficie que tiene un papel muy importante en la adhe-
sión celular) en 37% de pacientes con RLF
es la disminución de la sensibilidad de la glotis por la exposición al contenido gástrico
Es importante resaltar que la laringe tiene una mayor susceptibilidad de lesionarse con la exposición al contenido
gástrico que el tejido esofágico:
Un estudio demostró que para producir cambios en
el tejido laríngeo se requieren tan solo 3 episodios de RLF
con un pH menor a 4 por semana, mientras que se requie-
ren al menos 50 episodios a la semana de RGE para produ-
cir algún grado de lesión en el esófag
En resumen, todas estas alteraciones en la barrera celular
y en los mecanismos de protección de la laringe hacen que
el epitelio disminuya su resistencia y sea susceptible a futu-
ras exposiciones al contenido gástrico.
disfonía (71%), tos seca
(51%), carraspeo (42%), globus faríngeo (47%) y secreciones en hipofaringe.
ambién encontramos disfagia (35%),
sensación de escurrimiento posterior, saliva amarga, odin-
ofagia de ardor y espasmos laríngeos
La friabilidad (facilidad para el sangrado) se debe a la aparición de capilares dilata
dos cerca de la superficie mucosa en respuesta a los ácidos. Las
estrías rojizas ascienden desde la unión esofágica por las crestas de los pliegues esofágicos. Las erosion es se deben al
ataque progresivo de los ácidos y se caracterizan por una interrupción superficial en la mucosa con un exudado blanquecino o
amarillento rodeado por una zona de eritema.
Generalmente las erosiones comienzan a nivel de la unión
esofágica, se forman a lo largo de las crestas de los pliegues
mucosos en las zonas más expuestas al ataque de los ácidos
y pueden ser únicas o múltiples. Las erosiones pueden deberse
también a los antinflamatorios n o esteroideos, al tabaquismo
Excesivo y a la esofagitis infecciosa’
Las úlceras reflejan una
lesión esofágica más grave, penetran una mayor profundidad
en la mucosa o la submucosa y pueden aparecer aisladas a lo
largo de un pliegue o alrededor de la unión esofágica.
Pacientes síntomas de «alarma»: disfagia, odinofagia, pérdida de peso y hemorragias digestivas. En estos casos se debe recurrir in m ed ia ta m en te a la endoscopia para diagnosticar posibles complicaciones de la
ER {p. e¡., estenosis) y descartar otras alteraciones como infecciones, úlceras, neoplasias o varices.
Hiperplasia de las células basales y aumento
de la altura de las crestas dérmicas se deben a un mayor re
cambio epitelial de la mucosa escamosa y constituyen signos
La inflamación aguda caracterizada por la presencia de neutrófilos y eosinófilos es muy específica de la esofagitis
En los pacientes con esofagitis clásica no suelen obtenerse biopsias a
menos que haya que descartar una neoplasia, una infección,
o una lesión cutánea ampollosa.
Determinar la presencia de epitelio de Barrett y excluir esofagitis eosinofílica
Con una pequeña sonda de plástico flexible de unos 2 milímetros de diámetro con 1 o 2 sensores y en ocasiones con un electrodo de referencia externo que se pega en la piel.
La sonda se coloca por la nariz con un poco de lubricante anestésico, dejándola alojada según convenga en el esófago o estómago. Posteriormente se sujeta con un poco de esparadrapo y se conectan a un pequeño aparato que llamamos holter o pHmetro, que se colgará en el pantalón o falda durante todo el estudio.
El holter se suele configurar para que realice una medición de pH cada 5 segundos (es decir, unas 17.280 muestras a lo largo del estudio de 24 horas).
La duración estándar de la pHmetría es por tanto de un día. Durante la prueba se puede comer y realizar una actividad física prácticamente normal. No obstante el paciente tiene que tener en cuenta que se podrá lavar pero no duchar y que tampoco podrá realizar esfuerzos físicos importantes, ya que se puede dañar la sonda o el aparato
Cuando el pH baja de 4, se considera que hay reflujo y los 4 parámetros clásicos empleados para medirlo son:
1. IR:índice de reflujo o fracción de tiempo con pH < 4. El diagnóstico de RGE se realiza cuando el IR es > 4-5% o siempre que haya un episodio de RGE con duración mayor a 20 minutos. También, se emplea para clasificar el RGE en leve (IR < 10%), moderado (IR del 10-20%) y grave (IR > 20%).
2. NR:número de episodios de reflujo, definido como pH esofágico menor de 4 durante más de 30 segundos. Valor normal: < 22 episodios.
3. NR > 5: número de episodios de duración mayor a 5 minutos. Valor normal: < 3.
4. DR + L: duración del reflujo más largo. Valor normal: < 15 minutos.
Los 3 últimos parámetros son útiles para indicar si existe un problema de barrera (NR alto, el resto normal) o de aclaramiento (NR > 5 y DR + L aumentado).
La pHmetría presenta diversos inconvenientes: se debe retirar la medicación antirreflujo y antiácida, al menos 72 horas antes; no mide reflujos con pH > 4 (que son la mayoría en los lactantes); y no se correlaciona con el grado de intensidad del reflujo
Síntomas continuos de reflujos pese a tto IBP-> reflujo no acido
Impedancia: Resistencia al paso de una corriente eléctrica
La resistencia ejercida por el tejido y el contenido luminal al paso de esa corriente es lo que conocemos como impedancia.
La impedancia esofágica es una técnica basada en el hecho de que el paso de un bolo alimentario cambia la impedancia entre los segmentos esofágicos
La sonda de impedancia tiene un diámetro similar a la de pH, posee varios (generalmente 6) anillos para medir la impedancia, e incluye también uno (o dos) sensores de pH.
A consecuencia de ello, se obtienen múltiples registros de impedancia (IEM-pH) en al menos 6 puntos del esófago. La impedancia, es decir, la resistencia eléctrica, viene determinada por la cantidad y el flujo de iones al interior del tejido.
Existe siempre una cierta impedancia entre las paredes esofágicas, denominada impedancia basal. Cuando el esófago está vacío, la impedancia es elevada, mientras que el paso de un bolo disminuye la impedancia, y el paso de aire la aumenta.
En el caso de la impedancia, una caída > 50% con respecto a los valores basales se ha definido arbitrariamente como típica del paso de un bolo. Además, se considera como episodio de impedancia el que alcanza al menos 3 anillos consecutivos (los anillos tienen una separación mínima de 1 cm entre ellos en las sondas para lactantes). Si la caída de impedancia comienza a un nivel alto, se trata de una deglución; si se inicia a un nivel bajo, es un episodio de reflujo.
Parámetros:
Composición del reflujo: l
2. Extensión proximal
3. Contenido del reflujo
4. Parámetros combinados MII-pH:
5. Parámetros de correlación con síntomas:
http://www.apcontinuada.com/es/impedanciometria-intraluminal-multicanal-esofagica-indicaciones/articulo/90196010/
Determinadas maniobras de provocación (p. e j., levantar las piernas,
toser, realizar la maniobra de Valsalva o utilizar un sifón de
agua) pueden inducir el reflujo a tensión y mejorar la sensibilidad de la esofagografía con bario
sistema compuesto de un catéter de estado sólido que tiene entre 32 y 36 sensores localizados a 1 cm de distancia (manometría de alta resolución) permitiendo una evaluación más dinámica del mecanismo de la deglución desde su inicio en la faringe hasta su terminación en la cámara gástrica.
Si se detecta un peristaltismo ineficaz en esta prueba (peristaltismo de escasa amplitud o fallo frecuente de las ondas peristálticas), puede
estar contraindicada una funduplicatura completa
Hay que sospechar la existencia de una ER n o erosiva en los
pacientes con síntomas típicos de reflujo y una endoscopia
normal, y confirmar esta sospecha basándose en la respuesta
del paciente al tratamiento antisecretor
PH-> 3 SUBGRUPOS:
1. pacientes con un reflujo ácido excesivo que suelen responder al tratamiento con
IBP,
2. pacientes con unos parámetros de reflujo normales y una buena correlación entre
los síntomas y los episodios de reflujo ácido. Este grupo re
presenta el 3 0 % -50% de los pacientes con ER no erosiva y sufre
una ..pirosis funcional»'” . Es probable que estos pacientes manifiesten una mayor sensibilidad al ácido y respondan peor al
tratamiento antirreflujo.
3. se caracteriza por unos tiempos normales de exposición al ácido y una escasa
correlación con los síntomas. Se cuestiona si realmente representa un subgrupo de pacientes con ER no erosiva
Esofagitis erosiva son propensos a las complicaciones del reflujo, como úlceras, estenosis y esófago de
Barrett.