Este caso clínico describe una paciente de 34 años que presentó una hemorragia subaracnoidea aneurismática, la cual evolucionó a sepsis pulmonar y polineuropatía del paciente crítico. La paciente fue tratada exitosamente con embolización endovascular del aneurisma, soporte ventilatorio para la sepsis y cuidados de soporte. A pesar de las múltiples complicaciones, la paciente logró una recuperación completa sin secuelas neurológicas graves.

1. CASO CLÍNICO: PACIENTE CON HEMORRAGIA SUBARACNOÍDEA , SEPSIS Y POLINEUROPATÍA DEL PACIENTE CRÍTICO CON EVOLUCIÓN FAVORABLE - NICOLETTE VAN SINT JAN y cols.
CASO CLÍNICO: PACIENTE CON HEMORRAGIA
SUBARACNOÍDEA, SEPSIS Y POLINEUROPATÍA DEL
PACIENTE CRÍTICO CON EVOLUCIÓN FAVORABLE
Nicolette Van Sint Jan D. (1) y Inia Pérez V. (1), Dr. Luis Castillo F. (2). y Dr. Guillermo Bugedo T. (2).
INTRODUCCIÓN que muestra hemorragia subaracnoídea comunicante anterior (Figura 3). Se decide
(HSA) Fischer III (Figura 1), por lo realizar embolización por punción femoral
La hemorragia subaracnoídea (HSA)
que ingresa a la Unidad de Cuidados derecha, con colocación de espirales
aneurismática es una patología
Intensivos (UCI). Durante las horas (coils) endoluminales y oclusión subtotal
relativamente frecuente en las Unidades de
sucesivas presenta deterioro progresivo de del aneurisma. El procedimiento es bien
Tratamiento Intensivo, con alta morbilidad,
su función respiratoria. La radiografía de tolerado y hay buena evolución posterior.
mortalidad y de manejo multidisciplinario.
tórax muestra imágenes compatibles con
Discutiremos y analizaremos una paciente Tres días post-procedimiento, y
síndrome de distress respiratorio del adulto
que presentó una HSA con neumonía al disminuir sedación, se pesquisa
(SDRA) (Figura 2a). Durante la semana
aspirativa y miopatía del paciente crítico cuadriplejia. Se realiza electromiografía
siguiente requiere altas dosis de drogas
en forma concomitante, su manejo y que muestra unidades motoras de amplitud
vasoactivas (DVA) y soporte ventilatorio.
literatura disponible. disminuida, compatible a polineuropatía
Al 7º día de hospitalización, la paciente del paciente crítico (Figura 4). Se decide
CASO CLÍNICO
está en coma farmacológico, sin respuesta conducta expectante y la paciente inicia
Paciente mujer de 34 años de edad, motora, con gran compromiso respiratorio. movimientos voluntarios, débiles, con
con historia de 2 meses de evolución de Es trasladada a nuestro centro hospitalario, mejoría progresiva.
cefaleas recurrentes, las que aumentan en con los siguientes diagnósticos de ingreso:
La paciente presenta evolución posterior
intensidad durante la semana previa al shock séptico origen pulmonar, SDRA
satisfactoria, siendo extubada 12 días
ingreso. Inicia compromiso de conciencia y HSA Fischer III – Hunt-Hess IV. La
posterior al ingreso a nuestro centro
súbito y mientras es evaluada en el servicio radiografía de tórax al ingreso a nuestro
hospitalario (19 post inicio del cuadro). Se
de urgencia presenta paro respiratorio, hospital muestra aclaración importante
da de alta de la UCI al decimoquinto día
requiriendo intubación orotraqueal, de las imágenes de condensación iniciales
desde su ingreso, en buenas condiciones
durante la cual presenta aspiración masiva (Figura 2b).
neurológicas (Figura 2c) pero con una gran
de contenido gástrico.
Se realiza angiografía cerebral, la disminución de su masa muscular.
Se realiza tomografía computarizada (TC) cual muestra aneurisma de la arteria
Figura 1. : TAC cerebral
de ingreso de la paciente.
Se observa Hemorragia
Subaracnoídea Fisher III
(1) Internas Medicina, Facultad de Medicina.
(2) Profesores Adjuntos. Departamentos de Medicina Intensiva y Anestesiología. 37
Correspondencia: nicovsj@gmail.com

2. BOLETÍN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE VOL. 32 Nº1 2007
Figura 2. Evolución de radiografías de tórax de la paciente. A) Pocas horas de evolución. Imágenes compatibles con de SDRA. B) Radiografía de tórax
al ingreso a nuestro centro. Note disminución de imágenes de condensación. C) Radiografia al decimoquinto día, previo al alta, que muestra regresión
completa de imágenes radiológicas
Un año después la paciente se encuentra los casos más severos, compromiso de utilización de Angio-Resonancia (RNM),
bien, sin secuelas neurológicas, con conciencia. Su prevalencia ha sido estable ya que al ser un procedimiento no invasivo
recuperación de su peso previo, y durante el tiempo (6-10 casos por 100.000 presenta menos complicaciones que la
reintegrada a su vida laboral. habitantes) (1), y causa el 3% de todos los angiografía, y tiene una buena sensibilidad
accidentes vasculares encefálicos (2). Es (5).
DISCUSIÓN una condición con alta morbimortalidad:
La causa más frecuente de HSA es el
su mortalidad promedio es 51%, y de los
Del cuadro clínico y del manejo realizado aneurisma sacular no congénito roto (85%)
pacientes que sobreviven un tercio queda
en UTI de esta paciente, queremos destacar (6), como es el caso de nuestra paciente.
dependiente (3).
tres entidades clínicas que se suscitaron La localización más común de éstos es la
en forma secuencial, con un resultado Para establecer el diagnóstico de una circulación cerebral anterior (97.3% de los
favorable. HSA se utiliza principalmente la TC, que casos) (7).
tiene falsos negativos de 2 a 15% (4). Para
El compromiso de conciencia en una
HEMORRAGIA SUBARACNOÍDEA confirmar la etiología, el gold standard es la
HSA está dado por el sangramiento
angiografía cerebral, la cual además ayuda
La hemorragia subaracnoidea se presenta inicial o por resangramiento temprano,
a planificar la intervención a realizarse en
como un evento neurológico agudo, en con sus consecuencias: vasoespasmo
el futuro. Cada día cobra más fuerza la
que lo cardinal es la cefalea intensa y, en con isquemia, hematoma intracerebral
(30% de los pacientes) (8), hematoma
subdural e hidrocefalia aguda. Por esto, el
tratamiento debe ir enfocado a prevenir el
resangramiento.
Para prevenir la isquemia cerebral también
hay una serie de medidas, tales como
aportar fluidos, inducir hipertensión y
suministrar nimodipino como profilaxis del
vasoespasmo. En caso de existir isquemia,
se sugiere inducir hipertensión mediante
hipervolemia y vasopresores, o realizar
angioplastía transluminal. El beneficio de
estas opciones aún no está determinado.
Figura 3. Angiografía cerebral. A) Previo a instalación de “ coils”. B) Reducción total del aneurisma Actualmente, los tratamientos posibles
tras su instalación.
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3. CASO CLÍNICO: PACIENTE CON HEMORRAGIA SUBARACNOÍDEA, SEPSIS Y POLINEUROPATÍA DEL PACIENTE CRÍTICO CON EVOLUCIÓN FAVORABLE - NICOLETTE VAN SINT JAN y cols.
para un aneurisma intracraneano roto son
el endovascular (coils) y el neuroquirúrgico
(colocación de clips a través de
craneotomía), siendo la elección de uno u
otro motivo de controversia. El principal
estudio que abarca este problema es un
ensayo randomizado multicéntrico, que
mostró en un grupo selecto de pacientes
(los que desde un inicio son elegibles
para ambas terapias) que hay un mejor
resultado funcional luego de embolización
endovascular (7, 9).
Un estudio posterior mostró que se Figura 4. EMG tibial anterior realizado a la paciente. No se observa actividad voluntaria de la
paciente, con presencia de actividades repetitivas complejas, lo que es compatible con miopatía
pueden conseguir buenos resultados
del paciente crítico
funcionales utilizando ambas técnicas
simultáneamente (9). Aparentemente, o neuroquirúrgico en los aneurismas pulmonar. La primera fase ocurre 1 ó 2
el tratamiento endovascular produciría intracraneales rotos. La elección de uno u horas después de la aspiración y se cree que
menos daño estructural al encéfalo que la otro método depende de la disponibilidad es el resultado del daño directo producido
cirugía, teniendo un impacto positivo en el local de instrumentos, características por el ácido estomacal sobre las células
resultado cognitivo. Sin embargo, parece ser propias del aneurisma (tamaño y ubicación alveolares. La segunda fase ocurre entre
que el resultado final está más influenciado anatómica) y, principalmente, de la las 4-6 horas, por la gran infiltración de
por las complicaciones propias de la HSA experiencia del equipo tratante. neutrófilos en el parénquima pulmonar y
que por su tratamiento (10). la liberación de mediadores inflamatorios,
moléculas de adhesión y enzimas.
Un estudio randomizado prospectivo ASPIRACIÓN PULMONAR
mostró que el resultado clínico y Debido a que el ácido gástrico previene
neurofisiológico era igual para ambos En todo paciente que sospechemos la el crecimiento bacteriano estomacal, el
tratamientos, pero que con el endovascular posibilidad de una aspiración de contenido contenido gástrico es estéril en condiciones
se encontraban menos evidencias de daño gástrico, es importante evaluar la cantidad normales. Por lo tanto, la infección
cerebral en la RNM. Sin embargo, la tasa y calidad del material aspirado, ya que el bacteriana no tendría un rol importante
de oclusión total era menor y en ocasiones daño sobre el parénquima pulmonar y el en los estados tempranos de la aspiración
fueron necesarios sucesivos controles manejo es diferente. de contenido gástrico, y ocurre en forma
angiográficos (11). más tardía, muchas veces como infecciones
En el caso de esta paciente, es probable
nosocomiales asociadas a ventilación
Antes de elegir alguna alternativa es que la neumonitis aspirativa (o Síndrome
mecánica.
importante recordar que la experiencia del de Mendelson) sea la causa del SDRA.
equipo tratante es un predictor importante Esta es definida como una lesión aguda El contenido gástrico puede encontrarse
de la efectividad del tratamiento (12). del parénquima pulmonar debido a la contaminado por gérmenes patógenos si
aspiración de contenido gástrico ácido, su pH está aumentado, como en el uso de
Cualquiera de estas intervenciones puede
y fue descrita por primera vez en 1946, antiácidos, antagonistas del receptor H2, o
realizarse en forma temprana (<3 días
en pacientes que aspiraban mientras se bloqueadores de la bomba de protones (15),
post HSA) o tardía (día 10-12), siendo
encontraban bajo anestesia general durante situación que se observa frecuentemente
esto también tema de debate (13). Ha
en pacientes hospitalizados en UCI. En
sido sugerido que una intervención procedimientos obstétricos. La magnitud
este caso podemos observar presencia de
precoz mejora el resultado, sobre todo de la lesión es mayor si el volumen de
material gástrico en orofaringe, sibilancias,
para pacientes con buenas condiciones al contenido gástrico es alto (mas de 0,3 ml
taquipnea y respiración superficial, cianosis
ingreso (14). por kilogramo de peso corporal), y si el pH
e hipoxemia, con progresión a un SDRA, y
es menor de 2.5.
En conclusión, hay controversia con muerte (16). Sin embargo, la presentación
respecto a las indicaciones necesarias para Estudios experimentales han mostrado la clínica de este síndrome puede ser una
elegir entre tratamiento endovascular existencia de un patrón bifásico del daño aspiración silente, que solo se manifiesta
39

4. BOLETÍN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE VOL. 32 Nº1 2007
por desaturación mínima y evidencias 50% de estos pacientes. La electromiografía 3. Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, Van
radiológicas. Un estudio en 67 pacientes (EMG) muestra fibrilaciones y ondas GIJN J. Case-fatality rates and functional
que aspiraron durante la anestesia, mostró positivas agudas en músculos en reposo, outcome after subarachnoid hemorrhage:
que 42 de ellos (63%) no presentó síntomas. con ausencia de signos de desmielinización a systematic review. [Review]. Stroke 1997;
De los 25 que sí presentaron síntomas, (25) (Figura 4). Estos signos pueden ser 28: 660-4.
13 requirieron ventilación mecánica, y 4 observados precozmente (26), o hasta
4. Wardlaw JM, White PM. The detection
fallecieron (17). la tercera semana de evolución (27). Si
and management of unruptured
en la EMG se observa disminución de
En el tratamiento, lo más importante es intracranial aneurysms. [Review]. Brain
la velocidad de conducción nerviosa, o
optimizar la apertura alveolar con el uso 2000; 123: 205-21.
de presión positiva al final de la espiración bloqueos de conducción, debe pensarse en
otros diagnósticos. 5. Westerlaan HE, van der Vliet AM,
(PEEP) en aquellos pacientes con hipoxemia
Hew JM, Metzemaekers JD, Mooij JJ,
refractaria. Se pueden utilizar antibióticos El tratamiento de la polineuropatía es
et al. Magnetic resonance angiography
profilácticos, y no hay evidencias que el uso el tratamiento de la sepsis. El tiempo de
in the selection of patients suitable for
de corticoesteroides modifique la evolución evolución es proporcional a la gravedad de
neurosurgical intervention of ruptured
(18). Algunos estudios han demostrado que esta última, desde semanas hasta meses, y
intracranial aneurysms. Neuroradiology,
la neumonía bacteriana post-aspiración es en algunos casos no existe recuperación.
2004 Nov;46(11):867-75.
más frecuente en pacientes tratados con La única intervención demostrada para
corticoesteroides (19). favorecer la recuperabilidad es la terapia 6. Velthuis BK, Rinkel GJ, Ramos LM,
física (28). Witkamp TD, Van Der Sprenkel JW, , et
al. Subarachnoid hemorrhage: aneurysm
POLINEUROPATÍA DEL PACIENTE No hay consenso con respecto a si la
detection and preoperative evaluation with
CRÍTICO polineuropatía aumenta la mortalidad
CT angiography. Radiology 1998; 208:
por sepsis, pero sí está demostrado que
La polineuropatía del paciente critico es 423-30.
aumenta el tiempo de ventilación mecánica
una de las manifestaciones neurológicas y la mortalidad general (29). 7. International Subarachnoid Aneurysm
de los pacientes sépticos, descrita por Trial Collaborative Group International
primera vez en 1984 (20, 21). Es una En el caso de nuestra paciente, la
subarachnoid aneurysm trial (ISAT)
axonopatía distal de causa multifactorial, electromiografía fue compatible con
of neurosurgical clipping versus
interviniendo alteraciones metabólicas, la presencia de una polineuropatía del
endovascular coiling in 2143 patients
tóxicas e inflamatorias (22); pudiéndose paciente crítico, secundario a su Sepsis.
with ruptured intracranial aneurysms:
observar degeneración de fibras motoras y La evolución de nuestra paciente fue
a randomised comparison of effects on
sensitivas. satisfactoria, con recuperación completa de
survival, dependency, seizures, rebleeding,
sus funciones motoras y sensitivas, lo que es
Bolton (23) propuso que el mecanismo subgroups, and aneurysm occlusion. The
congruente con lo descrito en la literatura
responsable de los efectos sistémicos de la Lancet 2005; 366: 809-817.
y ratifica el diagnóstico.
sepsis es el mismo que causa la degeneración 8. Van GIJN J, Van Dongen KJ. The time
axonal; por lo que se considera a la course of aneurysmal haemorrhage on
polineuropatía como parte del síndrome de REFERENCIAS computed tomograms. Neuroradiology
la sepsis. Se consideran factores de riesgo 1982; 23: 153-6.
la sepsis, la falla multiorgánica y el uso de 1. Linn FH, Rinkel GJ, Algra A, Van Gijn
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corticoesteroides (22).
role of region, year, and rate of computed of ruptured intracranial aneurysms
La manifestación clínica más frecuente tomography: a meta-analysis. Stroke 1996; since the International Subarachnoid
es la atrofia muscular, tetraparesia flácida Aneurysm Trial: practice utilizing
27: 625-9
y disminución o abolición de los reflejos clip ligation and coil embolization as
osteotendíneos (21, 24), con sensibilidad 2. Sudlow CL, Warlow CP. Comparable individual or complementary therapies. J.
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its pathological types: results from an
El diagnostico se realiza por estudios 10. Hadjivassiliou, M., MD, et al.
international collaboration. Stroke 1997;
electrofisiológicos, ya que los signos clínicos Aneurysmal SAH Cognitive outcome and
28: 491-9.
de polineuropatía se observan solo en el structural damage after clipping or coiling.
40

5. CASO CLÍNICO: PACIENTE CON HEMORRAGIA SUBARACNOÍDEA, SEPSIS Y POLINEUROPATÍA DEL PACIENTE CRÍTICO CON EVOLUCIÓN FAVORABLE - NICOLETTE VAN SINT JAN y cols.
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