1. PPM-1(A)
PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA
BORANG PENDAFTARAN AHLI PENGAKAP
(PENGAKAP KANAK-KANAK/PENGAKAP MUDA/PENGAKAP REMAJA)
BAGI TAHUN 20
Cawangan PPM Negeri : Kumpulan : Daerah :
A. BUTIR-BUTIR PERIBADI
Nama Penuh
(HURUF BESAR)
seperti dalam
Kad Pengenalan
No.KP /** Tarikh
Sijil Lahir Lahir
Keturunan Agama
Nama **
Ibu/Bapa/
Penjaga
Alamat
Poskod Bandar
Negeri Telefon
E-mail
Alamat untuk dihubungi jika berlaku KECEMASAN.
Nama
Telefon
Panduan * Sila tandakan () dalam petak yang dipilih. ** Potong mana yang tidak berkenaan.
B. MAKLUMAT BERPENGAKAP
Keahlian* Ahli Baru Unit* Pengakap Kanak-Kanak Pangkat* Ketua Kumpulan Ketua Pek
Ahli Lama Pengakap Muda Ketua Patrol Ketua Sekawan
Pengakap Remaja P.K. Patrol P.K. Sekawan
No. Tahun (Tahun menyertai/ menjadi AHLI Pengakap ) Darjah/
Keahlian Masuk dalam Kumpulan / Pasukan / Unit Tingkatan
Sekolah
Kumpulan Daerah
Negeri
C. KEBENARAN BAPA/IBU/PENJAGA
Pengesahan Adalah dengan ini saya membenarkan anak/jagaan** saya diatas untuk menjadi AHLI dalam pergerakan
Bapa / Ibu / Persekutuan Pengakap Malaysia. Bersama-sama ini disertakan Yuran Keahlian Tahunan sebanyak RM 3.00 sahaja.
Penjaga
Tarikh :. .................................. ............................................................
t.t. Bapa/Ibu/Penjaga
Tertakluk dibawah Akta Parlimen 1968, Akta (Perbadanan) Persekutuan Pengakap Malaysia pindaan Akta 143, Tahun 1974 pindaan Akta 409, Tahun 1989.
Jantina
Lelaki [L]
Perempuan [P]
(HARI) (BULAN) (TAHUN)( No. Passport bagi Bukan Warganera)