ppt

1. Уушгины артерийн бүлэнт
бөглөрөл
Pulmonary embolism
Тромбоэмболическая
легочная артерия
Дотор судлал 206- Г.Хишигмаа

2. ICD АНГИЛАЛ
• I26 Pulmonary embolism
– I26.01 Septic pulmonary embolism with
acute cor pulmonale
– I26.02 Saddle embolus of pulmonary
artery with acute cor pulmonale
– I26.09 Other pulmonale embolism with
acute cor pulmonale
– I26.90 Septic pulmonary embolism
without acute cor pulmonale
– I26.92 Saddle embolus of pulmonary
artery without acute cor pulmonale
– I26.99 Other pulmonale embolism with
acute cor pulmonale

3. Тархалт
•1000 эмнэлэгт хэвтэгсдийн 2-4
тохиолддог.
•1 жилд нас баралт -100 000
•Тэдгээрээс 95% нь хөлийн гүний
венийн тромботой.
•Амьд ахуйдаа оношлогдох нь 40-70%.
•Нас баралтын 67 % нь эхний цагуудад.

7. Шалтгаан
Анхдагч бүлэнгийн
• Доод мөчдийн
венийн судсанд-
64,2%
• Аарцаг ба
ташааны венд-
15,1%
• Зүрхний баруун
талын
хөндийнүүдэд-
8,8%
• Доод хөндий
вен, доод
мөчдийн гүнд
байрлах венийн
судсанд үүссэн
бүлэн.

8. A blood
clot in a
leg vein
may cause
pain, warm
and
tendernes
s in the
affected
area

10. Вирховын гурвал
• Судасны хана гэмтэх
– Венийн судасны үрэвсэл
– Судас тариа
– Гэмтэл
• Гэмтсэн хэсэгт цусны урсгал саатах
– Зүрхний дутагдал
– Удаан хугацаанд хэвтэрт байх
• Цусны бүлэгнэлт ихсэх
– Жирэмслэлт хамгаалах бэлдмэл
– Удамшил
– Цусны бүлэгнэлт

12. Нөлөөлөх хүчин зүйл
• 70-90 %- доод хөндий вен, тэр дундаа гол
төлөв ташаа-гуяны хэсгийн судасны тромбоз
• Аарцагны судасны бүлэн
• Хөлийн вений гүн судсаас гуяны судас руу
дамжсан бүлэн
• Ховор - дээд хөндий вен, З. баруун
хөндийнөөс.

13. Удамшлын хүчин зүйл
• фактор V Leiden (ARC-R)
• Протромбины G20210A генийн мутаци
(фактор II)
• С-протеины дефицит
• S-протеины дефицит
• Антитромбин III –н дефицит
• Дисфибриногенеми
• Гипергомоцистеинеми
• Фактор VIII, IX, XI ихсэх

14. Олдмол хүчин зүйлүүд
• Гэмтэл, мэс ажилбар
• Зүрхний дутагдал
• Хорт хавдар
• Хижээл нас
• Жирэмслэлт, төрсний дараах үе
• Жирэмслэлтээс сэргийлэх бэлдмэл
• Цусны зуурамтгай чанар ихсэх (полицитеми
г.м.)
• Төвийн венд катетер тавих
• Таргалалт
• Тамхидалт

15. Эмгэг жам
• Том бүлэнгээр судас бүрэн бөглөрөхөд
уушигны эдийн тэр хэсэгт агааржуулалт
хэвийн байдаг ч цусны эргэлт
зогссоноор тромбоцитийн бөөгнөрлөөс
чөлөөлөгдөх
– Серотонин
– Гистамин
– Тромбоксан ихсэж
• Судасны дотор давхаргаас ялгарах
судас нарийсгах бодисын нөлөөгөөр
судасны эсэргүүцэл ихсэж УАД
ихэснэ.
Энэ нь баруун ховдлын дутагдал
үүсгэнэ.

16. Зүрх судасны тогтолцоонд сөргөөр
нөлөөлөх эмгэг рефлекс идэвхжинэ.
• Уушиг артерын судасны
рефлексээр артерын судас өргөж,
даралт буурна.
• Уушиг титмийн рефлексээр зүрхний
титэм судас агшина.
• Уушиг зүрхний рефлексээр ЗЦТ
буурна.
Зүрхний агшилтын эзэлхүүн буурч амин
чухал эрхтний цусан хангамж багасна.

17. Уушигны эдэд шигдээс бий болох
боловч аажим үүснэ.
• Амьсгал дамжуулах зам
• Уушигны артер
• Гуурсан хоолойн артерын хажуугийн
нэмэлт салаа
• Уушигны венээс буцаж нэвчих зэрэг
О2-н 4 эх үүсвэртэй.

18. • Артеривенийн холбоос.
• Вентиляци-перфузийн алдагдал. Хэсэг газрын гистамины
ялгарал нь бронхиспазм, харин серотонины ялгарал нь
судсыг агшаах атлектаз үүсгэнэ.
• Уушгиний эмболийн хүнд үед зүрхний агшилт буурч,
улмаар хүчилтөрөгчийн сатураци буурдаг.
• Их хэмжээний маш хүнд уушгиний эмболийн үед , ялангуяа
альвеол-артерийн мембран гэмтсэн тохиолдолд, их
хэмжээний цус уушгины эрүүл хэсгүүдээр дамжин өнгөрөх
ба хүчилтөрөгчөөр баяжиж амжилгүй өнгөрөх
учраас хүчилтөрөгчийн перфузиийн үйл алдагдаж гипокси
үүснэ.

19. Ангилал
1. Эмнэлзүйн хэлбэрээр
2. Байрлалаар
3. Явцаар
4. Цусны хөдлөл зүйн хямралын
зэргээр
5. УАДИ
6. Эмнэлзүйн шинжээр

20. Эмнэлзүйн хам шинжүүд
1. Цочмог амьсгалын дутагдлын хам шинж
• Амьсгал авалт саадтай амьсгаадах
• 30-40
• Хөхрөх
2. Гуурсан хоолой агчих хам шинж
• Амьсгаадах
• Исгэрсэн хуурай хэржигнүүр
3. Судасны цочмог дутагдлын хам шинж
• Зүрхний агшилтын эзэлхүүн буурах
• Цусны даралт багасах

21. 4. Уушиг зүрхний цочмог дутагдлын
хам шинж
• Хүзүүний вен өргөсөх
• Аюулхай, өвчүүний зүүн талд 2
хавирганы завсар эмгэг лугшилт
• ЗЦТ олшрох, 3р цэг дээр 2р авиа
салаална, аймхай мөгөөрсний орчим
агшилтын шуугиан сонсогдоно.
• Төвийн венийн даралт ихэснэ.
• Плешийн шинж эерэг гарна.

22. 5. Титэм судасны цочмог дутагдлын
хам шинж
• Өвчүүний ар талаар хүчтэй өвдөх
• I, II, V5, V6-д ST доошлох, Т-
6. Тархины хам шинж
• Түр зуурын голомтот хямралууд
• Хүнд үед тархи хавагнах
• Татах, саа, менингит илэрч болно.

23. 7. Хэвлийн хам шинж
• Элэг хөөж томорсноос баруун сүврэгээр
өвдөнө.
• Бөөлжих, хэхрэх
• Элэг томорч хөндүүр болсон байна.
8. Халуурах хам шинж- субфебриль
халуурна.
9. Уушиг гялтангийн хам шинж
• Цустай ханиалгах, цээжээр өвдөх,
• Цээжний эмгэгтэй тал амьсгалд хоцорч
оролцоно. Займчих хөдөлгөөн буурна.

24. • Уушигны шигдээс болсон хэсэгт
тогшилтын авиа богиносох
• Нэвчдэс үүссэн бол нойтон хэржигнүүр,
шаржигнуур сонсогдох
• Гялтан хальсны хуурай үрэвсэл үүссэн
бол гялтангийн шүргэлцэх чимээ
сонсогдоно.
10. Дархлааны хам шинж-дархлааны хэм
мэдрэг байдал үүснэ.

25. УАББ-ийн эмнэлзүйн илрэл
• Уушгины артерийн даралт ихсэх хам
шинж
• Баруун ховдлын цочмог дутагдал
• Уушгины шигдээс

26. Эмчийн тактик
1. Оношийг батлах
2. Бөглөрөлд өртсөн талбай, цусны их,
бага эргэлтийн алдагдалын хэмжээг
үнэлэх
3. Бүлэнгийн байрлал тогтоох
4. Бүлэнгийн эх үүсвэр тогтоох

27. Ялган оношилгоо
• Зүрхний шигдээс
• Уушгины үрэвсэл
• Уушгины хавдар
• Гол судасны аневризм
• Зүрхний дутагдал
• Пневмоторакс
• Перикардит
• Нурууны нугалмуудын остеохондроз
• Булчингийн өвдөлт
• Хавирга хугарах

28. Их хэмжээний УАББ
• Шок, артерийн даралт тогтвортой багасах
(15 минутаас багагүй хугацаанд систолын
даралт < 90 мм.муб эсвэл 40 мм.муб.-р
буурах)
• ЭхоКГ-д БХ үйл ажиллагааны алдагдал.
• 2 уушгийг хамарсан, УА урсгал >50 %
бөглөрсөн.
Эмчилгээ:
- гемодинамик засах
- амьсгалын дутагдал засах
- гепарин
- тромболитик
- мэс засал

29. Дунд хэмжээний УАББ
• АД хэвийн боловч БХ гипокинези
илэрнэ.
• Сцинтиграмм- перфузи 30 %-с илүү
буурна.
Эмчилгээнд: Гепарин, шаардлагатай
бол тромболитик эсвэл мз хийнэ.

30. Бага хэмжээний УАББ
• АД болон БХ агших чадвар хэвийн.
Эмчилгээ:
- Антикоагулянт эмчилгээ
эсвэл доод хөндий венд шүүлтүүр
тавих.
- УАББ давтан үүсэхээс сэргийлж
хийсэн бол тавилан сайн.

31. Уушгины шигдээс
• УАББ-н эмнэлзүйн түгээмэл илрэл.
• Цулцангий цус алдалтаас үүдэлтэй байх нь
элбэг.
• ЭхоКГ –БХ дутагдлын шт илрэхгүй.
Үндсэн эмчилгээ:
-Гипокоагуляци,
-Дааврын бус үрэвслийн эсрэг эмчилгээ

32. Парадоксаль эмболи
• УАББ ба их эргэлтэнд бөглөрөл үүсэх
(ишемийн инсульт).
• Ихэнх тохиолдолд зүрхний төрөлхийн
гажигаас болно (foramen ovale).
Эмчилгээ:
-УАББ үндсэн эмчилгээ,
- зүрхний мз.

33. УА бүлэнт бус бөглөрөл
• хийн,
• өөхөн,
• үжлийн,
• Ургийн ус
Үндсэн өвчнийг эмчлэх, амьсгал ба
цусны эргэлтийг засах шт эмчилгээ

34. УАББ оношилгоо
• Сийвэнд иммуноферментийн тооны аргаар
фибрины задралын бүтээгдэхүүн болох Д-
димер тодорхойлох
• УАББ-н цочмог хэлбэр, гүний вений
тромбозын үед -90 % дээш.
!!! Д-димерийн хэмжээ 500 мкг/л –с бага байх
нь УАББ-г үгүйсгэнэ.

35. УАББ оношилгоо
Д-димерийн хэмжээ ихсдэг өвчнүүд :
•Зүрхний шигдээс
•Уушгины үрэвсэл
•Хорт хавдрууд
•Үжил
•Мэс ажилбарын дараа.
Иймд цусны сийвэнд Д-димерийн хэмжээ 500
мкг/л гарч байгаа тохиолдолд ялган
оношилгоо хийнэ.

37. УАББ оношилгоо, ЗЦБ
McGinn-White (S1Q3T3):
I ба АVL -- S >1,5 мм,
III ба aVF -- Q гүнзгий, Т сөрөг;
V1-V3: ST доошилно, Т өндөр
Гисын баруун салаа хагас ба бүтэн хориг;
Шилжилтийн бүс зүүн тийш хазайх (V5-V6 –д гүнзгий
S)
ЗЦТ баруун тийш хазайх.

39. УАББ оношилгоо, рентген
Рентгенографийн зорилго:
- Уушгины үрэвсэл, пневмоторакс,
хавдар үгүйсгэх,
- УАББ -ийн өөрчлөлтүүдийг илрүүлэх

40. • Вестермарк шинж– зураглал цөөрөх;
• Хемптоны бөх: Субплевраль, шаантаг хэлбэрт
нэвчдэст сүүдэр нь шигдээсийн үед гарна.
• БХ томрох, УА өргөсөх

42. УАББ оношилгоо, ЭхоКГ
• Эмнэлзүйд төстэй шинжүүд өгдөг
эмгэгүүдээс ялгах (зүрхний шигдээс,
тампонад, гол судасны аневризм)
• БХ үйл ажиллагааны алдагдлыг
илрүүлэх
• УА даралт хэмжих
• УАББ зэргийг тогтоох

44. УАББ оношилгоо радиоизотоп
Вентиляци-перфузийн сцинтиграфи
Цусны гүйдлийн сцинтиграфийн шинжилгээ
• I зэрэг хөнгөн <29%
• II зэрэг дунд 30-44%
• III зэрэг хүнд45-59%
• IV зэрэг маш хүнд >60%

47. УАББ оношилгоо СТ
УА хэлтэнгийн салаан дахь бүлэнг 90 % дээш оношлоно

48. Ангиопульмонографи

49. УАББ эмчилгээ
Шаталсан эмчилгээ -1
УАББ сэжиглэсэн бол – шууд 10—15 000. ЕД
гепарин судсаар хийнэ. Гепарин 5—10 хоног
Гепарины тун буулгахын өмнө шууд бус
антикоагулянт нэмэх.

50. Антикоагулянт эмчилгээ
• Эсрэг заалт байгаа эсэхийг тодруулах
дотуур ба гадуур цус алдалт
• БМГ нь цус алдах, тромбоцитопени, өвчний
дахилт өгөх хүндрэл илрэх нь бага
• БМГ хэрэглэж байгаа үед цусны
бүлэгнэлтийг хянах шаардлагагүй.

51. Шаталсан эмчилгээ -2
Заалт- перфузийн дутагдал их, УАГ>50 мм.муб
Стрептокиназа 100 000 ЕД/ч суд.дус, 2-3 хоног
Урокиназа, альтеплаза
Верапамил — 0,25% 2—4мл суд.дус. (УА даралт буулгах)
Натри гидрокарбонат 3-5% 100-200 мл (ацидозын эсрэг)
Эуфиллин 2,4%-10мл,
Преднизолон 3% 3—4 мл судсаар (астмын х.ш )
Гепарин 5—10 000ЕД хоногт 4 удаа, ц. бүлэгнэлт хянах

52. Шаталсан эмчилгээ -3
Эмболэктоми (2 цагийн дотор) — цочмог УАББ, ДХВ-д
шүүлтүүр тавих.
Заалт- вазопрессоруудад гипотензи мэдрэг бус
БХ сис. даралт > 60 мм.муб
Ийм тохиолдолд тромб хайлуулах эмчилгээний үр дүн бага ,
үхэл өндөр.
Залуу хүмүүст хийнэ.

53. Антикоагулянт эмчилгээ
• Гепариныг 5.-10.000 Ед судсаар 5-10 хоног.
• Судсаар хийх хурдыг биеийн жингээр
тооцно 18 Ед/кг/ц, дунджаар1300-1400 Ед/ц
(ойролцоогоор 31-33.000 Ед/хоногт).
• РТ нормоос 1,5-2,5 дахин их болгох
зорилгоор 6 цаг тутам хийх
• АPTT 2 удаагийн хэмжилтээр зорилгот
хэмжээнд хүрсэн байвал (АPTT 1,5-2,5)
24 цаг тутамд хэмжиж болно.

54. БМГ-г хийх тунгийн тооцоо
Эхний тун 80 Ед/кг болюс, цаашид судсаар 18
Ед/кг
APTT байх ёстой
хэмжээнээс <
1,2
80 Ед/кг болюс+ судсаар хийх хурдыг
4 Ед/кг/ц-р нэмэгдүүлэх
APTT 1,2-1,5 –р
их
40 Ед/кг болюс+ судсаар хийх хурдыг
2 Ед/кг/ц-р нэмэгдүүлэх
APTT 1,5-2,3-р
их
Дусаах хурд өөрчлөхгүй
APTT 2,3-3,0 –р
их
Дусаах хурдаа багасгах
APTT байх
ёстой
хэмжээнээс >
1 цаг завсарлаад, цаашид судсаар
хийх хурдаа 3 Ед/кг/ц-р багасгах

55. Шууд бус антикоагулянт
(варфарин)
• Гепарин эмчилгээний 1-2 дахь өдөр нэмнэ, INR
хэмжээ 2 хоногийн турш 2,0-3,0 байгаа бол ФГ
ба БМГ хасна.
• INR –г зорилтот хэмжээнд хүртэл өдөр бүр,
цаашид 14 хоногийн турш 7 хоногт 2-3, түүнээс
хойш 7 хоногт 1 удаа шалгана.
• Удаан хугацаагаар эмчлүүлж байгаа бол сард 1
удаа шалгана.

56. Шууд бус антикоагулянт
(варфарин)
• Эхлэх тун 2,5-5 мгхоногт, өдөрт 1
удаа тогтмол цаг ууна
• РТ 2-4 дахин ихсгэх
• INR 2.2-4.4 болгох,
• Цусны бүлэгнэлтийг сар тутам хянах.
• Шууд хасч болно

57. Антикоагулянт эмчилгээ хугацаа
• 3 сараас доошгүй хугацаанд ууж хэрэглэнэ,
сэдрэх эрсдэлтэй бол үргэлжлүүлнэ.
Америкийн цээжний нийгэмлэгийн
зөвлөмжийн дагуу:
• Богино хугацааны эрсдэл– 3 ба түүнээс
дээш сар;
• Эхний удаа- 6 сар ба түүнээс дээш;
• Давтан - 12 сар ба түүнээс дээш;
• Удаан хугацааны эрсдэлт хүчин зүйл- 12 сар
ба түүнээс дээш хугацаанд.

58. Бүлэн хайлуулах эмчилгээ
• Альтеплаза 100 мг судсаар 2 цагийн турш
• Стрептокиназа 250 000. Ед судсаар 30 мин
турш, цаашид судсаар 100 000. Ед/ц
хурдтай 24 цагийн турш
• Урокиназа 4400 Ед/кг судсаар эхний 10
минут, цаашид 4400 Ед/кг/ц 12-24 цагийн
турш
• Ретеплаза судсаар 30 мин зайтай 2 удаа 10
Ед-р 2 минутын турш хийх

59. Бүлэн хайлуулах эмчилгээ
Фибринолитик эмчилгээний дараа APTT
хэвийн хэмжээнээс 2 дахин бага
болсоны дараа фракцилаагүй
гепариныг судсаар хийж эхэлнэ.

60. Доод хөндий вен-д шүүлтүүр
суулгах заалт
• Антикоагулянт эмчилгээний эсрэг заалттай
• Антикоагулянт эмчилгээний явцад давтан бүлэн
үүсэх
• УАББ оношлогдоод удаагүй байгаа өвчтөн, мз
дараах УАББ үүсэх эрсдэл бүхий том мэс ажилбар
• Доод хөндий вений давшингуй явцтай тромбоз.

61. Гемодинамикийн ба амьсгалын
дутагдлын эмчилгээ
БХ дутагдлын үед вазодилататорууд (нитрат,
нитропруссид натри) болон диуретик
хориглоно. Учир нь ачаалалын өмнөх
даралт ба зүрхний агшилтын эзлэхүүн
буурснаас даралт эрс буурдаг.
Зүрхний цацалт(EF) буурсан, цусны даралт
багассан, шоктой өвчтөнд эерэг инотроп
үйлчилгээтэй гликозид бус бэлдмэлүүд,
вазопрессорууд (добутамин, допамин,
норадреналин) ба сийвэн орлуулагч хийнэ.

62. Гемодинамикийн ба амьсгалын
дутагдлын эмчилгээ
• Хэвийн даралттай хүмүүст 500 мл
шингэнийг 20 мл/мин хийж EF нэмэгдүүлнэ.
• Болгоомжтой хийх: БХ үа алдагдах
магадлал бий .
• Систолын Д 70 мм рт. ст.- с бага болсон үед
судсаар дуслаар норадреналин (2-30
мкг/мин)

63. Гемодинамикийн ба амьсгалын
дутагдлын эмчилгээ
• Даралт бага бол добутамин ( 5-20
мкг/кг/мин) , допамин ( 5-30 мкг/кг/мин)
судсаар.
• Хамрын катетераар О2 амьсгалуулах
(гипоксеми).

64. Урьдчилан сэргийлэлт
Анхдагч
•Хөдөлгөөн
•Шингэн сэлбэх
•Аспирин 81мг өдөрт 1-2 уух
• Фибринолизд нөлөөлөх (никотины
хүчил 0,05 г өдөрт 3 уух)

66. Урьдчилан сэргийлэлт
Хоёрдогч
•Шууд антикоагулянт эмчилгээний тунгаар
•Венийн судсанд Фильтр тавих
•Магистраль судас боох
•Тромбэктоми

67. Эмнэлзүй
5 хам шинж:
•Уушги-гялтан - бачуурах, амьсгаадах, ханиах,
цустай цэр, г.шүргэлцэх, шингэн хурах, R- өөрчлөлт
•Зүрх - өвдөх, тахикарди, АД , ТВД, хүзүүний
вен, цианоз, УА цэг акцент II, шуугиан (сис. диас.),
перикард шүргэлцэх, ЭКГ .
•Хэвлий- б|дээд хэсэгт өвдөх-өрц,элэг
•Тархи- ухаан алдах, таталт, парез
•Бөөр- анури

68. Анхаарал тавьсанд баярлалаа