La paciente ingresó con dolor de cabeza, malestar general y derrame pleural derecho. Se diagnosticó sobreanticoagulación por warfarina con INR de 6.22 que causó sangrado pleural masivo. Requirió ventana pericárdica de emergencia por taponamiento cardíaco. Luego se controló la anticoagulación con heparina y se reinició warfarina de forma segura.

1. LINA MARIA URIBE ARÉVALO
RESIDENTE DE FARMACOLOGÍA CLINICA
DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y TERAPÉUTICA
ABRIL DE 2017

2. HISTORIA CLÍNICA
Motivo de consulta: “Tengo malestar
general y dolor de cabeza”
Enfermedad actual: Paciente con pop remplazo valvular y
cavidad aórtica 27-02-2017, asiste con cuadro clínico de 8
días de evolución dado por dolor en región dorsal y tórax
constante de intensidad 10/10, además dolor en epigastrio
cefalea frontal, náuseas y emésis leve, no fiebre no otra
alteración.
Revisión por sistemas:
gastrointestinal: refiere el día de ayer dos
episodios eméticos de contenido gástrico,
niega otros síntomas
genitourinario: niega síntomas irritativos
urinarios.
cardiovasculares: desde hace 2 años disnea
de moderados esfuerzos, ortopnea. refiere
que mejoro posterior a valvuloplastia con
NYHA II/IV
respiratorio: tos seca ocasional durante los
últimos 8 días. noxa de contagio positiva.
FECHA DE INGRESO A CUS 21/03/2017
SEXO FEMENINO
EDAD 48 AÑOS

3. Antecedentes:
Patológicos: estenosis válvula mitral desde
los 16 años de causa no clara.
Farmacológicos: warfarina 5mg diarios
(ultima dosis ayer 4 pm) -Losartan 50 mg
cada 12 horas- metoprolol 50mg cada 12
horas -omeprazol 20 mg al día
Quirúrgicos: valvuloplastia a los 18 años.
reemplazo valvular mitral 27/02/2017, 2
cesáreas, pomeroy,
Alérgicos: Penicilina- produce rash
Examen Fisico:
Ingresa paciente, conciente, alerta,
orientada,en buen estado general
SV: TA: 101/77 mm.Hg. TAM:85 FC.123 x
Min. Temp: 36.5°C FR 20/MIN PESO 57
Kg
Cuello: movil sin masas ni adenopatias no
ingurgitacion yugular, no dolor a la
palpación.
Torax: herida quirurgica en buen estado,
simetrico ruidos cardiacos rítmicos sin
soplos refuerzo en ruidos cardiacos, ruidos
respiratorios sin agregados campos
pulmonares bien ventilados murmullo
vesicular conservado, no signos de
dificultad respiratoria, dolor a la palpación
costal .

4. Paraclínicos de ingreso:
Troponina: 0.015
GA: PH:7.48 PCO2:27.2 HCO3:20 EB:-3.1 PO2:50 FIO2:0.21
AaDO2:27.7
CH: Gb:11.53 Neut:85% Linf:8.3% HTO:27.7 HB:8.80
PLAQ:471000
PT:58.9 PTT:33.9 INR:5.33
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: opinión: derrame pleural en el
hemitórax derecho. no se puede descartar compromiso el
parénquima pulmonar derecho. derrame pleural derecho
secundario a derrame paraneumonico vs. hemotorax
sobreanticoagulacion pop protesis valvular mitral
EKG: taquicardia sinusal (FC 136lpm), eje normal, no
evidencia de isquemia, lesión o necrosis.

7. Diagnósticos iniciales:
Dx: 1-Derrame pleural derecho en estudio -
hemotorax vs. derrame paraneumonico menos
probable.
2- Sobreanticoagulación por cumarinico
3- reemplazo valvula mitral 27/02/2017 por HC
4- Anemia de volúmenes normales - crónica? vs
agudizada.
Manejo Inicial:
Solicitan interconsulta a cirugía general y medicina
interna.
INTERCONSULTA CIRUGIA GENERAL
21/03/2017
se encuentra sobreanticoagulada. Ultima dosis de
warfarina 5mg ayer a las 16+00. Esta paciente debe
ser remitida de manera prioritaria a institución donde
fue operada o que tenga cirugía cardiovascular. En el
momento esta con saturación adecuada con oxígeno
suplementario. Para cualquier procedimiento en el
tórax se debe revertir la anticoagulación. se informa a
Referencia acerca de la urgencia.

8. INTERCONSULTA POR MEDICINA
INTERNA 21/03/2017
DX: 1. Pop de 1 mes (27/02/17) de recambio
valvular aórtico + colocación de prótesis
aórtica mecánica
2- sobreanticoagulación con warfarina.
3. Derrame pleural derecho
4. Anemia normocítica normocrómica
5. doble lesión aórtica + dilatación de aorta
ascendente + remodelación concéntrica de
paredes de VI y crecimiento VD (FEVI 80%)
+ HTP pulmonar leve a moderada 55mmhg.
Plan:
1-Observación
2-SSN 0.9% pasar a 60 cc/h
3- O2 por CN a 3 LT/min
4-Losartan 50 mg cada 12 horas***de
momento suspendido por riesgo de
hipotensión****
5- Metoprolol 50mg cada 12 horas
6- Omeprazol 20 mg al día
7- Nada vía oral hasta nueva orden no
anticoagulación ni tromboprofilaxis ss
nuevos tiempos de coagulación, TAC de
tórax, ecocardiograma, PCR, seguimiento
de hemograma.

9. +++NOTA TARDE MEDICINA INTERNA
+++ Se recibe reporte de paraclínicos:
PCR 107.2 Troponina 0.014
hemograma: leucos 9810, 80.8%, l 11.6%,
HB 8.7, Hcto: 27.1, volumenes normales,
PLT 469000
PT: 67.3, INR 6.22.
Paciente con sobreannticoagulación con
cumarinico, con sangrado a nivel pleural,
contenido, con anemia secundaria,
clínicamente estable por lo que se indica
reversión con vitamina k, seguimiento de
INR.
REVALORACION CIRUGIA GENERAL
paciente cursando con hemotórax masivo contenido,
con sobreanticoagulacion por cumarinicos, se evidencia
además derrame pericárdico y de mediastino y
correlacionando con antecedente quirúrgico.
Se considera que podría corresponder a sangrado del
sitio quirúrgico, por lo cual requiere manejo por cirugía
cardiovascular de manera urgente.
Sin inestabilidad hemodinámica, por lo cual en el
momento se considera que no se beneficia de drenaje
mediante toracostomía ya que la prioridad es
valoración y manejo por cirugía cardiovascular.

11. *** INTERCOSULTA CARDIOLOGIA*** Paciente de 47
años en pop del 27/02/2017 por reemplazo valvular mitral
colsubsidio y hemotorax derecho quien en el momento
hemodinamicamente inestable, en quien se documenta en
ecocardiograma derrame pericardico con signos hemodinámicos
se sugiere intervención quirúrgica por derrame.
CIRUGIA GENERAL
Se realiza ecocardiograma, se documentan
signos indirectos de taponamiento cardiaco, al
momento empeoramiento del patrón de
dificultad respiratoria, aumento de taquicardia,
FC: 140lpm, TA:122/62, FR:30 SaO2: 91%
cánula nasal en el momento sin ingurgitación
yugular. ante hallazgos descritos se decide
realizar ventana pericárdica de urgencia.
Ecocardiograma en urgencias: Cardiopatía
hipertrófica , función sistólica conservada,
disfunción diastólica tipo 1, protesis mecánica
normofuncionante, derrame pericárdico con
repercusión hemodinámica, insuficiencia
tricúspidea leve

12. Se decide revertir anticoagulación en
manejo conjunto con medicina interna
con vitamina k 5 mg.
MEDICINA FAMILIAR 21/03/17 15+15
Adulta con taponamiento cardiaco y
hemotorax con sobreanticoagulacion
requirente de ventana pericardica por lo cual
se require como urgencia vital paso a salas de
cirugía se indica reversión con complejo
protrombinico 30 UI por kilo (50 kilos x 30 ui =
1500 ui bolo ahora) para paso posterior a salas
de cirugía administrar además 10 mg iv de
vitamina k ahora.
21/03/17 17+11
NOTA OPERATORIA
Dx preop: taponamiento cardiaco - hemotórax
masivo der.
Procedimiento: ventana pericardica - drenaje
hemopericardio - evacuación hemotorax der.
Toracostomia cerrada bilateral.
H allazgos: severa reacción inflamatoria subxifoidea.
300 cc de material sanguinolento en cavidad
pericardica.
EVACUACION DE 3000 CC DE SANGRE
ANTIGUA EN CAVIDAD PLEURAL DERECHA
INGRESO A UCI

13. FARMACOLOGÍA CLINICA 22/03/2017: Llama la atención que con niveles de INR de 6,22
presentará sangrado tan severo, como causa de sobreanticoagulación se plantea interacciones
farmacológicas en especial con omeprazol oral con el que venía en manejo.
Con respecto a la anticoagulación la estrategia que se sugiere es una vez complete 24 horas del
posoperatorio iniciar manejo con heparina no fraccionada para mantener niveles terapéuticos
de PTT entre 60 y 80 monitoreando cada 6 horas y ajustando según normograma, si paciente
completa 48 horas de esta estrategia sin presencia de sangrados podría considerarse reinicio de
warfarina.

14. EVOLUCION UCI
22/03/2017
PACIENTE ACTUALMENTE TOLERANDO DESCENSO EN SOPORTE
VASOACTIVO, EN PLAN DE DISMINUCIÓN DE SEDOANALGESIA
CON MIRAS A LOGRAR EXTUBACION. SE CONTINÚA
REANIMACIÓN VOLUMÉTRICA.
23/03/2017 SE INICIA HEPARINA SODICA POSTERIOR A 48
HORAS DE POSOPERATORIO SIN CLINICA NI SIGNOS EN
REPORTE DE ECOCARDIOGRAFIA DE NUEVO SANGRADO .
CONTINUARA POR LO MENOS POR 72 HORAS EN INFUSION DE
HEPARINA PARA DEIFINIR POSTERIORMENTE ESQUEMA DE
ANTICOAGULACION DEFINITIVA POR RIESGO DE TROMBOSIS
DADOS LOS ANTECEDENTES DE REEMPLAZO VALVULAR

15. 25/03/2017 AL DÍA DE HOY CON SEPSIS POR HALLAZGOS AL
EXAMEN FÍSICO FEBRIL Y TAQUICARDICA CON FOCO A
ESTABLECER POR LO CUAL SE INICIA MANEJO ANTIBIÓTICO
EMPÍRICO A PROCESO INFECCIOSO ASOCIADO AL CUIDADO DE
LA SALUD Y SE TOMAN MÚLTIPLES CULTIVOS, HEMOCULTIVO,
UROCULTIVO, CULTIVO DE LIQUIDO PLEURAL Y DE CATÉTER
CON EL FIN DE ENCONTRAR ETIOLOGÍA Y DEFINIR CONDUCTA
MÉDICA Y FARMACOTERAPEUTICA.
SE INICIA ANTICOAGULACIÓN CON WARFARINA A DOSIS DE 2.5
MG DÍA CON METAS EN INR DE 2 PARA SUSPENDER
ENOXAPARINA CADA 12 HORAS POSTERIOR A 48 HORAS.
VANCOMICINA,
PIPERACILINA
TAZOBACTAM

16. 27/03/2017 DESDE EL PUNTO INFECCIOSO SIN NUEVOS EPISODIOS
FEBRILES EN TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PARA CUBRIMIENTO DE
INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS, SIN EMBARGO POR REPORTE DE
ANTIBIOGRAMA SE PASA A CEFALOSPORINA ORAL HASTA COMPLETAR
7 DÍAS, HEMOCULTIVOS NEGATIVOS.
DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA ANTICOAGULACION PACIENTE
CON INR NO INTERPRETABLE DADO EL TIEMPO DE INICIO DE LA
WARFARINA EL CUAL SOLO LLEVA 48 HORAS, PACIENTE CON
EVOLUCIÓN SATISFACTORIA.
CEFALEXINA 500 MG
CADA 6 HORAS V.O
TRASLADO A PISO

17. 30/03/2017 PARACLÍNICOS CON TIEMPOS DE COAGULACION
AUN EN RANGO SUBTERAPEUTICO INR 1,46 TPT 30,8 CON
DESCENSO RESPECTO AL DIA ANTERIOR . DADO HALLAZGOS
ANTERIORES DE DECIDE AUMENTAR DOSIS DE WARFARINA A 5
MG AL DIA.
ADECUADA EVOLUCIÓN
VALORADA POR FISIATRIA
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
PENDIENTE OXIGENO DOMICILIARIO

18. FECHA TP (seg) TPT (seg) INR
21/03/2017 67,3 6,22
21/03/2017 18,9 30,4 1,42
22/03/2017 16,5 24,6 1,2
23/03/2017 20,3 48,4 1,54
24/03/2017 19,3 32,4 1,46
25/03/2017 20,1 53,4 1,53
28/03/2017 19,2 26,3 1,45
29/03/2017 19,2 26,4 1,45
30/03/2017 21,9 32,5 1,59
1/04/2017 1,54
2/04/2017 1,96
3/04/2017 25,9 39,1 2,06

19. 0
1
2
3
4
5
6
7
3/20/2017 3/22/2017 3/24/2017 3/26/2017 3/28/2017 3/30/2017 4/1/2017 4/3/2017 4/5/2017
INR

22. APROXIMACIÓN TERAPEUTICA

23. 1- Informar acerca del manejo
anticoagulante - de pacientes a los cuales le
realizaron reemplazos valvulares
OBJETIVOS
2- Revisar las ultimas guias de manejo de anticoagulación
en pacientes con reemplazos valvulares

24. Tipos de prótesis valvular
Están fabricadas en materiales tales como plástico, metal y
los modelos más recientes están constituidos por un
pequeño cilindro de carbón pirolítico.
Con el tiempo, estas prótesis se obstruyen, por lo que los
pacientes precisan tomar diariamente, y de forma
indefinida, anticoagulantes orales.
En general tienen una vida útil de 20 a 30 años
Mecánicas

25. Tipos de prótesis valvular
Están hechas de tejido animal o humano.
Se recomiendan en pacientes que no desean
tomar anticoagulantes o desean seguir con la
práctica de deportes de riesgo.
Biológicas

26. Tipos de prótesis biológicas
Los injertos de la válvula aórtica de un cerdo montada en un anillo.
Las construidas de pericardio de vaca y montadas también en un anillo.
Los injertos de válvula aórtica de cadáver humano (homoinjerto), que se
suturan directamente sin anillo.
El principal inconveniente de las prótesis biológicas es una duración limitada a
12-15 años

29. carbomedics
On-X

31. ELECCIÓN DE VALVULA PROTÉSICA
1- Durabilidad de la válvula
2- la hemodinámica esperada para un tipo y tamaño específico de válvula
3- El riesgo quirúrgico o intervencionista.
4- la necesidad potencial de anticoagulación a largo plazo y los valores y preferencias del paciente
específicamente, el compromiso entre la necesidad potencial de reintervención
5- Edad

32. VÁLVULA MECÁNICA
Procedimiento quirúrgico sería de alto riesgo (es decir, aquellos
con terapia de radiación previa o una aorta de porcelana).
Menores de 50 años que no tienen contraindicación para la
anticoagulación.

33. BIOPROTESIS
Pacientes de cualquier edad para los que la terapia anticoagulante está
contraindicada, no se puede manejar adecuadamente o no se desea.
En pacientes con una longevidad reducida y / o múltiples
comorbilidades.
En las mujeres que desean un siguiente embarazo.

34. Para los pacientes entre 50 y 70 años de edad, es
razonable individualizar la elección de una
prótesis valvular mecánica o bioprotésica sobre la
base de los factores y preferencias individuales
del paciente, después de una discusión completa
de los compromisos involucrados

35. PROTESIS MECANICA BIOPROTESIS
Edad menor de 50 años Mayor incidencia de deterioro
estructural con bioprótesis (riesgo de 15 años: 30% para
los 40 años, 50% para los 20 años)
Menor riesgo de complicaciones de la anticoagulación
Edad> 70 años • Baja incidencia de deterioro estructural
(riesgo de 15 años: <10% para la edad> 70 años) • Mayor
riesgo de complicaciones de anticoagulación
Preferencia del paciente (evitar el riesgo de
reintervención)
Preferencia del paciente (evitar el riesgo y la
inconveniencia de la anticoagulación y la ausencia de
sonidos valvulares)
Bajo riesgo de anticoagulación a largo plazo Alto riesgo de anticoagulación a largo plazo
Paciente en cumplimiento con monitorización
domiciliaria o acceso cercano a la monitorización del INR
Limitado Acceso a atención médica o incapacidad para
regular VKA
Otra indicación para la anticoagulación a largo plazo (por
ejemplo, FA)
Acceso a centros quirúrgicos con baja tasa de mortalidad
por reoperación
La reintervención de alto riesgo (por ejemplo, aorta de
porcelana, terapia de radiación previa)
Tamaño pequeño de la raíz aórtica para AVR (puede
prevenir el procedimiento de válvula-invalidez en el
futuro).

37. TERAPIA ANTITROMBOTICA EN VALVULAS
PROTESICAS
Especificar un único objetivo de INR para cada paciente y reconocer que el intervalo aceptable incluye unidades de
0,5 INR en cada lado de este objetivo.
Se recomienda la anticoagulación con warfarina con una monitorización INR en pacientes con una válvula
protésica mecánica.
Se recomienda la anticoagulación con un VKA para alcanzar un INR de 2,5 para los pacientes con un AVR mecánico y
ningún factor de riesgo para tromboembolismo .
La anticoagulación con VKA está indicada para lograr un INR de 3,0 en pacientes con AVR mecánico y factores de
riesgo adicionales para eventos tromboembólicos (FA, tromboembolismo previo, disfunción del VI o estados
hipercoagulables) o un AVR mecánico en edad avanzada.

38. La anticoagulación con VKA está indicada para lograr un INR de 3,0 en pacientes con
MVR mecánico .
Se recomienda la administración de aspirina de 75 mg a 100 mg diarios además de la
anticoagulación con VKA en pacientes con una prótesis mecánica valvular
La anticoagulación con un VKA para alcanzar un INR de 2,5 es razonable por lo menos
durante 3 meses y durante 6 meses después de la cirugía bioprotésica MVR o AVR en
pacientes con bajo riesgo de sangrado.

39. La anticoagulación INR de 2,5 durante al menos 3 meses y tal vez
hasta 6 meses después de la implantación de un MVR quirúrgico
bioprótesis o AVR en pacientes con bajo riesgo de sangrado.
La adición de terapia dual plaquetaria produce al menos un
aumento de 2 a 3 veces en las complicaciones hemorrágicas.

40. Un INR inferior de 1,5 a 2,0 puede ser razonable en
pacientes con AVR On-X mecánico y sin factor de
riesgo tromboembólico.
La dosis de warfarina está dirigida a un INR de 2,5
(rango 2,0 a 3,0) durante los primeros 3 meses
después de la cirugía

41. Los estudios han demostrado que la trombosis valvular puede desarrollarse en
pacientes después de TAVR. (7-40%)
Esta trombosis de válvula se produce en pacientes que recibieron solo tratamiento
antiplaquetario , pero no en pacientes que fueron tratados con VKA.
Clopidogrel 75 mg al día puede ser razonable para los primeros 6 meses después
de TAVR además de aspirina de por vida de 75 mg a 100 mg al día.

42. La terapia anticoagulante con inhibidores directos de la trombina o agentes
anti-Xa no debe utilizarse en pacientes con prótesis valvulares mecánicas .

43. TERAPIA PUENTE
Se debe tener en
cuenta el tipo de
procedimiento
Riesgo de sangrado
Factores de riesgo
del paciente
Y tipo, localización y
número de prótesis
valvulares cardíacas.
Para las que se necesita interrupción de la terapia
anticoagulante para realizar procedimientos diagnósticos o
quirúrgicos:

44. Se recomienda la continuación de la anticoagulación VKA con un INR
terapéutico en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas sometidas
a procedimientos menores (como extracciones dentales o extracción
de cataratas) en las que el sangrado se controla fácilmente.
La interrupción temporal de la anticoagulación VKA, sin agentes
puente mientras que el INR es subterapéutico, se recomienda en
pacientes con AVR mecánico y ningún otro factor de riesgo para la
trombosis que se someten a procedimientos invasivos o quirúrgicos.

45. 1) AVR mecánico y
cualquier Factor de
riesgo
tromboembólico,
2) AVR mecánico de
edad avanzada
3) MVR mecánico .
Continuar anticoagulación preoperatoria con INR subterapeutico si:

46. Cuando se considera necesaria la interrupción de la terapia con VKA
oral, el agente debe suspenderse 3 a 4 días antes del procedimiento.
INR <1,5 OBJETIVO EN PROCEDIMIENTO MAYORES.
se reinicia en el postoperatorio tan pronto como el riesgo de
sangrado lo permita Horas después de la cirugía

47. La terapia puente con heparina no fraccionada intravenosa o HBPM se inicia cuando el INR cae
por debajo del umbral terapéutico (es decir, 2,0 o 2,5, dependiendo del contexto clínico).
usualmente 36 a 48 horas antes de la cirugía
se detiene 4 A 6 horas (para la heparina no fraccionada intravenosa)
12 horas (para la heparina subcutánea de bajo peso molecular) antes del procedimiento.

48. • La administración de plasma congelado fresco o concentrado
de complejo de protrombina es razonable en pacientes con
válvulas mecánicas que reciben terapia con VKA que requieren
cirugía no cardiaca de emergencia o procedimientos invasivos.

49. Población del estudio
• Miembros norteamericanos de la Asociación Americana de Cirujanos Neurológicos
(AANS) y la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) en 2015.
Decisión del médico clínico sobre la reanudación del OAC.
Para cada factor de riesgo.
se les preguntó cuándo iban a reiniciar OAC desde el momento de
diagnóstico hemorrágico.
Todas las respuestas fueron de elección múltiple con
Estaba interesado en inscribir a los pacientes en un estudio

51. RESULTADOS
Se identificaron un total de 1469 participantes potenciales,
De 1267 neurocirujanos y 202 expertos en trombosis.
504 médicos (428 neurocirujanos y 75 expertos en trombosis) completaron la
encuesta, para una tasa de respuesta del 34,3%.
La mayoría de los participantes fueron afiliados a centros académicos, y manejó ≤
10 pacientes con ICH

52. SIN FACTORES DE RIESGO

53. FIBRILACION AURICULAR
RIESGO ALTO
TROMBOEMBOLICO

54. PREVIA TROMBOSIS VENOSA TEP

55. CONCLUSIONES
La mayoría de los participantes parecía preferir reiniciar el OAC desde el
día 4 a 14 días después del diagnóstico (mediana 6-7 días), y las
respuestas fueron Modificado por factores clínicos específicos (por
ejemplo, CHADS2 puntuación, concomitante Tromboembolismo venoso,
tipo de prótesis valvular, localización de la protesis).

61. ¿Cómo manejar la terapia antitrombótica en pacientes con enfermedad valvular y en pacientes con válvulas artificiales?
2. ¿Qué situaciones requieren terapia antitrombótica doble?
3. ¿Cómo manejar las complicaciones durante la terapia antitrombótica y en caso de requerimiento de interrupción de la
terapia anticoagulante?
4. ¿Cómo manejar a los pacientes con válvulas artificiales durante el embarazo?
5. ¿Hay algún lugar para nuevos antitrombóticos en el tratamiento de la enfermedad cardíaca valvular?
6. ¿Es posible mejorar la terapia en pacientes que requieren terapia de anticoagulación permanente?

62. Terapia antitrombótica en pacientes con
enfermedad valvular y con válvulas artificiales
(a) siempre cuando existe
fibrilación auricular
(b) Pacientes con
complicaciones
tromboembólicas durante el
ritmo sinusal y si hay un
trombo en la aurícula
izquierda.
Anticoagulación oral con warfarina
1. En pacientes con valvulopatía:

63. 2- En pacientes con válvulas artificiales o reparación valvular
se recomienda iniciar la anticoagulación tan pronto como sea posible después de
la cirugía, tan pronto como disminuya el riesgo de sangrado.
La terapia con warfarina se inicia 6-24 horas después de la operación.
Se administra simultáneamente heparina no fraccionada o heparina de bajo peso
molecular con monitorización de aPTT y antiXa.
La heparina de bajo peso molecular no se recomienda en pacientes obesos y en
pacientes con insuficiencia renal

64. La terapia de anticoagulación permanente está indicada
en pacientes con prótesis mecánica independientemente
del tipo de prótesis o del momento de implantación.
El rango de INR objetivo debe tener en cuenta los factores
de riesgo individuales del paciente y la trombogenicidad
de la válvula

65. Warfarina + ASA sólo los pacientes objetivo con un mayor riesgo de
tromboembolismo.
La terapia de anticoagulación permanente en pacientes con válvulas
biológicas, después de la reparación de la válvula, o homoinjertos está
indicada si el paciente tiene otra indicación de anticoagulación crónica

66. en caso de la bioprótesis mitral y aórtica se puede
utilizar una antiagregación de 3 meses, así como un
tratamiento anticoagulante de 3 meses.
6 meses después de los procedimientos MAZE, la
terapia se prolonga si persiste la fibrilación auricular.

67. Terapia antiagregación en pacientes con
válvulas artificiales
Se recomienda una terapia antiagregante (ASA) constante después de la interrupción de la
terapia anticoagulante en pacientes con prótesis biológicas en la posición mitral y tricuspídea,
así como en los pacientes después de la reparación mitral y los procedimientos MAZE.
el ASA también debe utilizarse en los primeros 3 meses en pacientes con bioprótesis aórtica,
sin embargo estas directrices no especifican claramente el tratamiento después del período
inicial de 3 meses.
En las otras directrices, la terapia antiagregación se recomienda permanentemente

68. los pacientes sometidos a implante de homoinjerto o
cirugía de preservación de la válvula aórtica deben estar
en tratamiento con ASA durante tres meses.

69. en pacientes con fibrilación auricular sometidos a TAVI, se utiliza
generalmente una combinación de warfarina y aspirina o clopidogrel.
Es importante considerar el aumento del riesgo de hemorragia en
pacientes de mayor edad y de alto riesgo.
Hay una carencia de datos de ensayos aleatorios, pero en nuestra
práctica clínica los pacientes usan generalmente la terapia dual
(warfarin y clopidogrel) por 1 mes y después utilizan warfarin
solamente.

70. Tratamiento antitrombótico dual en pacientes
con enfermedad valvular y válvulas artificiales
La combinación de warfarina y ASA de dosis baja
(75-100 mg) debe considerarse en pacientes con
alto riesgo de tromboembolismo.

72. La terapia triple (warfarina más terapia antiplaquetaria) se asocia con un alto riesgo
de sangrado.
mientras el paciente está en terapia antitrombótica doble la cirugía se debe posponer
1 año.
Por lo tanto, la dosis de ASA debe ser de 100 mg diarios o menos. Además, la terapia
antitrombótica doble con warfarina y clopidogrel (sin ASA) es tan efectiva como la
triple, pero mucho más segura como se muestra en el reciente estudio WOEST.

73. COMPLICACIONES DE LA TERAPIA
ANTITROMBOTICA
En la sobredosis de warfarina, el riesgo de sangrado aumenta con un nivel de INR de
>4,5 y aumenta exponencialmente en INR >6.
La anticoagulación excesiva con INR >5 aumenta considerablemente el riesgo de
sangrado, sin embargo, una disminución rápida del INR aumenta el riesgo de
complicaciones tromboembólicas.
Los pacientes con un INR >6 y la sospecha clínica de sangrado deben ser
hospitalizados y la warfarina debe interrumpirse temporalmente.

74. Los niveles de INR deben monitorearse diariamente, ya que el INR debe disminuir
gradualmente.
En situaciones de urgencia y si se produce sangrado, el plasma fresco congelado ev.
Protromplex en lugar de vitamina K debe ser dado.
Factores de protrombina, así como dosis más altas de vitamina K aumentan el riesgo de
trombosis de la válvula debido a la posibilidad de hipercoagulación.
Una pequeña dosis de vitamina K (hasta 1 mg) puede ser segura .

76. Cuando el riesgo de tromboembolismo no puede eliminarse, se
recomienda intensificar el tratamiento antitrombótico si es posible.
1. si el INR es 2.0-3.0, el nivel de INR objetivo debe ser aumentado a
2.5-3.5
2. si el INR es 2.0-3.5, el nivel de INR objetivo debe ser aumentado a
3.5-4.5

77. 3. si el paciente no está en el tratamiento del ASA , Se debe añadir una dosis de 75-
100 mg al día.
4. Si el paciente está en warfarina y ASA, la dosis de ASA debe aumentarse a 300 mg /
día, si el INR objetivo es muy alto no tiene un efecto clínico suficiente.
Si el paciente está en monoterapia con ASA, se debe añadir una dosis más alta (hasta
300 mg / día) o una dosis de 75 mg de clopidogrel o warfarina con un INR objetivo
entre 2,0 y 3,0

78. La fibrinólisis se puede utilizar en pacientes en clase funcional NYHA III-IV si
tienen alto riesgo operatorio o tienen contraindicaciones para el
procedimiento quirúrgico.
También puede utilizarse en pacientes con clase funcional NYHA II, si el
trombo es pequeño y la terapia de anticoagulación con heparina ha fallado.
En caso de inestabilidad hemodinámica, se recomienda un protocolo corto,
utilizando activador de plasminógeno tisular recombinante intravenoso
10mg bolusþ90 mg en 90min con UFH o estreptoquinasa 1.500.000 U en
60min sin UFH. Más larga duración de las infusiones se puede utilizar en
pacientes estables

79. Anticoagulación durante el embarazo
La warfarina es relativamente segura de usar durante el 2 º y 3 º trimestre (de
acuerdo con algunos autores en el primer trimestre con la dosis de hasta 5
mg). La administración de warfarina debe interrumpirse 2-3 semanas antes del
parto (riesgo de sangrado intracerebral del feto durante el parto).
La heparina no fraccionada no pasa a través de la placenta y, por lo tanto, es
segura para el feto. Se necesita un monitoreo aPTT (2 # diariamente), y el nivel
debe ser prolongado 2-3 veces.

80. El valor de aPTT puede ser bajo debido a una mayor concentración de fibrinógeno y factor VIII durante el
embarazo.
La heparina de bajo peso molecular también se puede utilizar en la dosis terapéutica (2 veces al día), pero los
niveles de antiXa deben medirse 4-6 h después de la dosis matutina, con los niveles objetivo de 0,7-1,2 u / ml.
La heparina no fraccionada debe administrarse por vía intravenosa 4-6 h después del parto, se debe
monitorizar el TTPa.
El tratamiento con warfarina debe reiniciarse después de que el riesgo de hemorragia cesa. La warfarina no
está contraindicada durante la lactancia

81. El uso de nuevos antitrombóticos en pacientes
con enfermedad valvular
Los nuevos antitrombóticos no es Recomendado en el uso
de la enfermedad cardíaca valvular en este momento

82. WARFARINA

84. WARFARINA
La warfarina inhibe competitivamente la subunidad 1
del complejo VKOR de múltiples unidades, agotando
así las reservas funcionales de vitamina K y por lo
tanto reduce la síntesis de factores de coagulación
activos.

86. REACCIONES ADVERSAS
1% a 10%: Hematológico y oncológico: Hemorragia mayor
Cardiovascular: vasculitis
Sistema nervioso central: Escalofríos
Dermatológico: Alopecia, erupción ampollosa, dermatitis, gangrena de la piel u otros tejidos, prurito, necrosis cutánea, erupción
cutánea, urticaria
Gastrointestinal: Dolor abdominal, diarrea, flatulencia, náuseas, vómitos
Hematológico y oncológico: Hemorragia menor
Hepatitis: Hepatitis
Hipersensibilidad: Anafilaxis, reacción de hipersensibilidad
Respiratoria: Calcificación Traqueobronquial

87. A
• Comienzo de la acción: Anticoagulación: Oral: 24-72 horas
• Absorción: Oral: Rápido, completo
• Tmax : ~ 4 horas
D
• Efecto terapéutico completo: 5-7 días; INR puede aumentar en 36-72 horas
•Duración: 2-5 días
•Distribución: 0,14 L / kg
•UNION A PROTEINAS 99%
M
• Hepático, principalmente a través de CYP2C9; Las vías secundarias incluyen CYP2C8, 2C18, 2C19, 1A2 y 3A4
E
• Heces (59%, principalmente como medicamento inalterado); Orina (33%, con 22% de la dosis
total como medicamento sin cambios)
• La eliminación está reducida en un 25% en pacientes con insuficiencia hepática moderada y
55% en insuficiencia hepática grave.

88. Protocolo ajuste warfarina según INR

89. Examen de asistentes
• Total de exámenes: 21
• 5/5 respuestas correctas : 16 (76,2%)
• 4/5 respuestas correctas: 4 (19%)
• 3/5 respuestas correctas: 1 (4,7%)
• Pregunta con más error: número 4 tenia error en la digitación
del signo:
• Para procedimientos quirúrgicos mayores en pacientes
anticoagulados se considera INR objetivo <1,5

90. GRACIAS …