Este documento resume la neumonía adquirida en la comunidad. Explica la patofisiología, microbiología, clasificación y escalas de severidad, y aproximación farmacoterapéutica. Se detalla la farmacocinética y usos de los macrólidos claritromicina y azitromicina, así como sus efectos adversos e interacciones, particularmente con medicamentos metabolizados por el citocromo P450. También se explican los mecanismos de acción de los macrólidos sobre bacterias, secreción mucosa y citoqu

1. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Tatiana Pacheco Páez
Residente 1 año Farmacología clínica
Universidad de La Sabana
Febrero de 2017

2. CONTENIDO
1. PATOFISIOLOGIA
2. MICROBIOLOGIA
3. CLASIFICACIÓN Y ESCALAS DE SEVERIDAD
4. APROXIMACIÓN FARMACOTERAPEUTICA

3. PATOFISIOLOGIA

4. IL1 FNT
IL8
http://armandoh.org/disease/community-acquired-
pneumonia/

5. MICROBIOLOGÍA

6. Musher, D. M., & Thorner, A. R. (2014). Community-acquired pneumonia. The New England Journal of Medicine, 371(17), 1619-28. Retrieved from https://search-
proquest-com.ez.unisabana.edu.co/docview/1615783412?accountid=45375

7. Mandell, Lionel A., and Richard G. Wunderink.. "Pneumonia." Harrison's Principles of Internal Medicine, 19e. Eds. Dennis Kasper, et al. New York, NY: McGraw-Hill, 2015,

8. GPC Asociación Colombiana de Infectología Recomendaciones para el
diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad
en adultos inmunocompetentes.

9. CLASIFICACIÓN Y ESCALAS DE SEVERIDAD

10. Guía Farmacoterapeutica Neumonía adquirida en la comunidad, Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica. Clínica Universidad de La Sabana 2013

11. Guía Farmacoterapeutica Neumonía adquirida en la comunidad, Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica. Clínica Universidad de La Sabana 2013

12. APROXIMACIÓN FARMACOTERAPEUTICA

13.  Inicio de Oxigenoterapia

14.  ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
a) Paciente ambulatorio Tratamiento en casa.
- Pacientes previamente saludables y sin factores de riesgo para S. pneumoniae resistente sin uso de
antibióticos en los últimos tres meses:

15. TETRACICLINAS
Doxiciclina 100 mgrs cada 12 horas vía oral
MACROLIDOS
Azitromicina 500 mgrs vía oral día
Claritromicina 500 mgrs cada 12 horas vía oral

16. 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
beta
lactamic
os
Sulfas
Aminogluc
osidos Cloranf
enicol
Tetraciclina
Macrolidos
Glicope
ptido
Quiniolo
nas
Lipopeptid
os

17. MACROLIDOS
• Historia
En 1949 por Alexander McGuire, se aisló a partir de los productos
metabólicos de una cepa de Streptomyces erythreus hallada en
muestras de suelo de Filipinas recolectadas por el científico
Abelardo Aguilar. Se comercializó por Eli Lyli en 1952 bajo el nombre
de Ilosona con el objetivo de controlar el S. aureus resistente a la
penicilina.
En los 70s la aparición de la Legionelosis, el descubrimiento de la
pnumophila y la implicación de la Chlamydia en las ITS renovó el
interés por los macrolidos.
Claritromicina —> Japoneses Clarith ——> Aprobación de la FDA con
laboratorios Abbot
pKa 8.9

18. - Azitromicina —> Científicos Croatas en 1980 —->
FDA Pfizer Zithromax
pKa 8.4
KETOLIDOS

19. MACROLIDO PRESENTACIONES VENTAJAS
CLARITROMICINA • Tabletas de liberación
intermedia (250 – 500 mg)
• Tabletas de liberación
prolongada (500 mg)
• Gránulos para suspensión oral
(125 o 250 mg/5mL)
- Más estable en medio acido
- Aumenta biodisponibilidad oral
- Reduce intolerancia
gastrointestinal
AZITROMICINA • Tabletas de liberación
intermedia 250 – 500 o 600 mg
• Polvo de liberación prolongada
microesferas de 2 g
• Suspensión oral 100-200 mg/5
mL
• Intravenosa 500 mg / 10 mL
- Más estable en medio ácido
- Vida media más larga
- Aumenta la penetración tisular
- Mayor actividad contra Gram
negativos.

20. Mecanismo de Acción y Resistencia

21. FARMACOCINETICA
ABSORCIÓN
• Comparadas con la eritromicina, la claritromicina y la Azitromicina son
más estables en medio ácido.
• Mayor biodisponibilidad oral 55% para Claritromicina y 37% para
Azitromicina.

22. • La concentración plasmática pico de las tabletas de liberación intermedia
se aumenta en 24% cuando se administra con comidas, pero la
biodisponibilidad total no cambia.
• La biodisponibilidad de la presentación de liberación prolongada
disminuye en 30% cuando se administra en ayunas por lo que debería
darse con las comidas.
ABSORCIÓN
CLARITROMICINA

23. • La biodisponibilidad de la tableta o la suspensión no se afecta con las
comidas
• La absorción de la presentación en microesferas de liberación prologada
se aumenta con las comidas por lo que debe administrarse en ayuno para
disminuir la velocidad absorción desde el tracto GI.
ABSORCIÓN
AZITROMICINA

24. • Son lipofilicos por lo que se distribuyen extensamente en el cuerpo, los
fluidos y los tejidos.
• Las concentraciones tisulares de la Claritromicina son 2 a 20 veces
mayores que las plasmáticas. Y 10 a 100 veces mayores en Azitromicina.
DISTRIBUCIÓN

25. • Claritromicina  60.70% Azitromicina  7-50%
UNIÓN A PROTEINAS

26. METABOLISMO
CLARITROMICINA
• Hepatico  Citocromo P450 CYP3A4  Metabolito 14 – hydroxy y 6
productos adicionales.
AZITROMICINA
• No interactúa con el citocromo P450, metabolismo hepático hacia formas
inactivas.

27. ELIMINACIÓN
CLARITROMICINA
• 30-40% de una dosis oral se excreta en orina por filtración glomerular y
secreción tubular sin transformarse o como su metabolito 14 hydroxy. El
remanente se excreta por la bilis.  TFG <30 ajuste a función renal
AZITROMICINA
• Ocurre principalmente en las heces en su forma no transformada, la
excreción urinaria es mínima.

29. USOS
CLARITROMICINA
• Faringitis /amigdalitis debida a S. Pyogenes
• Sinusitis Maxilar aguda debida H. Influenzae, M. Catarrhalis o S. Pneumoniae
• Exacerbaciones agudas de EPOC debido a H. Influenzae, H. Parainfluenzae,
Moraxella catarrhalis, o S. Pneumoniae.
• Neumonía adquirida en la comunidad debido a Micoplasma pneumoniae, S.
Pneumoniae y la Chlamydophyla pneumoniae
• Prevención de infecciones diseminadas por Micobacterias

30. USOS
AZITROMICINA
• Otitis media debida a H. influenzae, Moraxella catarrhalis S. pneumoniae
• Sinusitis Maxilar aguda debida H. Influenzae, M. Catarrhalis o S. pneumoniae
• Neumonía adquirida en la comunidad debido a Chlamydophyla pneumoniae H.
influenzae, M. pneumoniae, S. pneumoniae
• Exacerbaciones agudas de EPOC debido a H. influenzae, H. parainfluenzae,
Moraxella catarrhalis, o S. pneumoniae.
• Prevención de infecciones diseminadas por Micobacterias

31. EFECTOS ADVERSOS
• Intolerancia gastro intestinal  Menor al compararse con eritromicina.
• Alergias  Medidos por IgE
• Daño hepático  Se trata principalmente de un daño colestasico.
• Eritromicina  Agonista de receptor de motilina en el intestino y la vejiga 
Estimula los nervios entéricos y del músculo liso . Activación de una vía
colinérgica intrínseca.

32. INTERACCIONES
• Más con Claritromicina que con Azitromicina.
X Claritromicina con medicamentos que interactúan con la CYP3A4
1. Benzodiazepinas: Alprazolam, midazolam, temazepam, y triazolam son
sustratos  Eritromicina y Claritromicina son inhibidores potentes 
concentraciones plasmáticas y ABC  Vida media de eliminación 
Aclaramiento de benzodiacepinas.
Evitar combinación
dosis en 75%

33. INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactúan con la CYP3A4
2. Neurolepticos: Clozapina sustrato -- Macrólidos inhibidores  Concentraciones
séricas de clozapina  Leucocitosis, somnolencia desorientación
Evitar combinación
dosis en 50%, monitorizar efectos

34. INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactúan con la CYP3A4
3. Inhibidores de la HMG-CoA reductasa  Sustratos – Macrólidos inhibidores  los
efectos tóxicos de los hipolipemiantes sobre el músculo esquelético que pueden variar
desde mialgias hasta miopatía y rabdomiolisis severa.
Evitar combinación
Monitorizar CPK y signos clínicos de miopatía.

35. INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactúan con la CYP3A4
4. Quinidina  Sustrato – Macrólido inhibidor  Cmax 39% 34% clearance. Efecto
proarritmico.
Monitorizar con EKG, concentraciones séricas e identificar
factores de riesgo para torsade de pointes.

36. INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactúan con la CYP3A4
5. Warfarina  Reportes de caso de aumento de INR, isómero metabolizado por CYP3A4
es el r. La S por la CYP2C9
Si se debe hacer combinación monitorizar INR

37. INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactúan con la CYP3A4
6. Agentes inmunosupresores: Ciclosporina Tacrolimus sustratos – Macrólido inhibidor 
Biodisponibilidad oral de la ciclosporina , concentración sérica Eliminación
Monitorizar concentraciones séricas.

38. INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactúan con la CYP3A4
8. Carbamazepina: Sustrato – Macrólido inhibidor  Concentración máxima ABC
Disminuir dosis de Carbamazepina en 25-50%
Monitorizar

39. INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactúan con la CYP3A4
9. Loratadina: Sustrato (CYP2D6) – Macrólido inhibidor: Concentraciones plasmáticas
36%
No relevancia clínica
NO ajuste de dosis.

40. INTERACCIONES
-- Prolongación de QTc
Alteración en repolarización ventricular  Equilibro entre las corrientes de entrada de sodio (Na+) y
calcio (Ca+), y la corrientes de salida de potasio (K+).
“corrientes hacia afuera”  Fase inicial de potencial de acción
corrientes “rectificadoras tardías” (Ikr, Iks, IKur)
Regula el flujo de salida del potasio del miocito
Retrasa Repolarización X  Acumulación de potasio
intracelular
Prolongación de Qt

41. INTERACCIONES
-- Prolongación de QTc
++Bazett++
𝑸𝑻 𝒄 =
𝑸𝑻
𝑹𝑹
QTc ≥ 440 ms Hombres y ≥ 460 ms Mujeres

43. INTERACCIONES
-- Prolongación de QTc
Antimicrobianos  Capacidad intrínseca para interferir con el funcionamiento de Ikr
Medicamentos que son sustratos y/o inhibidores de la citocromo P450  ¨metabolic liability¨, Ikr
bloqueantes.
• Cimetidina: Inhibidor de CYP3A4 – Macrólido sustrato  Favorece afinidad por receptor Ikr aumenta
repolarización  Prolonga QT.
• Quinidina
• Procainamida
• Amiodarona Revisar antecedentes y FR.
EKG antes de iniciar tratamiento.

46. 1. BACTERIAS GRAM NEGATIVAS PSEUDOMONA:
Se adhieren a las células por adhesinas principalmente la LECTINA 
Biofilm  Secreta toxinas y enzimas  Pierde flagelos  Producción de
exopolisacaridos a través de la GMD  Inhibición de los macrólidos.
Eritromicina  Disminuye la adherencia de la Pseudomona al colágeno tipo
IV. Suprime lectinas  Inhibe adherencia a las células

47. 2. EFECTO SOBRE LA SECRECIÓN MUCOSA
Inhibe la expresión del gen MUC5AC  Disminución de secreción de proteínas.
Un inhibidor de MAP quinasas regulado por señal extracelular (ERK) disminuye la
producción de glucoproteína muc5ac pulmonar
La fosforilación de ERK1 / 2 debido a la infección por P. aeruginosa, se inhibió después
del tratamiento con claritromicina.
 Claritromicina inhibe la expresión del gen mucina a través de la inhibición ERK

48. 3. CITOQUINAS
Los Macrólidos pueden inhibir la endotoxina bacteriana estimulada por la secreción
de interleuquina 8 desde las células epiteliales nasales.
Eritromicina disminuye la endotoxina de H. Influenzae que induce la producción de
IL-6 e IL-8 desde las células del epitelio bronquial.
Eritromicina y claritromicina suprimen la secreción de proteína endotelina 1 desde las
celulas epiteliales bronquiales  Disminuye la respuesta broncoconstrictora.

49. 4. FACTORES DE TRANSCRIPCIÓN NUCLEAR
Inducen la regulación de la AP-1 y NFkB lo que controla la producción y secreción de
citoquinas proinflamatorias.
Claritromicina suprime la transcripción del gen de IL-8 inhibiendo la vía AP-1, pero
esta inhibición requiere una exposición de 96 horas o más con un grado de inhibición
menor al de los corticoides lo que sugiere que la claritromicina no interactúa
directamente con el promotor de IL-8.

50. TLR
PAMP
NFkB
AP1
IRF
IL-8 INTERFERONES CITOKINAS PRO
TNF
IL1
Caspasa 1

51. 5. EFECTOS EN LA SOBREVIDA CELULAR
Pueden modular indirectamente las funciones fagociticas  Disminuyendo la
sobrevida de los PMN.
Eritromicina aumenta el cAMP intracelular  Apoptosis de los PMN
Disminuyen la sobrevida de los PMN  Modulando la liberación de GM-CSF

52. 6. EFECTOS EN LA SEÑALIZACIÓN CELULAR
Tres vías MAPK  Cascadas ERK, JNK y p38 contribuyen a la expresión de genes para
citoquinas inflamatorias.
Probablemente los macrólidos no interactúan directamente con los factores de
transcripción y sus efectos están mediados a través de la inhibición de las cascadas
MAPK. La inhibición y activación de la cascada ERK está regulada por cAMP 
Macrólidos

56. Historia:
Obtenidas a partir de microorganismos
(Streptomyces) presentes en muestras de suelos
recogidos en diferentes partes del mundo.
Investigador Benjamin Duggar
1948  la clortetraciclina, 1950años oxitetraciclina
 tetraciclina, 1952; democlociclina, 1957;
metaciclina, 1961; doxiciclina, 1966; minociclina,
1972 y limeciclina, 1976.
TETRACICLINAS

57. Mecanismo de Acción y Resistencia
Supresión de la síntesis proteica uniéndose a las sub unidades ribosomales 30s. Esto bloquea el proceso de tRNA-
mRNA, con la subsecuente no adición de aminoácidos a las cadenas peptídicas.
Uno de los más grandes problemas asociados con estos antibióticos ha sido el surgimiento de resistencia por
mutación y selección durante la terapia.

58. DOXICICLINA

59. FARMACOCINETICA
• Absorción: Casi se absorbe completamente en el TGI, con una
biodisponibilidad mayor al 80%. Se da en el duodeno. las
concentraciones plasmáticas pico pueden reducirse hasta el 20%
aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la
leche.

60. • Distribución: Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y
fluidos incluyendo el líquido sinovial, pleural, prostático o seminal y
en las secreciones bronquiales, saliva, humor acuoso, la
penetrancia a SNC es pobre.
• Unión a Proteínas: 82-93%
• Metabolismo: No existe metabolismo significativo, y no se forman
metabolitos. *

61. • Eliminación: Por vía renal o biliar. Las concentraciones biliares pueden
ser 10-25 veces más que aquellas en plasma. 35-60% se excreta en orina
el resto en heces

63. Tetraciclinas  Inhiben la síntesis de proteínas en la mitocondria debido a la presencia de
ribosomas 70S en estas organelas  Parásitos como P. Falciparum, Entamoeba histolytica
Giardia lamblia, Leishmania, Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii

64. • Reacciones Adversas:
Más comunes las reacciones adversas GI
Las reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que
haya suficiente luz y suficiente exposición a la luz de una longitud de onda apropiada.
A pesar de que el mecanismo que produce la lesión de los tejidos expuestos a la luz
no se conoce bien, parece se debe a la acumulación del fármaco en algunos
organelos celulares y a su activación por la exposición al sol.
Aumento de Transaminasas  Posible daño hepático de tipo colestasico muy rara.
Pseudotumor cerebri

65. Interacciones:
X BCG Intravesical Algunos antibióticos como la doxiciclina pueden interferir en la
respuesta clínica.
D Barbitúricos, Fenitoina, Carbamazepina Consumo crónico de alcohol
Disminuyen la concentración de Doxiciclina y su vida media.
• Anticonceptivos orales  Al disminuir la flora bacteriana intestinal, se
reduce la hidrólisis de los estrógenos conjugados en el intestino,
con la consecuente disminución de la reabsorción del estrógeno.

66. Interacciones:
• El tratamiento combinado con retinoides, como el acitretino y la isotretinoína,
esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensión
intracraneal benigna.

67.  ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej; comorbilidades, inmunosupresión, enfermedad cardíaca,
renal o hepática, diabetes mellitus, alcoholismo, asplenia, malignidad, uso de inmunosupresores)
a. B lactamicos + macrólidos (Nivel de evidencia I), altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8
horas o amoxicilina – clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12
horas

68. Alternativas: Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO
A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas,
estas no se utilizan en nuestro medio como primera elección por su alto riesgo de
favorecer la resistencia bacteriana.

69. BETALACTAMICOS
1. AMOXACILINA/CLAVULANATO
• Historia: Es una antibiótico semisintetico derivado de la penicilina. La amoxicilina fue probada
por primera vez en 1972 se otorgó patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta.
• A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente
debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato.

70. pka
4,2-6,6 (suspensión)
5,74 (sobres 250 mg)
5,43 (solución 125 mg) 6,54 (comprimidos 500 mg)
6,47 (sobres 500 mg)
pka: 2,7

71. • Mecanismo de Acción
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares
(excepto contra las cefalosporinasas)  Protege a la amoxicilina de la inactivación por
parte de las betalactamasas.  Acción contra la pared bacteriana.

72.  Farmacocinética
• Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la
administración por vía oral. La absorción de Amoxicilina-Ácido Clavulánico es
óptima cuando se administra al principio de las comidas.
• Ni la amoxicilina ni el ácido clavulánico se unen altamente a proteínas, los
estudios muestran que alrededor de un 25 % de ácido clavulánico y un 18 % de
amoxicilina del contenido de fármaco total en plasma se unen a proteínas.

73. Efecto post antibiótico de los betalactamicos es corto  Para infecciones graves la
infusión continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo más efectivo.

74. • Acido clavulanico se excreta por vía renal principalmente por filtración
glomerular y la amoxicilina por secreción tubular.
• Aproximadamente un 60-70% de la amoxicilina y un 40-65 % del ácido
clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas
después de la administración.

75. Contraindicaciones:
• Hipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasas.
• Historia de ictericia colestasica
• Insuficiencia renal severa TFG < 30 o pacientes en hemodiálisis.
Reacciones Adversas:
• Las reacciones adversas más reportadas: Diarrea (9%), nausea (3%), rash
cutáneo, urticaria (3%) vomito (1%)
• Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
• Disfunción hepática: Colestásico, hepatocelular, mixto, granulomatosa

76. Reacciones Adversas:
• Diarrea asociada a Clostridium difficile
• Nefritis intersticial por hipersensibilidad.

77. Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S. aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino
sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae, H.
influenzae, H. ducreyi, and M. catarrhalis
E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, algunos Citrobacter spp,
Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles
a amoxiclavul
ANAEROBIOS B. fragilis, B. splanchnicus, Prevotella spp., Bilophila wadsworthia

78. Interacciones:
X BCG Intravesical Algunos antibióticos pueden interferir en la respuesta clínica.
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentración sérica de
metrotexate. Alopurinol Puede aumentar las reacciones alérgicas o
reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina.
• Anticonceptivos orales  Al disminuir la flora bacteriana intestinal, se
reduce la hidrólisis de los estrógenos conjugados en el intestino.

79. Interacciones:
• Anticoagulantes orales Modificación de la flora intestinal 
Disminución de la síntesis de vitamina k , se han demostrado descensos
en la eliminación de warfarina al combinarse con amoxicilina acido
clavulanico.

80. BETALACTAMICOS
2. CEFALOSPORINAS
Historia: La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium
acremonium de una alcantarilla en Cerdeña en 1948 por el científico italiano Giuseppe
Brotzu.

81. • Clasificación
a) Primera Generación Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generación
- Subgrupo con Actividad contra H. Influenzae  Cefuroxime
- Subgrupo con actividad frente a bacteroides  Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generación Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram – pero pobre acción
contra pseudomona. Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona.
d) Cuarta Generación: Cefepime
e) Quinta Generación Ceftarolina

82. • Mecanismo de Acción
 Bactericidas.
 Inhiben síntesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana.
 Análogos de la D-alanil-D-alanina del péptido de la cubierta de peptidoglucano de la
bacteria  facilita su unión al sitio activo de las proteínas de unión a penicilina
(PBP)
 El núcleo β-lactámico de la molécula se une irreversiblemente al residuo de serina e
inhibe la transpeptidación de la pared de peptidoglucano, interrumpiendo la síntesis
de la pared celular.

83. Pka: 3,15
Pka: -1,1
Cefuroxima
axetil
Cefuroxima
sodica

84. • FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil: susp y tab.
ABSORCIÓN: Profármaco ésterfacilita absorción.
• Tab: Liberado en el estómago
• Susp: Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con
acido esteárico se libera en intestino delgado.
Absorción mas prolongada.
Tmax 2,2-3,6 h
Biodisponibilidad: Ayuno: 37% (tab), comida: 52%.
DISTRIBUCIÓN: Unión a proteínas: 50%
Vd: 0.13-1.8 L/kg
METABOLISMO: Hidrolisis por esterasas no especificas en
mucosa intestinal en cefuroxime y grupo éster.
EXCRECIÓN: Renal filtración glomerular y secreción tubular
aprox 50% sin cambios
Vida media eliminación: 1-2 horas (paciente sano), 3,5
horas (paciente alt renal)
Cefuroxime sódica
ABSORCIÓN: IM: tiempo hasta la
concentración máxima, 45 min (15 min a 60
min)
DISTRIBUCIÓN:
Unión a proteínas 33-50%,
Volumen de distribución 0.25 0.3 L/kg
EXCRECIÓN: orina: 89% por filtración
glomerular y secreción tubular. Altas
concentraciones de fármaco en orina.
Vida media eliminación: 1-2 horas (paciente
sano)

85. • Usos
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoría de estreptococos inactiva contra enterococos
Streptococcus pneumoniae penicilino sensible
Streptococccus pyogenes
Otros estreptococos beta hemoliticos
S. Viridans
Staphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentes.
No actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae
Moraxella spp.
Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp. Ampc, Citrobacter freundii, and Serratia marcescens.
No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante

86. Wiener-Well, Y., Raveh, D., Schlesinger, Y., Yinnon, A. M., & Rudensky, B. (2009). Cefuroxime for
empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia: is there a generation
gap?. Chemotherapy, 55(2), 97-104.
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia:
Is There a Generation Gap?
- Objetivo: Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que tenían
Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de
60,12 g/ml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que
tenían cepas sensibles.
- Métodos: El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusalén. Parte
clínica  Estudios retrospectivo de casos y controles.

87. Pacientes mayores de 18 años que fueron diagnosticados con neumonía nuemococcica y bacteremia
tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008.
Casos: Pacientes con S. pneumoniae con
resistencia intermedia a la PNC MIC 60.12 g/ml
Controles: Pacientes con S. Pneumoniae
susceptible MIC<0.06 g/ml.

88. Parte microbiológica: Se analizaron todos los S. Pneumoniae aislados durante un periodo de
8 años (1996-2008) niños y adultos en sangre liquido pleural, esputo, entre otras.
Sensible a PNC MIC<0.06 g/ml Resistencia intermedia a PNC
MIC 60.12 g/ml
Resistente a la PNC 62 g/ml

89. Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia:
Is There a Generation Gap?
- Resultados:

92. Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia:
Is There a Generation Gap?
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con
sensibilidad intermedia a penicilinas.  En regiones geográficas donde la resistencia al
completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generación como
terapia empírica puede ser enteramente apropiada.

93. Reacciones Adversas:
• Forma Axetil: Tiene efecto en la flora bacteriana normal  Reducción de
anaerobios  Clostridium difficile
• Hipersensibilidad  Tipo I o tipo IV
• Hipersensibilidad Cruzada
• Hepatotoxicidad  Colestasica
• Neurotoxicidad  Se da en pacientes con falla renal  Aumento de las
concentraciones séricas  Aumenta permeabilidad de la barrera
hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas.
Antibiótico circulante libre Liberación de GABA

95. Interacciones:
X BCG Intravesical Algunos antibióticos pueden interferir en la respuesta clínica.
D Antiácidos Pueden disminuir la concentración sérica de Cefuroxima
considerar dar con una diferencia de dos horas.
• Anticonceptivos orales  Al disminuir la flora bacteriana intestinal, se reduce la hidrólisis de
los estrógenos conjugados en el intestino, con la consecuente disminución de la reabsorción del
estrógeno.
• Aminoglucósidos  Puede aumentar efecto nefrotóxico

96. 2. ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso:
- Ampicilina/Sulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c/12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macrólido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750
mg IV c/8h + Claritromicina 500 mg IV c/12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios, enterobacterias y S. pneumonie
resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo día, sin
embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo.

97. AMPICILINA/SULBACTAM
Historia: La combinación ampicilina/sulbactam está conformada por un
antibiótico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser
descubierto a finales de los años 50 en los laboratorios Glaxxo, y el
sulbactam, un inhibidor de la betalactamasa. Existen dos formas de
presentación, la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el
nombre Unasyn que es un antibiótico intravenoso. La segunda es
administrada por vía oral conocida como sultamicilina.

99.  Farmacocinética
• Perfiles farmacocinéticas similares que no se afectan con la combinación.
Distribución: Son antibióticos hidrofilicos con volumen de distribución de 0.2
L/kg. Se concentran bien en liquido cefalorraquídeo sobre todo en presencia de
meninges inflamadas.
Metabolismo y Eliminación: Ambos se metabolizan parcialmente en el hígado.
Ampicilina  Hidrólisis del anillo betalactamico  acido peniciloico. La vida
media es 1 hora, eliminación primaria a nivel renal, se excreta 75% en su forma
no modificada Secreción tubular. Solo una pequeña porción se excreta por
bilis.

100. Usos
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus, meticilino sensible S. epidermidis, meticilino sensible S.
saprophyticus, Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, S. viridans, y Enterococcus
faecalis.
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella
catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species, Proteus mirabilis P. vulgaris, and Neisseria
gonorrhoeae.
Son resistentes Serratia marcescens, Morganella morganii, Enterobacter cloacae,
Enterobacter aerogenes, Providencia rettgeri, P. stuartii, and Citrobacter freudii
Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus , Peptostreptococcus y Bacteroides, incluyendo B.
fragilis

101. Contraindicaciones:
• Hipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasas.
• Historia de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas:
• Hipersensibilidad: Tipo I y tipo IV
• Lesión hepática  patrón colestásico o mixto aunque también se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosa.
• Nefrotoxicidad: Poco frecuentes, y cuando aparecen se expresan
clínicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a
hipersensibilidad.

102. Interacciones:
X BCG Intravesical Algunos antibióticos pueden interferir en la respuesta clínica.
D Cloroquina: Puede disminuir la concentración sérica de la ampicilina.
Derivados de las tetraciclinas: Pueden disminuir el efecto terapéutico de las
penicilinas.
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentración sérica de
metrotexate. Alopurinol Puede aumentar las reacciones alérgicas o
reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina.

103. BETALACTAMICOS
3. CARBAPENEMICOS:
Historia: A finales de la década del 70, durante el análisis rutinario de microorganismos
de la tierra fueron descubiertos los carbapenémicos. Esto ocurrió a partir de una nueva
especie de Streptomyces, denominada Streptomyces cattleya, por la similitud de la
pigmentación de sus esporas con la orquídea del mismo nombre.

105. ERTAPENEM
Distribución: Vd: 0.12 L/kg
Unión a Proteínas: depende de la albumina 85% a 300 mcg/mL, 95%
a <100 mcg/mL
Metabolismo: Hidrólisis no mediada por CYP a metabolito inactivo.
Biodisponibilidad: 90%
Vida media: 4 horas
Excreción: Orina 80% en su forma intacta.

106. Contraindicaciones:
Hipersensibilidad conocida a los carbapenemicos.
Reacciones Adversas:
Más común Diarrea.
Debido al limitado grado de metabolismo hepático de ertapenem, no se espera que
su farmacocinética se vea afectada por una insuficiencia hepática. Por tanto, no se
recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepáticas.
No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con
insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiálisis que permitan
hacer una recomendación de dosis. Por tanto, ertapenem no se debe utilizar en estos
pacientes.

107. Uso
NAC causada por patógenos como anaerobios, enterobacterias y S.
pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido
(BLEE)

108. Interacciones:
X BCG Intravesical Algunos antibióticos pueden interferir en la respuesta clínica.
D Valproato: El ertapenem puede disminuir la concentración sérica de
derivados del valproato.
Se han notificado reducciones en los niveles del ácido valproico que pueden
caer por debajo del intervalo terapéutico cuando el ácido valproico se
coadministró con agentes carbapenémicos.

109. Interacciones:
• Intestino  Inhibición del transportador intestinal para la absorción del ácido
valproico por los carbapenemicos y la disminución del aporte de la beta
glucoronidasa por las bacterias entéricas.
• Higado  Disminicuón del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de
la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidación de VPA mediado por UGT).
La activación directa de la UGT por los carbapenemicos. Inhibición de la beta
glucoronidasa en el hígado.
• Eritrocitos y plasma  Inhibición de los transportadores Mrp4 (saca el acido
valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribución a los tejidos.
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem Antibiotics
Hitomi Mori, Kazuhiko Takahashi, and Takaharu Mizutani
Drug Metabolism Reviews Vol. 39 , Iss. 4,2007

110. 2. ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guías Clínica Unisabana
• Betalactámico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusión continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas Piperacilina/Tazobactam 4,5 g en bolo y continuar 18 g en infusión continua + Claritromicina 500 mg VI cada
12 horas, en el caso de considerar compromiso por anaerobios.
• En paciente alérgico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs día IV
el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por vía oral, pero sólo usar en estos
casos, no como primera elección.
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guías IDSA
• Un b-lactamico (cefotaxima, ceftriaxona, o ampicillin- sulbactam) más azitromicina o una fluoroquinolone.
• Para pacientes alergicos fluoroquinolona más aztreonam.

111. Pka: 3,25
Pka: 4,06

112. Cefalosporina de cuarta Generación
Farmacocinética:
Absorción: Rápida y completa.
Metabolismo: N-metil pirrolidina
Distribución: 18 Litros, penetra en fluidos inflamatorios, cruza la barrera hematoencefalica.
Unión a Proteínas: 20%
Metabolismo: Mínimamente hepático.
Vida media: 2 horas
Excreción: Orina 85% en su forma intacta. Filtración Glomerular.

113. Uso
NAC moderada o severa causada por patógenos como Streptococcus pneumoniae, incluyendo casos asociados
con bacteremia recurrente, H. INFLUENZA K. pneumoniae, o Enterobacter species.
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativo, estreptococo beta hemolitico ,
and grupo viridans, Resistente a estafilococo meticilino resistente, Enterococcus spp., y
Listeria monocytogenes.
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias, Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii,
Enterobacter spp., Hafnia spp., Morganella morganii, Providencia spp., y Serratia
marcescens, son más susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera.
Pseudomina --> 70% de las cadenas muestran resistencia.  Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis, Bacteroides spp., Prevotella spp., y Fusobacterium son resistentes

114. • REACCIONES ADVERSAS
• Hematológico: Disminución de la actividad de la protrombina, especialmente
en pacientes con insuficiencia renal o hepática, desnutrición y un prolongado
curso de terapia antimicrobiana
• Enfermedad gastrointestinal: Superinfección. C difficile
• Ajuste a función renal: CrCl < 60 ml / min: aumenta riesgo de encefalopatía
mortal, mioclonus, afasia, convulsiones y estado epiléptico no convulsivo
• Episodios convulsivos: propiedades epileptogénicas del anillo beta-
lactámico. Riesgo de convulsiones  aumenta con dosis más elevadas de
antibiótico y en casos de alteración renal.

115. Interacciones:
X BCG Intravesical Algunos antibióticos pueden interferir en la respuesta clínica.
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto
nefrotoxico de los aminoglucósidos.

116. PIPERACILINA/TAZOBACTAM

117. Ureidopenicilina/Inhibidor de las betalactamasas.
Farmacocinética:
Distribución: Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente después de la
adeministración IV. Ampliamente distribuida en tejidos.
Unión a Proteínas: Piperacilina: ~26% to 33%; Tazobactam: 31% to 32%
Metabolismo: Piperacillina: 6% to 9% a metabolito desethyl (actividad débil) Tazobactam: ~22%
metabolito inactivo.
Biodisponibilidad: Piperacilina: 71%; Tazobactam: 84%
Vida media: Piperacilina 0.7-1.2 horas Tazobactam: 0.7-0.9 horas
Excreción: Por filtración glomerular y secreción tubular. Excreción urinaria 68% y 80% en forma
intacta. Pequeña porción por la bilis.

118. Contraindicaciones:
Hipersensibilidad conocida a penicilinas, otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas.
Reacciones Adversas:
• Más frecuente: Diarrea
• Bloqueo neuromuscular  Neurotoxicidad
• Rash cutáneo
• Hipocalemia
• Necrosis tubular aguda intersticial

119. Uso
NAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de
Haemophilus influenzae. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic
Society (IDSA/ATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P. aeruginosa

120. Interacciones:
X BCG Intravesical Algunos antibióticos pueden interferir en la respuesta clínica.
• Amniglucosidos  Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas
microbiologicamente inertes.
• Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina

121. 3. ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALES
a) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA): Son pacientes con alto riesgo de MRSA –CA: Neumonía severa con historia reciente de
infección por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactámico y
fluoroquinolonas. Presentación clínica, se ha establecido que la presencia de fiebre > 39,
frecuencia respiratoria > 40 respiraciones por minuto, frecuencia cardiaca > 140 latidos por
minuto, hipotensión y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guías IDSA = Recomendación.
 Neumonía necrotizante, asociada con la producción de Leucocidin Panton- Valentine y otras
toxinas. Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas, Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta
resistencia a Clindamicina

122. VANCOMICINA

123. Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis.
Ejerce su actividad bloqueando la polimerización de los glucopeptidos a través de la unión fuerte con
la porción D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular.
Farmacocinética:
Distribución: En la mayoría de los tejidos excepto en el SNC
Unión a Proteínas: 55%
Biodisponibilidad: 100%
Excreción: Vía filtración glomerular. Excreción urinaria 75% en forma intacta.

124. Contraindicaciones:
Hipersensibilidad conocida a la vancomicina.
Reacciones Adversas:
Nefrotoxicidadad: Alteración en el transporte de cationes orgánicos a través
de la membrana baso lateral renal, afectando directamente las mitocondrias.
Hombre rojo  Relacionado con velocidad de infusión
Uso
Tratamiento de infecciones severas (septicemia, infecciones óseas, infecciones del tracto respiratorio inferior)
causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina.

125. Vancomicina  Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA.
Producción de IP3  Calcio intracelular  Liberación de Histamina
de los mastocitos.
Horinouchi, Y., Abe, K., Kubo, K., & Oka, M. (1993). Mechanisms of vancomycin-
induced histamine release from rat peritoneal mast cells. Inflammation
Research, 40(1), 28-36.

126. Interacciones:
X BCG Intravesical: Algunos antibióticos pueden interferir en la respuesta clínica.
D Colistimetato: La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del
colistimetato.
C Aminoglucósidos: La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los
aminoglucósidos.

127. LINEZOLID
Inhibe la síntesis de proteínas de la bacteria uniéndose a 23S de RNAr de la
subunidad 50s, previniendo la formación de complejo de iniciación 70 s
funcional.

128. Farmacocinética:
Absorción Rápida y extensa en su presentación oral
Distribución: Vd: 0.65 L/Kg
Unión a Proteínas: 31%
Metabolismo: Vía oxidación hepática resultando en dos metabolitos inactivos
(aminoethoxyacetic acid, hydroxyethyl glycine); mínimamente metabolizado puede estar
mediado por CP450
Biodisponibilidad: 100%
Vida Media: 4.9 horas
Excreción: Urinaria Tubular. los metabolitos del linezolid se pueden acumular en
pacientes con daño renal severo.

129. Contraindicaciones:
Hipersensibilidad conocida al linezolid
Uso concomitante o en las dos últimas semanas de IMAO
Reacciones Adversas:
• Diarrea, nausea y vomito
• Síndrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram, sertralina,
venlafaxina, fluoxetina, o paroxetina.
• Trombocitopenia  Inmunomediada
• Neuritis optica

130. Neuritis optica  Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas
mitocondriales, altera la producción de proteínas  Puede mimetizar la disfunción en
la cadena respiratoria que se observa en las neuropatías ópticas de origen genético.
Un daño en cualquier paso de la fosforilación oxidativa en la cadena respiratoria 
Depleción considerable de energía asociada a la acumulación de especies de oxigeno
reactivas en las células ganglionares retinianas  Disminuye el potencial eléctrico a
través de la membrana mitocondrial  Abre los poros de permeabilidad mitocondrial
 Liberación de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c.
Lavaheri, M., Khurana, R. N., O’hearn, T. M., Lai, M. M., & Sadun, A. A. (2007).
Linezolid-induced optic neuropathy: a mitochondrial disorder?. British journal of
ophthalmology, 91(1), 111-115.

132. Síndrome Serotoninergico 
Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y
periférico.
- Agentes que promueven la liberación de serotonina o inhiben su
recaptación o su metabolismo en el espacio intersinaptico.
- La serotonina se forma de la decarboxilación e hidroxilación del triptófano
se guarda en vesículas y se libera al espacio sináptico. Se metaboliza por la
monoaminooxidasa.

133. Uso
Tratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae, incuyendo caso de
bacteremia recurrente. Según la Guía IDSA/ATS debería usarse como alternativa para S.
Aureus meticilino resistente. Se prefiere el uso de betalactamicos.

134. Interacciones:
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid.
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto tóxico de los
MAOs
X Agentes Serotoninergicos  Inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina.

135. 4. DURACIÓN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
• Los estudios involucrados en la determinación del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta
el momento no han incluido datos de la farmacocinética ni la farmacodinamia de los diferentes
agentes, sabiendo que poseen diferentes características
• En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia
se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibióticos ABC/tiempo dependientes
(fluoroquinolonas), agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos
períodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs día
tenga una alta concentración pulmonar.

136. • NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociación con endocarditis o infección profunda
de tejidos blandos, paciente con infección extra pulmonar (ej; meningitis) ni con
pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 días
considerando un promedio de duración de 10 días para paciente con neumonía severa.
• Como recomendación de las guías IDSA/ATS, la terapia debe continuarse hasta que el
paciente se encuentre clínicamente estable y con un mínimo de 48 horas sin fiebre
independiente de la duración total del tratamiento.

138. 5. CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
• Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra
hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la
administración del antibiótico por vía oral con una función gastrointestinal normal.
• El cambio temprano a terapia oral reduce los días de estancia hospitalaria y presenta una
menor frecuencia de presentación de eventos adversos de la terapia antibiótica.
• El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable clínicamente, tenga buena red
de apoyo, sus comorbilidades resueltas.

139. 6. FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1. Falla terapéutica temprana
2. Retraso en la respuesta
• Revisar estudios microbiológicos, necesidad de técnicas
invasivas o no invasivas.
• Rx de tórax en búsqueda de complicaciones
• Evaluación de los puntos de inserción vascular
considerando retirar o recambiar catéteres existentes