Este documento presenta el caso de una mujer de 32 años con fiebre sin causa aparente de larga duración. Tras varias consultas y pruebas, se diagnosticó una infección por citomegalovirus (CMV) mediante una serología positiva para CMV. El documento discute el manejo de la fiebre sin focalidad aparente en Atención Primaria, incluyendo la realización de exploraciones, pruebas iniciales y criterios para derivación a especialistas.

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Fiebre sin focalidad aparente:
manejo en Atención Primaria
Sáez Rodríguez MT, De Felipe Medina R
Centro de Salud Pintores. Parla (Madrid)
INTRODUCCIÓN ratura de 37,2ºC. Dado el buen estado general de la
paciente, se inicia tratamiento con paracetamol y se
La fiebre es un motivo de consulta muy frecuente en decide mantener una actitud expectante.
Atención Primaria. Aunque no parece ser perjudicial A los 5 días la paciente acude de nuevo por persis-
por sí misma, alarma al paciente, a su familia y en oca- tencia de la fiebre. En esta ocasión refiere dolor lum-
siones al propio médico, ya que no siempre es posible bosacro izquierdo, de características mecánicas, de 4
encontrar su origen. Se trata de un signo que puede ser días de evolución; el resto de anamnesis por aparatos
la manifestación de muy distintas patologías, por lo que continúa siendo negativa. No nos refiere astenia ni pér-
la búsqueda de la causa es fundamental para orientar dida de peso. No tiene contacto con ganado y niega la
el tratamiento. La mayoría de las veces está en relación ingesta de productos lácteos no controlados. A la explo-
con procesos virales más o menos banales, pero en ración se objetiva un buen estado general, temperatu-
ocasiones estamos ante la forma de presentación de ra de 38ºC y no se aprecian lesiones cutáneas ni ade-
una enfermedad más grave. Por todo ello creemos que nopatías periféricas. En la exploración otorrinolaringo-
la existencia de un protocolo de manejo diagnóstico- lógica no se aprecian alteraciones significativas. La aus-
terapéutico es una herramienta útil y básica a la hora cultación pulmonar es normal y en la auscultación car-
de afrontar estos cuadros. díaca se objetiva un soplo sistólico, sin roces ni extrato-
A continuación exponemos el caso de una paciente nos. El abdomen es normal, no se palpan masas ni vis-
con fiebre sin focalidad aparente, de larga duración, y ceromegalias y la puñopercusión renal bilateral negati-
lo útil de la aplicación de un protocolo que podría va. En la exploración neurológica básica no se aprecian
haberse efectuado en su totalidad desde Atención alteraciones, incluyendo ausencia de rigidez de nuca o
Primaria. signos meníngeos. Presenta dolor a la palpación de
sacroilíaca izquierda, maniobras sacroilíacas indirectas
OBSERVACIÓN CLÍNICA compatibles con sacroileítis y maniobra de Lassègue
dudosamente positiva.
Se trata de una mujer de 32 años, sin antecedentes Solicitamos analítica de urgencias, con bioquímica,
familiares de interés, obesa, fumadora de 15 cigarri- hematología, reactantes de fase aguda, serología de
llos/día, con timpanoplastia del oído izquierdo en la Brucella, prueba de Mantoux, sistemático y sedimento
infancia y esclerosis múltiple (un único brote) con neu- de orina, urocultivo, electrocardiograma (ECG), radio-
ritis óptica retrobulbar residual en el ojo derecho. grafía de tórax y de articulaciones sacroilíacas y citamos
Padece de reflujo gastroesofágico y migrañas de forma a la paciente para control en 10 días. Añadimos al tra-
ocasional. No refiere reacciones alérgicas conocidas a tamiento anterior ibuprofeno (600 mg/8 horas).
fármacos. Trabaja de tornera y actualmente sólo sigue En la analítica destaca un ligero aumento de tran-
tratamiento con anovulatorios. saminasas (GOT 67 y GPT 76), con GGT y bilirrubina
Acude a consulta refiriendo fiebre de hasta 39ºC, de total normales, aumento de fosfatasa alcalina (325) y
predominio nocturno, de una semana de evolución. En de la LDH (1006) y los reactantes de fase aguda eleva-
la anamnesis no hallamos ningún foco aparente. La dos (PCR 47 y VSG 32). Asocia hipertrigliceridemia
exploración es rigurosamente normal, con una tempe- (441). El sistemático de sangre presenta 10.500 leuco-
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citos, con linfocitosis (5.300) y presencia de linfocitos estudio hospitalario. Actualmente no es necesario que
activados en sangre periférica. El resto de resultados el diagnóstico sea hospitalario, o al menos no en su
(bioquímica, hemograma y orina) no presenta altera- totalidad1. El concepto de fiebre sin causa aparente
ciones significativas. En el ECG se aprecia un ritmo incluye procesos febriles de menos de tres semanas
sinusal a 84 lpm, con eje cardiaco normal. No se apre- de duración en los que no hay evidencia de cuál
cian bloqueos, alteraciones de la repolarización o sig- puede ser la causa que los produce. Para el manejo
nos de pericarditis. Las radiografías de tórax y de práctico desde Atención Primaria nos parece más
sacroilíacas tampoco presentan alteraciones significati- adecuada la clasificación que hacen otros autores2 de
vas. La prueba de Mantoux, el urocultivo y la serología fiebre sin causa o focalidad aparente según si la dura-
para Brucella resultan negativas. ción de la fiebre es mayor o no de una semana.
En la siguiente consulta continúa con febrícula (lleva En Atención Primaria, el fácil acceso del paciente al
3 semanas), pero sin aparición de nueva clínica. Con el sistema sanitario permite un mejor seguimiento, pero
diagnóstico de fiebre sin foco derivamos al especialista condiciona un aumento de la demanda que dificulta
en Medicina Interna para ampliar estudio. demorar la petición de pruebas o que conduce a ini-
En la consulta del especialista (dos semanas des- ciar tratamiento inadecuado (de hecho algunos auto-
pués) persiste la misma clínica, por lo que se repite la res1 no consideran imprescindible utilizar antipiréticos
bioquímica y el hemograma y se amplía el estudio con en todos los casos). Ante todo, el médico de familia
nuevo urocultivo, hemocultivos, serologías para debe valorar posibles datos de gravedad (Tabla 1) o
Brucella, toxoplasma, virus de Epstein-Barr (VEB), la existencia de factores de riesgo (Tabla 2) que obli-
Citomegalovirus (CMV) y virus de inmunodeficiencia guen a un estudio intrahospitalario.
humana (VIH), gammagrafía ósea y ecografía abdomi- En un paciente que no presenta datos de grave-
nal. Se encuentra como único hallazgo serología para dad, la petición de pruebas en una primera consulta
CMV (Ig M) positiva y se normalizan las alteraciones puede demorarse, si no presenta factores de riesgo,
analíticas descritas previamente. La gammagrafía ósea hasta pasada una semana. Así, en la primera consul-
fue negativa para sacroileítis y la ecografía abdominal ta haremos anamnesis y exploración completas inten-
normal. La paciente es dada de alta (2 meses desde el tando localizar un foco.
inicio de los síntomas) con el diagnóstico de infección
por CMV, mientras persiste la febrícula.
Desde nuestra consulta mantuvimos revisiones cada
2 ó 3 semanas para control clínico de la paciente hasta
la desaparición de la febrícula y del dolor lumbosacro,
incluyendo una nueva evaluación analítica ante una
reagudización de la fiebre cuyo resultado fue idéntico
al anterior (serología CMV, Ig M positiva). El cuadro
cedió finalmente 5 meses después de su inicio.
DISCUSIÓN
Según los criterios clásicos de Peterdorf y Beeson,
se habla de Fiebre de Origen Desconocido cuando se
produce aumento de temperatura mayor de 38ºC en
determinaciones repetidas durante más de 3 semanas
y tras no alcanzarse el diagnóstico en una semana de
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muchos casos tan sólo asocia un deterioro cogni-
tivo que no tiene por qué estar en relación con un
origen neurológico), por lo que puede ser útil
orientar la búsqueda teniendo en cuenta los focos
infecciosos más frecuentes: infecciones urinarias
en primer lugar e infecciones respiratorias en
segundo lugar5. Aunque el deterioro cognitivo se
considera un factor de gravedad que obliga a
derivación, el manejo inicial en pacientes selec-
cionados, inmovilizados y sin datos de focalidad
que supongan otro factor de gravedad, podría
hacerse desde Atención Primaria.
Si la fiebre persiste a los 7 días, se realizará
una historia clínica cuidadosa, haciendo hincapié6
en los antecedentes personales y datos epidemio-
lógicos (exposición a tuberculosis, lugar de resi-
dencia, profesión, consumo de fármacos, contac-
Existen múltiples causas de fiebre, infecciosas y to con animales, picadura de insectos, factores de
no infecciosas4 (Tabla 3). En pacientes ancianos riesgo para enfermedades de transmisión sexual
encamados no es difícil que nos encontremos con o cirugía reciente). Entre los fármacos que con
un cuadro febril sin focalidad aparente (en más frecuencia son el origen de fiebre se encuen-
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tran los antihistamínicos, barbitúricos, penicilina, inmunocompetente es el síndrome mononucleósi-
cefalotina, cefaloridina, quinidina y drogas como co9; como tal se entiende a la presencia de más
la cocaína y derivados, entre otros2. de un 50% de mononucleares en sangre periféri-
Realizaremos también exploración física minu- ca, con al menos un 10% de linfocitos atípicos. En
ciosa: es fundamental constatar un buen estado casi todos los casos el paciente presenta fiebre, y
general y controlar el peso; examinaremos la piel, casi siempre adenopatías y faringitis. El 90% de
conjuntivas, uñas, y cadenas ganglionares bus- los síndromes mononucleósicos están originados
cando lesiones que se puedan biopsiar. Haremos por el VEB, pero la causa más frecuente del 10%
examen orofaríngeo y de senos paranasales, restante es el CMV. Otras causas a descartar son
fondo de ojo y palpación de arterias temporales. infección por virus herpes Humano tipo 6, pri-
Llevaremos a cabo auscultación cardiopulmonar y moinfección por VIH, toxoplasmosis, rubéola,
exploración abdominal y urogenital. En determi- adenovirus, virus de la hepatitis, parotiditis y bru-
nados pacientes conviene realizar además tacto celosis. Aún menos prevalentes son la infección
rectal. Por último valoraremos la presencia de por Bartonella, Leptospira, Listeria, tuberculosis y
dolor o inflamación osteoarticular. sífilis, entre otras.
Si seguimos sin encontrar datos que nos orien- En el síndrome mononucleósico producido
ten a la hora de enfocar la búsqueda con pruebas por CMV es menos frecuente la presencia de
complementarias específicas, procederemos a faringoamigdalitis y adenopatías; en la mayor
pedir una batería inicial: bioquímica básica con parte de los casos aparece como un síndrome
iones y pruebas de función hepática, reactantes febril prolongado en un paciente que presenta
de fase aguda, hemograma, coagulación, protei- buen estado general. En general los pacientes se
nograma, sistemático y sedimento de orina, ECG, recuperan sin secuelas10, aunque pueden apare-
radiología de tórax y abdomen, Mantoux y urocul- cer complicaciones (neumonía, pleuritis, anemia
tivo. En cuanto al coprocultivo y las serologías hay hemolítica, trombopenia, granulocitopenia, mio-
controversia sobre si pedirlas en este primer paso; carditis, artritis, ulceraciones esofágicas, procti-
algunos autores recomiendan incluir serologías tis, retinitis, meningoencefalitis y síndrome de
para Salmonella, Brucella, lúes, EBV, CMV, toxo- Guillain-Barré). Estas complicaciones son más
plasmosis y hepatitis. frecuentes en pacientes inmunodeprimidos. En
Si aun así sigue sin aparecer causa aparente, principio, para el diagnóstico tan sólo es necesa-
se puede ampliar el estudio con hemocultivos, ria una serología positiva si el cuadro clínico es
pruebas inmunológicas u otras pruebas de ima- compatible11. El tratamiento sólo está indicado si
gen, para lo que en ocasiones es preciso derivar aparecen complicaciones o como profilaxis en
a un centro hospitalario. Tan sólo en un 5-10% no inmunodeprimidos (pacientes con SIDA o recep-
se consigue encontrar una causa y, en estos casos, tores de trasplante); se utilizan básicamente fár-
la actitud más conservadora recomienda segui- macos antivirales (foscarnet y ganciclovir), que
miento para vigilar la evolución clínica8. Como deben ser manejados en Atención Especializada.
hemos visto, aunque en nuestro caso el diagnós- En mujeres embarazadas no está indicada la
tico final fue de infección por CMV, el cuadro ini- profilaxis con fármacos para evitar la transmi-
cial obliga a descartar otras patologías más gra- sión vertical. Desde Atención Primaria el manejo
ves y que en ocasiones requieren tratamiento terapéutico debería ser meramente sintomático;
específico. es fundamental la actitud expectante, con obser-
El CMV pertenece a la familia de virus herpes; vación clínica para detectar la presencia de
la manifestación más frecuente en el adulto joven eventuales complicaciones.
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