Revisión acerca de la reanimación en neonatologia

1. REANIMACIÓN NEONATAL: 2010 AMERICAN HEART
ASSOCIATION DIRECTRICES PARA LA RESUCITACIÓN
CARDIOPULMONAR Y ATENCIÓN CARDIOVASCULAR DE
EMERGENCIA

2. ¿Cuál es la magnitud del problema?
• Aproximadamente el 10% de los recién nacidos requieren
algún tipo de ayuda para empezar a respirar al nacer.
• Menos del 1% requieren reanimación avanzada, aunque
la gran mayoría de los bebés recién nacidos no requieren
de intervención para hacer la transición, debido al gran
número total de nacimientos, un número considerable
requerirá un cierto grado de reanimación.

3. Ante un nuevo recién nacido nos
preguntamos !
• ¿Edad gestacional?
• ¿Llora o respira?
• ¿Tiene buen tono muscular?
• Si la respuesta a las 3 de estas preguntas es, positiva, el bebé no
necesita reanimación y no debe ser separado de la madre. Debe ser
secado, colocado piel a piel con la madre, cubrir con ropa seca para
mantener la temperatura y se debe continuar observando la
respiración, la actividad, y el color.

4. Si alguna de las respuestas es no !
• El recién nacido debe recibir secuencialmente una o varias de las
siguientes acciones :
• A. Pasos iniciales en la estabilización (ambiente cálido, despejar la
vía aérea si es necesario, secar y estimular)
• B. Ventilación
• C. Compresiones en el pecho
• D. La administración de epinefrina y / o expansión de volumen

6. Progresión de las maniobras de
reanimación:
• Se asignan 60 segundos iniciales ( el minuto de oro ) para
completar las primeras etapas de la reanimación ; se reevalúa
y si es necesario se continúa con la asistencia.
• Se evalúa dos signos vitales :
• Frecuencia cardiaca ( más de 100 o menos de 100 latidos por
minuto ) y la
• Respiración : Sin dificultad , con dificultad respiratoria , con
jadeo o apneas .

7. Progresión de las maniobras de
reanimación:
• De acuerdo a las respuestas se decide continuar con las
etapas siguientes.
• Para dar oxígeno complementario es necesario evaluar el
grado de oxigenación del bebé.
• El aumento de la frecuencia cardiaca es el indicador más
sensible para evaluar la respuesta clínica del recién
nacido a las maniobras de reanimación.

8. Anticiparse para REANIMAR
• Son aspectos críticos para una reanimación exitosa :
• “anticipar el evento , preparar todo lo necesario para la
atención , evaluar con precisión al recién nacido , y de
acuerdo a ello si fuera necesario iniciar inmediatamente el
apoyo “
• En cada nacimiento debe estar presente una persona que sea
capaz de iniciar la ventilación y el masaje cardiaco.
• Ante la posibilidad de una reanimación avanzada , debe estar
disponible una segunda persona entrenada en resucitación
neonatal y con habilidades para intubar y administrar
medicamentos.

9. ¿Es posible anticipar que será necesario
reanimar un recién nacido ?
• Con una cuidadosa consideración de factores de riesgo perinatales ,
pueden identificarse en sala de partos a la mayoría de los bebés que
necesitarán reanimación.De modo que se puede preveer la presencia
de una persona entrenada en resucitación.
• Los recién nacidos con edad gestacional < de 37 semanas tienes
mayores probabilidades de ser reanimados en la sala de partos.

10. Pasos iniciales de la reanimación
Los pasos iniciales de la reanimación :
• Proporcionar calor colocando el bebé bajo una fuente de calor
radiante.
• Procurar una buena posición de la cabeza del RN para abrir la
vía aérea. (“posición de olfateo”)
• Aspirar secreciones “ solo si es necesario “
• Secar
• Estimular para que respire.

11. Posición Correcta del paciente para la
ventilación

12. Control de Temperatura
Situaciones especiales
Bebés de < 1500 gr (prematuros de muy bajo peso al nacer )
• Sala de partos a 26 °C
• Bolsa de plástico resistente al calor
• Colchón con gel exotérmico
• Cuna radiante
Otros recursos :
• Calentar las compresas , secar , colocar pañales , contacto piel a piel (
cubriendo al bebé con ropa seca )
Los niños de madres febriles tienen mayor riesgo de depresión neonatal,
convulsiones y parálisis cerebral.Debe evitarse el sobrecalentamiento en
estos niños por la injuria cerebral . Está recomendado la normotermia y
evitar la hipertermia iatrógénica.

13. Vía aérea permeable
• Líquido amniótico claro
• Solo se recomienda la aspiración nasofaríngea ante la
evidencia de obstrucción que impide la respiración o en el RN
que será ventilado con presión positiva.
• Cuando está presente el meconio y solo en pacientes
deprimidos :
• Visualizar la tráquea, intubar y aspirar secreciones meconiales.
• Si el personal no tiene entrenamiento o la intubación es difícil ,
debe ventilarse sin aspirar.

14. Siempre evaluar la necesidad de
administrar oxígeno
• En la sangre de los bebés sanos, los valores normales de oxígeno
se alcanzan a los 10 minutos de vida.
• La evaluación clínica del color no es confiable en el recién
nacido.El color es un indicar muy pobre de la saturación de la
oxihemoglobina.
• Debe controlarse la administración de oxígeno; “ su exceso o déficit ,
aún por cortos periodos de tiempo , puede tener efectos
perjudiciales”.

15. Uso de Saturación de Oxígeno
en Sala de Partos
• Numerosos estudios avalan como normales los siguientes valores de
saturación en recién nacidos sanos.
•

16. ¿Cuándo debemos medir la saturación ?
• Cuando se anticipa un paciente será reanimado
• Después de ventilar con presión positiva varias veces a un recién
nacido.
• Cuando persiste la cianosis.
• Cuando se administra oxígeno suplementario.

17. Administración de Oxígeno
Suplementario y saturación arterial.
• En ausencia de estudios que comparen la reanimación neonatal con
diferentes concentraciones de oxígeno, o con distintos niveles de
saturación de la oxihemoglobina, se recomienda en bebés
prematuros o de término un objetivo de saturación preductal entre 70
y 80 %.
• Estos objetivos pueden lograrse iniciando la reanimación con aire o
con una mezcla de aire y oxígeno .Siempre se debe de controlar la
concentración del oxígeno que se suministra.

18. Administración de Oxígeno Suplementario
• Si no hay mezclador de oxígeno debe iniciarse la reanimación con
aire.
• Si el bebé está bradicárdico , es decir tiene una frecuencia cardiaca <
60 lpm por más de 90 segundos, debe aumentarse la concentración
del oxígeno a 100 % hasta que se logre en él una frecuencia cardiaca
normal.

19. Ventilación con Presión Positiva
• Si luego de los pasos iniciales de reanimación ,
el bebé está apnéico , jadeando o la frecuencia
cardíaca es menor de 100 lpm, debe iniciarse sin
demora la ventilación con presión positiva.

20. Respiración Inicial y Ventilación Asistida
• Las respiraciones espontáneas o asistidas del bebé luego del
nacimiento crean la capacidad residual funcional (CRF) necesaria en
el pulmón del recién nacido para el intercambio de gases.
• Cuando se ventila con presión positiva a un recién nacido “ no se
conoce aún “ cual es la presión óptima, el tiempo de inflación, o el
flujo de los gases que se necesitan para establecer una CRF
efectiva.

21. Respiración Inicial y Ventilación Asistida
• Cuando se reanima a un recién nacido puede ser suficiente aplicar
una presión inicial de 20 cm H2O; a veces suele ser necesario
emplear presiones de 30 a 40 cm H2O.
• La frecuencia respiratoria será entre 40 y 60 respiraciones por minuto
.

22. Presión Positiva al final de la Espiración
• En los bebés con dificultad respiratoria que tienen respiración
espontánea después del nacimiento , muchos expertos recomiendan
la administración de presión positiva y continua en la vía aérea
(CPAP).
• El uso de CPAP y PEEP (presión positiva al final de la espiración) en
sala de partos en recién nacidos prematuros disminuye la frecuencia
de intubación, la ventilación mecánica, el uso de surfactante y la
duración de la ventilación ; aunque puede aumentar la incidencia de
neumotórax.

23. Presión Positiva al final de la Espiración
• No hay evidencia que apoye o rechace el uso de CPAP en recién
nacidos a término con dificultad respiratoria.
• No hay estudios realizados en reanimación neonatal que comparen el
uso de PEEP vs. NO PEEP.
• Se puede dar PEEP con el Neopuff ( equipo con pieza en T) , con
bolsa autoinflable con válvula de PEEP o bolsa de anestesia.

24. Equipos para Ventilar con Presión Positiva
Se puede dar presión positiva a los recién nacidos con:
• Bolsa inflada por flujo- (Bolsa de Anestesia )
• Bolsa autoinflable
• Reanimador con pieza en T ( Neopuff)
• Con los equipos en pieza en T se logran los objetivos de presión y
tiempos inspiratorios largos comparados con la bolsa autoinflable;
aunque sus beneficios clínicos no han sido demostrados.
• Las presiones suministradas con bolsas autoinflables son
dependientes del flujo de gas que ingresa . En general las presiones
exceden a las descritas por los fabricantes.

25. MASCARILLA LARÍNGEA
Las mascaras laríngeas que se ponen encima de la
entrada de la laringe han demostrado ser eficaces para
ventilar los recién nacidos que pesen más de 2.000
gramos ó ≥ 34 semanas de gestación
Se debe considerar una máscara laríngea si la ventilación
durante la reanimación, mascarilla y la intubación
traqueal no tienen éxito o no son factibles
La máscara laríngea no ha sido evaluada en los casos de
líquido amniótico meconiado, durante las compresiones
torácicas, o para la administración de medicamentos
endotraqueales

27. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
La intubación endotraqueal puede estar indicada en
varios momentos durante la reanimación neonatal
como en:
● Aspiración endotraqueal inicial de los recién
nacidos meconiados no vigorosos
● Si la ventilación con bolsa y mascara es ineficaz o
se requiere VPP por tiempo prolongado
● Cuando se realizan compresiones torácicas
● En circunstancias especiales de reanimación,
como la hernia diafragmática congénita o peso
extremadamente bajo al nacer

28. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
Después de la intubación endotraqueal y la
administración de presión positiva intermitente, un
rápido aumento de la frecuencia cardíaca es el
mejor indicador de que el tubo está en el árbol
traqueobronquial suministrando una ventilación
efectiva.
La detección de CO2 exhalado es efectiva para la
confirmar la colocación del tubo endotraqueal en
recién nacidos, incluidos los de muy bajo peso al
nacer

29. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
Otros indicadores clínicos de la colocación correcta
del tubo endotraqueal son la condensación en el
tubo endotraqueal, el movimiento del tórax, y la
auscultación torácica bilateral del murmullo
vesicular, pero estos indicadores no se han
evaluado de forma sistemática en los recién
nacidos

30. COMPRESIONES TORÁCICAS
Están indicadas si a pesar de una ventilación
adecuada con oxígeno suplementario durante
30 segundos, la FC < 60 por minuto.
Debido a que la ventilación es la acción más
efectiva en la reanimación neonatal y a que
las compresiones torácicas probablemente
compitan con una ventilación eficaz, los
reanimadores deben garantizar que la
ventilación asistida se esté realizando de
manera óptima antes de comenzar las
compresiones en el pecho.

31. Las compresiones deben ser realizadas en el
tercio inferior del esternón a una
profundidad de aproximadamente un tercio
del diámetro anteroposterior del tórax

32. TÉCNICAS DE COMPRESIÓN
C O N D O S D E D O S
C O N L O S D O S
P U L G A R E S

33. TÉCNICAS DE COMPRESIÓN
Las compresiones y ventilaciones deben ser
coordinadas para evitar la entrega simultánea. El
tórax se debe permitir que re expanda plenamente,
pero los pulgares del socorrista no se deben
despegar del tórax
Debe haber una relación 3:1 de
compresiones/ventilaciones con 90 compresiones y
30 respiraciones para alcanzar aproximadamente
120 eventos por minuto para maximizar la
ventilación a un ritmo alcanzable

34. TÉCNICAS DE COMPRESIÓN
Periódicamente se debe revaluar la presencia
de respiraciones espontaneas, la
frecuencia cardíaca y la oxigenación, las
compresiones torácicas y la ventilación
deben continuar hasta que la frecuencia
cardíaca espontánea sea ≥60 por minuto
Se deben evitar las interrupciones frecuentes
de las compresiones, ya que pondría en
peligro el mantenimiento artificial de la
perfusión sistémica y el mantenimiento del
flujo sanguíneo coronario

35. MEDICAMENTOS
La bradicardia en el recién nacido es generalmente el resultado de
la inadecuada expansión pulmonar o hipoxemia profunda, el
establecimiento de una ventilación adecuada es el paso más
importante hacia la corrección de la misma.
Se debe considerar el uso de medicamentos después de comprobarse
que la frecuencia cardíaca sigue siendo < de 60 por minuto a pesar
de:
 Compresiones torácicas correctas
 Ventilación adecuada (por lo general con intubación
endotraqueal) con O2 al 100%
 Los procedimientos anteriores son coordinados

36. MEDICAMENTOS
Si estos pasos se cumplen y la FC<60 puede estar indicada la
administración de adrenalina o la expansión de volumen o
ambos.
En raras ocasiones, pueden ser útiles
después de la reanimación el bicarbonato,
un antagonista de los narcóticos(naloxona),
o vasopresores, pero no se recomiendan en
la sala de partos.

37. FRECUENCIA Y DOSIS DE EPINEFRINA
La dosis recomendada IV es de 0,01 a 0,03 mg / kg por
dosis.
Si se utiliza la ruta endotraqueal, las dosis de 0,01 ó 0,03 mg
/ kg, probablemente no sean eficaces.
Mientras se dispone de un acceso venoso, se puede
considerar la administración de una dosis más alta (0,05 a
0,1 mg / kg) a través del tubo endotraqueal, pero la
seguridad y eficacia de esta práctica no han sido
evaluadas
La concentración de adrenalina, por cualquier ruta debe ser
1:10.000 (0,1 mg / ml).

38. EXPANSIÓN DE VOLUMEN
Se debe considerar la expansión de volumen cuando se
conozca o se sospeche la pérdida de sangre (palidez, mala
perfusión, pulso débil) y la frecuencia cardiaca del bebé no
responda adecuadamente a las otras medidas de
resucitación.
Se recomienda una solución isotónica de cristaloides o sangre
para la expansión de volumen en la sala de partos .
La dosis recomendada es de 10 ml / kg, que puede ser
necesario repetir.
Al resucitar a los bebés prematuros, se debe tener cuidado
en no dar expansores de volumen con rapidez, porque
infusiones rápidas de grandes volúmenes se han

39. CUIDADOS POST-RESUCITACIÓN
Los bebés que requieren reanimación
están en riesgo de deterioro después
de que sus signos vitales se han
normalizado. Una vez se han
establecido una adecuada ventilación
y circulación, el niño debe mantenerse
o trasladarse para monitoreo estrecho
y manejo adecuado

40. NALOXONA
La administración de naloxona no se
recomienda en la reanimación inicial de
recién nacidos con depresión respiratoria
en sala de partos.
La frecuencia cardíaca y la oxigenación
deben ser restauradas mediante el apoyo a
la ventilación.

41. GLUCOSA
Los recién nacidos con hipoglicemia están en mayor
riesgo de lesión cerebral y resultados adversos
después de una agresión hipóxico isquémica,
aunque no se ha determinado que cifras de
hipoglicemia se asocian a peor pronóstico
La hiperglicemia después de la hipoxia o la isquemia
no se asoció con efectos adversos. Se debe
considerar tan pronto como sea posible la infusión
de glucosa por vía intravenosa después de la
reanimación, con el objetivo de evitar la
hipoglucemia.

42. TRATAMIENTO CON HIPOTERMIA TERAPEÚTICA
Indujeron hipotermia (33.5ºCa 34.5 ºC) para recién nacidos
de 36 semanas o más, con moderada a severa
encefalopatía hipóxico isquémica; comparados con los
bebés NO enfriados, ellos demostraron menor
mortalidad y morbilidad a los 18 meses de edad.
Los protocolos están dirigidos para tratar con hipotermia a
pacientes antes de las 6 horas de vida; el procedimiento
dura 72 horas y luego los pacientes son llevados a la
normotermia progresivamente en un lapso de 4 horas.
Los bebés tratados presentaron algunos efectos adversos
como trombocitopenia y mayor necesidad de uso de
inotrópicos.

43. DISMINUIR O SUSPENDER LA REANIMACIÓN
La suspensión de los esfuerzos de reanimación
puede considerarse razonable, cuando es posible
identificar condiciones asociadas con alta
mortalidad y pobres resultados. Esto es más
justificado cuando hubo la oportunidad para
consensuar un acuerdo con los padres.
Siempre es recomendable un enfoque coherente y
coordinado entre obstetras, neonatólogos y los
padres.
La no iniciación de la reanimación y la interrupción del
soporte vital durante o después de la reanimación
son decisiones éticamente equivalentes. Los
médicos no deben dudar para retirar la asistencia
cuando consideran que la sobrevida es altamente
improbable.

44. DISMINUIR O SUSPENDER LA REANIMACIÓN
Siempre de acuerdo a los resultados de cada país
o región, las decisiones se toman cuando se
considera que:
La gestación, el peso de nacimiento o las
anomalías congénitas están asociadas con
muertes tempranas seguras o cuando la
morbilidad es inaceptablemente alta.
Prematuridad extrema < de 23 semanas de
gestación o peso de nacimiento < 400 grs.
Anencefalia
Anormalidades cromosómicas como la trisomia13

45. DISMINUIR O SUSPENDER LA REANIMACIÓN
La reanimación está indicada en condiciones
asociadas con alta tasa de sobrevida y morbilidad
aceptable . En general bebés de EG > 25 semanas
y la mayoría de ellos con malformaciones
Cuando hay incertidumbre en el pronóstico por las
condiciones asociadas como limites para la
sobrevida o altas probabilidades de morbilidad para
el recién nacido los padres deben ser consultados
sobre los deseos para que se inicie la reanimación.

46. DISMINUIR O SUSPENDER LA REANIMACIÓN
Cuando el bebé no tiene frecuencia cardíaca
detectable por un tiempo de 10 minutos es
apropiado suspender la reanimación.
Siempre hay una razón para continuar los
esfuerzos de reanimación aún después de 10
minutos de ausencia de latidos.
De continuar es recomendable que se considere
la causas, la gestación del bebé, la ausencia o
presencia de complicaciones, la posibilidad de
usar hipotermia y los sentimientos de los
padres acerca de la morbilidad que podrían
tolerar.

47. PROGRAMAS DE EDUCACIÓN PARA LA REANIMACIÓN
NEONATAL
Los datos disponibles abogan para que los
programas de educación y entrenamiento
como el de Reanimación Neonatal continúen
utilizando estrategias de instrucción,
simulación, y técnicas de interrogatorio
destinadas al mantenimiento de las habilidades
necesarias para realizar una reanimación
neonatal efectiva